医学专题—低血容量性休克概要2846.ppt

低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克性休克第一页，共四十四页。概概 述述l休克的基本概念休克的基本概念：指有效循指有效循环容量不足，容量不足，组织(zzh)器官微循器官微循环灌注急灌注急剧减少减少为基本原因的基本原因的急性循急性循环衰竭衰竭综合症。合症。l现代概念：代概念：指不同原因造成急性循指不同原因造成急性循环衰竭、衰竭、组织血流灌注不足、血流灌注不足、细胞水平急性氧代胞水平急性氧代谢障碍、障碍、进而而导致致细胞及胞及组织器官功能受器官功能受损的病理的病理过程的程的综合症。合症。l区区别：加入了有关氧代：加入了有关氧代谢障碍的内容。障碍的内容。第二页，共四十四页。概概 述述l根据血流根据血流动力学特点，休克分以下四种：力学特点，休克分以下四种：l1 分分布布性性休休克克:血血管管舒舒缩功功能能调节异异常常引引起起循循环衰衰竭竭(shuiji)，如如神神经源源性性、过敏敏性性、（容容量量血血管管扩张）、脓毒毒性性（阻阻力力血血管管扩张及及动静静脉脉分分流流增增加加）、等等均属此均属此类；l特点：高排低阻。特点：高排低阻。l2 低低血血容容量量性性休休克克：20-25%以以上上的的循循环容容量量急急性性丢失失，包包括括外外丢失失，如如失失血血性性，非非失失血血性性（呕呕吐吐、腹腹泻泻、高高热、利利尿尿、）；内内丢失失，如如各各种种腔腔隙隙、第第三三间隙的隙的隐匿性匿性丢失等。失等。l特点：低排高阻。特点：低排高阻。第三页，共四十四页。概概 述述l3 心心源源性性休休克克：泵功功能能衰衰竭竭（如如大大面面积心心梗梗、严重重的心肌的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；、炎症、心律失常、心功能不全等）；l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l4 梗梗阻阻性性休休克克：血血流流的的主主要要通通道道受受阻阻，包包括括静静脉脉回回流流和和心心脏(xnzng)流流出出道道或或两两者者障障碍碍（如如严重重的的心心瓣瓣膜膜疾疾患患、心心脏(xnzng)压塞塞、肺肺栓栓塞塞、张力力性性气气胸胸、肺肺动脉高脉高压、高正、高正压机械通气或高机械通气或高PEEP等）。等）。l特点：特点：无无规律，律，难以以监测。第四页，共四十四页。概概 述述分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克（讨论讨论(toln)重点）重点）心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 第五页，共四十四页。一 病因(bngyn)(bngyn)l低血容量性休克：低血容量性休克：l 病人血容量在短期内急病人血容量在短期内急剧丢失，失，导致致(dozh)心排量减心排量减少，少，继而造成而造成组织细胞缺血、缺氧和代胞缺血、缺氧和代谢障碍。障碍。l所有所有类型休克中最常型休克中最常见，分，分失血性失血性和和非失血性非失血性。l前者前者大多大多发生于生于创伤失血、消化道或失血、消化道或术中中较大出血大出血等病人，等病人，约占占该类休克的休克的80%以上；以上；l后者后者多多见于尿崩症、中暑、于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。既有所有休克的共性，也有其特点。第六页，共四十四页。二 病理(bngl)(bngl)生理机制l血容量减少、血容量减少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收外周血管收缩：为低容量性休克构成低容量性休克构成“低排高阻低排高阻”的典型的低的典型的低动力型循力型循环特点。特点。l低血容量性休克，血容量减少能低血容量性休克，血容量减少能够通通过(tnggu)压力、力、化学感受器化学感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺泌儿茶酚胺类强心和血管收心和血管收缩的物的物质进行代行代偿。l这些激素加快心率、增些激素加快心率、增强心肌收心肌收缩力的效力的效应可以可以提高心排出量，收提高心排出量，收缩外周血管的效外周血管的效应有助于有助于稳定定血血压。第七页，共四十四页。二 病理(bngl)(bngl)生理机制l静脉静脉(jngmi)强有力的收有力的收缩将能将能够快而有效地快而有效地补充血充血容量；容量；l动脉相脉相对较弱的收弱的收缩能能够在在维持血持血压的同的同时，尽可，尽可能多地保持能多地保持动脉系脉系统中的血容量以中的血容量以满足足组织器官的器官的灌注；灌注；l内内脏器官血管更器官血管更强烈的收烈的收缩则有利于把有限的血容有利于把有限的血容量量优先供先供给心、心、脑等所等所谓的生命器官。的生命器官。第八页，共四十四页。二 病理(bngl)(bngl)生理机制l上述上述这些反些反应在血容量急在血容量急剧减少的情况下减少的情况下对于挽于挽救生命具有救生命具有积极意极意义，但它，但它们同同时也也带来一些潜来一些潜在在风险。l例如，在各种代例如，在各种代偿机制作用下，血机制作用下，血压下降在休克下降在休克中中变得得迟钝(chdn)和不敏感，如果以和不敏感，如果以血血压作作为判断判断休克的休克的标准的准的话，必然，必然贻误对休克的早期休克的早期认识和和抢救。救。第九页，共四十四页。三 血容量丢失(dis)(dis)评估 血液血液丢失量、速度失量、速度是决定是否是决定是否发生休克重要因素。生休克重要因素。l通常通常(tngchng)认为血容量血容量丢失失15%以下以下对机体不会造成机体不会造成明明显影响，可能影响，可能仅有有轻微的心率增加，通微的心率增加，通过自身自身调节24h内便可以恢复。内便可以恢复。l失血失血超超过15%，病人便出，病人便出现脉速、脉脉速、脉压差小、呼吸快、差小、呼吸快、四肢四肢变冷、尿少等循冷、尿少等循环系系统加加强代代偿的的变化。化。l一旦收一旦收缩压下降下降，则表明血容量表明血容量丢失至少达到失至少达到30%40%，并且代，并且代偿失失败。l超超过50%的血容量的血容量丢失可以使病人陷入失可以使病人陷入濒死状死状态。第十页，共四十四页。三 血容量(rngling)(rngling)丢失评估l按按照照美美国国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教教程程，它它们分分别被被列列为度度、度度、度度和和度失血度失血l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的15%，约750ml；临床床上上心心率率快快，无无其其他他(qt)症状。症状。l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的1530%，约750ml1500ml；HR大大于于120次次/分分，RR增增快快，血血压下下降降，脉脉压减减少少，焦焦虑，毛毛细血血管管充盈充盈时间大于大于2秒。秒。l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的3040%，约1500ml2000ml；2级的的症状加重，出症状加重，出现精神精神错乱，尿量减少。乱，尿量减少。l度度：失失血血量量为总血血容容量量的的40%以以上上，约2000ml以以上上；昏昏迷迷，无无尿，血尿，血压低于低于50-60mmHg或或测不到。不到。第十一页，共四十四页。三 血容量丢失(dis)(dis)评估l如果慢性失血，情况大不一如果慢性失血，情况大不一样：l如如24h内内缓慢慢失失血血千千余余毫毫升升，除除发现贫血血外外，休休克克征征象象可可以以不不明明显，因因为体体液液回回流流(hu li)等等所所谓“自自体体输血血”的代的代偿机制能机制能够充分充分发挥作用。作用。l归根根结底底-低低容容量量性性休休克克是是由由血血管管内内容容量量，而而不是其他体液决定的。不是其他体液决定的。第十二页，共四十四页。三 血容量(rngling)(rngling)丢失评估l在在创伤病人，血液病人，血液丢失量有失量有时可以直接估可以直接估计到。如外出血和不同部位到。如外出血和不同部位骨折：骨折：l一一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；l一一侧股骨骨折直接出血量股骨骨折直接出血量约800-1200ml，l一一侧髂骨骨折可达骨骨折可达500-1000ml，l严重的骨盆骨折直接出血量可达重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。l如如果果把把同同时伴伴有有的的软组织伤的的水水肿液液计算算在在内内(约25%来来自自(li z)血血管管内内)，那么血容量，那么血容量丢失的数字可以更高。失的数字可以更高。l更更多多情情况况下下，直直接接评估估失失血血量量很很困困难或或者者不不可可靠靠，因因此此，根根据据病病人人临床征象床征象间接接评估血容量估血容量丢失量更重要。失量更重要。第十三页，共四十四页。四 低血血容量(rngling)(rngling)性休克诊断l症状和体征：症状和体征：l有内、外出血或大量液体有内、外出血或大量液体丢失的原失的原发疾病的症状疾病的症状（焦（焦虑不安、意不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP80mmHg80mmHg或原有高血或原有高血压者下降者下降(xijing)(xijing)范范围30%30%以上、心以上、心动过速、少尿速、少尿,0.50.5ml/h/kgml/h/kg）；）；l实验室室检查lHctHct或或HbHb浓度下降。度下降。第十四页，共四十四页。四 低血血容量(rngling)(rngling)性休克诊断l典典型型(dinxng)的的低低血血容容量量性性休休克克在在诊断断上上通通常常不不会会有有困困难，困困难可可能能在在于于早早期期诊断断，或或者者低低容容量性休克与其他量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；并存使其被掩盖；l注意以下几方面将有助于提高确注意以下几方面将有助于提高确诊率。率。第十五页，共四十四页。四 低血血容量(rngling)(rngling)性休克诊断l1 提高提高对发生低血容量性休克的警惕：生低血容量性休克的警惕：l低低容容量量性性休休克克必必然然有有短短期期内内血血容容量量丢失失的的经历，所所以以采采集集病病史史和和查找原因找原因很重要。很重要。l凡凡创伤、大大手手术后后和和大大量量其其他他体体液液丢失失的的病病人人，均均应列列入入低低容容量量性性休休克的高危人群而需要克的高危人群而需要认真排除。真排除。l对创伤人人不不能能只只注注意意外外出出血血，还要要警警惕惕隐蔽蔽的的内内出出血血，包包括括胸胸、腹腹、消消化化道道、四四肢肢和和软组织的的损伤，必必要要时借借助助特特殊殊检查(包包括括超超声声和和放放射射学学检查)协助助诊断。断。l单纯颅脑损伤不不应有休克表有休克表现，如有要找出其原因。，如有要找出其原因。l大大手手术的的失失血血量量是是难以以准准确确估估算算的的，而而且且(r qi)裸裸露露的的大大面面积手手术野野也也造造成体液的大量成体液的大量丢失，所以大手失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少后低容量血症和休克的情况不少见。第十六页，共四十四页。四 低容量(rngling)(rngling)性休克诊断l2 重重视休克的早期征象：休克的早期征象：l休休克克的的早早期期征征象象是是器器官官灌灌注注不不足足和和体体内内儿儿茶茶酚酚胺胺类激激素素作作用用于于循循环系系统的代的代偿征象；征象；l脉脉速速、脉脉压差差小小、甲甲床床血血管管充充盈盈时间延延长等等外外周周血血管管收收缩的的症症状状和和体体征征，甚至甚至烦躁和少尿，休克的早期躁和少尿，休克的早期诊断断应该可以确定。可以确定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正正常常人人心心率率上上限限为：婴儿儿160次次/分分；学学前前儿儿童童140次次/分分；少少年年(shonin)120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心率也受疼痛和情心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。可靠的体征。l但切但切记：收收缩压下降下降绝非休克的早期表非休克的早期表现，而是休克失代，而是休克失代偿的的结果。果。第十七页，共四十四页。四 低血血容量(rngling)(rngling)性休克诊断l对休休克克反反应最最敏敏感感的的是是内内脏器器官官，如如胃胃肠道道，它它缺缺血血 发 生生 最最 早早、恢恢 复复 最最 晚晚，所所 以以 有有“哨哨 兵兵”(sentinel)之称。之称。l上上世世纪90年年代代初初，有有学学者者把把无无全全身身(qun shn)休休克克表表现但但存存在在胃胃肠道道缺缺血血的的现象象称称作作“隐匿匿型型代代偿性性休休克克”(covert compensated shock)；l许多多学学者者采采用用胃胃肠粘粘膜膜内内pH(pHi)或或粘粘膜膜-动脉脉CO2梯梯度度(PrCO2-PaCO2)监测的的方方法法指指导休休克克的的诊断断和和复复苏。第十八页，共四十四页。四 低血血容量(rngling)(rngling)性休克诊断l3 注意与其他注意与其他类型休克型休克鉴别：l创伤病病人人要要特特别警警惕惕心心源源性性休休克克，后后者者可可发生生于于张力力性性气气胸胸、心心肌挫肌挫伤、心包填塞等，在减速、心包填塞等，在减速伤或刺通或刺通伤的病人并不少的病人并不少见；l凡凡疑疑有有膈膈上上（胸胸部部）损伤的的病病人人均均要要常常规进行行心心电图、胸胸片片和和超超声声检查；l突出心源性休克是因突出心源性休克是因为低血容量性休克的复低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。方法与其根本不同。l所所有有创伤后后休休克克病病人人首首先先考考虑是是低低血血容容量量性性的的，或或者者多多少少均均有有低低容量的成分，从液体复容量的成分，从液体复苏开始开始(kish)治治疗是合理的。是合理的。l解惑及解惑及鉴别诊断可以在液体复断可以在液体复苏开始后开始后进行，不行，不应为此延此延误液体复液体复苏。第十九页，共四十四页。理想的容量复苏理想的容量复苏(f s)(f s)液体特点液体特点l迅速迅速补充充(bchng)(bchng)丢失的血容量失的血容量l保保证足足够的血管内停留的血管内停留时间l改善血液改善血液动力学力学l改善血液流改善血液流变学学l改善微循改善微循环l改善氧供改善氧供/器官功能器官功能l安全性好安全性好l来源可靠，保存和使用方便来源可靠，保存和使用方便第二十页，共四十四页。（三）复苏液体(yt)(yt)的选择l主主张晶体液复晶体液复苏的理由的理由：l费用低，能用低，能纠正脱水和低正脱水和低钠血症，血症，扩充充细胞外液的胞外液的数量，有良好的数量，有良好的肾功能保功能保护作用，一般无不良作用，一般无不良(bling)(bling)作用；作用；l反反对理由理由：l晶体液晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量容效果差，半衰期短，需大量输液，可能液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀度稀释，增加肺水，增加肺水肿、出血等并、出血等并发症的症的发生率。生率。第二十一页，共四十四页。（三）复苏(f s)(f s)液体的选择l赞成胶体液的理由成胶体液的理由:l胶体在血管内胶体在血管内扩容能力容能力强，停留，停留时间长，可快速恢复，可快速恢复COCO和氧供，改善和氧供，改善(gishn)(gishn)微循微循环灌注；灌注；l反反对理由理由:l胶体液可降低胶体液可降低肾小球小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，率，抑制凝血和免疫功能，有一定的有一定的变态反反应发生率。生率。l因此，目前主因此，目前主张联合合应用，并根据病情用，并根据病情调整比例整比例lLang K,Bolutlt J,Suttner S,et al.Colloids versus Lang K,Bolutlt J,Suttner S,et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy,2001,93(2):4052409.lMoretti EW,Robertson KM,EI2Moalem H,et al.Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J.AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.）。）。第二十二页，共四十四页。（三）复苏(f s)(f s)液体的选择l20032003年，由美国年，由美国创伤学会和加拿大学会和加拿大创伤学会学会联合召合召开的制开的制订复复苏策略的会策略的会议中中7，55%55%的参会者仍然主的参会者仍然主张使用胶体复使用胶体复苏；l2/32/3的参会者主的参会者主张联合使用晶、胶体复合使用晶、胶体复苏。l胶体至少在理胶体至少在理论上具有上具有强大的复大的复苏优势，如用量少、，如用量少、组织水水肿轻、扩容容时间持久、改善循持久、改善循环更迅速有效更迅速有效(yuxio)(yuxio)等，等，这种种优势很很难使医生舍弃胶体在复使医生舍弃胶体在复苏上的上的使用。使用。Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences.J Trauma,2003,54(5 Suppl):S7），），第二十三页，共四十四页。（三）复苏(f s)(f s)液体的选择l就此有学者提出以下方案：就此有学者提出以下方案：l晶体晶体为开始复开始复苏的首的首选及主要及主要选择(类证据据)；l胶体可在胶体可在对晶体复晶体复苏反反应满意意时加用加用(类证据据)；l从从经济方面考方面考虑，应优先使用非蛋白先使用非蛋白(dnbi)(dnbi)类胶体胶体(类证据据)。l结论：晶晶胶胶体体复复苏各各有有优缺缺点点，但但复复苏应以以晶晶体体为主，胶体主，胶体为辅，对输血要血要审慎。慎。第二十四页，共四十四页。（三）复苏液体(yt)(yt)的选择l晶体液晶体液 l目前最普遍使用的是生理目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林水、平衡液、乳酸林格液。格液。l优点点(yudin)(yudin)是来源方便、价格低廉、是来源方便、价格低廉、电解解质浓度与度与血液完全一致，大容量血液完全一致，大容量输入不会入不会导致致电解解质紊乱；紊乱；l但有明但有明显的中性粒的中性粒细胞激活作用，能胞激活作用，能够引引发较严重的炎症反重的炎症反应，其作其作为首首选复复苏液的地位有必要重液的地位有必要重新新评价。价。lRhee P,Wang D,Ruff P Rhee P,Wang D,Ruff P et al et al.Human neutrophil activation and increased adhesion by.Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids.Crit Care Med,2000,28:74various resuscitation fluids.Crit Care Med,2000,28:74）第二十五页，共四十四页。（三）复苏液体(yt)(yt)的选择l7.5%7.5%的高渗的高渗盐水水(HS)HS)l7.5%7.5%高渗高渗氯化化钠是用晶体液是用晶体液进行复行复苏有效的有效的选择，它能提高血清渗透它能提高血清渗透压，能将，能将组织间隙的液体吸入隙的液体吸入血管床，起到自体血管床，起到自体输液的作用而增加血容量液的作用而增加血容量(rngling)(rngling)、提高血、提高血压;l因此，高渗因此，高渗氯化化钠比等渗比等渗盐水能水能较好的保存血管好的保存血管内的血容量和内的血容量和维持血流持血流动力学的力学的稳定。定。第二十六页，共四十四页。（三）复苏(f s)(f s)液体的选择l目前国外学者主目前国外学者主张小容量高渗小容量高渗盐水复水复苏(成人成人4 4ml/kgml/kg体重或体重或250250ml7.2%ml7.2%7.5%NaCl)7.5%NaCl)；l美国美国IOM(Institute ofIOM(Institute ofMedicine)Medicine)建建议在最在最初复初复苏伤员时一次性快速一次性快速(kui s)(kui s)250250mlHTSmlHTS，必要必要时可追加可追加250250mlml。第二十七页，共四十四页。（三）复苏液体(yt)(yt)的选择l胶体液胶体液 l胶体液主要包括人工胶体（胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、乙基淀粉、明胶、右旋糖右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血、各种血液制品），液制品），l胶体液胶体液扩充血容量具有高效性和充血容量具有高效性和较长的血管内滞的血管内滞留留时间，但可，但可导致致肾小球小球滤过率下降，干率下降，干扰(gnro)(gnro)凝血机制，凝血机制，选择胶体液胶体液应考考虑扩容能力及其它安容能力及其它安全性。全性。第二十八页，共四十四页。（三）复苏液体(yt)(yt)的选择l万汶万汶(HES130/0.4)HES130/0.4)已已经通通过降低取代降低取代级和改和改进取代取代方式使方式使HESHES的安全性的安全性获得明得明显改善，可减少炎症反改善，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的，降低可溶性粘附分子的浓度，度，调节免疫功能免疫功能3 ；改善毛改善毛细血管通透性，减血管通透性，减轻渗漏渗漏综合征；合征；l白蛋白白蛋白虽然然为天然胶体，但来源天然胶体，但来源(liyun)(liyun)困困难、价格昂、价格昂贵，且有病毒感染的，且有病毒感染的风险，因此不宜作常，因此不宜作常规推荐。推荐。l胶体胶体应选用大分子用大分子类，防止存留于，防止存留于组织间隙而影响隙而影响后期治后期治疗。lAntinori A,Balestra P,GiancolaM L.Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAART.Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections,February 8-11,2004:508.）。）。第二十九页，共四十四页。l补充每日生理所需液体量充每日生理所需液体量(晶体晶体)l补充充组织间隙和隙和细胞内胞内间隙的隙的损失量失量(晶体晶体)l利尿利尿(晶体晶体)l维持持(wich)(wich)正常血容量和血流正常血容量和血流动力学力学稳定定(胶体胶体)l维持血持血浆胶体渗透胶体渗透压(胶体胶体)l增加微血管血流量增加微血管血流量(胶体胶体)l预防防/减减轻基基链系系统的激活和的激活和创伤诱发的凝血功能增的凝血功能增强(胶体胶体)l预防自由基引起的防自由基引起的细胞胞损伤(胶体胶体)l保保证组织细胞氧供胞氧供(胶体胶体+红细胞胞)不同液体治疗的临床不同液体治疗的临床(ln chun)(ln chun)目的目的 HaljamHaljam e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.e.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.第三十页，共四十四页。（四）复苏(f s)(f s)液体的量l液体复液体复苏治治疗量的多少，首先要量的多少，首先要对失血量作出正确失血量作出正确评估；估；l临床上床上,尤其是休克救治的早期很尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用准确判断失血量的多少。通常采用快速快速扩容容观察病人察病人对容量容量负荷荷试验的反的反应(fnyng)(fnyng)。l方法方法：3030minmin1h 1h 内快速内快速给予予1 12 2L L 晶体液晶体液,根据心率、循根据心率、循环血血压、尿量以及意尿量以及意识状状态等等临床指床指标的改的改变进一步一步调整整补液的量和速度液的量和速度（注意注意创伤病人活病人活动性出血有、无性出血有、无）。）。l保持有效循保持有效循环血容量血容量,并并补充由于充由于继续出血、炎症介出血、炎症介质释放引起放引起的液体异常分布等因素造成的的液体异常分布等因素造成的继续丢失失,使循使循环血血压能能满足基本足基本的的组织灌流灌流,是改善是改善预后的重要复后的重要复苏手段。手段。第三十一页，共四十四页。（四）复苏(f s)(f s)液体的量l休克休克导致全身体液重新分布致全身体液重新分布,复复苏是其逆是其逆过程程,因因此，此，应时刻刻记住：住：输注的液体量并非完全能注的液体量并非完全能够作作为血容量保存在血管内血容量保存在血管内,有相当量的复有相当量的复苏液渗出成液渗出成为血管外液血管外液,渗出多少取决于休克的渗出多少取决于休克的严重程度和血重程度和血管通透性改管通透性改变的程度。的程度。l所以所以,使用的液体量不能完全拘泥于失血使用的液体量不能完全拘泥于失血(shxu)(shxu)评估估量量,而是根据情况遵循而是根据情况遵循“需要多少需要多少,给多少多少”的原的原则。l胶体保持血容量方面明胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在于晶体，晶体在维持持组织间液液优于胶体于胶体，二者，二者应结合合临床正确使用。床正确使用。第三十二页，共四十四页。严重创伤失血性休克病程分严重创伤失血性休克病程分3 3个阶段，根据各阶段的个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏病理生理特点采取不同的复苏(f s)(f s)(f s)(f s)原则与方案原则与方案:l第一第一阶段段：活：活动性出血期性出血期,从受从受伤至手至手术后出血后出血约8 8h,h,此期的主要病理生理此期的主要病理生理为急性失血液急性失血液;l治治疗原原则：平衡：平衡盐液和液和浓缩红细胞复胞复苏,比例比例为2.2.5151，血，血红蛋白蛋白(Hb)Hb)和和红细胞比容分胞比容分别(fnbi)(fnbi)控制在控制在7070100 100 g/Lg/L和和0.250.250.300.30；l这一期不主一期不主张用高渗液、全血及用高渗液、全血及过多的胶体液复多的胶体液复苏。第三十三页，共四十四页。l第二第二阶段段：l强制性血管外液扣押期制性血管外液扣押期 历时大大约1 13 3 d d；病理生理病理生理特点：全身毛特点：全身毛细血管通透性增加血管通透性增加,大量血管内液大量血管内液进入入组织间,出出现全身水全身水肿,体重增加体重增加;l治治疗原原则：在心肺功能耐受的情况：在心肺功能耐受的情况(qngkung)(qngkung)下下积极复极复苏,维持机体足持机体足够的有效循的有效循环血量血量,此期不主此期不主张输过多分多分子量子量较小的胶体液小的胶体液,特特别是白蛋白。尿量控制是白蛋白。尿量控制202040 40 ml/hml/h。l第三第三阶段段：l血管充盈期血管充盈期 此期机体功能逐此期机体功能逐渐恢复恢复,大量大量组织间液液回入血管内；回入血管内；l治治疗原原则：减慢：减慢输液速度液速度,减少减少输液量液量,同同时在新肺功在新肺功能能监护下使用利尿下使用利尿剂。第三十四页，共四十四页。未控制未控制(kngzh)(kngzh)出血的失血性休克复苏出血的失血性休克复苏l 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊种特殊类型，常型，常见于于严重重(ynzhng)创伤(贯通通伤、血管血管伤、实质性性脏器器损伤、长骨和骨盆骨折、骨和骨盆骨折、胸部胸部创伤、腹膜后血、腹膜后血肿等等)、消化道出血、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血的原因主要是大量出血导致致严重持重持续的低血容的低血容量休克甚至心跳量休克甚至心跳骤停。停。第三十五页，共四十四页。l失血性休克未控制出血失血性休克未控制出血时早期早期积极复极复苏可引起稀可引起稀释(xsh)性凝血功能障碍；血性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液脱落，造成再出血；血液过度稀度稀释(xsh)，血，血红蛋白降低，蛋白降低，减少减少组织氧供；并氧供；并发症和病死率增加。症和病死率增加。l因此提出了控制性液体复因此提出了控制性液体复苏(延延迟复复苏)，即在活，即在活动性出血控性出血控制前制前应给予小容量液体复予小容量液体复苏，在短期允，在短期允许的低血的低血压范范围内内维持重要持重要脏器的灌注和氧供，避免早期器的灌注和氧供，避免早期积极复极复苏带来的副来的副反反应。第三十六页，共四十四页。l对出血未控制出血未控制(kngzh)的失血性休克病人，早期采的失血性休克病人，早期采用控制用控制(kngzh)性复性复苏，收，收缩压维持在持在80-90mmHg，以保，以保证重要重要脏器的基本灌注，并尽器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再快止血；出血控制后再进行行积极容量复极容量复苏。l对合并合并颅脑损伤的多的多发伤病人、老年病人及高病人、老年病人及高血血压病人病人应避免控制性复避免控制性复苏。对于于颅脑损伤病病人，合适的灌注人，合适的灌注压是保是保证中枢神中枢神经组织氧供的氧供的关关键。第三十七页，共四十四页。（四）复苏终点(zhngdin)(zhngdin)的再认识l传统上以上以血血压、中心、中心(zhngxn)(zhngxn)静脉静脉压、心排血量等血、心排血量等血流流动力学指力学指标正常以及心率、尿量的恢复作正常以及心率、尿量的恢复作为灌灌流充分的参数和复流充分的参数和复苏终点点，这些指些指标在在实际救治救治中中发挥着重要作用，因而在研究液体复着重要作用，因而在研究液体复苏效果中效果中有重要意有重要意义。l随着研究的深入，随着研究的深入，发现部分病人上述指部分病人上述指标恢复正恢复正常以后，最常以后，最终复复苏效果仍不理想，于是人效果仍不理想，于是人们对复复苏终点点进行了深一步研究行了深一步研究16l16 Hom C,Melver B,Horbrand F,et al.The relationship between oxygendelivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedshockJ .J Burn Care Rehabil,2000,21(2):147-1541）。）。第三十八页，共四十四页。（四）复苏终点(zhngdin)(zhngdin)的再认识l血乳酸血乳酸(BL)BL)水平水平 l血清乳酸水平是反映血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指缺氧高度敏感指标之一，之一，可以可以较准确地反映准确地反映组织低灌注和休克的低灌注和休克的严重程度。重程度。l以达到血乳酸以达到血乳酸浓度正常度正常(2mmolL)为标准准(biozhn)，复，复苏的第一个的第一个24h血乳酸血乳酸浓度恢复正常度恢复正常(2mmolL)极极为关关键。l动脉血乳酸恢复正常的脉血乳酸恢复正常的时间和和血乳酸清除率血乳酸清除率与低与低血容量休克病人的血容量休克病人的预后密切相关，复后密切相关，复苏效果的效果的评估估应参考参考这两两项指指标。第三十九页，共四十四页。（四）复苏终点(zhngdin)(zhngdin)的再认识l碱缺失碱缺失(BD)BD)l碱缺失能准确反碱缺失能准确反应休克的休克的严重程度重程度(chngd)(chngd)和复和复苏效效果。果。l碱缺失与病人的碱缺失与病人的预后密切相关，复后密切相关，复苏时应动态监测。l碱缺失是一种碱缺失是一种测定休克深度的有用指定休克深度的有用指标，它，它可可间接反映乳酸水平。接反映乳酸水平。第四十页，共四十四页。（四）复苏(f s)(f s)终点的再认识l黏膜黏膜pH(pHi)pH(pHi)l胃黏膜是休克受累最敏感的的胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不器，它不仅在休在休克中最先受到影响，同克中最先受到影响，同时也是复也是复苏时最后恢复灌最后恢复灌流的器官流的器官(qgun)(qgun)。l休克复休克复苏后，后，虽然体循然体循环血流血流动力学指力学指标已恢复已恢复到到伤前水平，但前水平，但PHiPHi仍仍处于于较低水平，胃低水平，胃肠道道组织缺血，酸中毒的状况并未得到缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果正。相反，如果pHipHi恢复到恢复到较理想水平，理想水平，说明休克明休克导致的机体低灌致的机体低灌注影响已消除。注影响已消除。第四十一页，共四十四页。（四）复苏(f s)(f s)终点的再认识l组织氧分氧分压、二氧化碳分、二氧化碳分压及及PhPhlMckinleyMckinley等运用微穿刺技等运用微穿刺技术，通，通过氧氧电极极测定肌肉定肌肉组织内氧运内氧运输参数及参数及组织氧分氧分压、二氧化碳分、二氧化碳分压、pHpH，发现了了组织内二氧化碳分内二氧化碳分压反映了反映了组织的灌注性，与的灌注性，与复复苏成功与否有关。成功与否有关。lCrookesCrookes等等发现，间接接测定肌肉定肌肉组织氧分氧分压较直接直接测定肌肉定肌肉组织氧分氧分压更快捷方便更快捷方便(fngbin)(fngbin)，对于判断复于判断复苏后的后的疗效更有价效更有价值。目前。目前认为，测定定组织内氧分内氧分压及及代代谢状况是状况是观察复察复苏是否有效，是否达到复是否有效，是否达到复苏目的最目的最直直观方法。方法。第四十二页，共四十四页。（四）复苏终点(zhngdin)(zhngdin)的再认识l心率、血心率、血压、中心静脉、中心静脉压、心排量、尿量等、心排量、尿量等传统指指标恢复正常恢复正常-不能作不能作为复复苏的的终点指点指标；l血清乳酸血清乳酸含量、碱剩余、含量、碱剩余、组织、粘膜、粘膜pHi pHi 与休克与休克及及预后的关系密切；后的关系密切；l血清乳酸含量增加，碱剩余血清乳酸含量增加，碱剩余负值增加，增加，pHi pHi 下降下降的患者的患者预后差；后差；l持持续测定定(cdng)(cdng)组织氧分氧分压、二氧化碳分、二氧化碳分压、pHpH在在评判液体复判液体复苏效果中有独特效果中有独特优势。第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结低血容量性休克。内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算(j sun)在内(约25%来自血管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。临床上,尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键第四十四页，共四十四页。