医学专题—低血糖症2899.ppt

低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)第一页，共五十七页。血糖血糖(xutng)(xutng)正常值正常值测定方法：静脉血浆葡萄糖氧化酶法。测定方法：静脉血浆葡萄糖氧化酶法。空腹空腹(kngf)(kngf)：6060110mg/dl110mg/dl （3.33.36.1mmol/l6.1mmol/l）餐后两小时餐后两小时 6060140mg/dl140mg/dl （3.33.37.8mmol/l7.8mmol/l）第二页，共五十七页。低血糖定义低血糖定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)血糖血糖(xutng)(xutng)低于正常低限相应症状与体低于正常低限相应症状与体征。征。成人：血糖成人：血糖 50mg/dl 50mg/dl（2.8mmol/l2.8mmol/l）。）。48 48 小时内足月新生儿小时内足月新生儿 30mg/dl 30mg/dl （1.8mmol/l1.8mmol/l）。）。第三页，共五十七页。低血糖的三种低血糖的三种(sn zhn)(sn zhn)(sn zhn)(sn zhn)情况情况低血糖低血糖(xutng)(xutng)反应：有临床症状，血糖反应：有临床症状，血糖(xutng)(xutng)多低，但亦可不低。多低，但亦可不低。低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。第四页，共五十七页。正常血糖正常血糖(xutng)(xutng)调节调节糖的摄入糖的摄入/分解。分解。糖原合成糖原合成/分解。分解。糖异生糖异生/糖合成脂肪及蛋白质。糖合成脂肪及蛋白质。三者平衡为影响血糖水平的重要三者平衡为影响血糖水平的重要途径，凡能破坏上述平衡的因素，途径，凡能破坏上述平衡的因素，都有可能都有可能(knng)(knng)引起低血糖症。引起低血糖症。第五页，共五十七页。与糖代谢与糖代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)密切相关的器官和系统密切相关的器官和系统（1 1）肝脏：糖摄取、储存、代谢中心，肝脏：糖摄取、储存、代谢中心，激素作用部位。成人每天约消耗激素作用部位。成人每天约消耗150g150g葡萄糖，空腹时糖的供应主葡萄糖，空腹时糖的供应主要依赖肝脏的糖原分解和糖异生。要依赖肝脏的糖原分解和糖异生。神经：直接调节神经：直接调节(tioji)(tioji)肝糖元代谢，肝糖元代谢，并通过内分泌调节并通过内分泌调节(tioji)(tioji)。第六页，共五十七页。与糖代谢密切相关的器官与糖代谢密切相关的器官(qgun)(qgun)(qgun)(qgun)和系统和系统（2 2）内分泌：五升一降。升糖激素内分泌：五升一降。升糖激素(j s)(j s)包括：包括：肾上腺素、胰升糖素肾上腺素、胰升糖素 快速升糖。快速升糖。糖皮质激素、生长激素糖皮质激素、生长激素 升糖持久。升糖持久。甲状腺激素甲状腺激素 有升有降，以升为主。有升有降，以升为主。降糖激素仅为胰岛素。降糖激素仅为胰岛素。第七页，共五十七页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)病因（病因（1 1）摄入不足：饥饿、消化道疾病，其摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单糖转化他单糖转化(zhunhu)(zhunhu)障碍。障碍。消耗过多：剧烈运动、发热、重度消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤。腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤。第八页，共五十七页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)病因（病因（2 2）糖原分解与糖异生不足：肝病、糖糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原积累症、升糖激素原积累症、升糖激素(j s)(j s)缺乏。缺乏。糖原合成或转化为非糖物质过多：糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰岛素瘤、胰岛素受体抗体。如胰岛素瘤、胰岛素受体抗体。第九页，共五十七页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)分类分类 器质性器质性（1）肝病、内分泌病、恶性肿瘤。肝病、内分泌病、恶性肿瘤。胰岛素瘤或胰岛胰岛素瘤或胰岛细胞增生，自主分泌细胞增生，自主分泌过多胰岛素。过多胰岛素。胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌上腺瘤、胃癌(wi i)(wi i)、结肠癌。分泌胰岛、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。素样物质及消耗过多糖类。严重肝病：糖原分解和异生障碍。严重肝病：糖原分解和异生障碍。第十页，共五十七页。器质性（器质性（2）内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩足（希恩(x n)(x n)、阿迪森病）引起者、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。甲状腺激素不足引起者少见。第十一页，共五十七页。器质性（器质性（3 3）自身免疫性低血糖症：自身免疫性低血糖症：胰岛素抗体异常：阻碍胰岛素降解，胰岛素抗体异常：阻碍胰岛素降解，空腹时不适当释放胰岛素所致空腹时不适当释放胰岛素所致(su zh)(su zh)。胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用，可伴有黑棘皮病和其他自身免作用，可伴有黑棘皮病和其他自身免疫疾病。疫疾病。第十二页，共五十七页。器质性（器质性（4）先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。缺乏。糖原积累病：糖原积累病：、和、和型有较重的低血糖症，肝、肌肉、脑型有较重的低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童中糖原分解酶缺乏所致，儿童(r tng)(r tng)多见。多见。果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。果糖果糖1.61.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。第十三页，共五十七页。器质性（器质性（5）婴幼儿高胰岛素血症：婴幼儿高胰岛素血症：糖尿病孕妇的新生儿。糖尿病孕妇的新生儿。Beckwith-Wiedemann综合征：巨舌、综合征：巨舌、脐膨突、内脏脐膨突、内脏(nizng)肥大。肥大。婴儿持续性高胰岛素血症：钾离子婴儿持续性高胰岛素血症：钾离子通道通道(SUR1/KI6.2)突变，突变，B细胞膜持细胞膜持续去极化所致，可伴血氨升高。续去极化所致，可伴血氨升高。第十四页，共五十七页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)分类分类 功能性功能性 无直接无直接(zhji)(zhji)引起低血糖症的器质性疾病，引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素多为进食后胰岛素细胞受刺激分泌胰细胞受刺激分泌胰岛素过多。岛素过多。反应性低血糖：最常见。反应性低血糖：最常见。倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后多发于餐后 2 23 3小时。小时。早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后前低血糖，多发生于餐后4 45 5小时。小时。第十五页，共五十七页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)分类分类 外源性外源性糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。药与胰岛素过量。营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激半乳糖、乙醇等可刺激(cj)(cj)胰岛素胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。分泌，乙醇还能抑制糖异生。其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。酚妥拉明等。第十六页，共五十七页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)与体征（与体征（1 1）病因繁杂而临床表现相近。病因繁杂而临床表现相近。交感神经兴奋的表现：血糖下降快，交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力抖、视力(shl)(shl)模糊、饥饿、软弱无力、模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。第十七页，共五十七页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)与体征（与体征（2 2）中枢神经受抑的表现：血糖下降中枢神经受抑的表现：血糖下降(xijing)(xijing)较慢而持久所致。表现为中枢较慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。制越早，恢复越迟。大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。嗜睡，精神失常。第十八页，共五十七页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)与体征（与体征（3 3）皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。瞳孔散大。延脑延脑(yn no)(yn no)：昏迷，反射消失，呼吸：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。较久者，不易恢复。混合性：兼有上二种表现，多见。混合性：兼有上二种表现，多见。第十九页，共五十七页。影响症状影响症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)的因素（的因素（1 1）病因：器质性低血糖多见于空腹时，较病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神症状明显；功能性低血糖多见重，精神症状明显；功能性低血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。年龄年龄(ninlng)(ninlng)：新生儿可见苍白、气促、发：新生儿可见苍白、气促、发呆、激惹性强、间歇性抽动；儿童可为呆、激惹性强、间歇性抽动；儿童可为癫痫大发作；老人有时交感神经兴奋不癫痫大发作；老人有时交感神经兴奋不明显，易发生昏迷。明显，易发生昏迷。第二十页，共五十七页。影响影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)症状的因素（症状的因素（2 2）个体差异：不同人对低血糖耐受性个体差异：不同人对低血糖耐受性不同，同一病人发作症状相似。不同，同一病人发作症状相似。血糖下降速度：原来血糖较低者不血糖下降速度：原来血糖较低者不太敏感；高血糖快速下降时，血糖太敏感；高血糖快速下降时，血糖不低即可有症状。不低即可有症状。发病程度：越频繁发病程度：越频繁(pnfn)(pnfn)症状越重。症状越重。自行缓解者器质性少见。自行缓解者器质性少见。第二十一页，共五十七页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)的诊断（的诊断（1）提高警惕：下述症状应考虑本症。提高警惕：下述症状应考虑本症。低血糖症状与体征。低血糖症状与体征。有惊挛，阵发性精神异常，不明原有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。因的昏迷。在某些条件（空腹、餐后、运动后）在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生发生(fshng)(fshng)同样症状者。同样症状者。有发生低血糖危险者，如药物治疗有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。的糖尿病患者，酗酒者。第二十二页，共五十七页。低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)的诊断（的诊断（2）一般情况：一般情况：-病史：既往史（肝、内分泌疾病病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史（产后大出血史），史），婚姻史（产后大出血史），用药史，家族史。用药史，家族史。-症状：诱因，发作频度症状：诱因，发作频度(pn d)(pn d)及其及其变化，临床表现，缓解方法。变化，临床表现，缓解方法。-体征：见前所述。体征：见前所述。第二十三页，共五十七页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)(1)(1)血糖：应多查，空腹血糖：应多查，空腹(kngf)(kngf)及发作时的血糖及发作时的血糖更有意义。更有意义。血胰岛素：低血糖水平时才有意义。血胰岛素：低血糖水平时才有意义。胰岛素胰岛素/血糖比：正常血糖比：正常0.30.3，但非绝对。，但非绝对。胰岛素释放指数胰岛素释放指数:胰岛素胰岛素100/100/（血糖（血糖-30-30）。）。正常人正常人 50 50，正常肥胖者，正常肥胖者 100 100。第二十四页，共五十七页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)(2)(2)血胰岛素原血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：总胰岛素样活性比值：正常人正常人 15 15。血乳酸：可增多，可能与血乳酸：可增多，可能与ATP/ADPATP/ADP比比值下降值下降(xijing)(xijing)，激活糖酵解酶所致。，激活糖酵解酶所致。其他：电解质、血气、肝功能、肾其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能等，有利于病因诊断。功能等，有利于病因诊断。第二十五页，共五十七页。糖耐量试验糖耐量试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)5 5小时小时OGTTOGTT：口服葡萄糖粉量为：成人：口服葡萄糖粉量为：成人 1.75g/kg1.75g/kg，不超过，不超过100g100g；儿童；儿童 0.5g/kg0.5g/kg，不超过，不超过50g50g。测空腹、服糖。测空腹、服糖后后0.50.5、1 15 5小时共小时共7 7个时点血糖个时点血糖(xutng)(xutng)。3 3小时静脉葡萄糖耐量试验（小时静脉葡萄糖耐量试验（IGTTIGTT）：）：1ml/kg1ml/kg的的5050葡萄糖液。测空腹、服葡萄糖液。测空腹、服糖后糖后0.50.5、1 13 3小时共小时共5 5个时点血糖。个时点血糖。第二十六页，共五十七页。第二十七页，共五十七页。糖耐量曲线糖耐量曲线(qxin)(qxin)(qxin)(qxin)分析分析有低血糖可观测有低血糖可观测(gunc)(gunc)比值或指数。比值或指数。反应性低血糖：空腹正常，峰值稍高，反应性低血糖：空腹正常，峰值稍高，餐后餐后2 23 3小时出现低血糖。小时出现低血糖。早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，餐后餐后4 45 5小时出现低血糖。小时出现低血糖。肝性低血糖：空腹值低，峰值升高。肝性低血糖：空腹值低，峰值升高。胰岛素瘤：低平曲线。胰岛素瘤：低平曲线。第二十八页，共五十七页。低血糖激发低血糖激发(jf)(jf)(jf)(jf)实验实验(1)(1)诱发低血糖，测胰岛素。诱发低血糖，测胰岛素。饥饿试验：饥饿饥饿试验：饥饿242472 72 小时，症状小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。正常人血糖正常人血糖 60mg/dl60mg/dl，血浆，血浆(xujing)(xujing)胰胰岛素水平下降。岛素水平下降。第二十九页，共五十七页。低血糖激发低血糖激发(jf)(jf)(jf)(jf)实验实验(2)(2)胰升糖素试验：快速胰升糖素试验：快速(kui s)(kui s)IV 0.03mg/kgIV 0.03mg/kg，总量，总量 1mg 1mg，测，测 3 3小时血糖和胰岛素。小时血糖和胰岛素。正常人血糖上升正常人血糖上升 4040，如有低血糖，如有低血糖，胰岛素胰岛素 150mU/ml 150mU/ml 则为异常。则为异常。其他激发试验：其他激发试验：第三十页，共五十七页。胰岛素抑制胰岛素抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)试验试验 抑制抑制(yzh)(yzh)内源性胰岛素，测内源性胰岛素，测C C肽肽或血浆胰岛素水平。或血浆胰岛素水平。注射注射 0.1U/kg 0.1U/kg 人、牛或猪胰岛人、牛或猪胰岛素，测素，测C C肽。肽。注射注射 0.1U/kg 0.1U/kg 鱼胰岛素，测胰鱼胰岛素，测胰岛素。岛素。正常人注射后正常人注射后C C肽或胰岛素下降肽或胰岛素下降 5050第三十一页，共五十七页。高胰岛素血症的鉴别高胰岛素血症的鉴别(jinbi)(jinbi)胰岛素胰岛素 C-C-肽肽 胰岛素抗体胰岛素抗体(kngt)(kngt)胰岛素受体抗胰岛素受体抗体体(kngt)(kngt)外源性外源性 可可 内源性内源性 胰岛素瘤胰岛素瘤 磺脲药过量磺脲药过量 自身免疫性自身免疫性 胰岛素抗体胰岛素抗体 受体抗体受体抗体？第三十二页，共五十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则预防：预防：提高警惕，及时发现，有效治疗提高警惕，及时发现，有效治疗(zhlio)(zhlio)。急症处理：尽快脱离低血糖状态。急症处理：尽快脱离低血糖状态。药物治疗：用于病因治疗困难者。药物治疗：用于病因治疗困难者。病因治疗。病因治疗。饮食调理：少量多餐，及时加餐。饮食调理：少量多餐，及时加餐。第三十三页，共五十七页。急症急症(jzhng)(jzhng)(jzhng)(jzhng)处理（处理（1 1）用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。葡萄糖：最有效，轻者口服，重者葡萄糖：最有效，轻者口服，重者IV 50IV 50葡萄糖葡萄糖 4040100ml100ml，可能需要重复，直至，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入清醒。清醒后静脉输入 1010葡萄糖，维持葡萄糖，维持血糖偏高水平，如血糖偏高水平，如200mg/dl200mg/dl左右。左右。胰升糖素：胰升糖素：0.50.51.0mg1.0mg，皮下、肌肉或静，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于脉注射，患者多于 5 520 20 分钟内清醒，否分钟内清醒，否则可重复。作用时间则可重复。作用时间 1 11.5 1.5 小时小时(xiosh)(xiosh)，以后须进食或给葡萄糖。以后须进食或给葡萄糖。第三十四页，共五十七页。急症急症(jzhng)(jzhng)(jzhng)(jzhng)处理（处理（2 2）糖皮质激素：血糖糖皮质激素：血糖 200mg/dl 200mg/dl 仍神志不清者，可用氢化考的松仍神志不清者，可用氢化考的松 100mg/4100mg/4小时，共小时，共 12 12 小时。小时。甘露醇：对上处理甘露醇：对上处理(chl)(chl)反应不佳反应不佳者，用者，用2020 的甘露醇。的甘露醇。第三十五页，共五十七页。药物药物(yow)(yow)治疗治疗二氮嗪：二氮嗪：150150600mg/600mg/日，口服，抑制日，口服，抑制(yzh)(yzh)胰岛素分泌，有周围升糖作用，大剂量可胰岛素分泌，有周围升糖作用，大剂量可有钠水潴留、多毛等副作用。有钠水潴留、多毛等副作用。苯妥因纳：抗惊厥药，苯妥因纳：抗惊厥药，300300600mg/600mg/日。日。氯苯甲噻二嗪：氯苯甲噻二嗪：100100200mg/200mg/日。日。生长抑素：生长抑素：5050100 100 微克微克 3/3/日。日。链脲霉素：链脲霉素：1 12 2 克克/周。周。第三十六页，共五十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)与饮食治疗与饮食治疗视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段术切除，在术前准备阶段(jidun)(jidun)，手术，手术禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用药物治疗。虑用药物治疗。饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌的刺激等。泌的刺激等。第三十七页，共五十七页。几种几种(j zhn)(j zhn)常见的低血糖常见的低血糖反应反应(fnyng)性低血糖。性低血糖。降糖药物过量。降糖药物过量。肝源性低血糖。肝源性低血糖。胰岛素瘤。胰岛素瘤。第三十八页，共五十七页。反应反应(fnyng)(fnyng)性低血糖性低血糖 功能性或精神性，多无引起胰岛功能性或精神性，多无引起胰岛素分泌过多素分泌过多(u du)(u du)的器质性疾病，主的器质性疾病，主要由于植物神经不平衡，迷走神经要由于植物神经不平衡，迷走神经兴奋性过强所致。实际上很多兴奋性过强所致。实际上很多“反反应性低血糖应性低血糖”伴有较轻的糖代谢酶伴有较轻的糖代谢酶类缺陷。类缺陷。第三十九页，共五十七页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特点特点中年女性多见，常有精神因素。中年女性多见，常有精神因素。餐后餐后 2 23 3 小时多见，每次发作多小时多见，每次发作多151530 30 分钟，可自行恢复，或稍进食即恢复，交感分钟，可自行恢复，或稍进食即恢复，交感兴奋为主，无惊厥兴奋为主，无惊厥(jngju)(jngju)昏迷。昏迷。低血糖时，血糖多在低血糖时，血糖多在303050mg/dl50mg/dl，胰岛素，胰岛素释放指数多释放指数多 100 100，空腹胰岛素，空腹胰岛素50mU/ml50mU/ml。饥饿试验多阴性。饥饿试验多阴性。病史长而无恶化，除肥胖常无阳性体征。病史长而无恶化，除肥胖常无阳性体征。第四十页，共五十七页。处理处理(chl)(chl)先除外器质性低血糖症。先除外器质性低血糖症。精神分析，安慰解释。精神分析，安慰解释。少糖，高蛋白，高脂饮食少糖，高蛋白，高脂饮食(ynsh)(ynsh)，少量多餐。，少量多餐。镇静剂、拟胆碱药。镇静剂、拟胆碱药。随访以及时检出糖尿病或轻型胰岛素瘤。随访以及时检出糖尿病或轻型胰岛素瘤。第四十一页，共五十七页。降糖药物过量降糖药物过量(gu(guling)ling)糖尿病患者或非糖尿病人不糖尿病患者或非糖尿病人不适当地服用适当地服用(f yn)降糖药物所致降糖药物所致的低血糖症。的低血糖症。第四十二页，共五十七页。诱因诱因(yuyn)(yuyn)（1）药物过量，使用方法不当。长效、强效药物过量，使用方法不当。长效、强效磺脲药多见。导致低血糖重且持久，尤磺脲药多见。导致低血糖重且持久，尤以格列苯脲（如优降糖）最多见。以格列苯脲（如优降糖）最多见。饮食不当：少食、不食、延迟进食、未饮食不当：少食、不食、延迟进食、未加餐。加餐。体力活动体力活动(hu dng)(hu dng)过多。过多。第四十三页，共五十七页。诱因诱因(yuyn)(yuyn)（2）合用其他刺激胰岛素分泌药物（如乙合用其他刺激胰岛素分泌药物（如乙醇），增强胰岛素作用的药物（如双醇），增强胰岛素作用的药物（如双胍类降糖药），增加糖氧化，抑制糖胍类降糖药），增加糖氧化，抑制糖异生的药物（水杨酸）。异生的药物（水杨酸）。合并肝、肾、内分泌疾病，使糖原分合并肝、肾、内分泌疾病，使糖原分解和糖异生受抑制，胰岛素及口服解和糖异生受抑制，胰岛素及口服(kuf)(kuf)降糖药半衰期延长。降糖药半衰期延长。第四十四页，共五十七页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点有用药史：注意有用药史：注意(zh y)(zh y)询问。询问。混合型表现：轻者可自行缓解，混合型表现：轻者可自行缓解，重者后果严重，可死于脑水肿，重者后果严重，可死于脑水肿，呼吸循环衰竭，可致不可逆的精呼吸循环衰竭，可致不可逆的精神改变。神改变。第四十五页，共五十七页。处理处理(chl)(chl)(chl)(chl)及时、有效、足够长时间地急症处理。及时、有效、足够长时间地急症处理。密切随查，防止低血糖复发，有的需长密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因。达一周的处理，应嘱病人去除诱因。血糖恢复、神志清楚血糖恢复、神志清楚(qng chu)(qng chu)后，要注意防后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒。止糖尿病恶化及酮症酸中毒。第四十六页，共五十七页。肝源性低血糖症肝源性低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)肝脏疾病引起的糖代谢及胰岛素降肝脏疾病引起的糖代谢及胰岛素降解障碍解障碍(zhng i)所致。所致。肝实质细胞迅速、大量损失而引起的肝实质细胞迅速、大量损失而引起的低血糖症。低血糖症。肝脏肿瘤。肝脏肿瘤。肝脏糖原分解酶缺乏或糖异生障碍。肝脏糖原分解酶缺乏或糖异生障碍。第四十七页，共五十七页。临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点阳性肝病史：主要是严重肝硬化，阳性肝病史：主要是严重肝硬化，巨块性肝癌，亦可见于肝炎、胆囊巨块性肝癌，亦可见于肝炎、胆囊脓肿脓肿(nngzhng)(nngzhng)，心衰致肝功损伤。，心衰致肝功损伤。空腹低血糖，空腹低血糖，IRIIRI不高。不高。OGTTOGTT示空腹低血糖，峰值高而后移，示空腹低血糖，峰值高而后移，反应性低血糖。反应性低血糖。第四十八页，共五十七页。处理处理(chl)(chl)饮食治疗，少量多餐。饮食治疗，少量多餐。以治疗原发病病因治疗为主。以治疗原发病病因治疗为主。必要必要(byo)(byo)时服用升糖药物。时服用升糖药物。第四十九页，共五十七页。胰岛素瘤胰岛素瘤胰岛细胞胰岛细胞(xbo)(xbo)瘤。瘤。胰岛胰岛细胞瘤。细胞瘤。胰岛素瘤胰岛素瘤 第五十页，共五十七页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)特点特点 胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素瘤少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为瘤少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为增生，癌最少见。增生，癌最少见。9090 为单个，为单个，9090 为良性为良性(lin xn)(lin xn)，9090 体积在体积在 0.50.55.0cm5.0cm，平均分布于胰头、体、尾，体积大小，平均分布于胰头、体、尾，体积大小与病情不平行。胰岛素瘤分泌的胰岛素与病情不平行。胰岛素瘤分泌的胰岛素不受低血糖的抑制。不受低血糖的抑制。第五十一页，共五十七页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特点特点中年男性多见，可见于任何和年龄中年男性多见，可见于任何和年龄(ninlng)(ninlng)及性别。及性别。病程可长可短，多进行性加重，自病程可长可短，多进行性加重，自行缓解者多非本病。行缓解者多非本病。临床上临床上WhippleWhipple三联症：空腹发病，三联症：空腹发病，血糖低于血糖低于 40mg/dl40mg/dl，静脉注射葡萄，静脉注射葡萄糖立即见效。但是不一定均具备。糖立即见效。但是不一定均具备。第五十二页，共五十七页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)空腹血糖空腹血糖 50mg/dl 50mg/dl，胰岛素，胰岛素/血血糖糖 0.30.3，胰岛素释放，胰岛素释放(shfng)(shfng)指数指数常常150150，胰岛素原比值，胰岛素原比值 2525。饥饿饥饿试验和刺激试验多阳性，抑制试验和刺激试验多阳性，抑制试验多阴性。试验多阴性。可为多发性内分泌腺瘤病可为多发性内分泌腺瘤病-I-I型型（MEA-IMEA-I）表现之一，可伴垂体肿）表现之一，可伴垂体肿瘤，甲状旁腺肿瘤或增生。瘤，甲状旁腺肿瘤或增生。第五十三页，共五十七页。定位定位(dngwi)(dngwi)检查检查B B超。超。CTCT扫描及扫描及MRIMRI。分段分段(fn dun)(fn dun)取血测定胰岛取血测定胰岛素。素。血管造影。血管造影。胃内胃内B B超。超。奥曲肽显象：发现生长奥曲肽显象：发现生长抑素高表达之征象。抑素高表达之征象。第五十四页，共五十七页。处理处理(chl)(chl)急性低血糖处理同前。急性低血糖处理同前。手术切除手术切除(qich)(qich)：定位困难者可探：定位困难者可探查，切除查，切除(qich)(qich)2/32/34545 胰腺。胰腺。药物治疗：见前述。药物治疗：见前述。第五十五页，共五十七页。谢谢谢谢(xi xie)大家大家第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结低血糖症。成人：血糖 50mg/dl（2.8mmol/l）。神经：直接调节肝糖元代谢，并通过内分泌调节。先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发(du f)于餐后 23小时。个体差异：不同人对低血糖耐受性不同，同一病人发作症状相似。3小时静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）：1ml/kg的50葡萄糖液。视病因不同而不同第五十七页，共五十七页。