医学专题—左室射血分数正常心衰的诊治38317.ppt
内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗(zhlio)与预后u总结第一页，共三十八页。内容(nirng)概要u左室射血分数正常(zhngchng)的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第二页，共三十八页。左室射血分数正常(zhngchng)的心衰定义舒张(shzhng)功能不全性心衰(DHF)正常(zhngchng)收缩功能性心衰(HF-PSF)正常射血分数心衰正常射血分数心衰(HF-NEF)(HF-NEF)左室射血分数正常的心衰（HFNEF）：是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有临床症状和/或体征表现的心力衰竭。第三页，共三十八页。内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义(dngy)u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第四页，共三十八页。66-10375-8670-8475 50402555-95787675606865年龄段年龄段平均年龄平均年龄美国美国(mi u)(CHS)芬兰芬兰(fn ln)(Helsinki)英国英国(yn u)(Poole)丹麦丹麦.(Copen.)西班牙西班牙(Asturias)葡萄牙葡萄牙(EPICA)荷兰荷兰(Rotter.)瑞典瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例左心室收缩功能降低的比例HFNEF的比例的比例5551684671593971Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.CHF患病率患病率(%)012345678910流行病学第五页，共三十八页。Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.心衰人群心衰人群(rnqn)心衰住院心衰住院(zh yun)人群人群流行病学：HFNEF发生率有增高(znggo)趋势第六页，共三十八页。流行病学(li xn bn xu)HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心 衰患者(hunzh)的50左右 患者多为老年、女性和肥胖者 生活质量差、合并症多、再入院率高 死亡率与收缩性心衰的死亡率相同第七页，共三十八页。内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义(dngy)u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第八页，共三十八页。病理(bngl)生理机制心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些(mu xi)全身性疾病。年龄老化：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。第九页，共三十八页。发病(f bng)机制目前研究表明的其他重要机制：二尖瓣环缩短速度减慢 左心室变形 心室血管偶联 变时性机能不全 左心房扩大 容量(rngling)负荷过度 肺动脉高压样第十页，共三十八页。正常正常收缩性心衰收缩性心衰HFNEFAurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005第十一页，共三十八页。内容(nirng)概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学(li xn bn xu)u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第十二页，共三十八页。HFNEF的诊断(zhndun)（2005年ACC/AHA)有心衰的典型症状和体征UCG显示LVEF正常，且无心瓣膜异常排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压(goy)、心房粘液瘤等）第十三页，共三十八页。HFNEF的诊断(zhndun)（2007年ESC)有慢性心衰的症状或体征。正常或轻微异常的左室射血功能。有左室舒张功能不全即左室充盈压增高(znggo)的证据。第十四页，共三十八页。诊 断 在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入(nr)诊断标准，如：左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血流与早期二尖瓣环运动速度（E/E）、NT-proBNP等。第十五页，共三十八页。第十六页，共三十八页。正常或轻微异常(ychng)的左室射血功能LVEF50%LVEDVI15或或E/E 8+NT-proBNP220pg/ml3LVEDP16mmHgPCWP12mmHg第十八页，共三十八页。HF的症状(zhngzhung)或体征LVEF 50%且 左心室舒张末期(mq)容积指数(LVED VI)12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织多普勒E/E 8 2007ESC诊断流程第十九页，共三十八页。内容(nirng)概要u左室射血分数正常(zhngchng)的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第二十页，共三十八页。治疗(zhlio)与预后HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无明确方案，相关药物治疗研究均未显示患者有更多生存获益。治疗目标：减轻充血、控制(kngzh)高血压、预防和治疗心肌缺血、控制(kngzh)心动过速、维持心房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左室肥厚逆转以及改善左室松弛功能。生活生活(shnghu)质量差、合并症多、再入院率高，质量差、合并症多、再入院率高，死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。第二十一页，共三十八页。PEP-CHF:PEP-CHF:培哚普利治疗培哚普利治疗(zhlio)(zhlio)老年人心力衰竭老年人心力衰竭入选标准:年龄70岁最近(zujn)6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据随机:培哚普利培哚普利2mg安慰剂安慰剂n=426n=424n n 平均随访平均随访 2.22.2年年n n 主要研究主要研究(ynji)(ynji)终点终点:全因死亡或心力衰竭住院全因死亡或心力衰竭住院Cleland JG.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.第二十二页，共三十八页。HF hospitalization Cleland,et al.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.Death and HF hospitalization37069Placebo3PEP-CHF:Effect of perindopril in HF-PEF patientsPt.at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr=HR 0.6995%CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295%CI 0.70-1.21 P=0.545Time(y)Proportion having an event(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1 yr=HR 0.6395%CI 0.41-0.97P=0.033Overall:HR 0.85995%CI 0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportion having an event(%)Time(y)第二十三页，共三十八页。CHARM-Preserved目的验证ARB坎地沙坦能否(nn fu)使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭 患者受益设计多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验患者年龄18岁的症状性心力衰竭患者3023例(NYHA分级 IIIV),左心室射血分数40%随访和主要终点主要终点:心血管死亡或因心力衰竭住院.平均随访36.6月 治疗安慰剂或坎地沙坦,剂量逐渐增加到32 mg,每天一次Yusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.第二十四页，共三十八页。CHARM 研究(ynji)Number at RiskCandesartanPlacebo单独使用ARB组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23%RR,p=0.0004ACEI+ARB组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF15%RR,p=0.01左室舒张功能不全组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11%RR,p=0.125040030201050400302010第二十五页，共三十八页。CHARM-Preserved Primary outcome:CV death or CHF hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118Adjusted HR 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)Yusuf S et al.Lancet.2003;362:777781.Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195第二十六页，共三十八页。CV death,CHF hosp.333 366 -CV death170170 -CHF hosp.241276CV death,HF hosp,365399 MI CV death,HF hosp,388429 MI,stroke CV death,HF hosp,460497 MI,stroke,revasc candesartan betterHazard ratioplacebo better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved Primary and secondary outcomesYusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.第二十七页，共三十八页。2007年中国(zhn u)指南控制血压130/80mmHg；控制房颤心室率（I、C）、转复并维持(wich)窦率（IIb、C）；利尿剂（I、C）；血运重建治疗（IIa、C）；逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb、C）;无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）；如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。第二十八页，共三十八页。2009年ACC/AHA心衰指南(zhnn)I类指征（1）依据高血压指南控制HFNEF患者的收缩压和舒张压。（证据(zhngj)：A级）（2）伴心房纤颤的HFNEF患者应控制心室率。（证据：C级）（3）应用利尿剂改善HFNEF患者的肺充血和外周水肿。（证据：C级）第二十九页，共三十八页。2009年ACC/AHA心衰指南(zhnn)IIa类指征（1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建(zhn jin)治疗。（证据：C级）第三十页，共三十八页。2009年ACC/AHA心衰指南(zhnn)IIb类指征（1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善HFPEF患者的症状。（证据：C级）（2）应用(yngyng)ACEI、ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证据：C级）（3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善心衰症状。（证据：C级）第三十一页，共三十八页。目前关于治疗(zhlio)的研究进展(1):逆转左室肥厚有临床研究表明依那普利、坎迪沙坦等药物能减少左室体积。虽然(surn)研究表明长期的他汀治疗对于心肌肥厚的改善没有明显作用，但对于左室舒张末直径有改善作用。磷酸二酯酶抑制剂，西地那非可逆转压力负荷过重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒张功能至正常。第三十二页，共三十八页。目前关于治疗(zhlio)的研究进展(2)：细胞外基质的破坏与更新心肌细胞胶原沉积与基质金属蛋白酶（MMPs）和基质金属蛋白组织抑制剂（TIMPs）有关。在HFNEF的病人里，细胞外基质降解减少，这是由于MMPs的向下调节(tioji)和TIMPs的向上调节(tioji)。第三十三页，共三十八页。目前关于(guny)治疗的研究进展(3)：左室舒张僵硬的研究对于代谢综合症的病人，左室舒张僵硬可能是最早表现出来的征象，而它最终成为多数代谢综合征患者合并HFNEF的主要功能障碍。过度的左室舒张僵硬与晚期糖基化终末产物(chnw)（AGEs）在心肌的沉积有关。晚期糖基化终末产物的沉积可抑制内皮生成NO，并降低NO的生物利用度。第三十四页，共三十八页。内容(nirng)概要u左室射血分数(fnsh)正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结第三十五页，共三十八页。总 结HFNEF这一概念的提出，使我们从另一角度重新审视了舒张型心衰。临床(ln chun)上应从病因治疗、病理生理学、甚至MMPs、TIMPs、AGEs等方面寻求更多的治疗依据，使HFNEF得以更好的控制。第三十六页，共三十八页。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结内容概要。丹麦.(Copen.)。死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等。心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。有左室舒张(shzhng)功能不全即左室充盈压增高的证据。Thank You第三十八页，共三十八页。
