医学专题—周围神经病损的康复37531.ppt

周周围神神经损伤(snshng)的康复的康复南京医科大学康复医学(yxu)学系黄澎第一页，共一百一十八页。本次本次(bn c)课课主要内容主要内容周周围神神经的的结构构(jigu)周周围神神经损伤的病理改的病理改变周周围神神经损伤的常的常见原因和分原因和分类周周围神神经损伤的的临床表床表现周周围神神经损伤的的评定定周周围神神经损伤的治的治疗第二页，共一百一十八页。2023/3/72南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系基本概念周围神经(zhuwishnjng)第三页，共一百一十八页。周周围围(zhuwi)神神经经系系统统神神经系系统由由脑、脊髓、脊髓以及与它以及与它们相相连并遍布并遍布全身各全身各处的的周周围神神经组成，在人体各器官、成，在人体各器官、系系统中占有特殊重要的地位。中占有特殊重要的地位。神神经系系统分分类中枢神中枢神经系系统：包括：包括脑和脊髓，分和脊髓，分别位于位于(wiy)颅腔和椎管内。腔和椎管内。周周围神神经系系统：一端与中枢神：一端与中枢神经系系统相相连，另，另一端通一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系各种末梢装置与身体其它器官、系统相相连。第四页，共一百一十八页。2023/3/74南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系周周围围(zhuwi)神神经经系系统统分分类类根据与中枢不同部位的根据与中枢不同部位的联系系分分脑神神经：周：周围神神经系系统中与中与脑相相连的部分，共的部分，共12对。脊神脊神经：周：周围神神经系系统中与脊髓相中与脊髓相连的部分，共的部分，共31对。根据其在各器官、系根据其在各器官、系统中的中的分布分布不同分不同分躯体神躯体神经：分布于体表：分布于体表(t bio)、骨、关、骨、关节和骨骼肌。和骨骼肌。内内脏神神经：支配内：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。、心血管、平滑肌和腺体。简单分分类（叙述的方便）（叙述的方便）脑神神经脊神脊神经内内脏神神经第五页，共一百一十八页。2023/3/75南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系植物植物(zhw)神神经经系系统统脑、脊神、脊神经和内和内脏神神经中各自都有中各自都有感感觉和和运运动成分。成分。在周在周围神神经中中感感觉神神经是将神是将神经冲冲动自感受器自感受器传向中枢，称向中枢，称为传入神入神经。运运动神神经是将神是将神经冲冲动自中枢自中枢传向周向周围的效的效应器，称器，称传出神出神经。内内脏神神经中的中的传出部分出部分专门支配似乎不受人的主支配似乎不受人的主观意志所控制的意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运平滑肌、心肌和腺体的运动，称，称自主神自主神经系系统(shnjngxtng)或或植植物神物神经系系统。感受器中枢效应器传入神经传出神经第六页，共一百一十八页。2023/3/76南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系周周围围(zhuwi)神神经经病病损损周周围神神经病病损是指周是指周围运运动神神经、感感觉神神经(n ju shn jn)和植物神和植物神经的的结构和功能障碍。构和功能障碍。第七页，共一百一十八页。2023/3/77南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系周周围围(zhuwi)神神经经病病损损临床上相当多床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外多因素如感染、缺血、外伤、代代谢障碍、中毒、障碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周均可引起周围神神经病病变，所致的功能障碍常常很，所致的功能障碍常常很严重。重。近近20年来，年来，显微外科技微外科技术的的发展和展和神神经营养因子养因子的的临床床应用，使周用，使周围神神经病病损的治的治疗效果大大提高，但功效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治能障碍的恢复离不开康复治疗。积极的、合适的康复极的、合适的康复处理理(chl)不不仅能能预防或减防或减轻并并发症，症，而且能促而且能促进神神经的修复与再生，最快地恢复的修复与再生，最快地恢复实用的功能，用的功能，减少残疾的减少残疾的发生。生。第八页，共一百一十八页。2023/3/78南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系一、周围神经(zhuwishnjng)的结构周围神经(zhuwishnjng)的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第九页，共一百一十八页。周周围围神神经经(zhuwishnjng)周周围神神经(zhuwishnjng)由由神神经细胞胞、雪旺雪旺细胞胞（Schwanns cell）、）、结缔组织、血管、淋、血管、淋巴管以及特殊支持巴管以及特殊支持细胞胞组成。成。神神经细胞、雪旺胞、雪旺细胞、特殊支持胞、特殊支持细胞（如神胞（如神经胶胶质细胞等）胞等）结缔组织、血管、淋巴管、血管、淋巴管第十页，共一百一十八页。2023/3/710南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系神神经细胞（神胞（神经元）元）由由胞体部分胞体部分和和突起部分突起部分构成，构成，轴突是其中的一个最重要的突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或元接触，或远至至其他器官参与构成效其他器官参与构成效应器。器。雪旺雪旺细胞胞包包绕轴突形成神突形成神经纤维，在保在保护轴突及突及轴突再生方面起重突再生方面起重要作用要作用。上万条上万条纤维集中在一起形成集中在一起形成神神经束束，一个或数个神，一个或数个神经束束由由结缔组织联系系(linx)在一起，就在一起，就组成了成了周周围神神经。第十一页，共一百一十八页。2023/3/711南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系拥拥有有(yngyu)单单个个轴轴突的神突的神经经元元箭箭头表表示示(biosh)冲冲动传导方向。方向。第十二页，共一百一十八页。2023/3/712南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞(xbo)的关系示意图神经元的结构(jigu)神经纤维(shn jn xin wi)的解剖图神经细胞与轴突第十三页，共一百一十八页。2023/3/713南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系束膜束膜轴突最外突最外层包包绕神神经内膜内膜，若干，若干轴突突组成一个神成一个神经束，束，有有束膜束膜包包绕，若干神，若干神经束束组成神成神经干，外包的干，外包的结缔组织膜称膜称为神神经外膜外膜。神神经内膜、束膜及外膜均有防神内膜、束膜及外膜均有防神经受受伤过度度牵拉拉(qin l)的作的作用，尤以后二者用，尤以后二者为重要。重要。神神经的血液供的血液供给丰富，血管丰富，血管进入神入神经外膜后，多外膜后，多纵行行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血血管网。外膜内有淋巴管。管网。外膜内有淋巴管。第十四页，共一百一十八页。2023/3/714南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系神神经经(shnjng)干的干的组组成成第十五页，共一百一十八页。2023/3/715南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系二、病理(bngl)改变周围神经的结构周围神经损伤的病理改变(gibin)周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第十六页，共一百一十八页。周围神经的溃变与再生图解（1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变（3）雪旺细胞增生，轴突生长。（4）多余(duy)的轴突消失，神经纤维再生完成。正常(zhngchng)神经纤维神经纤维(shn jn xin wi)断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变雪旺细胞增生，轴突生长。多余的轴突消失，神经纤维再生完成。第十七页，共一百一十八页。2023/3/717南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系1、神、神经损伤经损伤(snshng)程度分程度分类类神神经损伤的原因众多，的原因众多，损伤的程度不一。的程度不一。不同程度不同程度损伤，其，其预后、治后、治疗方法方法(fngf)亦不亦不相同。相同。因此，因此，应充分了解神充分了解神经致致伤的原因，熟悉神的原因，熟悉神经损伤的分的分类。第十八页，共一百一十八页。2023/3/718南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系Seddon分分类类法法Seddon于于1943年提出三种周年提出三种周围神神经损伤的的类型型1)神经失用（neurapraxia）神神经纤维不出不出现明明显的解剖和形的解剖和形态上的改上的改变，远端神端神经纤维不出不出现退行退行性改性改变,为暂时性的生理性阻断。性的生理性阻断。神神经传导功能于数日至数周内自行恢复。功能于数日至数周内自行恢复。2)轴突断裂（axonotmesis）轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远端神端神经纤维发生退行性改生退行性改变。经过一段一段时间后神后神经可自行恢复。可自行恢复。3)神经断裂（neurotmesis）神神经束或神束或神经干完全断裂干完全断裂，或，或为疤痕疤痕组织分隔分隔(fng)，需通，需通过手手术缝接。接。缝合神合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。后可恢复功能或功能恢复不完全。第十九页，共一百一十八页。2023/3/719南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系Sunderland分分类类法法1968年年Sunderland将将神神经损伤的程度分的程度分为五度五度第一度损伤：传导阻滞阻滞。神。神经纤维的的连续性保持完整，无性保持完整，无华勒勒变性。性。通常在通常在3-4周内自行恢复。周内自行恢复。第二度损伤：轴突中断突中断，但神，但神经内膜管完整，内膜管完整，损伤远端端发生生华勒勒变性。可自性。可自行恢复，行恢复，轴突以每日突以每日1-2mm速度向速度向远端生端生长。第三度损伤：神神经纤维（包括（包括轴突和鞘管）横断突和鞘管）横断，而神，而神经束膜完整。有自束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。内膜疤痕化，恢复常不完全。第四度损伤：神神经束遭到束遭到严重破坏或断裂重破坏或断裂，但神，但神经干通干通过神神经外膜外膜组织保持保持连续。很少能自行恢复，需手。很少能自行恢复，需手术修复。修复。第五度损伤：整个整个(zhngg)神神经干完全断裂干完全断裂。需手。需手术修复才能恢复。修复才能恢复。Sunderland分分类法中的第三、四、五度法中的第三、四、五度损伤与与Seddon分分类法中的神法中的神经断裂相当，只是神断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。程度上有所差异。第二十页，共一百一十八页。2023/3/720南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2、周、周围围神神经损伤经损伤(snshng)的病理的病理损伤损伤后的后的变变性性神神经经(shnjng)外外组织组织的病理改的病理改变变周周围围神神经经的再生的再生第二十一页，共一百一十八页。2023/3/721南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2.1 损伤损伤(snshng)后的后的变变性性周周围神神经损伤后的病理改后的病理改变，取决于，取决于损伤的的程度。程度。第一度第一度损伤：可不出：可不出现(chxin)组织形形态学上的改学上的改变，或只出，或只出现(chxin)损伤远端脱髓鞘反端脱髓鞘反应。二度以上二度以上损伤：均出：均出现神神经纤维的的变性。性。第二十二页，共一百一十八页。2023/3/722南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系典型的病理典型的病理(bngl)反反应应从病理学上从病理学上讲，神，神经损伤(snshng)可可发生两种生两种典型的病理反典型的病理反应：局部脱髓鞘反局部脱髓鞘反应。轴突突变性。性。第二十三页，共一百一十八页。2023/3/723南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系神神经经(shnjng)变变性性神神经变性根据其性根据其发生的部位可以分生的部位可以分为以下几个方面：以下几个方面：损伤部位的改变：损伤局部出局部出现损伤性反性反应，一般形成一个炎性反，一般形成一个炎性反应区域。区域。严重者出重者出现纤维增生、疤痕形成。增生、疤痕形成。远端神经的变性：远端神端神经的的变性是由于性是由于损伤使使细胞体胞体对其其远端胞突的端胞突的营养养中断所造成的。有髓中断所造成的。有髓纤维的的这种种变性也称性也称为华勒勒变性性。无髓无髓纤维的的变性性进展展较有髓有髓纤维缓慢。慢。在在伤后后630h，轴突突肿胀，髓鞘板，髓鞘板层破裂并破裂并变为不不规则。伤后后23d，线粒体粒体嵴出出现空泡，神空泡，神经微微丝及微管及微管(wi un)肿胀、断裂，髓、断裂，髓鞘裂解成微粒。鞘裂解成微粒。伤后后1w左右，左右，轴突内突内细胞器消失。胞器消失。近端神经的变性：近端神：近端神经纤维的逆行性改的逆行性改变类似于似于远端，但端，但较为局限，一般局限，一般不超不超过一个朗一个朗飞氏氏结。神经胞体：也出：也出现相相应的反的反应性性变性，分性，分为反反应期和恢复期，一部分神期和恢复期，一部分神经细胞在反胞在反应期后期后发生退生退变、崩解死亡。、崩解死亡。第二十四页，共一百一十八页。2023/3/724南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2.2 神神经经(shnjng)外外组织组织的病理改的病理改变变周周围神神经对其所支配的其所支配的组织(zzh)有两个方面的作用：有两个方面的作用：功能性作用：兴奋冲冲动传导抵达末梢抵达末梢时突触前膜突触前膜释放神放神经递质，作用于突触后膜，从而改，作用于突触后膜，从而改变所支配所支配组织的功能活的功能活动。营养性作用：神神经通通过末梢末梢经常常释放某些物放某些物质，调整所支配整所支配组织的内在代的内在代谢活活动，影响其，影响其结构、生化和生理的构、生化和生理的变化。化。神神经损伤后，其支配的后，其支配的组织失去了神失去了神经的功能性作用的功能性作用和和营养作用，会养作用，会发生一系列生一系列组织形形态学上的改学上的改变。肌肉萎肌肉萎缩感感觉/运运动障碍障碍第二十五页，共一百一十八页。2023/3/725南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系肌肉肌肉(jru)萎萎缩缩正常成人男性肌肉正常成人男性肌肉(jru)纤维直径直径为48-65微米，微米，女性女性为33-53微米，如果男性肌微米，如果男性肌纤维直径小直径小于于35微米、女性小于微米、女性小于28微米，即微米，即为肌萎肌萎缩，肉眼可肉眼可见肌肉体肌肉体积缩小。小。第二十六页，共一百一十八页。2023/3/726南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系神经中断后：其支配的肌肉即失去收其支配的肌肉即失去收缩功能，肌功能，肌张力消失。肌肉力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐分解加速，肌肉逐渐萎萎缩。伤后第二周：肌肉出肌肉出现(chxin)纤维性性颤动，纤颤的后果是加的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的。肌肉的质量在数周量在数周后减少了一半，后减少了一半，ATP分解明分解明显减少。减少。晚期：纤颤消失，肌肉周消失，肌肉周围纤维组织沉沉积。运运动终板在板在伤后后15个月个月内若得不到神内若得不到神经的再支配，将会的再支配，将会变性性消失，消失，为不可逆性不可逆性变化。化。一般一般说来，肌肉失神来，肌肉失神经支配支配1年年，功能恢复效果就很差，失神，功能恢复效果就很差，失神经支支配配2年年就更就更难恢复。恢复。第二十七页，共一百一十八页。2023/3/727南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系感感觉觉(gnju)障碍障碍神神经损伤后，其感后，其感觉神神经纤维分布区域的各分布区域的各种感种感觉均减退均减退(jintu)或消失，皮肤或消失，皮肤皱纹萎萎缩甚甚至消失，容易受至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性而不易愈合，常形成慢性溃疡。与运与运动功能的恢复不同，功能的恢复不同，皮肤感皮肤感觉功能的恢功能的恢复似不受失神复似不受失神经时间的限制。的限制。资料表明，神料表明，神经损伤数年后，数年后，经修复感修复感觉功能功能仍能恢复。仍能恢复。第二十八页，共一百一十八页。2023/3/728南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2.3 周周围围神神经经(zhuwishnjng)的再生的再生周周围神神经损伤后后经过初期的反初期的反应阶段，即开段，即开始再生。始再生。在很在很长一段一段时间内，内，再生和再生和变性是同性是同时进行行的，并且有些的，并且有些(yuxi)变化既是化既是变性，也是再生，性，也是再生，如雪旺如雪旺细胞增生。胞增生。第二十九页，共一百一十八页。2023/3/729南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系远端端轴突突远端端轴突和髓鞘裂解成突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺粒状后，被雪旺细胞和吞噬胞和吞噬细胞胞清除。清除。然后，雪旺然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神胞开始分裂，在原来的神经内膜管内内膜管内(un ni)形成很多形成很多纵行排列的行排列的细胞柱。胞柱。此后增生良好的雪旺此后增生良好的雪旺细胞柱胞柱维持静止状持静止状态一个一个时期，期，等待等待轴突突长入。若入。若长时间无无轴突突长入，入，细胞柱就开胞柱就开始萎始萎缩塌陷。塌陷。第三十页，共一百一十八页。2023/3/730南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系近端近端轴突突近端近端轴突在突在神神经中断数小中断数小时后后开始芽状增生。开始芽状增生。若神经内膜管完整，可，可为再生再生轴突通突通过损伤(snshng)处提供通道，提供通道，引引导轴突突长入入终末器。末器。若神经已断裂，则伤后后10天左右，近天左右，近侧断端断端长出出许多多轴芽，向芽，向各个方向各个方向寻找找远端。端。远端神端神经对轴突有突有趋化作用，使其易于化作用，使其易于长入入远端的神端的神经内膜管中。内膜管中。若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生再生轴突无法通突无法通过，就迂曲回旋，形成就迂曲回旋，形成团状神状神经瘤瘤，而，而远端雪旺端雪旺细胞聚集增生胞聚集增生形成形成神神经胶胶质瘤瘤。第三十一页，共一百一十八页。2023/3/731南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系再生再生(zishng)速度速度轴突再生的速度受多种因素影响很大。突再生的速度受多种因素影响很大。进入入损伤区区生生长速度速度约为0.25mm/d，通通过神神经(shnjng)吻合口吻合口约需需1014天。天。进入入远端端后，生后，生长速度大大加快，大多数可达速度大大加快，大多数可达2mm/d左右，少数可达左右，少数可达4mm/d。但若但若远端神端神经内膜管受内膜管受压，则生生长变得很慢。得很慢。第三十二页，共一百一十八页。2023/3/732南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系 当再生当再生轴索成功到达末端，索成功到达末端，则与与终末器官形成突触末器官形成突触连结。此此时，轴索不再延索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功能，而是增粗、髓鞘增厚，功能(gngnng)不断不断趋于完善。于完善。一般一般说来再生来再生轴索的索的结构和功能很构和功能很难完全恢复到正完全恢复到正常程度。常程度。从神从神经纤维长入入终末器官到效末器官到效应器出器出现生理功能，生理功能，这一一过程程约需需2周。周。第三十三页，共一百一十八页。2023/3/733南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系三、常见原因(yunyn)和分类周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因(yunyn)和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第三十四页，共一百一十八页。周周围围神神经经(zhuwishnjng)损伤损伤的病因的病因造成周造成周围神神经病病损的原因很多，其中的原因很多，其中开放性开放性损伤、牵拉拉伤和和骨折脱位骨折脱位造成的造成的损伤是是临床床上最常上最常见的神的神经致致伤原因。原因。损伤原因不同分原因不同分类神经炎：将属于炎症性：将属于炎症性质的称的称为神神经炎。炎。周围神经损伤：受外力作用而：受外力作用而发生的生的损伤。周围神经病：由于：由于营养养(yngyng)、代、代谢障碍、中毒障碍、中毒等所致。等所致。第三十五页，共一百一十八页。2023/3/735南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系1、轴轴突病突病变变(bngbin)先天性先天性获得性得性A.中毒金属金属(jnsh)：砷、汞、：砷、汞、铝、铊、锰溶溶剂：己：己烷、四、四氯化碳、有机磷化碳、有机磷药物：物：氯喹、长春新碱、春新碱、呋喃喃类等等饮食：山黧豆、河豚、毒覃食：山黧豆、河豚、毒覃动物毒素：毒蛇物毒素：毒蛇B.代谢障碍：糖尿病、：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲沉着症、慢性甲状腺机能不足状腺机能不足C.营养缺乏：维生素生素B12、B6、叶酸、蛋白叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺、烟酸、核黄素、硫胺D.其他：癌、骨髓瘤、：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病疾病第三十六页，共一百一十八页。2023/3/736南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2、髓鞘病、髓鞘病变变(bngbin)先天性先天性获得性得性A.原因不明性感染急慢性髓鞘病（急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综合症）、复合症）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、病、婴儿髓鞘病儿髓鞘病B.中毒引起白喉毒素白喉毒素铅、碲、砷中毒、碲、砷中毒六六氯苯中毒苯中毒氰化物中毒化物中毒AETT中毒中毒C.代谢(dixi)障碍：糖尿病、白蛋白异常：糖尿病、白蛋白异常第三十七页，共一百一十八页。2023/3/737南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系3、其它、其它(qt)型病型病损损机械性压迫迫(yp)、牵拉、断离、撕裂拉、断离、撕裂伤、火器、火器伤、慢性摩擦、慢性摩擦伤缺血性胶原血管病、其它血管病、糖尿病、胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动脉粥脉粥样硬化硬化感染性带状疱疹、麻状疱疹、麻风、其他病毒感染、其他病毒感染其它淀粉淀粉样变、肿瘤、粘液多糖病、神瘤、粘液多糖病、神经周炎、周炎、热/冷冷损伤、电击损伤、放射、放射损伤第三十八页，共一百一十八页。2023/3/738南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系四、临床表现周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类(fn li)周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第三十九页，共一百一十八页。临临床表床表现现周周围神神经病病损后，后，临床上主要床上主要(zhyo)表表现为不不同程度的运同程度的运动障碍障碍、感感觉障碍障碍，同，同时可有可有肢肢体体营养障碍养障碍和和植物神植物神经系系统紊乱紊乱等表等表现。第四十页，共一百一十八页。2023/3/740南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系1、运、运动动障碍障碍弛弛缓性性瘫痪、肌、肌张力降低、肌肉萎力降低、肌肉萎缩、抽搐。、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。能力障碍。臂臂丛神神经损伤者，由于上肢运者，由于上肢运动障碍可不同程度地障碍可不同程度地影响影响进食、个人食、个人卫生、家生、家务活活动以及写字以及写字(xi z)等手等手精精细动作。作。坐骨神坐骨神经损伤者可出者可出现异常步异常步态或行走困或行走困难。第四十一页，共一百一十八页。2023/3/741南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2、感、感觉觉(gnju)障碍障碍包括包括主主观感感觉障碍障碍和和客客观感感觉障碍障碍。一般一般(ybn)情况下，病人的情况下，病人的主主观感感觉障碍障碍比比客客观感感觉障碍障碍多而且明多而且明显，在神，在神经恢复恢复过程中程中，病人感到的灼痛、感，病人感到的灼痛、感觉过敏往往敏往往难以忍受。以忍受。第四十二页，共一百一十八页。2023/3/742南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2.1 主主观观(zhgun)感感觉觉障碍障碍主观(zhgun)感觉障碍：指没有任何外界刺激的情况下出：指没有任何外界刺激的情况下出现的感的感觉障碍。障碍。包括：包括：感觉异常如局部麻木、冷如局部麻木、冷热感、潮湿感、震感、潮湿感、震动感，以麻木感多感，以麻木感多见。自发疼痛是周是周围神神经病病损后最突出的症状之一，随后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性的程度、部位、性质的的不同，疼痛的性不同，疼痛的性质、发生生时间、程度也千差万、程度也千差万别，常，常见的有刺痛、跳的有刺痛、跳痛、刀割痛、痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，痛等，同同时伴有一些情感症状。伴有一些情感症状。幻痛：周周围神神经损伤伴有肢体缺伴有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛。或截肢者会有幻肢痛。第四十三页，共一百一十八页。2023/3/743南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2.2 客客观观感感觉觉(gnju)障碍障碍客客观感感觉障碍主要障碍主要(zhyo)包括：包括：感感觉丧失失：深浅感：深浅感觉、复合、复合觉、实体体觉丧失。失。感感觉减退减退感感觉过敏敏即感即感觉阈值降低，小刺激出降低，小刺激出现强反反应，以，以痛痛觉过敏敏最多最多见，其次是，其次是温度温度觉过敏敏。感感觉倒倒错：如将：如将热的的误认为是冷的，是冷的，较少少见。第四十四页，共一百一十八页。2023/3/744南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系3、反射、反射(fnsh)障碍障碍反射反射是神是神经活活动的基的基础，分，分为浅反射浅反射和和深反深反射射两大两大类。浅反射：刺激刺激皮肤皮肤或或粘膜粘膜引起的反射。引起的反射。深反射：刺激作用于刺激作用于肌肉肌肉(jru)、肌腱肌腱、骨膜骨膜和关和关节的的本体感受器本体感受器而引起的反射。而引起的反射。周周围神神经病病损后，其所支配区域的深浅反射后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。均减弱或消失。第四十五页，共一百一十八页。2023/3/745南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系常常见(chn jin)的神的神经反射反射反射反应神经节段定位角膜反射闭眼睑三叉神经第一支，面神经大脑皮层，脑桥咽反射作呕，软腭上举舌咽神经，迷走神经延脑腹壁反射腹壁收缩肋间神经T7-12足底反射足趾跖屈坐骨神经S1-2肛门反射外括约肌收缩肛尾神经S4-5肱二头肌反射肘关节屈曲肌皮神经C5-6肱三头肌反射肘关节伸直桡神经C6-7膝反射膝关节伸直股神经T2-4跟腱反射足向跖屈坐骨神经S1-2第四十六页，共一百一十八页。2023/3/746南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系3、植物神、植物神经经功能障碍功能障碍有两方面的表有两方面的表现：刺激性病刺激性病损时出出现皮肤皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮度及脱皮等。等。破坏性病破坏性病损时表表现为皮肤皮肤发绀、冰凉、干燥、冰凉、干燥(gnzo)无汗或少汗、菲无汗或少汗、菲薄，皮下薄，皮下组织轻度度肿胀，指甲（趾甲）粗糙，指甲（趾甲）粗糙变脆，脆，毛毛发脱落，甚至脱落，甚至发生生营养性养性溃疡。（植物神植物神经支配平滑肌、心肌和腺体的运支配平滑肌、心肌和腺体的运动）第四十七页，共一百一十八页。2023/3/747南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系五、康复(kngf)评定周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定(pngdng)周围神经损伤的治疗第四十八页，共一百一十八页。康复康复(kngf)评评定定通通过详细过详细的病史采集和体格的病史采集和体格检查检查，可以初步，可以初步判断神判断神经经受受损损的部位的部位(bwi)和程度。和程度。为为了了进进一步确定神一步确定神经经受受损损的性的性质质、作出、作出预预后后判断、确定康复目判断、确定康复目标标、制、制订订康复康复计计划、划、评评价价康复效果，康复效果，还还必必须进须进行一系列的功能行一系列的功能检查检查和和评评定。定。第四十九页，共一百一十八页。2023/3/749南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系1、运动功能的检查(jinch)与评定观察畸形、肌肉萎察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范的程度及范围必要必要时用尺用尺测量或容量或容积仪测量量对比。比。肌力和关肌力和关节活活动范范围测定定同同时对耐力、速度、肌耐力、速度、肌张力予以力予以评价。价。注意注意对昏迷病人可昏迷病人可进行行轻瘫试验、坠落落试验。运运动功能恢复情况功能恢复情况评定定英国英国(yn u)医学研究院神医学研究院神经外外伤学会将神学会将神经损伤后的运后的运动功能恢复功能恢复情况分情况分为六六级，这种分法种分法对高位神高位神经损伤很有用。很有用。第五十页，共一百一十八页。2023/3/750南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系周周围神神经损伤(snshng)后运后运动功能恢复等功能恢复等级0级（M0）：肌肉无收）：肌肉无收缩1级（M1）：近端肌肉可）：近端肌肉可见收收缩2级（M2）：近、）：近、远端肌肉均可端肌肉均可见收收缩3级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收）：所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）：能）：能进行所有运行所有运动，包括，包括(boku)独立或独立或协同同的的5级（M5）：完全正常）：完全正常英国医学研究院神英国医学研究院神经外外伤学会学会第五十一页，共一百一十八页。2023/3/751南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2、感、感觉觉(gnju)功能功能评评定定常常规感感觉检查包括神包括神经干扣干扣击试验（tina症）。症）。感感觉功能恢复功能恢复评定定对感感觉功能的恢复情况，英国医学功能的恢复情况，英国医学(yxu)研究院研究院神神经外外伤学会也将其分学会也将其分为六六级。第五十二页，共一百一十八页。2023/3/752南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系感感觉觉(gnju)系系统检查统检查浅感觉痛痛觉温度温度觉触触觉深感觉运运动觉位置位置(wi zhi)觉震震动觉复合感觉皮肤定位皮肤定位觉两点辨两点辨别觉图形形觉实体体觉重量重量觉第五十三页，共一百一十八页。2023/3/753南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2.1 感感觉觉(gnju)检查检查不同感不同感觉神神经有其特定支配区，但有有其特定支配区，但有交叉交叉(jioch)支配支配现象象。神神经受受损后，感后，感觉消失区往往消失区往往较实际支配区支配区小，且小，且边缘有一感有一感觉减退区。减退区。第五十四页，共一百一十八页。2023/3/754南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系2.2 感感觉觉(gnju)功能恢复功能恢复评评定定0级（S0）：感）：感觉无恢复无恢复1级（S1）：支配区皮肤）：支配区皮肤深感深感觉恢复恢复2级（S2）：支配区）：支配区浅感浅感觉和触和触觉部分恢复部分恢复3级（S3）：皮肤）：皮肤痛痛觉和触和触觉恢复，且感恢复，且感觉过敏消失敏消失4级（S3+）：感）：感觉达到达到S3水平水平(shupng)外，外，二点辨二点辨别觉部分恢复部分恢复5级（S4）：完全恢复）：完全恢复英国医学研究院神英国医学研究院神经外外伤学会学会第五十五页，共一百一十八页。2023/3/755南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系3、ADL能力能力(nngl)评评定定ADL（日常生活活（日常生活活动）是人）是人类在生活中反复在生活中反复进行的最行的最必需的基本活必需的基本活动。周周围神神经病病损后，会不同程度地出后，会不同程度地出现ADL能力困能力困难。ADL评定定(pngdng)对了解病人的能力，制了解病人的能力，制订康复康复计划，划，评价治价治疗效果，安排重返家庭或就效果，安排重返家庭或就业都十分重要。都十分重要。ADL内容、分值？第五十六页，共一百一十八页。2023/3/756南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系4、电电生理学生理学评评定定(pngdng)应用不同的物理参数的用不同的物理参数的电刺激来判明神刺激来判明神经或肌肉的功或肌肉的功能状能状态，以，以诊断疾病的方法称断疾病的方法称为电刺激式刺激式诊断法断法。对周周围神神经病病损，电生理学生理学检查具有重要的具有重要的诊断和功能断和功能评定价定价值。强度度时间(shjin)曲曲线检查肌肌电图检查第五十七页，共一百一十八页。2023/3/757南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系4.1 强强度度时间时间曲曲线线(qxin)检查检查反映反映阈强度度(I)随着通随着通电时间(shjin)(shjin)(t)的的缩短而短而变化的曲化的曲线，称，称为强度度时间曲曲线。通通过时值测定和曲定和曲线描描记判断肌肉判断肌肉为完全失完全失神神经支配、部分失神支配、部分失神经支配及正常神支配及正常神经支配。支配。它可它可对神神经损伤程度、恢复程度、程度、恢复程度、损伤的部的部位、病因位、病因进行判断，行判断，对康复治康复治疗有指有指导意意义。第五十八页，共一百一十八页。2023/3/758南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系强强度度时间时间(shjin)曲曲线线第五十九页，共一百一十八页。2023/3/759南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系4.2 肌肌电图检查电图检查(jinch)通通过针极肌极肌电图检查，可判断神，可判断神经受受损的程的程度度(chngd)是神是神经失用、失用、轴突断离、神突断离、神经断离。断离。通通过纤颤电位、正位、正锋波数量减少、出波数量减少、出现多相多相新生新生电位位可判断神可判断神经再生。再生。神神经传导速度速度测定定，对损伤以外的神以外的神经病具病具有极有极为重要的价重要的价值。第六十页，共一百一十八页。2023/3/760南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系六、周围神经损伤(snshng)的治疗周围神经的结构周围神经损伤的病理(bngl)改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第六十一页，共一百一十八页。总总体体(zngt)处处理原理原则则用用修复修复的方法治的方法治疗神神经断裂断裂。用用减减压的方法解除的方法解除骨折端骨折端压迫迫(yp)。用用松解松解的方法解除的方法解除瘢痕粘瘢痕粘连。用用锻炼的方法恢复的方法恢复肢体功能肢体功能。第六十二页，共一百一十八页。2023/3/762南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系1、存在、存在(cnzi)的的问题问题在病史采集、体在病史采集、体检、功能、功能评定之后，定之后，应将材将材料整理分析，根据全面料整理分析，根据全面(qunmin)康复的原康复的原则，找出病人存在的主要找出病人存在的主要问题。这些些问题既包括既包括组织、器官上的病、器官上的病损，也，也应包括包括心理上、日常生活上、社会交往上心理上、日常生活上、社会交往上的功的功能障碍。能障碍。第六十三页，共一百一十八页。2023/3/763南京医科大学康复南京医科大学康复(kngf)医学系医学系周周围围(zhuwi)神神经经病病损损的常的常见问题见问题神神经损伤运运动功能障碍功能障碍感感觉(gnju)、知、知觉功能功能障碍障碍关关节肿胀、僵硬、僵硬其它器官系其它器官系统的病的病损、合并症（如糖尿、合并症（如糖尿病、骨