糖尿病肾病晚期诊疗方案.pdf

糖尿病肾病晚期诊疗方案消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳p、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加：中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白：晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腹腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。一、诊断1.中医证候诊断中医辨证标准：参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的消渴病中医分期辨证与疗效评定标准一一消渴病辨证诊断参考标准和糖尿病及其并发症中西医诊治学第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年进行气虚证：神疲乏力，少气懒言，自汗易感，舌胖有印，脉弱具备两项可诊断血虚证：面色无华，磨甲色淡，经少色淡，舌胖质淡，脉细具备两项可诊断阴虚证：怕热汗出，或有盗汗，咽干口渴，大使干，手足心热或五心烦热，舌瘦红而裂，脉细数。具备两项可诊断。阳虚证：畏寒肢冷，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔自，脉沉细缓。具备两项可诊断。血捺证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛，或偏瘫，肌肤甲错。口唇舌紫，或紫暗、章良斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断痰湿证：胸闷腕痞，纳呆呕惑，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，舌苔自腻。具备三项可诊断湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口有尿昧，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘦瘁，舌苔自腻具备三项可诊断4常渴病肾病临床常见证候：早中朔：气阴虚血痕证气虚证、阴虚证、血痕证同见阳气虚血痕证（气虚证、阳虚证、血痕证同见阴阳俱虚血痕证气虚证、阴虚证、阳虚证、血痕证同见晚朔：气阴虚血痕湿浊证气虚证、阴虚证、血痕证、湿浊证同见阳气虚血痕湿浊证气虚证、阳虚证、血痕证、湿浊证同见气血阴阳俱虚血痕湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血痕证、湿浊证同见2.西医疾病诊断标准消渴病肾病即现代医学糖尿病肾脏疾病，诊断可参照肾脏病学（第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年和美国肾脏病协会2007年提出的糖尿病肾脏疾病诊断标准进行。(1）有确切的糖尿病史(2）尿自蛋白排泄率（UAER):3个月内连续尿检查三次UAER介子20200J.I g/min(28.8288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾脏疾病。(3）持续性蛋白尿：尿蛋白O.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。临床期糖尿病肾脏疾病，可以出现蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾脏疾病同时应注意排除肾孟肾炎、原发和其他继发肾小球疾病、商血压病肾脏损害、心功能衰竭等引起的尿自蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因3.消渴病肾病分期消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即现代医学早期糖尿病肾脏疾病，相当于Mogensen糖尿病肾病皿期；中期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病肾功能正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病W期肾功能正常者：晚期，即现代医学临床期糖尿病肾脏疾病存在肾功能不金者，相当于Mogensen糖尿病肾病即期肾功能不金和V期患者。二、治疗方案（一辨证选挥口服中药或中成药1.基本证候(1）气阴虚血痕湿浊证（气虚、血虑、阴虚、血痕、湿浊证同见）：神疲乏力，面包苍黄，口燥咽干，双目干涩，乏力体倦，头晕心悸，腰膝酸软，五心烦热、心烦失眠，多饮尿频，或尿少浮肿，皮肤瘦瘁，灼热干燥，或小腿抽筋，呕恶吐酸，烧心，爪甲色淡，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，爪甲色淡，舌暗红，或暗淡，舌体瘦，苔薄黄腻，脉沉细或数。治法：益气养血，滋肾护元，丰去强民化湿，泄浊解霉。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄茂1530g，当归1215g，沙参1215g，爱冬1215g，生地1230g，鬼箭羽1215g，丹参1530g，葛根1525g，土筷苓1530 g，黄连69g，陈皮912g，竹茹912g，姜半夏912g，积壳912 g，生大黄912g。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。(2）阳气虚血擦湿浊证（气虚、血虚、阳虚、血痕、湿浊证同见：神疲乏力，面色苍白无华，体倦懒言，畏寒肢冷，头晕心悸，视物模糊，腰膝冷痛，腹胀喜暖，恶心呕吐清水，大便稀渝，嗜卧，夜尿频多，小便消长，或尿少浮肿，皮肤湿瘁，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲锚，爪甲色淡，舌胖大，舌质淡暗，舌苔自腻，或灰腻，脉沉细无力。治法：益气养血，温肾护元，丰去旅化湿，泄浊解毒。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄茂1530 g，当归912g，太子参1215g，苍术1215g，自术1215g，山药1215g，盖子1215g，交实1215g，金樱子912g，木香69g，砂仁69g（后下，陈皮912g，姜半夏912g，姜黄1215g,川穹1215g，炒慧i:仁1530g，获苓1215g，土夜苓1530g，熟大黄69g。每日1剂，水煎服或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药：人工虫草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新消宁片、尿毒清颗粒等。(3).气血阴阳俱虚血痕湿浊证气虚、血虚、阴虚、阳虚、血痕、湿浊证同见）：神疲乏力，表情淡漠，面包黎黑，头晕耳鸣，视物模糊，心悸气短，咽干口燥，口中尿昧，嗜睡，或心烦失眠，腰膝酸冷，手足心热而手足背寒，自汗蓝汗，夜尿频多，或尿少水肿，大便时干时稀，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，皮肤瘦痒爪甲色淡，舌体胖大，暗淡有齿痕，舌苔黄腻，或白腻，或灰腻，脉沉细或沉细而数治法：益气养血，补肾培元，宁去痕化湿，池浊解毒。推荐方药及参考剂量：当归补血汤、右归丸、温阻汤、温脾汤加味。生黄民或炙黄茂1530g，太子参1215g，山莱英1215g，陈皮912g，姜半夏912g，积壳912g，获苓1215g，当归912g,Jil穹1215g,姜黄1215g，生慧在E仁或炒慧琼仁1530g，土获苓1215g，熟大黄912g。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。推荐中成药3人工虫草制剂如金水主胶囊、百令胶囊等，大黄制剂如新清宁片、尿毒清颗粒等。2.兼夹证z(1）兼动风证：肢体抽搞，甚则角弓反张，或手足震颤，小腿抽筋，全身骨锵酸痛、乏力，舌淡，脉细弱，或弦细。治法：柔肝缓急，平肝息风。推荐方药及参考剂量：可配合1.;j药甘草汤、拎羊钩藤汤等，酌用赤将药1530 g，自苟药1530g，慧在E仁1530g，木瓜1215g，生牡螃1530g,生龙骨1530g。(2）兼动血证：牙银出血，皮下紫癫，呕血，咳血，吐血，使血治法：凉血和血止血。推荐方药及参考剂量：可配合犀角地黄汤、茜根散等，可酌用三七粉36g（分冲，茜萃1215g，仙鹤草2530L或用服用云南自药。(3）兼伤神证：表情淡漠，或躁扰不宁，嗜睡，甚则意识朦胧，昏不知人，神昏谕语治法：化浊醒神开窍。推荐方药及参考剂量：可配合富蒲郁金汤等，可酌用石富蒲912g，郁金912 g，荷叶612g，或酌情选用用玉枢丹等。（二辨证选择静脉滴注中药注射液可酌情选用补气和活血化擦作用的中药注射液静脉滴注。如：黄茂注射液、川穹嚓注射液、肾康注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、银杏达真注射液等。（三肠道绘药疗法根据病情，选用大黄、牡捕、蒲公英等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠亦可以采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗晚期肾衰灌肠方，一般可选用清热泄下、活血解毒、收敛固涩之剂可用生大黄1530 g，丹参1530 g，蒲公英1530g，般牡蜗30g等。腹满畏寒者，可酌加温中散寒之剂，可用大黄附子汤加睐，可用上方加炮附子912g，肉桂912g。（四其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如针灸、推拿，应用经络导平治疗仪、腿浴治疗器，或采用中药穴位注射、红光照射法、中药离子导入法、中药药浴疗法等。（五内科基础治疗内科基础治疗，主要参考肾脏病学（第二版（人民卫生出版社出版，王海燕主编拟订。主要包括：并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、合并感染、发热、心衰的处理原则与方法等晚期肾功能衰竭患者，合并有急性心衰、恶性高血压、急性感染、严重贫血、肾性脑病、电解质紊乱、代谢性酸中毒的患者，均应采取相应急救处理措施。（六护理护理调摄方面，心理护理应注意讲解积极治疗的意义，减轻患者心理负担，鼓励患者积极采取中医药综合治疗措施活动量：减少运动强度，增加卧床休息时间，适当活动，同时可结合太极拳、内养功等，有益患者身心。1、饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐低脂、低磷饮食。2、生活护理：适当休息，慎起居，避风寒。3、1曹志护理：保持心情愉快，避免烦躁、焦虑等不良情绪三、疗效评价（一评价标准1.疾病判定标准疗效标准：参照糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年显效：临床主要症状及体征减轻注50%，肾小球滤过率或内生肌跻清除率提高法10%，血肌育干降低2月0%.有效：11备床主要症状及体征减轻注15%，但不足二：50%，肾小球滤过率或内生肌酶清除率提高10%或稳定，血肌酣降低不足1侃或稳定。无效：未达到上述有效标准者。2.症状疗效判定标准显效：症状明显好转或消失，临床主要症状积分减轻注50%。有效：临床主要症状积分减轻注15%，但不足二：50%.无效：临床主要症状积分减轻15%，症状无改善或加重。（二评价方法采用中医证候学评价与实验室理化指标相结合的方法。必要时引入终点事件评价和生存质量评估。消渴病肾病糖尿病肾病）治疗难点分析消渴病肾病的难点，一是如何有效延缓其病程进展，即早期糖尿病肾病进展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病肾功能不全不断加重，引起终末期肾衰：二是临床糖尿病肾病大量蛋白尿、低蛋白血症、难治性水肿的患者，如何有效治疗？针对以上难点问题，我们提出了以下解决思路。1.基于“治未病”和“防治结合，寓防子治，分期辨证，综合治疗”的思路，以提高糖尿病肾病临床疗效，降低糖尿病肾病终末期肾衰发生率，改善糖尿病肾病患者生存质量为目标，提高糖尿病肾病各期的中药治疗率，推广应用中医化摆摆散结全程干预糖尿病肾病综合治疗方案，以降低早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病，临床糖尿病肾病进展到终末期肾袤的危险性。2.针对临床糖尿病肾病大量蛋白尿患者，加强古今文献和名医经验发掘，开展糖尿病肾病病机和治法理论如“微型癫癫形成”和化痕散结治法、“毒损肾络”和搜风解毒治法理论等，并发挥中医药辨证论治内服中药与中药药浴、中药离子导入、中药注射液静脉点滴等多种疗法相结合的综合治疗优势，以提高中医药控制糖尿病肾病尿蛋白的疗效，提高患者生存质量。