医学专题—危重病人肠内营养..26925.ppt

危重(wi zhng)患者的肠内营养山东大学山东大学(shn dn d xu)(shn dn d xu)第二医院第二医院重症医学科重症医学科 马承恩马承恩第一页，共四十六页。主要主要(zhyo)内容内容一、一、营养支持的重要意养支持的重要意义二、二、营养支持治养支持治疗的新概念的新概念三、三、ENTPN对肠道功能的影响对肠道功能的影响四、肠内营养制剂分类四、肠内营养制剂分类(fn li)1.要素膳要素膳 2.非要素膳非要素膳 3.组件制剂组件制剂 4.特殊需要制剂特殊需要制剂 五五、实施、实施ENEN的途径及方式的途径及方式(fngsh)(fngsh)六六、ENEN的并发症的并发症七、七、ENEN的注意事项的注意事项八八、危重患者、危重患者ENEN的选择策略的选择策略第二页，共四十六页。一、一、营养养(yngyng)支持的重要意支持的重要意义第三页，共四十六页。1、吴肇光等著。实用(shyng)临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，3416危重症时细胞因子产生(chnshng)增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞(xbo)结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 (分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢)创伤、休克、感染创伤、休克、感染(细菌、内毒素细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、周转增加危重病人高代谢危重病人高代谢-营养消耗增加营养消耗增加第四页，共四十六页。营养不良在危重患者营养不良在危重患者(hunzh)中常见中常见营养不良在危重营养不良在危重(wi zhng)患者中的发生率患者中的发生率营养不良在危重营养不良在危重(wi zhng)患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第五页，共四十六页。营养不良的危害营养不良的危害(wihi)大大 营养不良营养不良免疫功能下降免疫功能下降呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.组织、器官水肿组织、器官水肿(shuzhng)器官功能损伤器官功能损伤肠道菌群失调、肠道菌群失调、肠道细菌肠道细菌(xjn)易位。易位。呼吸衰竭呼吸衰竭第六页，共四十六页。二、危重二、危重(wi zhng)患者患者营养支持治养支持治疗的新概念的新概念中国重症加强中国重症加强(jiqing)治疗病房危重患者营养支持指导意见治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期侧重于对热卡侧重于对热卡和多种基本和多种基本(jbn)营营养素的补充养素的补充现代现代l超越超越 提供能量提供能量、“正氮平衡正氮平衡”，l代谢调理和免疫功能调节，代谢调理和免疫功能调节，l发挥着发挥着“药理营养药理营养”重要作用，重要作用，l现代危重病治疗的重要组成。现代危重病治疗的重要组成。第七页，共四十六页。免疫免疫(miny)(miny)营养营养(immunonutrition)(immunonutrition)某些某些(mu xi)(mu xi)营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还能以特定方式能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能的炎症反应，维护肠屏障功能等，这一治疗概念等，这一治疗概念称之为免疫营养。称之为免疫营养。包括：除谷氨酰胺（包括：除谷氨酰胺（GinGin）和膳食纤维外，）和膳食纤维外，还包括精氨酸、还包括精氨酸、-3 3脂肪酸和核苷酸等。脂肪酸和核苷酸等。第八页，共四十六页。GinGin是是肠黏膜细胞的特异性营养素肠黏膜细胞的特异性营养素，许多研究表明，肠内给予，许多研究表明，肠内给予GinGin可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病人生存可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病人生存率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着重要的临床意义。功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着重要的临床意义。联合应用联合应用GinGin和生长激素和生长激素(GH)(GH)，可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质，可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质合成合成(hchng)(hchng)，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而更好地改善肠道的结构和功能。更好地改善肠道的结构和功能。免疫免疫(miny)营养营养(immunonutrition)第九页，共四十六页。生态免疫生态免疫(miny)(miny)营养营养(ecoimmune nutirtion)(ecoimmune nutirtion)在在ENEN配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆菌和双歧杆菌等，为生态免疫营养。菌和双歧杆菌等，为生态免疫营养。其对结肠其对结肠(jichng)(jichng)黏膜有很强的黏附性，每个黏膜黏膜有很强的黏附性，每个黏膜细胞上可附着细胞上可附着1515个细菌，有研究表明，其可改变个细菌，有研究表明，其可改变肠道菌群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。肠道菌群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。第十页，共四十六页。三、肠内、外营养对肠道功能三、肠内、外营养对肠道功能(gngnng)的影响的影响第十一页，共四十六页。TPN的影响的影响(yngxing)长期应用长期应用TPNTPN的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNADNA含量减少，同含量减少，同时肠腔内分泌型时肠腔内分泌型IgAIgA亦明显减少。亦明显减少。实验证明实验证明(zhngmng)(zhngmng)，TPNTPN可导致肠道细菌数及其向肠系可导致肠道细菌数及其向肠系膜淋巴结转移的数量明显增加。膜淋巴结转移的数量明显增加。第十二页，共四十六页。TPN的影响的影响(yngxing)TPNTPN所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：病人原有的疾病，如外科大手术、严重感染、营养不良等，对病人原有的疾病，如外科大手术、严重感染、营养不良等，对肠黏膜和免疫系统功能的损害；肠黏膜和免疫系统功能的损害；由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；使小肠使小肠使小肠使小肠(xiochng)(xiochng)(xiochng)(xiochng)粘膜细胞的活性退化粘膜细胞的活性退化粘膜细胞的活性退化粘膜细胞的活性退化TPNTPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用削弱；的营养作用削弱；TPNTPN标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺(Gin)(Gin)。第十三页，共四十六页。肠内肠内营养营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA刺激消化液及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长EN的影响（胃肠道保护的影响（胃肠道保护“四屏障学说四屏障学说”）张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.减少肠源性感染的发生减少肠源性感染的发生第十四页，共四十六页。EN的影响的影响(yngxing)1.EN1.EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明显减少肠源性感染的发生。显减少肠源性感染的发生。作用机制包括：作用机制包括：、刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊(dnnng)(dnnng)收收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。程。2.2.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。合成和代谢调节。第十五页，共四十六页。四、肠内营养四、肠内营养(yngyng)制剂分制剂分类类 1.要素制剂要素制剂(zhj)（elemental diet）2.非要素制剂非要素制剂（non-elemental diet）3.组件制剂组件制剂（module diet）4.特殊制剂特殊制剂 第十六页，共四十六页。（又又称称化化学学(huxu)配配方方膳膳，Elemental Diets）要要素素膳膳是是一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成分分明明确确，无无需需消消化化或或稍稍需需消消化化即即能被能被肠肠道直接吸收利用的无渣膳食。道直接吸收利用的无渣膳食。(1)短肽短肽为氮源的要素制剂：为氮源的要素制剂：百普系列百普系列(2)氨基酸为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂 爱伦多、高能要素、维沃爱伦多、高能要素、维沃 1.要素要素(yo s)制剂制剂 第十七页，共四十六页。人体内人体内(t ni)蛋白蛋白质消化吸收的消化吸收的过程程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)第十八页，共四十六页。百普系列百普系列(xli)-预消化配方消化配方67%33%百普系列同时(tngsh)含有游离氨基酸和短肽的预消化配方充分利用双通道，充分利用双通道，无需消化直接吸收无需消化直接吸收Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收，小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收，正常人体中的吸收形式正常人体中的吸收形式(xngsh)主要为主要为 短肽短肽(67%)生物效价及营养价值均高于游离氨基酸生物效价及营养价值均高于游离氨基酸第十九页，共四十六页。百普系列百普系列-预消化消化(xiohu)配方配方在在ENEN的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜(ninm)(ninm)更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此，肽类配方应用较多。此，肽类配方应用较多。第二十页，共四十六页。2.非要素(yo s)制剂（1 1）匀浆制剂）匀浆制剂(zhj)(zhj)（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（2 2）整蛋白为氮源的非要素制剂）整蛋白为氮源的非要素制剂 不含膳食纤维：不含膳食纤维：能全素、瑞素、安素能全素、瑞素、安素 含含 膳膳 食纤维：食纤维：能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高 疾疾 病病 特异型：特异型：康全力、瑞代、瑞能、瑞高康全力、瑞代、瑞能、瑞高 （百普系列）（百普系列）需要消化需要消化(xiohu)才能才能吸收吸收第二十一页，共四十六页。匀浆膳是一种采用多样匀浆膳是一种采用多样(du yn)(du yn)自然食物经捣碎自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流质状态的营养液；器捣碎并混合制成的流质状态的营养液；匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。内。（1 1）匀浆）匀浆(yn jin)(yn jin)制制剂剂1）匀浆）匀浆(yn jin)膳（膳（homogenized diet）第二十二页，共四十六页。2 2）.混合混合(hnh)(hnh)奶（奶（mixed milkmixed milk）以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食。对胃肠道的对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。全面。配制方法配制方法(fngf)(fngf)（鲜牛奶（鲜牛奶600ml600ml，浓米汤，浓米汤350ml350ml，鸡蛋，鸡蛋2 2个，白糖个，白糖50g50g，植物油，植物油10g10g，盐，盐3g3g ）:鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；鸡蛋打入容器内，加白糖、盐、油，用筷子搅匀；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将鲜牛奶和米汤混合，煮沸；将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用 筷子搅拌，在煮沸即成。筷子搅拌，在煮沸即成。第二十三页，共四十六页。混合混合(hnh)奶营养含量奶营养含量1000ml1000ml混合奶中含蛋白质混合奶中含蛋白质40g40g，脂肪，脂肪(zhfng)(zhfng)40g40g，碳，碳水化合物水化合物120g120g，能量，能量1000kcal1000kcal。第二十四页，共四十六页。膳食纤维膳食纤维(xinwi)-维护肠粘膜屏障和肠道功能、减少血糖波动维护肠粘膜屏障和肠道功能、减少血糖波动（2 2）整蛋白）整蛋白为氮源的非要素为氮源的非要素(yo s)(yo s)制剂制剂第二十五页，共四十六页。能全力（能全力（MF6）有效维护）有效维护(wih)肠道结构和屏障功能肠道结构和屏障功能胡青钢胡青钢,郑启昌郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人肠内营养对肝功能受损病人(bngrn)术后肠粘膜屏障的影响术后肠粘膜屏障的影响.肠外与肠内营养肠外与肠内营养.2002;9(1):1-4 目的目的(md)：观察含膳食纤维的肠内营养观察含膳食纤维的肠内营养（能全力）对术后患者肠粘膜（能全力）对术后患者肠粘膜屏障的影响屏障的影响方法：方法：肝功能受损的成年病人肝功能受损的成年病人76例，随机例，随机分三组：能全力组（分三组：能全力组（n=30）；）；不含膳食纤维组（全肠外营养组，不含膳食纤维组（全肠外营养组，n26）；未给予营养支持组（）；未给予营养支持组（n20）L/M：尿乳果糖：尿乳果糖/甘露醇比例甘露醇比例,用于衡量手术前后肠粘膜通透性的指标用于衡量手术前后肠粘膜通透性的指标0.0230.0240.0250.0260.0270.0280.0290.0300.0310.032MF6组组对照组对照组L/MMF6组术后肠粘膜通透性显著低于对照组组术后肠粘膜通透性显著低于对照组10%0.0310.028第二十六页，共四十六页。MF6有效促进有效促进(cjn)胃肠道动力胃肠道动力Silk DBA et al.The effect of a polymeric enteral formula supplemented with a mixture of six fibres on normal human bowel function and colonic motility.Clin Nutr.2001;20:49-58 目的：目的：观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道功能功能(gngnng)的影响的影响方法：方法：10例健康志愿者随机服用以下三种饮食中例健康志愿者随机服用以下三种饮食中的一种：自选饮食、无膳食纤维的能全素的一种：自选饮食、无膳食纤维的能全素或含膳食纤维的能全力，服用或含膳食纤维的能全力，服用7天并经天并经过过7天以上的洗脱期后，再换用另一天以上的洗脱期后，再换用另一种饮食种饮食7天，然后在又一个洗脱期后换用天，然后在又一个洗脱期后换用最后一种饮食最后一种饮食MF6组显著降低腹胀发生率和严重程度组显著降低腹胀发生率和严重程度024681012MF6组（n=2）无膳食纤维组（n=3）45.6%116腹胀评分总值（腹胀评分总值（1=1=轻微轻微,4=,4=严重严重）第二十七页，共四十六页。MF6有效有效(yuxio)增加肠道正常菌群增加肠道正常菌群Guimber D et al.A special muti-fibre mixture in paediatric enteral nutrition is well tolerated and increase bifidobacteria.Poster presentation at ESPGHAN 2007 目的：观察富含膳食纤维的肠内营养制剂能全力对肠道内有益菌群的影响方法：随机(su j)、双盲、对照研究27例患儿分别给予能全力或不含膳食纤维的能全素治疗共经过23个月的交叉治疗MF6组显著增加组显著增加(zngji)粪便中双歧杆菌的量粪便中双歧杆菌的量-20-1001020MF6组无膳食纤维组+17%菌浓度变化（菌浓度变化（%）第二十八页，共四十六页。MF6有效有效(yuxio)减少便秘减少便秘目的：观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道功能(gngnng)的影响方法：双盲、交叉研究16例需要管饲治疗的儿童在给予14天的能全力或不含膳食纤维的肠内营养制剂（能全素）治疗14天后再换用另一种制剂继续治疗14天Trier E et al.Effects of a multifibre supplemented paediatric enteral feed on gastrointestinal function.J Pediatr Gastroenterol Nutr.1999;28:595 MF6组显著减少便秘天数（组显著减少便秘天数（p0.05）0.00.51.01.52.02.53.03.54.0MF6组无膳食纤维组便秘天数（天）便秘天数（天）64%3.691.31第二十九页，共四十六页。MF6有效降低有效降低(jingd)腹泻发生腹泻发生Wierdsma NJ et al.Voedingsvezel in sondevoeding.Een vergelijking van een voeding met guargom met een voeding met vezelmix.Ned Tijdschr Disten.2001;56:243-7 目的：了解含有多种膳食纤维(xinwi)配方的肠内营养制剂是否比单一膳食纤维(xinwi)配方更具优势方法：78例患者随机分为含有多宗膳食纤维的能全力组和只含一种膳食纤维的肠内营养配方组。MF6组显著减少组显著减少(jinsho)腹泻天数腹泻天数0.00.51.01.52.02.53.0MF6组单一膳食纤维组47%中度腹泻天数（天）中度腹泻天数（天）（P0.05）第三十页，共四十六页。MF6有效有效(yuxio)延缓血糖波动延缓血糖波动杨纲等.含膳食(shnsh)纤维肠内营养对胃肠道术后病人血糖变化的影响.外科理论与实践.2004;9(5):424-6 目的：观察(gunch)含膳食纤维的肠内营养对胃肠道术后患者血糖变化的影响方法：32例原发性胃肠道肿瘤术后患者分为能全力组（含膳食纤维）和安素组（不含膳食纤维）。肠道功能恢复第1天予营养液500ml，第2或3天增至1000ml，第4天起给予1500ml。营养支持共6天，至病人基本恢复正常进食量时停用。MF6组胰岛素用量显著少于无膳食纤维组组胰岛素用量显著少于无膳食纤维组0102030405060MF6组安素-无膳食纤维组73%48.212.8胰岛素用量（胰岛素用量（IU）第三十一页，共四十六页。MF6显著减少显著减少(jinsho)危重患者并发症危重患者并发症相比对照组相比对照组(安素、能全素安素、能全素)，能全力组胃肠及肺部并发症显著，能全力组胃肠及肺部并发症显著(xinzh)降低降低本研究选取42例使用机械通气的危重病人，实验组采用能全力进行肠内营养支持；对照组采用安素、能全素安素、能全素等进行肠内营养支持。记录(jl)两组病例不良反应的发生情况。付妹玉,等.护理研究.2006,20(1):253-254第三十二页，共四十六页。组件制剂（组件制剂（module diet)module diet)是是仅以某种或某类营养素仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。为主的肠内营养制剂。对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方，满足病人的特殊种以上的组件制剂组成组件配方，满足病人的特殊(tsh)(tsh)营养需要。营养需要。包括：包括：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。维生素组件和矿物质组件。3.3.组件组件(z jin)(z jin)制制剂剂第三十三页，共四十六页。(1)(1)婴儿应专用要素制剂婴儿应专用要素制剂(zhj)(zhj)(2)(2)肝功能衰竭专用制剂肝功能衰竭专用制剂(3)(3)肾功能衰竭专用制剂肾功能衰竭专用制剂(4)(4)肺疾患专用制剂肺疾患专用制剂(5)(5)创伤专用制剂创伤专用制剂(6)(6)糖尿病专用制剂糖尿病专用制剂(7)(7)先天性氨基酸代谢缺陷症专用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症专用制剂4.4.特殊需要特殊需要(xyo)(xyo)制剂制剂 第三十四页，共四十六页。糖尿病专用制剂糖尿病专用制剂-重危病人重危病人(bngrn)的血糖调控的血糖调控血糖血糖血糖血糖胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素控制感染控制感染合理营养合理营养第三十五页，共四十六页。糖尿病专用糖尿病专用(zhunyng)制剂制剂第三十六页，共四十六页。第三十七页，共四十六页。康全力康全力-稳定日间稳定日间(rjin)(rjin)血糖波动血糖波动Diabetes research and clinical practice 84(2009)259266T2DM患者患者(N=12)：在药物治疗基础上随机接受在药物治疗基础上随机接受(jishu)康全力康全力 或标准或标准EN治疗治疗血糖血糖(xutng)控制在控制在8-10mmol/L，与标准配方相比，与标准配方相比，血糖波动更小，并减少了胰岛素用量血糖波动更小，并减少了胰岛素用量P合成激素。对胃肠道的刺激小于匀浆(yn jin)膳，但营养素不及匀浆(yn jin)制剂全面。胡青钢,郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜屏障的影响.。9(1):1-4。L/M：尿乳果糖/甘露醇比例,用于衡量手术前后肠粘膜通透性的指标。腹胀评分总值（1=轻微,4=严重）。杨纲等.含膳食纤维肠内营养对胃肠道术后病人血糖变化的影响.外科理论与实践.2004。便秘和腹泻等，其中以腹泻最常见。谢谢第四十六页，共四十六页。