医学专题—再生障碍性贫血(教学)35367.ppt

河南河南(h nn)中医学院一附院中医学院一附院2023/3/71第一页，共五十五页。1.1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法鉴别诊断，治疗方法2.2.熟悉再障的病因熟悉再障的病因(bngyn)(bngyn)、骨髓特征性病理改变、骨髓特征性病理改变3.3.了解再障发病机制了解再障发病机制目的目的(md)(md)和要求和要求2023/3/72第二页，共五十五页。概概 念念l指原发性骨髓造血功能衰竭指原发性骨髓造血功能衰竭(shuiji)综合征。综合征。主要表现为主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染，减少和贫血、出血、感染，免疫抑制剂治免疫抑制剂治疗有效。疗有效。2023/3/73第三页，共五十五页。2023/3/74第四页，共五十五页。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后根据患者的病情、血象、骨髓象及预后(yhu)(yhu)l分重型（分重型（SAASAA）和非重型（）和非重型（NSAANSAA）。）。l国内曾将国内曾将AAAA分为急性型（分为急性型（AAAAAA）和慢性型）和慢性型（CAACAA）。）。l后将后将AAAAAA改称为重型改称为重型II型（型（SAA-ISAA-I），将），将CAACAA进展成的急性型称为重型再障进展成的急性型称为重型再障IIII型型（SAA-IISAA-II）2023/3/75第五页，共五十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)2023/3/76第六页，共五十五页。l发病率：我国为发病率：我国为7.4/107.4/10万，日本为万，日本为14.714.724.0/1024.0/10万万,西方西方(xfng)(xfng)为为4.74.713.7/1013.7/10万。万。老年人发病率较高老年人发病率较高;无明显性别差异。无明显性别差异。2023/3/77第七页，共五十五页。病因病因(bngyn)和发病机制和发病机制一、病因：一、病因：病毒病毒(bngd)(bngd)感染；肝炎病毒感染；肝炎病毒(bngd)(bngd)、微小病毒、微小病毒(bngd)(bngd)B19B19等等.临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例。化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗化学因素；特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。肿瘤化疗药物以及苯等。2023/3/78第八页，共五十五页。物理因素：长期接触物理因素：长期接触(jich)(jich)X X射线、镭及放射性核素等射线、镭及放射性核素等可影响可影响DNADNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。生成，造血干细胞数量减少。其他：如其他：如PNHPNH、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在、妊娠等，再障可发生在妊娠期，有时在分娩、自然流产、引产后可缓解。有分娩、自然流产、引产后可缓解。有 1/3 PNH 1/3 PNH患者可患者可发生全血细胞减少。发生全血细胞减少。一定遗传背景一定遗传背景2023/3/79第九页，共五十五页。发病发病(f bng)机制机制l造血干祖细胞缺陷造血干祖细胞缺陷 种子种子l造血微环境异常造血微环境异常 土壤土壤l免疫异常免疫异常(ychng)(ychng)虫子虫子2023/3/710第十页，共五十五页。（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：量：量：AAAA者骨髓者骨髓CD34CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。细胞明显减少，且与病情正相关。质：质：AAAA造血干祖细胞集落形成能力显著降低；造血干祖细胞集落形成能力显著降低；对造血生长因子反应差；对造血生长因子反应差；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；免疫抑制治疗后恢复造血不完整；部分部分AAAA有单克隆造血证据并可向有单克隆造血证据并可向PNHPNH、MDSMDS甚至甚至(shnzh)(shnzh)白血病转化。白血病转化。2023/3/711第十一页，共五十五页。（二）造血微环境异常：（二）造血微环境异常：l活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、活检发现造血细胞减少外，还有髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管静脉窦壁水肿、出血、毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)坏坏死；死；l基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常；血调控因子不正常；l有基质细胞受损的有基质细胞受损的AAAA作作HSCTHSCT不易成功。不易成功。2023/3/712第十二页，共五十五页。（三）免疫异常（三）免疫异常(ychng)(ychng)：lAAAA者淋巴细胞比例增高；者淋巴细胞比例增高；lT T细胞亚群失衡，细胞亚群失衡，T4/T8T4/T8；lT T辅助性细胞辅助性细胞I I型型CD8CD8+T T抑制细胞、抑制细胞、CD25CD25+细胞和细胞和TCRTCR+T T细胞比例增高；细胞比例增高；lT T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进；细胞凋亡亢进；l多数患者用免疫抑制剂有效。多数患者用免疫抑制剂有效。2023/3/713第十三页，共五十五页。再障的一种明明显显特特征征是症状(zhngzhung)局限于血液系统。尽管血细胞明显降低，患者常感觉或看上去非常好。临床表现临床表现 2023/3/714第十四页，共五十五页。l主要表现：贫血、出血、继发感染主要表现：贫血、出血、继发感染 贫贫血血、出出血血是是最最常常见见的的早早期期症症状状：主主诉诉常常为为数数天天至至数数周周以以来来疲疲倦倦、乏乏力力、气气短短和和耳耳鸣鸣，容容易易出出血血，包包括括牙牙龈龈渗渗血血、鼻鼻出出血血或或月月经经过过多多，以以及及有有时时发发现现(fxin)(fxin)皮皮下下瘀瘀斑斑，伴伴血血小小板板减减少少。大大量量出出血血不不常常见见，但但小小量量中中枢枢神神经经系系统统出出血血可可引引起起严重的颅内或视网膜出血。严重的颅内或视网膜出血。2023/3/715第十五页，共五十五页。一、一、SAASAA（重型（重型AAAA）起病急，进展快，病情重）起病急，进展快，病情重（一）贫血：呈进行性加重。（一）贫血：呈进行性加重。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见常见(chn jin)(chn jin)。易合并败血症。易合并败血症。（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅（三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。内出血致死。预后较差预后较差2023/3/716第十六页，共五十五页。二、二、NSAANSAA（非重型（非重型AAAA）起病、进展均较缓慢。相对病情起病、进展均较缓慢。相对病情(bngqng)(bngqng)较轻，部分可进较轻，部分可进展为展为SAASAA。（一）贫血：慢性过程，贫血较（一）贫血：慢性过程，贫血较SAASAA轻。轻。（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；（二）感染：感染较轻，易控制；上感常见；G G-。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。（三）出血：较轻，皮肤、粘膜为主，内脏出血少见。预后好，可存活数十年预后好，可存活数十年2023/3/717第十七页，共五十五页。实验室检查实验室检查(jinch)一、血象：一、血象：SAA SAA呈重度全血细胞减少，呈重度全血细胞减少，RCRC，其绝，其绝对值对值，NSAANSAA也呈全血细胞减少，但程度也呈全血细胞减少，但程度(chngd)(chngd)不如不如SAASAA。2023/3/718第十八页，共五十五页。SAASAA呈重度全血细胞呈重度全血细胞WBCWBC2 210109 9L LN0.5N0.510109 9/L/LPLTPLT202010109 9L L网织红细胞绝对值网织红细胞绝对值151510109 9L LNSAA:NSAA:达不到达不到(b do)(b do)SAASAA的程度的程度一、血象(xuxing)2023/3/719第十九页，共五十五页。外周三系减少(jinsho)，淋巴细胞比例升高2023/3/720第二十页，共五十五页。NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常血象：红细胞形态大致正常(zhngchng)(zhngchng)，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板和血小板SAASAA血象血象(xuxing)(xuxing)：红细胞形态大致正：红细胞形态大致正常，常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少2023/3/721第二十一页，共五十五页。2023/3/722第二十二页，共五十五页。二、骨髓象：二、骨髓象：SAASAA多部位增生重度减低，造血细胞明显多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。髓小粒皆空虚，脂肪滴多。NSAA NSAA多部位增生减低，脂肪组织多部位增生减低，脂肪组织(zzh)(zzh)多，多，造血细胞减少，淋巴及非造血造血细胞减少，淋巴及非造血C C增多，多数骨增多，多数骨髓小粒空虚。髓小粒空虚。BMBM活检显示造血组织活检显示造血组织(zzh)(zzh)均匀减均匀减少。少。2023/3/723第二十三页，共五十五页。2023/3/724第二十四页，共五十五页。SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生(zngshng)(zngshng)重度减低重度减低NSAANSAA骨髓象：有核细胞骨髓象：有核细胞(xbo)(xbo)增生增生减低减低2023/3/725第二十五页，共五十五页。SAASAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维淋巴细胞和大量网状纤维(xinwi)(xinwi)，未，未见造血细胞见造血细胞NSAANSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较多，可见中淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密胞，晚幼红细胞核高度致密(zhm)(zhm)，浓缩呈浓缩呈“炭核炭核”样样2023/3/726第二十六页，共五十五页。正常正常(zhngchng)骨髓组织骨髓组织再障骨髓组织再障骨髓组织(zzh)（脂肪组织填充）（脂肪组织填充）骨髓(su)活检2023/3/727第二十七页，共五十五页。三、发病机制检查：三、发病机制检查：CD4:CD8 CD4:CD8，Th1:Th2Th1:Th2，CD8CD8+T T细胞、细胞、CD25CD25+T T细胞和细胞和 TCR TCR+T T细胞比例细胞比例，血清，血清IL-2IL-2、IFN-rIFN-r、TNFTNF等等。骨髓细胞染色体核。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁型正常，铁染色贮铁，NAPNAP强阳性强阳性(yngxng)(yngxng)，溶，溶血检查（血检查（-）。）。2023/3/728第二十八页，共五十五页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)一、诊断一、诊断(zhndun)(zhndun)：（一）（一）AAAA诊断标准：诊断标准：全血细胞减少，全血细胞减少，RC0.01RC0.01，淋巴细胞比例增，淋巴细胞比例增高；高；一般无肝、脾大；一般无肝、脾大；2023/3/729第二十九页，共五十五页。骨髓多部位增生减低骨髓多部位增生减低(jind)(jind)（正常正常50%50%）或）或重度减低重度减低(jind)(jind)（正常正常25%25%），造血细胞减少，），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）；件作活检示造血组织均匀减少）；除外引起全血细胞减少的其他疾病。除外引起全血细胞减少的其他疾病。一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效2023/3/730第三十页，共五十五页。（二）（二）AAAA分型诊断标准：分型诊断标准：1 1、SAA-ISAA-I：又称：又称AAAAAA，发病急，贫血进行，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下具备以下(yxi)(yxi)三项中二项：三项中二项：lRC1510RC15109 9/L;/L;lN0.510N0.5109 9/L/Llplt2010plt0.5(109/L）PLT20PLT20RC15RC15骨髓象骨髓象多部位增生极度减低多部位增生极度减低增生减低或活跃，常有增生灶增生减低或活跃，常有增生灶预后预后不良，多于不良，多于6-12M死亡死亡较好，少数死亡较好，少数死亡2023/3/734第三十四页，共五十五页。二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：（一）（一）Fanconi Fanconi贫血贫血(pnxu)(pnxu)（FAFA）（二）（二）PNH PNH：（三）（三）MDS MDS中的中的RARA：（四）免疫相关性全血细胞减少（四）免疫相关性全血细胞减少（五）急性造血功能停滞（五）急性造血功能停滞（六）（六）ALAL（七）恶组（七）恶组2023/3/735第三十五页，共五十五页。Fanconi贫血贫血(pnxu)（FA）l一种遗传性干细胞质异常性疾病一种遗传性干细胞质异常性疾病 l一系或两系或全血细胞减少一系或两系或全血细胞减少 l伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼(gg)(gg)畸形、器畸形、器官发育不全等）官发育不全等）l高风险发展为高风险发展为MDSMDS、ALAL及其他各类肿瘤性疾病及其他各类肿瘤性疾病 l“Fanconi“Fanconi基因基因”，细胞染色体受丝裂霉素，细胞染色体受丝裂霉素C C作用作用后极易断裂后极易断裂 2023/3/736第三十六页，共五十五页。阵发性睡眠阵发性睡眠(shumin)(shumin)性血红蛋白尿症（性血红蛋白尿症（PNHPNH）一种补体异常所致溶血性疾病一种补体异常所致溶血性疾病(jbng)(jbng)全血细胞减少全血细胞减少 骨髓红系增生骨髓红系增生 RC RC 增高增高 尿含铁血黄素尿含铁血黄素(+)(+)糖水实验、酸溶血试验（糖水实验、酸溶血试验（HamHam试验）试验）(+)(+)2023/3/737第三十七页，共五十五页。骨髓增生骨髓增生(zngshng)(zngshng)异常综合征（异常综合征（MDSMDS）难治性贫血型易混淆难治性贫血型易混淆全血细胞减少全血细胞减少骨髓增生骨髓增生骨髓病态造血骨髓病态造血早期髓系细胞相关抗原（早期髓系细胞相关抗原（CDl3CDl3、CD33CD33、CD34CD34）表）表达增多达增多造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少染色体核型异常、姐妹染色体核型异常、姐妹(jimi)(jimi)染色单体分化染色阴性染色单体分化染色阴性2023/3/738第三十八页，共五十五页。自身自身(zshn)抗体介导的全血细胞减少抗体介导的全血细胞减少l全血细胞减少全血细胞减少l骨髓增生减低骨髓增生减低(jind)(jind)l外周血外周血RCRC或或ANCANC比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见比例不低且易见“红系造血岛红系造血岛”，lThlTh2ThlTh2降低（降低（Th2Th2细胞比例增高）、细胞比例增高）、CD5CD5+B B细胞比例增高，细胞比例增高，血清血清IL-4IL-4和和IL-10IL-10水平增高，水平增高，l对糖皮质激素和（或）大剂量静脉滴注丙种球蛋白的对糖皮质激素和（或）大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。治疗反应较好。2023/3/739第三十九页，共五十五页。急性造血急性造血(zo xu)功能停滞功能停滞l全血细胞减少尤其全血细胞减少尤其(yuq)(yuq)是红细胞骤然下降，是红细胞骤然下降，l骨髓三系减少骨髓三系减少lRCRC可为零可为零l骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞l在充足支持治疗下呈自限性，约经在充足支持治疗下呈自限性，约经1 1个月可自然恢复个月可自然恢复 2023/3/740第四十页，共五十五页。低增生低增生(zngshng)性急性白血病性急性白血病 全血细胞减少全血细胞减少 骨髓增生减低骨髓增生减低 血涂片可见幼稚细胞血涂片可见幼稚细胞(xbo)(xbo)骨髓中原始或幼稚细胞比例增高骨髓中原始或幼稚细胞比例增高2023/3/741第四十一页，共五十五页。恶性恶性(xng)组织细胞病组织细胞病l非感染性高热，进行性衰竭非感染性高热，进行性衰竭(shuiji)，l肝、脾、淋巴结肿大，肝、脾、淋巴结肿大，l黄疽、出血较重，黄疽、出血较重，l全血细胞减少。全血细胞减少。l多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。2023/3/742第四十二页，共五十五页。治治 疗疗一、支持治疗一、支持治疗(zhlio)(zhlio)（一）保护措施：（一）保护措施：1 1、预防感染；、预防感染；2 2、避免出血；、避免出血；3 3、避免接触危险因素；、避免接触危险因素；4 4、必要的心理护理。、必要的心理护理。2023/3/743第四十三页，共五十五页。（二）对症治疗：（二）对症治疗：l纠正贫血：纠正贫血：HbHb低于低于60g/L60g/L时可输浓缩红细时可输浓缩红细胞。应防止输血过多胞。应防止输血过多(u du)(u du)。l控制出血：主要是输注同血型的浓缩血小控制出血：主要是输注同血型的浓缩血小板（指征是板（指征是PLT2010PLT201020109 9/L/L但出血明显）。女性子宫出但出血明显）。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮血可肌注丙酸睾酮 。2023/3/744第四十四页，共五十五页。l控制感染：感染性发热，应取可疑感染部控制感染：感染性发热，应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便位的分泌物或尿、大便(dbin)(dbin)、血液等作细、血液等作细菌培养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；菌培养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；l护肝治疗：护肝治疗：AAAA常合并肝功能损害，应酌情常合并肝功能损害，应酌情选用护肝药物。选用护肝药物。（二）对症（二）对症(du zhng)治疗：治疗：2023/3/745第四十五页，共五十五页。二、针对发病机制二、针对发病机制(jzh)的治疗：的治疗：（一）免疫抑制治疗：（一）免疫抑制治疗：1 1、ALG/ATGALG/ATG：应用于：应用于SAASAA。马。马ALG10-ALG10-15mg/kg.d5d15mg/kg.d5d，兔，兔ATG3-5mg/kg.d5dATG3-5mg/kg.d5d。2023/3/746第四十六页，共五十五页。2 2、CSACSA：适用于全部：适用于全部AAAA，6mg/kg.d6mg/kg.d左右，左右，一般疗程一般疗程11年。个体化，应按照患者造血功能年。个体化，应按照患者造血功能和和T T细胞细胞(xbo)(xbo)恢复情况，药物不良反应等调正用恢复情况，药物不良反应等调正用药剂量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害等。药剂量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害等。3 3、其它、其它CD3CD3单抗、单抗、MMFMMF、CTXCTX、甲强龙等。、甲强龙等。2023/3/747第四十七页，共五十五页。（二）促造血治疗（二）促造血治疗(zhlio)(zhlio)：1 1、雄激素：用于全部、雄激素：用于全部AAAA。康力龙；康力龙；安雄；安雄；达那唑；达那唑；丙睾。丙睾。疗程及剂量视效果和不良反应而定。疗程及剂量视效果和不良反应而定。不良反应：不良反应：2023/3/748第四十八页，共五十五页。2 2、造血、造血(zo xu)(zo xu)生长因子：全部生长因子：全部AAAA，特别，特别SAASAA。有：。有：GM-CSFGM-CSF或或G-CSFG-CSF：5ug/kg.d5ug/kg.d；EPOEPO：50-100u/kg.d50-100u/kg.d。在免疫抑制治疗后应用，维持在免疫抑制治疗后应用，维持3 3个月以上为宜。个月以上为宜。2023/3/749第四十九页，共五十五页。（三）（三）HSCTHSCT：40 40岁以下，无感染及其他并发症，有合岁以下，无感染及其他并发症，有合适供体的适供体的SAASAA患者患者(hunzh)(hunzh)可考虑。可考虑。2023/3/750第五十页，共五十五页。预预 防防l加强保护，防治加强保护，防治(fngzh)感染，避免用损骨髓感染，避免用损骨髓药物等。药物等。2023/3/751第五十一页，共五十五页。预预 后后lNSAANSAA多数可缓解甚至治愈多数可缓解甚至治愈(zh y)(zh y)；lSAASAA病死率极高（病死率极高（9090）；）；l1/3SAA1/3SAA死于感染和出血。死于感染和出血。2023/3/752第五十二页，共五十五页。小小 结结1 1、再障是由多种因素导致的造血功能衰竭、再障是由多种因素导致的造血功能衰竭2 2、临床上主要表现为贫血、感染、出血，其轻重程度与临、临床上主要表现为贫血、感染、出血，其轻重程度与临床分型有关床分型有关(yugun)(yugun)3 3、血象主要表现为全血细胞减少，骨髓象增生减低，、血象主要表现为全血细胞减少，骨髓象增生减低，三系细胞减少三系细胞减少4 4、诊断时需排除能引起全血细胞减少的其他疾病、诊断时需排除能引起全血细胞减少的其他疾病2023/3/753第五十三页，共五十五页。2023/3/754第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结再生障碍性贫血。（一）造血干、祖细胞缺陷：含量与质的异常：。T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进。大量出血不常见，但小量中枢神经系统出血可引起(ynq)严重的颅内或视网膜出血。（二）感染：多有发热、常高热很难控制，呼吸道感染最常见。（一）贫血：慢性过程，贫血较SAA轻。（二）感染：感染较轻，易控制。SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、。诊断与鉴别诊断。增生减低或活跃，常有增生灶。54第五十五页，共五十五页。