医学专题—但在病程中超声心动图或血管造影证明有冠状动脉瘤者2579.ppt

川崎病川崎病 浙江大学浙江大学(zh jin d xu)医学院附属儿童医院医学院附属儿童医院 第一页，共四十九页。历史历史(lsh)o1967年年日本川崎富作医生首先报导日本川崎富作医生首先报导o1973年首先在日本国土以外年首先在日本国土以外(ywi)的朝鲜半的朝鲜半岛发现，以后我国及美、澳、欧洲相继发岛发现，以后我国及美、澳、欧洲相继发现现o1974年川崎病首次有英文文献报道，并明年川崎病首次有英文文献报道，并明确了川崎病与冠状动脉病变的关系确了川崎病与冠状动脉病变的关系o近年来发病率增高近年来发病率增高第二页，共四十九页。第三页，共四十九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)o亚裔人较多，日本民族尤多亚裔人较多，日本民族尤多o在美国，亚裔婴儿较黑人在美国，亚裔婴儿较黑人(Hirn)高三倍，较高三倍，较白人高六倍白人高六倍o各国统计数字有明显差异，至今仍以日本各国统计数字有明显差异，至今仍以日本民族最多民族最多o我国的发病率似较日本为低，非洲撒哈拉我国的发病率似较日本为低，非洲撒哈拉沙漠以南国家发病率最低沙漠以南国家发病率最低第四页，共四十九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)o多发生于婴幼儿多发生于婴幼儿o611个月为发病高峰个月为发病高峰(gofng)，77%发生于二发生于二岁内岁内o男性较女性为高男性较女性为高(1.351.5:1)o复发率约复发率约1%3%第五页，共四十九页。病因病因(bngyn)o虽经大量的研究，至今未明虽经大量的研究，至今未明o感染感染(gnrn)（EB病毒、逆转录病毒、链球菌病毒、逆转录病毒、链球菌等）等）o环境污染环境污染o化学物品过敏化学物品过敏o遗传因素遗传因素第六页，共四十九页。发病发病(f bng)(f bng)机制机制超抗原学说超抗原学说 超超抗抗原原(superantigen，sAg)指指某某些些抗抗原原物物质质(如如细细菌菌毒毒素素)只只需需极极低低浓浓度度即即可可过过度度活活化化某某些些亚亚型型的的T细细胞胞(xbo)克克隆隆，产产生生极极强强的的免免疫疫应应答答，异异常常分分泌泌细细胞胞(xbo)因因子子，导致血管内皮细胞导致血管内皮细胞(xbo)损伤及血管炎损伤及血管炎第七页，共四十九页。发病发病(f bng)机制机制热休克蛋白学说热休克蛋白学说 人类热休克蛋白人类热休克蛋白(heat shock protein，HSP)与细菌与细菌HSP具有显著相关和同源性，具有显著相关和同源性，尤其是尤其是HSP65具有极强的免疫活性。推测具有极强的免疫活性。推测KD的发病是由细菌来源的发病是由细菌来源(liyun)的的HSP65和和自身自身HSP65Pt(线粒体线粒体P1蛋白蛋白)引起免疫反引起免疫反应，免疫细胞活化，细胞因子产生异常，应，免疫细胞活化，细胞因子产生异常，损伤内皮细胞及形成血管炎损伤内皮细胞及形成血管炎第八页，共四十九页。发病发病(f bng)机制机制免疫活化细胞免疫活化细胞(xbo)激活激活是是KD的基本免疫病理改变的基本免疫病理改变第九页，共四十九页。发病发病(f bng)机制机制基质金属基质金属(jnsh)蛋白酶（蛋白酶（MMPs）MMPs在体内主要降解细胞外基质，动脉在体内主要降解细胞外基质，动脉血管基质的代谢紊乱是冠状动脉扩张和动血管基质的代谢紊乱是冠状动脉扩张和动脉瘤形成的重要因素之一脉瘤形成的重要因素之一第十页，共四十九页。病理病理(bngl)(bngl)o全身性中小动脉非特异性血管炎，以冠状全身性中小动脉非特异性血管炎，以冠状动脉为主动脉为主o镜检见冠状动脉管壁中膜及内膜有众多炎镜检见冠状动脉管壁中膜及内膜有众多炎性细胞浸润性细胞浸润(jnrn)，并有血小板栓堵塞管腔，并有血小板栓堵塞管腔o间间质质性性心心肌肌炎炎、心心包包炎炎、心心内内膜膜炎炎及及瓣瓣膜膜炎炎o窦房结及传导系统亦可有累及窦房结及传导系统亦可有累及第十一页，共四十九页。自然自然(zrn)(zrn)病程病程o 急性期（急性期（19天）天）o 亚急性期（亚急性期（1021天）天）o 恢复期（恢复期（2260天）天）o 慢性期（数年）慢性期（数年）第十二页，共四十九页。主要临床主要临床(ln chun)(ln chun)特征特征o发热：发热：5天以上持续发热，占全部患者的天以上持续发热，占全部患者的94100%，上呼吸道感染等疾病一般在，上呼吸道感染等疾病一般在3天之内就会退热，川崎病一般都要发热天之内就会退热，川崎病一般都要发热5天以上，其间如果有其他主要症状并存，天以上，其间如果有其他主要症状并存，就可以确诊就可以确诊(quzhn)或怀疑为川崎病。发热多或怀疑为川崎病。发热多可高达可高达38以上甚至以上甚至40 ，热型多为驰，热型多为驰张热。与上呼吸道感染相比，发病初期患张热。与上呼吸道感染相比，发病初期患者一般状态不佳，食欲不振，精神不好，者一般状态不佳，食欲不振，精神不好，多数在发病时就比较严重多数在发病时就比较严重 第十三页，共四十九页。o结膜充血：结膜充血：双侧眼球双侧眼球(ynqi)结膜非渗出性或结膜非渗出性或非化脓性充血，不伴非化脓性充血，不伴疼痛和畏光，无水肿疼痛和畏光，无水肿或角膜溃疡或角膜溃疡 第十四页，共四十九页。o皮疹：皮疹：皮疹以斑丘疹皮疹以斑丘疹(qizhn)最多见，也可见到最多见，也可见到多形性红斑，但无疱状多形性红斑，但无疱状皮疹，会阴部明显，在皮疹，会阴部明显，在急性期可出现会阴部脱急性期可出现会阴部脱皮皮 第十五页，共四十九页。淋巴结肿大淋巴结肿大o主要临床特征中相对少见主要临床特征中相对少见o通常通常(tngchng)为单侧，以颈前为单侧，以颈前三角多见三角多见o直径直径1.5 cmo坚实无波动坚实无波动o表明皮肤无发红表明皮肤无发红o无触痛或仅轻微触痛无触痛或仅轻微触痛 第十六页，共四十九页。o口唇和口腔改变：口唇和口腔改变：口唇红肿、干燥和皲口唇红肿、干燥和皲裂裂(jn li)，甚至有出血。，甚至有出血。舌常呈杨梅舌，口腔舌常呈杨梅舌，口腔粘膜充血，但无溃疡粘膜充血，但无溃疡第十七页，共四十九页。o手和脚的变化：手和脚的变化：手手掌掌(shuzhng)和脚掌红斑、和脚掌红斑、手足硬肿、起病后手足硬肿、起病后10天左右有指趾脱天左右有指趾脱皮，部分可见肛周皮，部分可见肛周脱皮脱皮第十八页，共四十九页。其他其他(qt)临床表现临床表现心血管系统心血管系统o心肌炎、心包炎、心内膜炎心肌炎、心包炎、心内膜炎o听诊：心脏听诊：心脏(xnzng)杂音、心律失常、心音减杂音、心律失常、心音减弱弱第十九页，共四十九页。其他其他(qt)临床表现临床表现消化系统消化系统o腹泻、呕吐、腹痛腹泻、呕吐、腹痛o胆囊胆囊(dnnng)肿大肿大o麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻o轻度黄疸、轻度黄疸、ALT 第二十页，共四十九页。其他其他(qt)临床表现临床表现泌尿系统泌尿系统 蛋白尿、沉渣中白细胞增多蛋白尿、沉渣中白细胞增多呼吸系统呼吸系统 咳嗽、流涕、肺部异常阴影咳嗽、流涕、肺部异常阴影骨骼骨骼(gg)关节关节 疼痛、肿胀疼痛、肿胀神经系统神经系统 惊厥、意识障碍、面神经麻惊厥、意识障碍、面神经麻 痹、四肢痛、无菌性脑膜炎痹、四肢痛、无菌性脑膜炎第二十一页，共四十九页。Clinical symptoms and signs of Kawasaki disease 第二十二页，共四十九页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)o心电图心电图：PR间期、间期、QT间期延长、异常间期延长、异常Q波、波、QRS低电压、低电压、ST-T改变、心律失常改变、心律失常o胸片胸片：心影增大心影增大o超声心动图超声心动图o 冠状动脉扩张冠状动脉扩张o 冠状动脉瘤冠状动脉瘤o 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成(xngchng)(xngchng)o 心包积液、瓣膜反流、心功能减退心包积液、瓣膜反流、心功能减退 第二十三页，共四十九页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)oWBC伴核左移伴核左移oPLToESRoCRPoALBo2-Go轻度轻度(qn d)贫血贫血第二十四页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)o川崎病的诊断主要根据患儿具有川崎病的诊断主要根据患儿具有5d 5d 的的发热且至少具有发热且至少具有5 5项主要临床特征中项主要临床特征中4 4项项o因为诊断标准因为诊断标准(biozhn)(biozhn)的基本临床表现并非的基本临床表现并非特异，所以特异，所以KDKD的诊断还需除外具有类似临的诊断还需除外具有类似临床表现的其他疾病床表现的其他疾病第二十五页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)不完全川崎病不完全川崎病1)诊诊断断标标准准(biozhn)6项项只只有有3项项，但但在在病病程程中中超超声声心心动动图图或或血血管管造造影影证证明明有有冠冠状状动动脉脉瘤瘤者者(多多见见于于8岁岁年年长长儿儿)，属属重症重症2)诊诊断断标标准准6项项中中只只有有4项项，但但可可见见冠冠状状动动脉脉壁壁辉辉度度增增强强(提提示示有有冠冠状状动动脉脉炎炎)。应应除除外外其其他他感感染染性性疾疾病病(病病毒毒性性感感染染、葡葡萄萄球球菌菌感感染染、溶溶血血性性链链球球菌菌感感染染、耶耶尔尔森森菌菌感感染染等等)第二十六页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)不完全川崎病不完全川崎病o对于婴儿（对于婴儿（1岁），除发热外，仅有其他岁），除发热外，仅有其他诊断标准诊断标准(biozhn)5项中的项中的1项或项或2项，可考虑项，可考虑不完全不完全KDo美国美国2004年年KD标准中规定，小婴儿除发标准中规定，小婴儿除发热外，仅有任何一项临床表现者，无其他热外，仅有任何一项临床表现者，无其他原因可解释发热者，应该进行心超检查原因可解释发热者，应该进行心超检查Circulation.2004;110:2747-2771第二十七页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)不完全川崎病不完全川崎病o多项有关不完全多项有关不完全KD的研究均发现，不完的研究均发现，不完全全KD患儿的临床特征比典型患儿的临床特征比典型KD患儿要少，患儿要少，但是其实验室指标却与典型但是其实验室指标却与典型KD患儿表现患儿表现一致一致o虽然虽然(surn)KD患儿的实验室指标的改变并患儿的实验室指标的改变并非特异，但注重其实验室指标的改变非常非特异，但注重其实验室指标的改变非常有助于不完全有助于不完全KD的诊断的诊断 第二十八页，共四十九页。诊断诊断(zhndun)不完全川崎病诊断的参考项目不完全川崎病诊断的参考项目(xingm)：BCG接种处再现红斑接种处再现红斑血小板数显著增多血小板数显著增多C-反应蛋白、血沉明显增加反应蛋白、血沉明显增加超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强增强心脏杂音心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音二尖瓣关闭不全或心包摩擦音)低白蛋白血症、低钠血症低白蛋白血症、低钠血症BNP在在KD患儿急性期有明显升高，并且患儿急性期有明显升高，并且具有一定的特异性具有一定的特异性第二十九页，共四十九页。不完全不完全(wnqun)KD疑似患儿的评估疑似患儿的评估第三十页，共四十九页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断o猩红热猩红热o渗出性多形红斑渗出性多形红斑o类风湿病类风湿病o败血症败血症o出疹性病毒感染出疹性病毒感染第三十一页，共四十九页。心血管并发症心血管并发症o冠状动脉炎冠状动脉炎 首要病变，部分首要病变，部分(b fen)可形成冠脉扩张或动脉瘤可形成冠脉扩张或动脉瘤o心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死 室壁瘤室壁瘤 乳状肌功能失调二尖瓣反流乳状肌功能失调二尖瓣反流o心脏炎心脏炎(心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎)充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心律失常心律失常第三十二页，共四十九页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影造影第三十三页，共四十九页。冠状动脉病变冠状动脉病变(bngbin)高危因素高危因素日本日本(r bn)Kobayashi应用多元回归分析方法，初步建立应用多元回归分析方法，初步建立了了预测预测IVIG不反应和并发冠脉损害的高危评分指标：不反应和并发冠脉损害的高危评分指标：o血钠血钠133 mmolL(2分分)oAST100 IUL(2分分)oIVIG初始治疗时间初始治疗时间4 d(2分分)o血中性粒细胞分类血中性粒细胞分类0.8(2分分)oCRP100 mg/L(1分分)o 年龄年龄1岁岁(1分分)oPLT300 109L(1分分)评估评估积分在积分在7分以上，则为分以上，则为KD并发并发CAL的高危人群的高危人群 第三十四页，共四十九页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)瘤瘤冠状动脉瘤的诊断冠状动脉瘤的诊断:二维超声心动图二维超声心动图 冠状动脉造影冠状动脉造影(zoyng)螺旋螺旋CT 磁共振磁共振第三十五页，共四十九页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)瘤瘤中国中国(zhn u)儿童正常冠状动脉主干内径儿童正常冠状动脉主干内径(二维二维超声超声心动图心动图):小于小于3岁岁2.5mm 3-9岁岁3mm 9-14岁岁4.5mm 冠状动脉内径超过正常范围或局部扩张，冠状动脉内径超过正常范围或局部扩张，即可诊断冠状动脉扩张或动脉瘤形成即可诊断冠状动脉扩张或动脉瘤形成第三十六页，共四十九页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)瘤瘤o类型类型(lixng)：弥漫型、球囊状型、梭状型及弥漫型、球囊状型、梭状型及小瘤或扩张型小瘤或扩张型o分级：分级：8mm为为3级称巨大动脉瘤级称巨大动脉瘤o部位：部位：绝大多数发生于冠状动脉主干近端，绝大多数发生于冠状动脉主干近端，其次为右冠状动脉近段、左前降支、右冠其次为右冠状动脉近段、左前降支、右冠状动脉中段及左回旋支状动脉中段及左回旋支第三十七页，共四十九页。其他其他(qt)并发症并发症o胆囊炎胆囊炎o无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎o无菌性尿道炎无菌性尿道炎o关节炎关节炎o中耳炎中耳炎o肺炎肺炎(fiyn)第三十八页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)IVIG o剂量：剂量：2g/kg/day1天或天或1g/kg/day2天天o时机：时机：病程病程10天内（天内（7天内疗效更佳）天内疗效更佳）但但5天内给予该治疗天内给予该治疗(zhlio)并不能更好预防心血管后并不能更好预防心血管后遗症遗症 第三十九页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)oAspirin 3050mg/kg/day，分，分3次，热退次，热退23天天后，后，35mg/kg/day，每天，每天1次，如无冠状次，如无冠状动脉病变，血小板正常，炎症指标正常约动脉病变，血小板正常，炎症指标正常约持续持续(chx)68周停药，冠脉有病变者，则周停药，冠脉有病变者，则维持到冠脉恢复正常维持到冠脉恢复正常第四十页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素o目前有争议目前有争议o不作为不作为(zuwi)首选首选o对于对于IVIG无反应型无反应型KD应用激素争议较少应用激素争议较少o剂量不统一剂量不统一第四十一页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)o潘生丁潘生丁 35mg/kg/day，分，分3次次 有冠状动脉轻中度扩张，血小板持续有冠状动脉轻中度扩张，血小板持续增高增高(znggo)，炎症指标持续增高，炎症指标持续增高(znggo)（ESR，CRP，WBC和中性粒细胞）和中性粒细胞）o华法令和溶栓华法令和溶栓 巨大冠状动脉瘤形成或血栓形成巨大冠状动脉瘤形成或血栓形成 第四十二页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)丙球无反应型川崎病丙球无反应型川崎病o定义：定义：在川崎病早期，给予在川崎病早期，给予IVIG治疗后治疗后36 h发热不退发热不退(体温体温38)或退热或退热27 d后后再现再现(zixin)发热并伴至少一项川崎病主要临发热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为床特征，称之为IVIG无反应型无反应型第四十三页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)丙球无反应型川崎病丙球无反应型川崎病o追加追加IVGGo肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素o乌司他丁（中性粒细胞乌司他丁（中性粒细胞蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂）o抗细胞因子疗法：血浆置换、已酮可可碱、抗细胞因子疗法：血浆置换、已酮可可碱、阿昔单抗、英利昔单抗阿昔单抗、英利昔单抗o细胞毒性细胞毒性(d xn)药物：环磷酰胺、环孢素药物：环磷酰胺、环孢素A、甲、甲氨氨 蝶呤蝶呤第四十四页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)巨大冠状动脉瘤巨大冠状动脉瘤o Aspirin+潘生丁或潘生丁或Aspirin+华法令持续应华法令持续应用至冠状动脉用至冠状动脉(gunzhung-dngmi)病变消失病变消失 o介入介入o外科手术外科手术第四十五页，共四十九页。关于关于(guny)免疫接种免疫接种o一般在川崎病发生一般在川崎病发生6个月后进行个月后进行oIVIG阻滞阻滞(z zh)活的病毒疫苗复制及后天获活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫建立得性免疫建立o一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎，一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎，在应用活的或死的疫苗后病情可能会突然在应用活的或死的疫苗后病情可能会突然恶化恶化第四十六页，共四十九页。随访随访(su fn)(su fn)o超声心动图：入院时，超声心动图：入院时，2周，周，1月，月，2月，月，3月，月，6月，月，1年，以后每年年，以后每年1次次o如病情重，怀疑早期出现冠状动脉病变，如病情重，怀疑早期出现冠状动脉病变，宜尽早进行超声心动图和心电图检查宜尽早进行超声心动图和心电图检查o随访过程中根据需要随访过程中根据需要(xyo)结合心电图、心结合心电图、心血管造影血管造影CT、MRA等检查等检查川崎病随访方案(试行)，临床儿科杂志，2006,24(5):427-428.第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结川崎病。我国的发病率似较日本为低，非洲(fi zhu)撒哈拉沙漠以南国家发病率最低。MMPs在体内主要降解细胞外基质，动脉血管基质的代谢紊乱是冠状动脉扩张和动脉瘤形成的重要因素之一。镜检见冠状动脉管壁中膜及内膜有众多炎性细胞浸润，并有血小板栓堵塞管腔。口唇和口腔改变：口唇红肿、干燥和皲裂，甚至有出血。年龄1岁(1分)。病程10天内（7天内疗效更佳）。巨大冠状动脉瘤形成或血栓形成。谢谢第四十九页，共四十九页。