医学专题—第一节骨折概论详解6200.ppt

第一节骨折第一节骨折(gzh)(gzh)概论概论福建中医学院骨伤系福建中医学院骨伤系洪振强洪振强第一页，共六十九页。骨的完整性或连续性遭到破坏者，称为骨折。中医伤科在骨折治疗上具有独特(dt)(dt)的优点：体现在复位、固定、练功活动和药物治疗四个方面。第二页，共六十九页。第三页，共六十九页。第四页，共六十九页。第五页，共六十九页。第六页，共六十九页。第七页，共六十九页。第八页，共六十九页。第九页，共六十九页。第十页，共六十九页。第十一页，共六十九页。第十二页，共六十九页。第十三页，共六十九页。外因外因(wiyn)(wiyn)直直接接暴暴力力：这这类类骨骨折折多多为为横横断断骨骨折折或或粉粉碎碎性性骨骨折折，骨骨折处软组织损伤较严重。折处软组织损伤较严重。间接暴力：包括传达暴力、扭转暴力等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处软组织损伤较轻。筋筋肉肉牵牵拉拉：如如跌跌倒倒时时股股四四头头肌肌剧剧烈烈收收缩缩可可导导致致髌髌骨骨(bng)(bng)骨折。骨折。疲疲劳劳骨骨折折：多多发发生生于于长长途途跋跋涉涉后后或或行行军军途途中中，以以第第二二、三三跖跖骨骨及及腓腓骨骨干干下下1/31/3疲疲劳劳骨骨折折多多见见。这这种种骨骨折折多多无无移移位，但愈合缓慢。位，但愈合缓慢。第十四页，共六十九页。内因内因(niyn)(niyn)年龄和健康状况；骨的解剖位置和结构状况(zhungkung)(zhungkung)；骨骼病变。第十五页，共六十九页。骨折骨折(gzh)(gzh)移位移位骨折移位的程度和方向，一方面与暴力大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面与肢体远端的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉(qin l)力等内在因素有关。第十六页，共六十九页。成角移位：以角顶方向称为向前、向后、向内或向外成角。侧方移位：四肢按骨折(gzh)远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。分离移位：两骨折端互相分离，骨的长度增加。旋转移位：骨折段围绕骨的纵轴而旋转。第十七页，共六十九页。第十八页，共六十九页。分类分类(fn li)(fn li)对骨折进行分类，是决定治疗方法(fngf)、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法(fngf)很多，主要的分类方法(fngf)有：第十九页，共六十九页。根据骨折根据骨折(gzh)(gzh)处是否与外界相通分为处是否与外界相通分为闭合骨折：骨折断端不与外界相通者；开放(kifng)骨折：有皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通者。第二十页，共六十九页。根据骨折损伤根据骨折损伤(snshng)(snshng)程度分为程度分为单纯(dnchn)骨折；复杂骨折：并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤；不完全骨折：骨小梁连续性仅部分中断。完全骨折：骨小梁连续性全部中断。第二十一页，共六十九页。根据骨折线形态根据骨折线形态(xngti)(xngti)(xngti)(xngti)分为分为横断骨折；斜形骨折；螺旋骨折；粉碎骨折：包括(boku)“T”形和“Y”型骨折；青枝骨折；嵌插骨折；裂缝骨折；骨骺分离；压缩性骨折。第二十二页，共六十九页。第二十三页，共六十九页。根据根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)骨折整复后稳定程度分骨折整复后稳定程度分为为稳定骨折：如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。不稳定骨折：复位后易再移位(y(y wi)wi)，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。第二十四页，共六十九页。根据根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)骨折后就诊时间分为骨折后就诊时间分为新鲜骨折：伤后23周以内(y ni)(y ni)就诊者。陈旧骨折：伤后23周以后就诊者。第二十五页，共六十九页。根据受伤根据受伤(shu shng)(shu shng)(shu shng)(shu shng)前骨质是否正常前骨质是否正常分为分为外伤(wishng)(wishng)骨折：骨折前骨质结构正常，纯属外力作用而产生。病理骨折：骨质已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生。第二十六页，共六十九页。诊查要点诊查要点(yodin)(yodin)(yodin)(yodin)通过询问受伤经过，详细体格检查，辅以X线摄片，综合分析(fnx)(fnx)，即可正确诊断。第二十七页，共六十九页。一般一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)情况情况 疼痛；肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)；活动功能障碍。第二十八页，共六十九页。骨折骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)特征特征畸形；骨擦音(cyn)；异常活动，又称假关节活动。第二十九页，共六十九页。畸形、骨擦音和异常活动(hu dng)是骨折的特征，只要有一种出现，即可在临床上初步诊断为骨折。第三十页，共六十九页。X线检查线检查(jinch)无移位(y wi)的腕舟状骨、股骨颈骨折早期和肋软骨骨折，X线片不容易发现。当X线片与临床诊断有矛盾，尤其是临床上有肯定体征，而X线片显示阴性时，必须以临床为主。第三十一页，共六十九页。骨折骨折(gzh)(gzh)并发症并发症外伤性休克；感染；内脏损伤；重要血管损伤：如肱骨髁上骨折伤及肱动、静脉(jngmi)，股骨髁上骨折伤及腘动、静脉(jngmi)，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉(jngmi)。第三十二页，共六十九页。缺血性肌挛缩；脊髓(j su)损伤；周围神经损伤；脂肪栓塞；坠积性肺炎；褥疮；尿路感染及结石；第三十三页，共六十九页。第三十四页，共六十九页。第三十五页，共六十九页。第三十六页，共六十九页。第三十七页，共六十九页。第三十八页，共六十九页。损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节内或关节附近骨折、脱位后，因损伤严重或处理不当等原因，致使血肿扩散或局部反复出血，渗入(shnr)被破坏的肌纤维之间，血肿机化后，通过附近骨膜化骨的诱导，逐渐变为软骨，然后钙化、骨化。在X线片上可见到骨化阴影。临床上以肘关节损伤容易并发，常严重影响关节功能。第三十九页，共六十九页。创伤性关节炎：关节内骨折整复不良，以致关节面不平整(pngzhng)或关节面压力状况改变，引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。关节僵硬；缺血性骨坏死；迟发性崎形：少年儿童骨骺损伤，将影响该骨关节生长发育，日后逐渐出现肢体畸形。第四十页，共六十九页。骨折愈合骨折愈合(yh)(yh)(yh)(yh)过程过程骨折愈合的过程就是“瘀去、新生(xnshng)、骨合”的过程。整个过程是持续和渐进的，一般可分为血肿机化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。第四十一页，共六十九页。第四十二页，共六十九页。第四十三页，共六十九页。第四十四页，共六十九页。血肿血肿(xuzhng)机化期机化期骨折断端因血循环中断，发生数毫米长的坏死。血肿逐渐机化肉芽组织纤维结缔组织，使骨折断端初步连接起来，即纤维连接，在骨折后23周内完成。骨折端附近骨外膜的成骨细胞在伤后不久即活跃增生，1周后即形成与骨干平行的骨样组织，骨内膜亦发生同样(tngyng)改变，只是稍晚些。第四十五页，共六十九页。这一时期若发现有骨折对线、对位(du wi)不良，尚可再次手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正。第四十六页，共六十九页。原始原始(yunsh)骨痂形成期骨痂形成期膜内化(ni hu)骨：骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化(ni hu)骨。随着新骨不断增多，紧贴骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为内骨痂和外骨痂。软骨内化骨：骨折断端及髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。第四十七页，共六十九页。这些原始骨痂不断钙化而加强，经48周后，骨折可达临床愈合。X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。若发现骨折复位不良，手法整复相当困难，调整外固定亦难以(nny)改善骨折位置。第四十八页，共六十九页。骨痂改造骨痂改造(gizo)塑形期塑形期骨折部位形成骨性连接，这一过程一般需812周。随着肢体活动和负重，应力(yngl)轴线上的骨痂不断得到加强，应力(yngl)轴线外的骨痂逐渐被清除。第四十九页，共六十九页。骨折骨折(gzh)(gzh)临床愈合标准临床愈合标准局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg 达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合(yh)日期。第五十页，共六十九页。骨折骨折(gzh)(gzh)骨性愈合标准骨性愈合标准具备临床愈合标准的条件(tiojin)；X线照片显示骨小梁通过骨折线。第五十一页，共六十九页。影响骨折愈合的全身影响骨折愈合的全身(qun shn)(qun shn)因素因素年龄(ninlng)；健康状况。第五十二页，共六十九页。影响影响(yngxing)(yngxing)骨折愈合的局部因素骨折愈合的局部因素断面的接触：断面接触大愈合易，断面接触小愈合难，故整复后对位(du wi)良好者愈合快。断端血供：小腿下1/3骨折、股骨颈骨折、腕舟骨骨折后，由于血供差，愈合迟缓。第五十三页，共六十九页。第五十四页，共六十九页。损伤(snshng)的程度：有大块骨缺损、断端形成巨大血肿以及骨膜损伤(snshng)严重的骨折，愈合较困难。感染的影响；固定和运动：固定太过对愈合不利。第五十五页，共六十九页。骨折骨折(gzh)(gzh)的治疗的治疗贯彻固定与活动统一（动静结合）、骨与软组织并重（筋骨并重）、局部与整体兼顾（内外兼治）、医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗原则，辩证地处理好骨折治疗中的复位、固定、练功(lin gng)活动、内外用药的关系。第五十六页，共六十九页。复位复位(f wi)(f wi)复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。在全身情况允许下，复位越早越好。复位的方法有两类，即闭合复位和切开复位。闭合复位又可分为手法(shuf)复位和持续牵引。持续牵引既有复位作用，又有固定作用。第五十七页，共六十九页。复位复位(f wi)(f wi)标准标准解剖复位：骨折移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好，称为解剖复位。所有骨折都应争取(zhngq)达到解剖复位。第五十八页，共六十九页。功能复位：骨折某种移位未完全纠正，但骨折在此位置愈合(yh)后，对肢体功能无明显妨碍，称为功能复位。对不能达到解剖复位者，应力争达到功能复位。第五十九页，共六十九页。功能复位(f wi)标准：对线：旋转移位须完全矫正。成角移位视具体情况而定，但成人不宜超过10，儿童不宜超过15。另一方面，部位不同，要求也不同，肱骨干骨折一定程度成角对功能影响不大，而前臂双骨折若有成角畸形将影响前臂旋转功能。对位：长骨干骨折，至少达1/3以上，干骺端骨折至少达3/4左右。长度：儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短 2cm 以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过 lcm。第六十页，共六十九页。复位注意事项：复位时，先将患肢所有关节放在肌肉松弛的位置；骨折(gzh)复位必须掌握“以子求母”，即以远端对近端的复位原则；常用复位手法有：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、触碰、分骨、折顶、回旋等。第六十一页，共六十九页。固定固定(gdng)(gdng)已复位的骨折必须持续地固定在良好的位置上，防止再移位，直至骨折愈合。目前，常用的固定方法分为外固定和内固定两大类。外固定有夹板(jibn)、石膏绷带、持续牵引和外固定支架等；内固定如钢板、螺丝钉、髓内钉、钢丝、克氏针及哈氏棒等。第六十二页，共六十九页。练功练功(lin gng)(lin gng)可防止肌肉萎缩、骨质疏松、关节(gunji)僵硬以及坠积性肺炎等并发症的发生。练功要循序渐进，逐步加大活动量，贯穿于整个治疗过程。第六十三页，共六十九页。骨折早期（伤后12周内）：患肢肌肉作舒缩活动，骨折部上、下关节不活动或仅轻微活动。骨折中期（两周以后）：逐步活动骨折部上、下关节。骨折后期（骨折已临床愈合(yh)）：加强伤肢各关节的活动，上肢着重于各种动作的练习，下肢着重于行走负重训练。第六十四页，共六十九页。外用药外用药初期：活血化瘀、消肿止痛；中期(zhngq)：接骨续筋；后期：舒筋活络。第六十五页，共六十九页。内服药内服药初期：活血化瘀、消肿止痛；中期：接骨续筋；后期：壮筋骨(jng)、养气血、补肝肾。第六十六页，共六十九页。骨折崎形愈合、迟缓骨折崎形愈合、迟缓(chhun)(chhun)愈合、不愈合的愈合、不愈合的处理原则处理原则骨折畸形愈合(yh)：骨折发生重叠、旋转、成角而愈合(yh)，称骨折畸形愈合(yh)。骨折迟缓愈合：骨折愈合速度缓慢，超出该类骨折正常临床愈合时间，X线片显示骨折端的骨痂少，骨折线不消失。骨折不愈合：骨折愈合时间再三延长后，仍未愈合，X线片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，称骨折不愈合。第六十七页，共六十九页。造成骨折不愈合的常见(chn jin)原因：骨折端夹有较多软组织；开放性骨折清创中过多地去除碎骨片，造成骨缺损；多次手术整复破坏了骨折部位血液循环。常用治疗方法：植骨术。第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结第一节骨折概论。直接暴力：这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处软组织损伤较严重。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处软组织损伤较轻。闭合骨折：骨折断端不与外界相通者。开放骨折：有皮肤或粘膜破裂，骨折处与外界相通者。外伤骨折：骨折前骨质结构正常，纯属外力作用而产生(chnshng)。无移位的腕舟状骨、股骨颈骨折早期和肋软骨骨折，X线片不容易发现。X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见第六十九页，共六十九页。