心内一科科室质量与安全管理小组工作记录.pdf
精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门泰山医学院附属属院。0000000005307科室质量与安全管理小组工作记录科室：心内一科年度：2013心内一科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员1 0 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门组长2葛斌副组长：靳凤琳董炳庆王芳质控员：刘艳小组成员：刘鹏张斌赵晓辉高浩源平立凤二、科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责本科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促本科室医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。三、科室医疗质量管理小组具体职责分工组长2葛斌职责：一全面负责科室质量与安全管理及监督工作组织讨论并确定本科室质量与安全管理重点、工作计划，主持本科室月度质量分析会，检查督导促使工作落实到位。（二指导部组长布置、落实各项质量与安全管理具体工作副组长：靳凤琳董炳庆王芳职责：（一在组长的安排指导下，带领组员及时完成各项质量与安全管理工作。二）定期和不定期检查组员的工作完成情况，对发现的问题及时讨论确定解决办法，支持组员工作（三和组员起汇总分析工作，提出整改措施，形成分析资料，月度质量分析会上汇报工作四负责落实各项整改措施质控员：刘艳职责：（一）在组长、副组长的安排指导下，认真完成所承担的科室质量管理工作。（二组织本科室人员学习质量与安全管理制度、管理工具、质控指标三）准备科室月度质量与安全管理会议资料，在会议上提出改进质量与安全管理工作意见工作意见和建议并做好月度质量与安全管理会议记录四汇总分析月度质控数据，形成季度分析资料提出整改措施，向副组长、组长报告小组成员z刘鹏张斌赵晓辉高浩源平立凤精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门职责：根据医院泰山医学院附属医院工作质量督查考核方案（修订稿下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。组长科主任签字：2013年8月1日心内一科医疗质量与安全管理小组组织架构科室质量安全管理小组组长：葛斌副组长：靳凤琳董炳庆王芳1 2 理组c 组长葛斌王芳组员：制文IN回南精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门A口培理理理组组组组比如鹏组长张斌组长组也靳凤琳组员：董阔犬组员：胞组员：文1组员：董阔庆高浩源平立凤文I胞平立凤心内一科2013年医疗质量与安全管理年度工作计划时间1月Z月工作重点进一步加强科室质控小组人员职责，进一步落实责任分工落实三级医师查房制度落实会诊制度抗菌药物管理1 3 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月规范冠脉介入术后观察落实医患沟通制度、交接班制度病案质量管理病情评估、患者身份识别制度的执行情况危重病例管理、危重病人抢救制度的落实情况特殊情况下医患之间有效沟通会诊制度执行情况、医疗安全不良事件及疑难危重病历讨论病历质量、双向转诊与术前讨论制度手术风险评估与手术安全核查单病种、临床路径、临床输血、危急值报告制度落实情况落实死亡病历讨论制度住院大于30天患者的分析与评价、医院感染、危重病例抢救制度、落实三基三严培训及应急演练患者健康教育与随访、查对制度、分级护理制度落实、手术高风险技术管理、新技术新项目管理各种诊疗规范指南的落实情况医疗质量与安全目标落实情况质控员签字：组长科主任签字：及持续改进的效果评价2013年1月2日2013年1月z日心内一科医疗质量与安全管理小组月度质量分析会会议记录时间z2013年08月31日地点：心内一科医生办公室主持人（签名）：参加人员（签名）：会议记录入（签名：一、通报7月份本科室质量与安全目标完成情况葛斌主任：今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。l 4 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门病床使用病床周出院看危重症危重症基本药使用药品使用比成分输率（%转次数平均住患者例患者比物使用金额例（%）血率次院日数（例例（%）金额（日目标值85%-93%8.93 17%100%7月份74.79 2.93 9.27 6 9.68 6399.08 201075.25 31.53%(1）工作质量与数量：7月份我科共收治79人，出院84人，总收入75.36万元。无死亡病例。PCI治疗1例。疑难，危重病例15份，病人均执行首诊负责制，无推读病人，无投诉。201 3年6、7月份出入览、收入分析120 100 80 60 国40 20。（乃）入院患者出院患者病Jj收入口6月85 86 104.24 7旦79 84 75.36(2）病历质量27月份出，无1月内再住就病人，乙级病历3份入院48小时内完成主治医师首次查房记录，24小时内完成患者的入院记录、手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项特检和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录：12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录：入院8小时内完成首次病程记录：PCI术后首次记录均在操作完成后即刻书写，并即刻完成术后首次病程记录。三级医师查房规范，常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上人员承担严格执行值班、交班制度，严格一二线班坐班制度。本月无位院时间超过30天的患者（的安全管理：本月院内感染1例，无漏报，无疫惰，无药物不良反应及医疗差错事件发生，无压疮及跌倒事件病人满意度寓，无投诉(4）临床路径：临床路径入组6人，其中急性心肌梗死1人，心力衰竭5人均未未退出，完成率为100%。(5）单病种管理：单病种上级工作较6月份有改进，大部分医生能做到及时上报，并基本上己把2-6月份漏报单病种病例上报。但仍有个别医生因医疗工作忙或忘记，未及时上报，目前单病种上报工作己分配到个人，由管床医师对所管急性ST段抬高心肌梗死、心力衰竭心功能lllIV级患者进行上报，要求出院10天内必须上报（的重点病种：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压病(7）重点手术管理：7月冠脉内支架置入术1例，术后病情稳定。（的合理用药：7月无使用激素治疗的患者。1-5-精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门二、质量与安全管理小组各任务组汇报7月份本任务组质量安全管理活动情况一随访工作：A组出院B组出院A组随访B组随A组随B组随A组有效B组有效总人数总人数人数访人数访率访率随访率随访司E7月56 35 45(4)2!1(6)80.4%82.!1%73.2%65.7%赵晓辉主治医师：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对出院患者的随访有了更加深刻的认识，从7月份病人的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高，目前科室内总随访率达70.3%较6月份13.6%有了根本性的提高，通过随访加深了与患者及家属的联系，能够及时掌握患者的病情发展及转归，与社区医疗一起，做到了对患者的持续医疗作用，使患者得到更好的治疗，同时也增加了门诊的患者就诊率，提高了科室的社会效益尽管患者随访有了明显的改善，但随访工作需有一定的问题，首先随访率与目标值仍有差距，仍有提高范围，需要各级医师继续努力，提高认识，相亘监督，首先做好出院患者的随访登记工作，尽量争取对出院所有的患者都能做到随访其次，从统计数据看两组患者的有效随访需进一步提高，一些患者不能有效随访的原因主要有两个1.随访电话无人接听2.登记时病人电话错误，再次，随访时预约诊疗时间大部分患者来门诊随诊最后个别患者随访时间来再Z周内完成二介入治疗工作董炳庆副主任医师：我将7月份介入治疗的相关情况汇报一下：介入手术7月份1例，住院14天，费用S.87万，不足是介入治疗的人数较少，第二季度冠脉介入手术总数35例，共植入16个支架，平均住院日10.2天，平均住院费用5万，平均支架数1.44,7月份平均住院日、平均费用较第二季升高原因：1.我院地理位直不利，影响病人就诊。2.我院职工医保的病人较少。3.我们出院病人随诊工作欠佳，门诊预约较少。4.7月住院人数较少，介入人数也随之减少，导致分母较少（三抗菌药物专项整治工作张斌主治医师：下面我总结一下抗菌药物的情况：这是医院反馈的今年7月份抗菌药物使用情况、微生物送检率的汇总情况，较其他科室有不足，较我们以前也有进步使用抗菌抗菌药物目标使用实际使用目标使用微 生物送科室名称出院人数强度强度药物人数使用（%）且事检事(OOOs)(OOOs)全院2588 1128 43.59 60 36.74 40 817 心内科84 19 22.62 20 22.07 15 16 心内二科一组47 7 14.89 20 15.48 15 8 心内二科二组32 2 6.25 20 8.56 15 8 2.使用抗生素控制呼吸道感染病例13例，泌尿系感染z例，皮肤软组织1例我们科室自行统计07月份抗生素：1.科室记录16入使用抗生素，漏登记3例联合使用抗生素5人使用抗生素头抱幽松9例、头抱赈翻舒巴坦7例、左氧氟沙皇3例、环丙沙星1例、奥硝唆1例、克林霉素1例、青霉素1例。3.标本培养阳性率低，大部分为正常菌群改进之处：1.抗生素使用指征进一步严格，使用率下降2.联合用药数下降1 6 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门3.标本送检率提高4.标本阳性率提高存在问题：l.抗生素使用率及使用强度较医院目标及兄弟科室仍有一定差距。2.标本送检阳性率仍偏低，说明标本留取方法仍有不足原因分析：l.本月病重病人较上月增多，病人营养状况差，长期卧床，导致肺内感染控制难度大2.发生j院内感染，己上报，对亚胶培商敏感，且血培养阳性，使用特殊使用级抗生素3.夏继安院外胆系感染入院，增加我科抗生素使用率4.院外应用抗生素，导致细菌培养阳性率低5.8月份病人总数较少，导致ODDS增高。（四病历质量管理刘艳副主任医师：我总结一下7月的病历质量：l.存在问题缺陷内来签字病程乙级首 程首页告知出院记化验戮容缺陷病历不规填写书缺;j:元或贻事不范陷不具体规范次数11 3 2 15 18 7 2 1 扣分15 3.5 缺F臼及次数、扣1分AUO。auaq。，缸UO。auaq句2Ill-疚今令今 使如才告久鸣、心夺唱？图表分析：2013年7月科室出院病历缺陷主要有S方面内容，其中首页填写、排在首位，其次为首程专项检查，再次是未签字，其他内容有病程内容不丰富、评估表缺项、入院录不规范、出院记录不具体、告知内容不金、化验翁贴单不规范，病历内容缺项等.7月出院人数84人，来签字如分比率13.09%，未签字较6月减少，但首页填写错误较前有增加2、根因分析：质控医师时也院响历脏”不jJ来及时签名上植理何时下阻医师诊，7计划鹏主腼啻首程诊疗计划不规范上盟医师时亨醒医师嗣历书写幌王崩曹打印Jf.时、漏野医师来且够重视断1 7 首程缺陷精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门大量复制入院亲首程病史提炼问题过繁或过简病历书写编制II不够由上述资料及鱼骨图分析，引起首程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够、病历书写培训II不足1员校医师首页诊断不一一气一一l金或不准确时出院摘历监管军力|艾-i未及时签名上翻医师对于蝠医师酬历书写嗣王腼臂打印不且时、精打性土7 增加新规定zlit要辅助检查需写入手术操作首页其他问题手术操作填写满项等 命二卢卢首页填写培训不够.,噩噩辅助雄噩采血时补壳t参首页缺陷由以上资料及鱼骨图分析，引起首页质量缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，尤其增加了新规定后，使得缺陷例数更为增加三、讨论分析（一出院随访工作：赵晓辉：出院随访工作进一步改进措施：1.加强培训，提高认识，相亘监督，查漏补缺，落实的个人，有主管医师做好出院患者随访登记第一步。2.随访时无人接听，可择日再次随访，住院期间向患者进行出院随访告知，提高患者的依从性，出院期间确认电话的准确性3.主管医师负责制，住院期间向患者告知随访的重要性及必要性，必要时与结合经济奖惩。1 8 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门（二抗菌药物专项整治：葛斌主任：我们突出的问题是，我们的数据较医院给科室的要求仍有较大差距，7月较以前我科有改善趋势分析原因及改进措施：1.7月份是我们科室病人较少的时间，我们要通过各种途径增加收治病人的数量，包括增加出院病人随访率等方面。2.合理使用抗菌药物，把握好适应症，选择合适时机停用更为重要，过早停用可能使感染扩大，延长使用时间又会增加抗菌药物使用强度，所以我们一定要把握好停用指征3.选择DOD低的抗菌药物，以进一步减少其使用强度。4.标本阳性率过低原因与标本采集不合格、已经使用抗菌药物、医师重视程度不够等有关，而标本阳性率过低对于指导抗菌药物使用非常不利，我们要正确指导患者留取标本，争取在抗菌药物使用前留取标本（三有关介入工作z靳凤琳副主任z支架数的控制，首先我们要按指南的要求傲，我们病人数量较少，如何选择病人，我们要更加严格掌握适应症，增加造影的数量，对于多支病变建议冠脉搭桥术。葛斌主任：第二季度我科支架数量控制较好，要继续保持，对于收治病人较少，原因是多方面的下一步改进措施：1.我们要进一步通过各种途径包括规范出院病人随诊及门诊患者预约工作，以增加门诊病人量，尽量增加收住院率2.继续控制支架数量，支架数超过Z个时，请心外科会诊囚有关病历质量：刘艳副主任医师：首程的整改措施：1.进一步培训病历书写规范，尤其是首次病程的书写，注意病史精炼，查体突出阳性体征及与主要诊断相关查体，完善具体检查项目并进行考核，切实注意提高病历书写能力2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。3.病程记录当天记录，当天打印，立即签字，否则给予经济处罚，以减少签字不及时发生，更为及时办理出院，减少病历归档延迟4.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写葛斌主任2有关首页整改措施21.避一步培训首页填写规范，注意重要检查的结果及时补充诊断并进行考核，切实注意提高各种文书书写规范2.严格三级医师查房，注意病程记录、首页填写要规范质控医师严把质量关。3.首页于出院当天及时完成并按时打印，立即签字，否则给予经济处罚，每缺一处手签字，拍10元钱以减少签字不及时发生。4.各组员之间相互监督、提醒，尽量减少发生错误。质控员签名：组长（科主任签名21 9 2013年08月31日2013年08月31日检查日期主要检查内容精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门8月份科室医疗质量安全自查与持续改进记录医疗质量管理小组月中活动记录2013协臼检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳三级医师查房制度落实情况，危急值报告制度落实情况三级医师查房落实欠佳，抽查10份病历，大部分病历均未体现上级医自查本科室师对下级医师修改质控；医疗质量危急值报告制度存在问题：安全工作金士祥，住院号296618，主管医师：靳凤琳发现的问题2013年8月8日曰：10危急值处理记录中未记录接到危急值电话时间。原因分析改进措施李淑英，住院号296583，主管医师：刘艳2013年8月16日09:57危急值有登记，病程记录不及时。1.三级医师查房均可按要求查房，但病程记录米体现原因：(1）上级医师对下级医师书写病历质控不及时(2）对电子病历的操作掌握欠佳，不会使用上级医师对下级医师质控的操作2.危急值报告记录不金，原因z(1）危急值培训不到位，医师对危急值记录要求欠清楚。(2）医院对危急值记录的要求更加具体，要求医师的记录相应改变。改进措施：1.近期再次进行核心制度、病历书写的培训JI。2.严把病历质量关，切实落实核心制度在病历中的体现。3.进一步强调危急值记录的要求，加强督导。1 10-精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门4.严格执行电子病历系统中上级医师对下级医师病历的修改，并督促其改正。改进措施初步8月28日抽查10分病历危急值记录均符合要求效果评价质控员签名22103年8月28日组长（科主任）签名22103年8月28日检查日期主要检查内容病历质量存在问题包括患者住院号、存在问题、相关责任人等原因分析改进措施8月份科室医疗质量安全小组病历检查记录表（每半月检查1次，本月第1次Z胁0815检查人员签名葛斌、新凤琳、刘艳根据山东省病历书写基本规范（2010年版病历质量评价标准和泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用对运行病历、出院病历实施质控与评价质控评价要求：1、对出院病历质控时，按泰山医学院附属医院住院病历评分表科室用）对病历逃行评分，甲级病历2月1分，乙级病历7690分，芮级病历罢王75分z、对运行病历质控时只记录问题，不评分存在问题及分析包括出院病历评分及等级汇总：刘岱英，295695，主管医师z赵晓辉首页质控护士未签字宿树菊，295963，主管医师：刘鹏宿树莉，295965，主管医师：张斌李强，296898，主管医师：张斌周松立，2962剖，主管医师：张斌以上4份病历问题是：首程均无上级医师签字原因：1.引起首程质量缺陷主要原因是上级医师对下级医师的督导不够Z引起首页质量缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、首页填写培训不够有关，尤其增加了新规定后，使得缺陷例数更为增加。措施21.严格三级医师查房，注意病程记录要规范。质控医师严把质量关。1 11 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门2.病程记录当天记录，当天打印，立即签字，否则给予经济处罚，每缺一处手签宁，如10元钱以减少签字不及时发生，更及时办理出院，减少病历归档延迟。3.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写改进措施初步效果附8月份下半月出院病历32份，仅2份有首页存在问题1份首程无上级医师签字质控员签名：2013年8月31日组长科主任签名2013年8月31日1 12 检查日期主要检查内容精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门8月份科室医疗质量安全自查与持续改进记录医疗质量管理小组月中活动记录2013-08-28 检查人员签名葛斌、靳凤琳、J艳临床输血，死亡病例讨论落实情况本月输血病倒有1人，张召才，2972饵，主管医师：赵晓辉执行输血医嘱者缺1名复核签名，其余的均执行良好：如输血医嘱、时医疗质量I l间、血液制品种类、数量、医师签名正确及时，执行时间正确。自查本科室安全工作,I 本月死亡病例1人，王书杰，283762，主管医师：J艳发现的问题原因分析改造措施改进措施初步效果评价死亡病例讨论1周内完成，各项要求基本达到要求输血管理的缺陷原因：(1）输血质控员对输血患者的监督不足。(2）输血过程中部分环节不够熟练z如血库登陆系统中申请输血的流程掌握欠佳，导致医护配合欠佳改进措施：1.继续培训输血相关知识科室制定更为具体的输血流程，以方便查阅2.输血质控员加强督导。输血病历1份，无明显缺陷。1 13 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门质控员签名22013年09月04日组长科主任签名：2013年09月04日检查日期主要检查内容8月份科室医疗质量安全小组病历检查记录表（每半月检查1次，本月第Z次Z胁0828检查人员签名葛斌、靳凤琳、刘艳根据山东省病历书写基本规范（2010年版病历质量评价标准和泰山医学院附属医院住院病历评分表（科室用对运行病历、出院病历实施质控与评价质控评价要求：1、对出院病历质控时，按泰山医学院附属医院住院病历评分表科室用对病历进行评分，甲级病历法91分，乙级病历7690分，丙级病历运75分z、对运行病历质控at只记录问题，不评分病历质量存在问题及分析（包括跚跚评分及等级汇总：存在问题抽查10份病历均为甲级病历（包括患者王文勇，297641，主管医师：赵晓辉住院号、存在l.主诉中缺标点符号：2.一般情况缺体重情况描述：3.上级医师首次查问题、相关资房记录无鉴别诊断内容：4.病程中未描述心电图S下T变化任人等席祝翠，292193，主管医师z靳凤琳原因分析改进措施l.月经婚育史缺标点符号：2.家族史父母死因未描述：3.体格检查心脏视诊与叩诊的内容不符：3病程中抗菌药物应用无上级医师查房病情评估，无使用频度；4会诊单无申请医师签名原因：l.引起病程质量缺陷主要原因是上级医师耐下级医师的督导不够。2.抗菌药物记录不规范，与医师重视程度不够有关。措施：l.进一步培训病历书写规范，并进行考核，切实注意提高病历书写能力。2.严格三级医师查房，注意病程记录要规范质控医师严把质量关.3.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写.4.进一步强调抗菌药物的记录规范，质控员加强监管。1 14 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门改进措施初步效果评价质控员签名：抽查病历10份，现病史一般情况描述全面，体格检查详实，抗菌药物病程记录书写规范，无越级使用抗菌药物2013年四月15日组长科主任签名：2013年09月15日心内一科医疗质量与安全管理小组第三季度质量分析会会议记录时间：2013年10月四日地点：心内一科医生办公室主持人（签名：参加人员签名：会议记录入（签名：一、质量与安全管理小组各任务组汇报本年度第三季度本任务组质量安全管理活动情况葛斌主任z本次会议我们将就以下五个议题进行分析讨论：出院病人随访工作、抗菌药物专项整治、介入手术数据分析、病历质量分析、单病种管理。（一出院病人随访工作赵晓辉：我首先总结以下2013年第三季度出院随访的情况：心内一科2013年7-9月份施访统ti分析A组B组A组随B组随A组随B组随A组有B组A组B组出院出院访人数访人数访率访率效随有效门诊门诊总人总人访率随访预约预约数数重阜7月56 35 45(4)29(6)80.4%82.9%73.2%65.7%。S月44 26 40(35)26(26)90.9%100%77.8%100%。9月57 33 SS(51)32(31)96.5%97.0%89.5%93.9%。3;,.q臼LJllu.,-,fii;i,a乡沙lI1.2。%立。艳s。艳,-,-,-一忡熄扭A细阳树耶B之fl盹Ut扩2碍这4。%z。坦。弘7 Fl s F古月f外9.FJ 1-15-精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门。.00%:100.0 0艳份辈4多；也0 so.00 60.oos,.-.ao.oos。.00阜。.oos 7，习总结：.，；臼A布，究欠梅U1;/呻飞毛二2型，/3）丁)J f 多？工二c:9月A也叫l础i;lf I，缸儿可T央集1;(!b均哗I总结：我科第三季度A组随访率逐渐升高，B组较7月份也呈升高趋势，9月份较8月份有所下降，但两组的随访率均在95%以上，成绩较为突出.9月份随访率96.7%,A组的随访率96.5%,其中B组已经达到97.0%,A组较8月份有明显改善改善，A组仍有漏登情况，B组只有1例病入因转睬吸科米随访，其中A组随访病例有4例来实现有效随访，其中电话有误1例，3例多次电话来打通，B组只有1例因电话有误未有效随访，从7月份经科室有效培训，全科医师认识到随访工作的重要性，必要性，我科随访工作明显逐月提高，到9月份全科随访率已达96.7%，目前我科随访工作得到每一位医师的重视，全科积极参与，基本能傲的对所分管患者定时随访目前随访工作存在的问题：l.随访时间普遍偏晚，一般多在出院后z周左右，有些晚于医院回访时间，影响我科随访率的调查，导致医院统计我科随访率偏低2.出院患者门诊预约率较低，A组患者未有出院时门诊预约，B组患者也只有3个。二抗菌药物专项整治张斌主治医师：下面我总结一下第三季度抗菌药物的使用情况：l.检查结果出院使用抗抗菌药物目标实际使目标使用强微生物人数菌药物使用率使用用强度度（DDDs)送检例人数率%(DDDs)数2013.7 84 19 22.62 20 22.07 15 16 2013.8 67 11 16.42 20 13.88 15 13 2013.9 88 7 7.95 20 3.29 15 10 1 16 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门7叫叫5叫州U1llJm叫ll州U432 2.数据分析：通过检查发现本季度在出院人数大致相等的前提下，使用抗生素比例有了明显下降，抗生素使用率及使用强度均达到医院要求水平，呈现出明显的持续改进，无跨级别抗生素使用情况发生，本季度共应用特殊使用级抗生素1例，程序符合医院要求，取得了良好的效果3.原因分析21)抗生素使用指证掌握迸一步严格2)科室抗生素管理有效3)上级部门督导有力4)医师协作加强，能够互相提醒，控制疗程SJ 医护人员工作责任心加强管理因素个人因素责任心糟强实际使用强度下降互相提醒上级医师督导医师因素（三）介入手术数据分析董炳庆副主任医师：我将今年第三季度介入治疗的相关情况、汇报一下：1 17 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门A相关数据：心内一科第三季度冠脉介入诊疗质量与安全总结分析锐动脉股动脉造影支架支架数平均支并发症途径途径介入架数2013.7 l。l l 2 2。2013.8 4 2 6 5 6 1.2 l 2013.9。合计5 2 7 6 8 1.33 l 7 6 5.口2013.7.1 1 2013.8 口2013.92 1。8.数据分析第三季度数据显示经挠动脉途径病例数逐渐增加，股动脉途径逐渐减少：人均支架数逐渐减少，己达到省卫生厅标准：出现一例明显并发症c.介入病人较少原因分析l.冠脉介入治疗指征掌握不严格、术前手术风险评估不充分导致8月份患者出现的介入相关并发症，从而影响了介入工作Z病人来源限制，我院新农合的病人较多，经济条件较差，部分影响了介入手术的开展3.8月我院整体搬迁、装修，介入中心的手术相关设备不能使用，更为直接影响了手术，以至于9月份我科无手术。（四病历质量刘艳副主任医师：我总结一下三季度病历质量相关情况2经过心内一科医疗质量与安全小组的质控活动，我科第二季度的病历质量已有较大改善，形式上存在的问题己较少，科室质控的指标以更为细化总结仍存在的问题有一下几个方面：A.结果分析病历缺陷总结月份I:I注：未签字明陷帧缺陷辅：I 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门7月8月9月25 20 15 10 5。3 2 4 6 20 22 战拚命斗A分t母v.,.ff 吁25 20 15 10 0。-7月10 15 18 2 3 3 2 2 7 6 心内一科第三季度病历缺陷总结*今情*d拎今号r今二。4，今忌。兮J心俨2013年心内一科第三季度病历缺盼趋势阁S月9月I商程缺陷入院记录缺陷咕嘟未签字首程缺陷首页缺陷辅助险查缺陷图表分析：2013年第三季度科室出院病历缺陷主要有入院记录欠规范、病程缺陷比较明显，尤其是9月份更为突出，其次为首页填写不规范、辅助检查缺陷，与医院及科室对病历质控更为细化、发现的问题更多有关二、根因分析现病史缺项嗣历规暗认诅不足上擅题酣财下盟匪帽嗣历II写幌军属曹体格检查不规范引用既往入院录模辍精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门川吧士I工E上晒医师重视不足既往史、家族史缺项时既往虫、事跟虫内事.割草企质量E晶质也不严缺出院记录传阅过程中岳失出入院记录缺陷由以上资料及鱼骨图分析，引起出入院记录缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力，尤其糟加了新规定后，使得缺陷例数更为精细质控医师对运仔扁扁监营军力上疆医师财下翻睦婷嗣历书写蜗王眉曹理要辅助检查来分析上级医师病情分析不够lit费医嘱改动来分析未及时签名打印不且时、帽打医师.视不足病程标愿与病程中医师不一致 重复引用病程缺陷由以上资料及鱼骨图分析，引起首页质量缺陷的原因主要为质控医师医师监管不力、上级医师对下级医师的文书书写质管不力、ti页填写培训不够有关五单病种管理刘鹏副主任医师：下面我总结第三季度的单病种情况：回l.单病种病例统计20 15 运105。精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭的病历较前有下降，考虑与第二季度心内科病人总数呈下降趋势有关图2.2013年单病种平均住院费25000 20000 15000 10000 5000。AMI HtT 19371 9704 22481 6801 22384 5961 图3.平均药占比60.00%HF AMI 丐）叉二季度二丰1叉噜AMI23.80%30.40%33.50%-.-HF 51%55%54%图4.平均住院日15 5 10（以）。叮呈呈I在EM口o;I HtT I o;精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者平均住院费用、平均住院日、药占比均较第二筝度下降，提示改进有效临床路径环节质控方面：图5.AMI部分质控指标20 15 忌、国J10 5 Q I 总例数19 6 2 4 12 4 1。10 5 4 7 图6.HF部分单病种质控指标15 5（军）10。12 E三主里主7-2-2 口u66-5-2 口一7u7 由图可见，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者部分质控指标落实较前有改善，部分指标尚需改善根因分析：1.医师对单病种的质控重视程度不够。2.各部门间协调不足，检查不能及时完成，影响了单病种的质控环节，导致部分指标未完成二、讨论分析（一）出院随访工作1 22 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门赵晓辉主治医师：出院随访工作进一步整改措施1.向全科通报随访情况，存在缺陷的组及个人，加强认识，提高重视程度2.患者入院后即登记随访登记本，出院时向患者告知7-10天内会电话回访，再次确认电话的准确性3.出院后随访电话不能接通的，可择期再次拨打电话4.加强认识，提高患者出院时的门诊预约率。5.与医院相关领导沟通，必要时可免预约门诊患者的挂号费等优惠政策，提高患者的依从性葛斌副主任医师：目前我科院访工作有了明显改善，在保持目前高随访率情况下进一步的工作：1.需要重视我科重点病种的随访，如孚术患者的随访，心梗、心衰、高血压、冠心病等常见病多发病的有效随访。2.入院时即登记患者或家属的电话号码，对于未能接通电话的患者，我们至少要联系两次，以提高加随诊效果3.随访时间提前至出院后7-10天，提高医院随访率调查4.提高出院患者门诊预约率，此项工作我科前期开展不够，随着微机系统的完善，院科两级领导的强调，我科以后会逐渐进行预约工作的开展，对于合适的患者出院时即动员患者行门诊预约，向患者告知预约门诊的优势，提高预约依从性。二抗菌药物专项整治张斌主治医师：下一步整改措施：(1）继续强化抗生素使用管理。(2）注意医患沟通，使病人认识到留取标本的意义(3）医师及医护之间互相配合整改效果评价270 60 50 40 30 20 10。I 2 3 明E实际使用强度（DD旧s)-!Sc菌药物使用率%）使用;f;c菌药物 人数葛斌主任：我们的数据提示第三季度较前取得了显著地成绩，不仅达到了医院给科室的要求，还抗菌药物使用率及使用强度均达到较低水平。分析原因及注意问题：1.与科室全体医师通力合作有密切关系严格把握好抗菌药物的适应症，真正做到合理使用抗菌药物2.如果必须使用抗菌药物，选择DDD低的抗菌药物，并注意及时停用3.下个季度即将进入冬季，也是我科住院病人较多的时间，我们要更加注意合理使用抗菌药物，以继续保持目前的成绩（三）介入手术数据分析1 23 精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门董炳庆副主任：下一步整改措施：1.继续严格控制筛选病例2.婉范诊疗操作，严格控制并发症发生率。3.高龄病人首选烧动脉途径。葛斌主任28月份我科支架数量控制较好，要继续保持，对于介入病人较少，原因是多方面的下一步改进措施：1.严格掌握介入治疗适应症，完善术前检查，把颈动脉、锁骨下动脉彩超作为常规术前检查2.对于术前离危患者可行冠脉口检查，了解冠脉解剖及病变情况，指导冠脉有创操作3.介入手术患者尽量减少操作时间，简化手术方式，对于复杂病变手术，尤其是注3个导引导管或法2个导丝仍不能到位的病变及时终止手术需植入法2个支架者请心外科会诊4.加强介入手术并发症及介入术中应急事件的培训。s.我们要进一步通过各种途径包括规范出院病人随诊及门诊患者预约工作，以增加门诊病人量，尽量增加收住院率（四病历质量病程缺陷的整改措施z1、针对病历书写规范关于现病史、病程记录等书写要求的学习，询问病史要更加详细，进一步强化首页填写规范化，质控员加强这方面的质控z、上级医师查房时下达的医嘱，管床医师及时执行并及时追查检查结果，以保证相关化验、检查的完整性。3、各组员之间相互监督、提醒，尽量减少发生错误。4、上述问题己在早会中通报，下一步加强对运行病历的质控，落实奖罚5.注意下级医师带教，及时修改下级医师书写的医疗文书，逐渐规范其病历书写葛斌主任：第三季度病历质量较前已有明显提高，尤其9月份我科的甲级病历率达到了100%。但还有部分问题大家应注意，如院记录欠规范、病程重要辅助检查来分析，尤其是9月份更为突出。下一步整改措施：1.各级医师层层把关，尤其质控员整体把握，将病历质量进一步提高。2.将核心制度如查房制度、危重病人管理等的落实要在病历中充分体现，进一步提高病历的内涵质量。五单病种管理刘鹏副主任医师：单病种网报疾基本无漏报做得较好。临床路径主要问题为环节质控有待提高，下一步整改措施：1.查房针对急性心肌梗死、心功能不金的患者重点抓好各质控环节。Z质量安全小组活动时也要将各种控点作为检查重点，以便持续改进。3.科主任与相关部门联系协调包括急诊的急症处理、床旁临床辅助检查，以便及时完成单病种的环节质控。质控员签名：组长科主任签名：1 24 2013年10月02日2013年10月四日精品企业管理资料，用心整理的下载即可修改使用l l欢迎下载使用门编号：2020040616361 25
