医疗保险与医疗保障体系23563.pptx
第五章第五章 医疗保险与医疗保障体系医疗保险与医疗保障体系于倩倩卫生经济学教研室于倩倩卫生经济学教研室 yqq_第一节第一节 医疗保险的基本理论医疗保险的基本理论第二节第二节 医疗保险制度的基本模式医疗保险制度的基本模式第三节第三节 医疗保险费用偿付与控制医疗保险费用偿付与控制第四节第四节 医疗保险市场及其存在的问题医疗保险市场及其存在的问题本章主要内容本章主要内容 风险与保险风险与保险 疾病风险与医疗保险疾病风险与医疗保险 医疗保险制度沿革医疗保险制度沿革第一节第一节 医疗保险的基本理论医疗保险的基本理论1 1、风险与保险、风险与保险o风险（风险（riskrisk）：某不幸事件发生及其损失程度的不确定性。某不幸事件发生及其损失程度的不确定性。客观性客观性 损失性损失性 不确定性不确定性o分类（分类（categorycategory）：）：性质性质:纯粹风险与投机风险纯粹风险与投机风险 损害对象损害对象:人身风险、财产风险和责任风险人身风险、财产风险和责任风险o保险（保险（insuranceinsurance）：）：即损失分摊，以缴付确定的保险费来换取对即损失分摊，以缴付确定的保险费来换取对不确定的经济损失的补偿。不确定的经济损失的补偿。o4 4大功能（大功能（function)function)：融资功能融资功能 经济保障功能经济保障功能 分配功能分配功能 社会功能社会功能1 1、风险与保险、风险与保险生老病死乃自然规律生老病死乃自然规律2 2、疾病风险与医疗保险、疾病风险与医疗保险(Risk of Illness and MedicalInsuranceRisk of Illness and MedicalInsurance）o疾病风险（疾病风险（risk of illnessrisk of illness）：疾病发生及其所造疾病发生及其所造成健康损失的不确定性。成健康损失的不确定性。o疾病风险特殊性（疾病风险特殊性（characteristicscharacteristics）：风险损失严重性，危害的对象是人。风险损失严重性，危害的对象是人。疾病风险种类、原因复杂，疾病风险种类、原因复杂，常与其它风险相联系常与其它风险相联系 疾病风险有较大的随机性及不可预知、不可避免性疾病风险有较大的随机性及不可预知、不可避免性 疾病损失不但具有个体性，而且具有社会性。疾病损失不但具有个体性，而且具有社会性。o医疗保险（医疗保险（medical insurancemedical insurance）涵义：涵义：由由特定的组织或机构特定的组织或机构经办，以合同的方式预先向经办，以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取一定的医疗保险费，建立医疗保险基金；受疾病威胁的人收取一定的医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定经济补偿的保障制度。保险机构给予一定经济补偿的保障制度。功能：功能：通过风险分担和转移，降低和消除因疾病风险带通过风险分担和转移，降低和消除因疾病风险带来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和来的经济损失，从而保护生产力，促进社会经济持续、稳定和快速发展，维护社会稳定。快速发展，维护社会稳定。医疗保险实质上是风险的分散医疗保险实质上是风险的分散o类别：社会医疗保险与商业医疗保险类别：社会医疗保险与商业医疗保险 基本属性不同：基本属性不同：强制；自愿强制；自愿 保险费筹集方法不同：保险费筹集方法不同：多方；单方多方；单方 管理体制不同：管理体制不同：经办机构；保险公司经办机构；保险公司 保险范围不同：保险范围不同：宽；窄宽；窄 保险金额保险金额:统一；自由决定统一；自由决定 参保之日至能享受医疗保险待遇的参保之日至能享受医疗保险待遇的时间间隔时间间隔不同不同 保险待遇不同：保险待遇不同：一定比例；与保险费成正比一定比例；与保险费成正比3 3、医疗保险制度沿革、医疗保险制度沿革(Evolution of Medical Insurance System)(Evolution of Medical Insurance System)o起源于欧洲起源于欧洲,18,18世纪至世纪至1919世纪初的世纪初的基金会、互助救济基金会、互助救济组织组织等形式。等形式。o随着社会经济发展和人们对医疗保健需求的增加，随着社会经济发展和人们对医疗保健需求的增加，逐步形成保险的组织和管理原则，即逐步形成保险的组织和管理原则，即商业性医疗保险商业性医疗保险。o1919世纪末转向社会保险。世纪末转向社会保险。18831883年，德国颁布疾年，德国颁布疾病社会保险法，成为世界上第一个病社会保险法，成为世界上第一个社会医疗保险社会医疗保险制度制度诞生的标志。诞生的标志。oWWIIWWII结束以后，医疗保险制度在结束以后，医疗保险制度在亚洲、非洲和拉亚洲、非洲和拉丁美洲丁美洲国家得到了普遍重视，直到上个世纪末期，国家得到了普遍重视，直到上个世纪末期，许多国家也先后通过许多国家也先后通过立法立法建立了医疗保险制度。建立了医疗保险制度。第二节第二节 医疗保险制度的基本模式医疗保险制度的基本模式 国家医疗保险：（国家医疗保险：（National Medical Insurance）社会医疗保险社会医疗保险：（：（Social medical insurance）商业医疗保险商业医疗保险：（：（Commercial Medical Insurance）储蓄医疗保险储蓄医疗保险：（Saving Medical Insurance）英国，瑞典，丹麦，挪威，英国，瑞典，丹麦，挪威，澳大利亚，加拿大等国家实施。澳大利亚，加拿大等国家实施。德国，法国，奥地利，巴西，阿德国，法国，奥地利，巴西，阿根廷，日本和韩国等国家实施。根廷，日本和韩国等国家实施。美国实施美国实施新加坡，马来西亚，印尼等国新加坡，马来西亚，印尼等国家实施。家实施。1 1、国家医疗保险、国家医疗保险(National Medical Insurance)(National Medical Insurance)o基本含义基本含义：政府直接举办医疗保险事业，通过政府直接举办医疗保险事业，通过税收税收形式筹措医形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供民直接提供免费或低收费免费或低收费的医疗服务。多数英联邦国家都实行的医疗服务。多数英联邦国家都实行该制度。该制度。o主要特征主要特征 保险基金绝大部分来源于保险基金绝大部分来源于国家财政预算拨款。国家财政预算拨款。医疗机构属医疗机构属国家所有国家所有，医务人员的工资由，医务人员的工资由国家支付国家支付。保障范围是保障范围是覆盖全体公民。覆盖全体公民。基本免费和广泛覆盖，具有较高的基本免费和广泛覆盖，具有较高的福利性。福利性。o优点：优点：.医疗保险基金有稳定的来源。医疗保险基金有稳定的来源。.体现社会公平性。体现社会公平性。o缺点：缺点：.缺乏费用控制意识。缺乏费用控制意识。.政府干预力度大，市场不起作用，服务效率低。政府干预力度大，市场不起作用，服务效率低。3.3.政府财政负担较重。政府财政负担较重。英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家代表国家：英国（代表国家：英国（NHSNHS）o英国的国民卫生服务（英国的国民卫生服务（National Health ServiceNational Health Service）体系是英国体系是英国社会福利制度中最重要的部分之一。社会福利制度中最重要的部分之一。服务原则是服务原则是：不论个人收入：不论个人收入如何，根据个人的不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。如何，根据个人的不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务。19481948年通过年通过国家卫生服务法国家卫生服务法，对所有医疗机构国有化，对所有医疗机构国有化，医疗机构医护人员是国家职员。医疗机构医护人员是国家职员。19641964年颁布了年颁布了国民医疗保健服务法，国民医疗保健服务法，对所有公民提供对所有公民提供免费医疗。该法规定：凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费医疗。该法规定：凡是英国公民，无论其有多少财产，均可免费享受。免费享受。NHSNHS的筹资的筹资 NHSNHS资金来源资金来源 80以上来自政府的直接税收以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费）病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费缴纳的国民保险费医疗卫生服务体系医疗卫生服务体系 医院服务医院服务社区卫生服务社区卫生服务公立医院公立医院（综合医院和专科医院）（综合医院和专科医院）私立医院私立医院（专科医疗服务）（专科医疗服务）9595全科医生全科医生（general practice，GP）首诊治疗首诊治疗 负责向专科医院转诊负责向专科医院转诊社区护理社区护理NHSNHS的支付的支付o英国通过英国通过“政府购买服务政府购买服务”的机制来支付医疗费用，的机制来支付医疗费用，由全科医生组合成的由全科医生组合成的“全科医生联盟全科医生联盟”，代表患者，代表患者向专科医生和医院购买所有的医疗服务向专科医生和医院购买所有的医疗服务。o国民健康服务体系与全科医生联盟之间形成一种国民健康服务体系与全科医生联盟之间形成一种按按人头付费人头付费的承包关系，即政府按照全科医生联盟承的承包关系，即政府按照全科医生联盟承担的人口数目支付给联盟预算，联盟再根据病人的担的人口数目支付给联盟预算，联盟再根据病人的使用情况支付给其他医疗服务供给方。使用情况支付给其他医疗服务供给方。o全科医生的全科医生的个人收入与处方量、检查等诊疗服务量个人收入与处方量、检查等诊疗服务量无直接关系。无直接关系。看病就医的程序看病就医的程序o急诊病人可以不预约直接到医院的急诊部就诊；急诊病人可以不预约直接到医院的急诊部就诊；o头痛发热、感冒发烧之类不太急的病症，一般向自己社区内头痛发热、感冒发烧之类不太急的病症，一般向自己社区内的家庭诊所预约看病，医生给病人诊断之后开药，病人回家的家庭诊所预约看病，医生给病人诊断之后开药，病人回家吃药、休息；吃药、休息；o若是其他疾病但又不属于急诊，家庭医生会代替病人与医院若是其他疾病但又不属于急诊，家庭医生会代替病人与医院里有关的专科医生联系安排，做进一步诊断治疗。里有关的专科医生联系安排，做进一步诊断治疗。医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long long waiting timewaiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上。至一年以上。存在的问题：存在的问题：迟到迟到2020年的手术通知年的手术通知o2004年初的英国媒体报道，一个女孩登记扁桃腺年初的英国媒体报道，一个女孩登记扁桃腺手术，手术，20年后才接到通知，小女孩早已成为两个孩年后才接到通知，小女孩早已成为两个孩子的母亲了。子的母亲了。国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量。削弱了国立医院的技术力量。私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象。形成了医疗消费的不公平现象。由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨。胀，医疗费用上涨。存在的问题：存在的问题：2 2、社会医疗保险、社会医疗保险(Social medical insurance)(Social medical insurance)o基本含义：基本含义：国家通过立法形式国家通过立法形式强制强制实施、由雇主与个实施、由雇主与个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病就医用的一种医疗保险制度。世界上有上员及家属看病就医用的一种医疗保险制度。世界上有上百个国家采取这种模式。百个国家采取这种模式。o主要特征主要特征 资金统筹、互助共济、现收现付资金统筹、互助共济、现收现付 保险基金管理原则是保险基金管理原则是“以支定筹，以收定付以支定筹，以收定付”政府参与保险的计划、实施及组织管理政府参与保险的计划、实施及组织管理 基金主要来源雇主和雇员，政府酌情给予补贴基金主要来源雇主和雇员，政府酌情给予补贴代表国家：德国代表国家：德国o德国的医疗保险制度分为法定医疗保险德国的医疗保险制度分为法定医疗保险(7200万万)和私和私营医疗保险营医疗保险(540万万)两大系统。有两大系统。有600多家法定医疗保多家法定医疗保险机构和险机构和50余家私营保险机构。余家私营保险机构。o德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济能力，而与其年龄、性别及健康状况无关，享受的医疗保能力，而与其年龄、性别及健康状况无关，享受的医疗保险服务待遇则不以缴纳费用为依据。险服务待遇则不以缴纳费用为依据。o社会医疗保险制度实质是个人收入的再分配。健康者的社会医疗保险制度实质是个人收入的再分配。健康者的一部分收入向多病者转移，高收入者的一部分收入向低收一部分收入向多病者转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，体现社会公平与福利照顾。入者转移，体现社会公平与福利照顾。德国的筹资方式德国的筹资方式o德国的医疗保险制度分法定医疗保险和私营医疗保险。德国的医疗保险制度分法定医疗保险和私营医疗保险。o月收入在月收入在3150欧元以下的工人、雇员必须参加社会医疗欧元以下的工人、雇员必须参加社会医疗保险，收入低于保险，收入低于310欧元的人员和多子女人员免除缴费义欧元的人员和多子女人员免除缴费义务，但仍可享受法定医疗保险待遇。月收入高于务，但仍可享受法定医疗保险待遇。月收入高于3150欧欧元的医生、企业主、自由职业者、政府雇员参加私营保险。元的医生、企业主、自由职业者、政府雇员参加私营保险。o保险费按工资收入的一定百分比缴费，各州费率不同，一保险费按工资收入的一定百分比缴费，各州费率不同，一般在般在1115之间，可以自由选择医院、医生，享受之间，可以自由选择医院、医生，享受医疗待遇标准相同。医疗待遇标准相同。o法定医疗保险规定：投保人的配偶、子女如果没有职业，法定医疗保险规定：投保人的配偶、子女如果没有职业，可以一起享受待遇。投保私营医疗保险则是投一人，保一可以一起享受待遇。投保私营医疗保险则是投一人，保一人，多子女者若投私营医疗保险，则费用上要贵一些。人，多子女者若投私营医疗保险，则费用上要贵一些。德国的支付方式德国的支付方式o德国的社区医疗服务机构德国的社区医疗服务机构对全科医生实行药品费用对全科医生实行药品费用总额预算，总额预算，严格规定门诊医生不得超过预算，否则严格规定门诊医生不得超过预算，否则超额部分从医生工资中扣除，由此控制医生大处方、超额部分从医生工资中扣除，由此控制医生大处方、贵处方的行为。贵处方的行为。o对医生实行按对医生实行按“点点”数付费制度数付费制度o医患双方没有现金流通：医生报酬由疾病基金支付医患双方没有现金流通：医生报酬由疾病基金支付优点优点o强调健康保险的个人责任，强化了参保意识。强调健康保险的个人责任，强化了参保意识。o强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益。益。o在法定保障范围内实现疾病风险分担，能提在法定保障范围内实现疾病风险分担，能提供有力的经济保障。供有力的经济保障。存在的问题存在的问题o医患双方费用意识较差，医疗费支出呈直线上涨。医患双方费用意识较差，医疗费支出呈直线上涨。n19841984年以来，德国法定医疗保险连年亏损，年以来，德国法定医疗保险连年亏损，20032003年亏空年亏空2525亿欧元亿欧元o福利开支庞大，社会负担沉重。福利开支庞大，社会负担沉重。n德国每年德国每年GDPGDP的的1 15 5花在法定医疗保险上。花在法定医疗保险上。o横向筹资的横向筹资的“代际转移问题代际转移问题”突出，年轻人为老年人支付医疗突出，年轻人为老年人支付医疗费用。随人口变化和人口增长，这个代际矛盾将日趋尖锐。费用。随人口变化和人口增长，这个代际矛盾将日趋尖锐。3 3、商业医疗保险、商业医疗保险（Commercial Medical Insurance)Commercial Medical Insurance)o基本含义：把保险作为一种商品，按等价交换的原基本含义：把保险作为一种商品，按等价交换的原则在市场上则在市场上自由买卖自由买卖，按商业惯例自由经营。，按商业惯例自由经营。o主要特征主要特征 由保险人与被保险人由保险人与被保险人签订合同签订合同，缔结契约关系，缔结契约关系 按市场法则经营，有钱买高档的，无钱不买按市场法则经营，有钱买高档的，无钱不买 市场机制调节，机构之间存在激烈竞争市场机制调节，机构之间存在激烈竞争 强调个人自由与选择，而不注重整体的公平性强调个人自由与选择，而不注重整体的公平性o优点：优点：o政府负担轻政府负担轻o科技进步与更新加快，满足人们对高水平医疗服务的科技进步与更新加快，满足人们对高水平医疗服务的需求需求o问题：问题：o公平性差公平性差o医疗费用上涨过快医疗费用上涨过快o逆选择和道德损害逆选择和道德损害代表国家：美国代表国家：美国o美国绝大多数人口参加各种商业保险组织，如兰盾、兰十字、美国绝大多数人口参加各种商业保险组织，如兰盾、兰十字、HMO、PPO等。等。2011年有年有5000万人口（美国共万人口（美国共3亿人）没亿人）没有参加任何医疗保险，个人申请破产的有参加任何医疗保险，个人申请破产的160万人，其中万人，其中62%是因为看病的原因（其中是因为看病的原因（其中80%是有医疗保险的）。美国的医是有医疗保险的）。美国的医疗保险费疗保险费8000-10000美元。美元。o政府建立了公共保险制度（政府建立了公共保险制度（1965年）年）-也不能全部负担也不能全部负担 Medicare：老年人医疗保险计划，联邦政府主办，为老年人医疗保险计划，联邦政府主办，为65岁以上老年人和残疾人设置，受益人群岁以上老年人和残疾人设置，受益人群800万万 Medicaid：穷人医疗救助计划，联邦政府与州政府合办穷人医疗救助计划，联邦政府与州政府合办，为低收入者设置，年收入低于联邦政府所设定的贫穷线，为低收入者设置，年收入低于联邦政府所设定的贫穷线(Poverty level)百分之百分之133%以下，受益人群以下，受益人群700万。万。美国存在的突出问题美国存在的突出问题卫生费用上涨过快，不公平现象突出卫生费用上涨过快，不公平现象突出 诺贝尔经济学奖获得者保罗诺贝尔经济学奖获得者保罗克鲁格曼提供了一组数据。克鲁格曼提供了一组数据。20042004年年西方发达国家人均医疗开支如下（以美元单位）：美国西方发达国家人均医疗开支如下（以美元单位）：美国61026102，加拿大，加拿大31653165，法国，法国31503150，德国，德国30433043，英国，英国25082508。在上述几个发达国家中，美。在上述几个发达国家中，美国人均医疗开支最高。虽然美国每年用于医保的费用高达国人均医疗开支最高。虽然美国每年用于医保的费用高达2020亿美元，亿美元，但仍然有但仍然有46004600万人完全没有医疗保险，约占全国人口的万人完全没有医疗保险，约占全国人口的15%15%。由于全。由于全球金融危机的影响，美国每天有球金融危机的影响，美国每天有1.41.4万人失去保险。万人失去保险。2004 2004年占年占GDPGDP的的16%16%。20002000年到年到20062006年，美国工作者家庭的医疗年，美国工作者家庭的医疗保险费用上升保险费用上升8484，而同比个人收入仅增，而同比个人收入仅增2020。美国专家认为医疗保。美国专家认为医疗保险费用的螺旋式上涨，正缓慢地演变为一场危机。险费用的螺旋式上涨，正缓慢地演变为一场危机。在被统计的在被统计的191个国家，美国人均医疗支出排名个国家，美国人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医位，医疗筹资分配公平性排名在第疗筹资分配公平性排名在第55位左右。位左右。2009年的华尔街日报更是将美国汽车行业年的华尔街日报更是将美国汽车行业衰退的首要原因则是衰退的首要原因则是“过高的医疗保险费用过高的医疗保险费用”。也就是。也就是说，美国医疗保障体系不仅增加了家庭和企业负担，说，美国医疗保障体系不仅增加了家庭和企业负担，还增加了本已不堪忍受的政府赤字。还增加了本已不堪忍受的政府赤字。监督管理较为困难监督管理较为困难 http:/ 诈骗联邦医疗保险诈骗联邦医疗保险 888诊所等多家机构落网诊所等多家机构落网http:/ Medical Insurance)o基本含义：基本含义：法定强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过法定强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。o主要特征主要特征 以家庭为单位的以家庭为单位的“纵向筹资纵向筹资”强调个人对健康的责任，增强费用意识强调个人对健康的责任，增强费用意识 能能更更好好地地解解决决老老龄龄人人口口医医疗疗保保健健筹筹资资问问题题，减减轻轻和和避避免免“代际代际”转嫁医疗费用带来的社会问题。转嫁医疗费用带来的社会问题。o优点：优点：o个人对自己的疾病风险有更大的责任感，并为自己将个人对自己的疾病风险有更大的责任感，并为自己将来的需要做好准备。来的需要做好准备。o较好解决了医疗费用代际转移问题。较好解决了医疗费用代际转移问题。o问题：问题：o社会共济程度较差。社会共济程度较差。代表国家：新加坡代表国家：新加坡o背景：背景：70年代以来人口变化、卫生费用急剧增长、卫生年代以来人口变化、卫生费用急剧增长、卫生服务提供者效率低下使政府意识到必须对福利型医疗保健制服务提供者效率低下使政府意识到必须对福利型医疗保健制度改革。度改革。o方案：方案：强调以个人责任为基础，政府补贴负担部分医疗费强调以个人责任为基础，政府补贴负担部分医疗费用，采取了一套以保健储蓄为主体的综合保障措施：用，采取了一套以保健储蓄为主体的综合保障措施：保健储蓄（保健储蓄（Medisave）健保双全健保双全（Medishield）保健基金（保健基金（Medifund）4.1 保健储蓄（保健储蓄（Medisave）o保保健健储储蓄蓄是是一一项项全全国国性性、强强制制性性的的储储蓄蓄计计划划。其其保保储储目目标标在在于于为为未未来来的的医疗费用而储蓄。医疗费用而储蓄。o对象：每一个有工作的人，包括个体业主。对象：每一个有工作的人，包括个体业主。o保保健健储储蓄蓄存存款款可可用用作作支支付付本本人人及及家家庭庭成成员员的的住住院院治治病病和和部部分分昂昂贵贵的的门门诊诊检查治疗项目的费用。检查治疗项目的费用。o保健储蓄缴纳率：保健储蓄缴纳率：35岁以下为岁以下为6，3544岁为岁为7，45岁以上为岁以上为8，雇户主与雇员各负担一半，并免缴所得税。，雇户主与雇员各负担一半，并免缴所得税。o为避免储蓄余额过多发生为避免储蓄余额过多发生“沉淀沉淀”，规定每月只缴纳最高限额。，规定每月只缴纳最高限额。o为防止保储金过早地用完，规定必须按住院床日费用和不同的手术费提为防止保储金过早地用完，规定必须按住院床日费用和不同的手术费提取限额。住高级病房的患者除动用保储金外，须自己支付部分费用。取限额。住高级病房的患者除动用保储金外，须自己支付部分费用。4.2 健保双全（健保双全（Medishield）o是一项基本大病保险计划，于是一项基本大病保险计划，于1990年开始实施。年开始实施。o为重病或长期患病的人支付高额医疗费用，以补充保健储蓄计划。为重病或长期患病的人支付高额医疗费用，以补充保健储蓄计划。o自愿参加，其费用可从保健储蓄账户上扣缴。自愿参加，其费用可从保健储蓄账户上扣缴。o各年龄组保险费数额不等：各年龄组保险费数额不等：30岁以下每年岁以下每年12新元；新元；3140岁岁18新元；新元；4150岁岁36新元；新元；5160岁岁60新元；新元；6165岁岁96新元，新元，6670岁岁132新元。新元。o这一计划针对住院费用和昂贵的门诊治疗费用这一计划针对住院费用和昂贵的门诊治疗费用,当投保者的医院账当投保者的医院账单超过报销起限后，健保双全将提供超过部分的单超过报销起限后，健保双全将提供超过部分的80，入保者，入保者自付其余的自付其余的20（即共同（即共同“保险保险”）。）。4.3 保健基金（保健基金（Medifund）o它是它是1993年由年由政府拨款设立政府拨款设立的捐赠基金的捐赠基金o为为那那些些不不能能支支付付医医院院费费用用的的穷穷人人提提供供了了一一个个安安全全网网，以确保每个公民都得到基本的医疗服务。以确保每个公民都得到基本的医疗服务。o基基金金利利息息收收入入分分配配给给国国立立医医院院，每每个个国国立立医医院院都都有有一一个由政府任命的医院保健基金委员会。个由政府任命的医院保健基金委员会。o无无力力支支付付医医疗疗费费的的穷穷人人可可以以向向委委员员会会申申请请帮帮助助，经经审审批可发放基金。批可发放基金。o纵向纵向的自我积累保险，同的自我积累保险，同横向横向的社会共济保险，加上的社会共济保险，加上政政府府为贫困人群的最后保险结成一个整体，使每个居民都为贫困人群的最后保险结成一个整体，使每个居民都得到了良好的医疗保障。得到了良好的医疗保障。o新加坡卫生系统绩效整体水平新加坡卫生系统绩效整体水平居世界第六位居世界第六位。效果良好效果良好案例案例o一位骨科病患者的医疗费账单，这位患者一位骨科病患者的医疗费账单，这位患者在新加坡国大医院住院在新加坡国大医院住院3737天，手术费、药费、天，手术费、药费、住院费，一共花了住院费，一共花了2500025000多新元，相当于人民币多新元，相当于人民币12.612.6万多元。账单显示，政府提供了万多元。账单显示，政府提供了2063120631多新多新元的津贴，保险机构支付了元的津贴，保险机构支付了25312531多新元，保健多新元，保健储蓄账户支付储蓄账户支付20352035新元，患者结账时自掏腰包新元，患者结账时自掏腰包的不过的不过7575新元，只占全部费用的新元，只占全部费用的0.3%0.3%。不同医疗保险制度模式比较不同医疗保险制度模式比较项目项目国家医疗保险国家医疗保险社会医疗保险社会医疗保险储蓄医疗保险储蓄医疗保险私人医疗保险私人医疗保险基金来源基金来源政府财政拨款政府财政拨款雇主和雇员雇主和雇员雇主和雇员雇主和雇员雇主和雇员雇主和雇员保障对象保障对象全体社会公民全体社会公民一般收入人群一般收入人群有收入人群有收入人群较高收入人群较高收入人群政府责任政府责任政府主办政府主办和经营和经营 政府立法，政府立法，社会举办社会举办 政府立法，政府立法，个人自保个人自保 政府监管，政府监管，市场举办市场举办强制性强制性强制实施强制实施强制实施强制实施强制实施强制实施非强制实施非强制实施保障水平保障水平保障基本保障基本医疗需求医疗需求保障基本保障基本医疗需求医疗需求保障基本保障基本医疗需求医疗需求保障较高水平保障较高水平的医疗需求的医疗需求费用支付费用支付免费免费第三方付费第三方付费个人帐户支付个人帐户支付第三方付费第三方付费代表国家代表国家英国英国德国德国新加坡新加坡美国美国 医疗保险费用偿付的分类方式医疗保险费用偿付的分类方式（payment)payment)需方医疗保险费用分担方式需方医疗保险费用分担方式(demand)(demand)供方医疗保险费用偿付方式供方医疗保险费用偿付方式(supply)(supply)第三节第三节 医疗保险费用偿付与控制医疗保险费用偿付与控制1、医疗保险费用偿付的分类方法、医疗保险费用偿付的分类方法o 按支付水平分类按支付水平分类 全额偿付、部分偿付全额偿付、部分偿付o 按支付对象分类按支付对象分类 向被保险方支付费用、向医疗机构支付费用向被保险方支付费用、向医疗机构支付费用o 按支付内容分类按支付内容分类 对医生支付、门诊的支付、住院的支付和其他对医生支付、门诊的支付、住院的支付和其他o 按支付时间分类按支付时间分类 预付制、后付制预付制、后付制 扣除保险扣除保险-起付线（起付线（deductible)共付保险共付保险-按比例分担法（按比例分担法（co-payment）限额保险限额保险-封顶线封顶线(ceiling)混合保险混合保险-混合支付混合支付(mix-payment）2、医疗费用负担方式医疗费用负担方式2、医疗费用负担方式、医疗费用负担方式（1）扣除保险扣除保险(或起付线）（或起付线）（Deductibles)即要求被保人在就医时先支付一笔固定的费用，保险即要求被保人在就医时先支付一笔固定的费用，保险公司支付其余的费用。公司支付其余的费用。(乡镇卫生院：乡镇卫生院：100元元/二级医院：二级医院：300元元/三级医院：三级医院：500元元 -莱西市卫生局对新农合的规定莱西市卫生局对新农合的规定)A发生概率发生概率医疗费用医疗费用过低过低适度适度过高过高低费用低费用段段高费用段高费用段患者患者医保医保患者患者医保医保患者患者医保医保扣除保险扣除保险2、医疗费用负担方式、医疗费用负担方式（2）共付保险）共付保险(Coinsurance):指第三方付款人为某病偿付一定百分比的医疗费。指第三方付款人为某病偿付一定百分比的医疗费。例如，例如，20%的共付率是指保险公司支付医疗费用的的共付率是指保险公司支付医疗费用的80%，病人将自付，病人将自付20%。共付保险率可因投保的医疗服务项目。共付保险率可因投保的医疗服务项目和家庭收入的不同而改变。其优点是降低了医疗服务价格，和家庭收入的不同而改变。其优点是降低了医疗服务价格，同时仍能促使病人去寻找较便宜的医疗服务同时仍能促使病人去寻找较便宜的医疗服务.A发生概率发生概率医疗费用医疗费用低费用段低费用段高费用段高费用段个人自付比例个人自付比例共付保险共付保险（3）限额保险和巨额保险）限额保险和巨额保险(Limits and Maximums)即为病人医疗服务补偿设立一最高金额限额或即为病人医疗服务补偿设立一最高金额限额或最大就诊量限制，病人支付超出限额的医疗费用。这最大就诊量限制，病人支付超出限额的医疗费用。这种方法是把巨大（额）开支转嫁给遭受损失的病人，种方法是把巨大（额）开支转嫁给遭受损失的病人，而不是在所有被保人中分摊。而不是在所有被保人中分摊。美国蓝十字（美国蓝十字（Blue Cross)保险一直规定了这种保险一直规定了这种限额。限额。例如，蓝十字保险规定偿付例如，蓝十字保险规定偿付30天以内的住院天以内的住院费用，超出限额部分由患者自付。为了弥补蓝十字保费用，超出限额部分由患者自付。为了弥补蓝十字保险的不足及与蓝十字保险竞争，商业性保险公司创立险的不足及与蓝十字保险竞争，商业性保险公司创立了高额医疗保险，高额医疗保险只负责支付住院医疗了高额医疗保险，高额医疗保险只负责支付住院医疗费用超过一定水平的医疗服务。费用超过一定水平的医疗服务。2、医疗费用负担方式、医疗费用负担方式发生概率发生概率医疗费用医疗费用低费用段低费用段高费用段高费用段封顶限额保险限额保险发生概率发生概率医疗费用医疗费用低费用段低费用段高费用段高费用段限额以上自负限额以上自负混合支付混合支付起付线起付线共付保险共付保险城镇居民医疗保险实施办法城镇居民医疗保险实施办法(潍坊潍坊)医疗机医疗机构级别构级别起付线起付线基本医疗保险基本医疗保险大病医疗补偿大病医疗补偿报销比例报销比例年度限额年度限额报销比例报销比例年度限额年度限额社区机构社区机构200元元85%6万元万元80%12万元万元一级一级200元元75%二级二级400元元65%三级三级700元元55%澳大利亚的澳大利亚的全科医生是国民健康的全科医生是国民健康的“守门人守门人”。全。全科医生的执业场所为全科诊所，一般不设药房。全科医科医生的执业场所为全科诊所，一般不设药房。全科医生的收费是按项目付费，联邦政府制定了医疗保险福利生的收费是按项目付费，联邦政府制定了医疗保险福利目录目录(MBS)(MBS)，该目录列明了服务项目及收费标准。，该目录列明了服务项目及收费标准。政府对政府对于病人自付的门诊费用也设立了封顶线，于病人自付的门诊费用也设立了封顶线，如果一个家庭如果一个家庭一年需支付的费用超过上限，则对超过的部分按一年需支付的费用超过上限，则对超过的部分按 80%80%进进行补贴。全科医生的经费来源主要依靠政府，服务项目行补贴。全科医生的经费来源主要依靠政府，服务项目越多，服务时间越长，收费就越高。越多，服务时间越长，收费就越高。瑞典挂号费瑞典挂号费180180元元/次（包括本次就诊所所有的医药费）次（包括本次就诊所所有的医药费），如果，如果1 1年超过年超过10001000元（封顶线），则不用再花任何费用，元（封顶线），则不用再花任何费用，由政府提供。由政府提供。举例举例 设医保起付线设医保起付线15421542元，共付比例元，共付比例15%15%，但如果但如果费用等于或超过费用等于或超过6840068400元，共付比例元，共付比例20%20%。计算张三。计算张三自己支付的医疗费用。自己支付的医疗费用。例一例一:如果张三住院花了如果张三住院花了12001200元元(总额总额)。例二例二:如果张三住院花了如果张三住院花了20002000元元(总额总额)。例三例三:如果张三因为重大疾病住院共花费了如果张三因为重大疾病住院共花费了100000100000元元 (总额总额)。3、供方医疗保险费用偿付方式、供方医疗保险费用偿付方式o 医疗保险费用偿付对医疗服务提供者行为的调节作用医疗保险费用偿付对医疗服务提供者行为的调节作用主要表现为因经济诱因的不同从而产生不同的提供行为。主要表现为因经济诱因的不同从而产生不同的提供行为。按服务项目付费按服务项目付费(Fee-for-service,FFS)按病种费用付费按病种费用付费(DRGs)按服务人次付费按服务人次付费(person-time flat rate)按住院床日数付费按住院床日数付费(bed-day flat rate)总额预算（总额预算（Global Budget）按人头付费按人头付费(Capitation)按服务项目支付（按服务项目支付（Fee-for-service,FFS）o对对医医疗疗服服务务过过程程中中的的每每一一个个服服务务项项目目制制定定价价格格，病病人人在在接接受受卫卫生生服服务务时时按按服服务务项项目目价价格格计计算算费费用用，然然后后由由医医疗疗保保险险机机构构向向病病人人或或提提供供者者偿偿付付费费用用。所所偿偿付的费用取决于服务项目的价格和实际服务量。付的费用取决于服务项目的价格和实际服务量。o 优点：优点：提供者不承担任何风险提供者不承担任何风险 最最简简单单的的补补偿偿模模式式，配配套套条条件件少少，适适用用范范围围相相对对较广较广 被保险人的满意度一般比较高被保险人的满意度一般比较高 有利于医院高新技术的更新和发展有利于医院高新技术的更
