医学专题—张育才-感染性休克35597.ppt

儿童感染性休克诊断与治疗(zhlio)张育才 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 Copyright 2010by Dr.yucai Zhang 第一页，共五十七页。携手同心携手同心 抗击抗击(kngj)EV71第二页，共五十七页。主要(zhyo)内容一、一、脓毒症与感染性休克脓毒症与感染性休克(xik)(xik)流行病学流行病学二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、重要器官功能维护重要器官功能维护第三页，共五十七页。主要(zhyo)内容一、一、脓毒症与感染性休克脓毒症与感染性休克(xik)(xik)流行病学流行病学二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、重要器官功能维护重要器官功能维护第四页，共五十七页。脓毒症是急诊(jzhn)医学关注的热点n成人成人 严重感染的患者不断增加严重感染的患者不断增加 发病率每年上升发病率每年上升1.5%-8.0%1000人有人有3人患严重感染性疾病人患严重感染性疾病 第第10位的致死原因位的致死原因(yunyn),每小时死每小时死25人人n儿童儿童 脓毒症是小儿死亡的常见原因脓毒症是小儿死亡的常见原因 第五页，共五十七页。脓毒症发病率与病死率儿童儿童n美国美国 每年有每年有4万多名严重脓毒症患儿万多名严重脓毒症患儿 婴儿死因第婴儿死因第4位位 儿童死因第儿童死因第3位位n美国美国 儿童严重脓毒症病死率儿童严重脓毒症病死率 上世纪上世纪(shj)60年代年代 97%90年代年代 9%每年死亡每年死亡4300例例 占全美国病死儿童的占全美国病死儿童的7%第六页，共五十七页。脓毒症经济(jngj)负担重n美国公立医院美国公立医院 每年费用每年费用 超过超过(chogu)23亿美元亿美元n国内大医院国内大医院 重症肺炎住院重症肺炎住院1例例 4000-6000元元第七页，共五十七页。主要(zhyo)内容一、一、脓毒症与感染性休克流行病学脓毒症与感染性休克流行病学二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、重要重要(zhngyo)(zhngyo)器官功能维护器官功能维护第八页，共五十七页。感染性休克(xik)（脓毒性休克(xik)）定义n术语含义术语含义(hny)不清不清 败血症休克败血症休克 败血症败血症(septicemia)菌血症菌血症(bacteremia)毒血症（毒血症（toxemia）脓毒症（脓毒症（sepsis）n2004年前年前 脓毒症的定义比较混乱脓毒症的定义比较混乱 第九页，共五十七页。脓毒症定义(dngy)历史背景儿童儿童n2002年年 国际国际(guj)儿科界脓毒症会议儿科界脓毒症会议（得克萨斯）（得克萨斯）五国（加拿大五国（加拿大 法国法国 荷兰荷兰 美国美国 英国英国)专家专家n明确以下概念明确以下概念n 感染（感染（infection）n 脓毒症（脓毒症（sepsis）n 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis）n 脓毒性休克（脓毒性休克（septic shock）n 器官功能障碍（器官功能障碍（organ dysfunction）经经3年讨论于年讨论于2005年年1月公开发表月公开发表第十页，共五十七页。脓毒症及感染性休克(xik)（脓毒性休克(xik)）n脓毒症（脓毒症（Sepsis）感染引起感染引起(ynq)的全身炎症反应综合征的全身炎症反应综合征 （SIRS）n感染性休克或脓毒性休克（感染性休克或脓毒性休克（Septic Shock）脓毒症出现循环功能障碍脓毒症出现循环功能障碍第十一页，共五十七页。概念(ginin)的进展n炎性介质失控炎性介质失控 逐级放大逐级放大 连锁反应连锁反应 损伤损伤(snshng)细胞膜细胞膜 影响细胞影响细胞代谢代谢 器官缺血器官缺血 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 组织器官损伤组织器官损伤n感染发展过程中机体是受害者和积极参与者感染发展过程中机体是受害者和积极参与者n临床过程：临床过程：脓毒症脓毒症Sepsis(感染感染+SIRS)严重脓毒症严重脓毒症Severe Sepsis（全身性感染）（全身性感染）感染性休克感染性休克 多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODS）第十二页，共五十七页。感染性休克的诊断 （中华儿科学会(xuhu)急诊组；中华急诊学会(xuhu)儿科组）n感染性休克早期（代偿期）：感染性休克早期（代偿期）：6项选项选3项项 意识改变意识改变 皮肤改变皮肤改变 心率、脉搏、呼吸心率、脉搏、呼吸 毛细血管再充盈毛细血管再充盈(chngyng)时间时间 尿量尿量 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n感染性休克晚期（失代偿期）感染性休克晚期（失代偿期）血压下降血压下降 （尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）（尿量，毛细血管再充盈时间比国外宽）第十三页，共五十七页。循环(xnhun)功能障碍指标比较 尿量尿量 毛细血管毛细血管(mo x xu un)再充盈再充盈时间时间国外国外 5s中国中国 7.15的成年感染性休克的成年感染性休克(xik)患者，患者，不推荐使用碳酸氢钠不推荐使用碳酸氢钠n儿童：在保证通气前提下，可根据血气分析儿童：在保证通气前提下，可根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使结果给予碳酸氢钠，使pH达达7.25即可即可第二十六页，共五十七页。2.血管(xugun)活性药物n指征指征 液体复苏基础上休克难以纠正液体复苏基础上休克难以纠正(jizhng)，血压仍低或仍有明显灌注不良表现血压仍低或仍有明显灌注不良表现n首选多巴胺首选多巴胺n多巴胺疗效不满意，应根据临床表现换用肾多巴胺疗效不满意，应根据临床表现换用肾上腺素、去甲肾上腺素等其他血管活性药物上腺素、去甲肾上腺素等其他血管活性药物 第二十七页，共五十七页。危重危重(wi zhng)肠道病毒（肠道病毒（EV71）Innotropes高心率高心率+低血压低血压 米力侬多巴胺米力侬多巴胺 米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复苏后）米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复苏后）以上效果不明显以上效果不明显(mngxin)时可加用时可加用654-2低心率低心率+低血压低血压 肾上腺素多巴胺（特别适用于心肺复苏后）肾上腺素多巴胺（特别适用于心肺复苏后）以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2高血压高血压+高心率（高心率（HR180200/min）+循环不良循环不良 米力侬酚妥拉明米力侬酚妥拉明 米力侬硝普纳米力侬硝普纳 以上效果不明显时可加用以上效果不明显时可加用654-2 Copyright 2010by Dr.yucai Zhang 第二十八页，共五十七页。3.控制(kngzh)感染n 合理使用抗生素合理使用抗生素 抗生素倒阶梯治疗，先根据经验使用高级抗生素倒阶梯治疗，先根据经验使用高级(goj)抗生素，病情好转或明确病原时调整治抗生素，病情好转或明确病原时调整治疗。疗。n 病灶清除病灶清除第二十九页，共五十七页。4.纠正(jizhng)凝血障碍n 早期早期 小剂量肝素小剂量肝素 5-10IU/kg 6小时小时(xiosh)1次次n DIC 常规治疗常规治疗第三十页，共五十七页。5.肾上腺皮质激素n 指征指征 “对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、（如流脑）、ARDS、长期使用激素、长期使用激素(j s)或出或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用”第三十一页，共五十七页。糖皮质激素应用糖皮质激素应用(yngyng)(yngyng)历史历史20世纪世纪90年代前年代前20世纪世纪90年代后年代后药物药物HC、甲强、地米、甲强、地米HC剂量剂量大剂量（多为冲击量）、工业剂量大剂量（多为冲击量）、工业剂量小剂量（应激量）、超生理剂量小剂量（应激量）、超生理剂量疗程疗程短短 通常通常1剂或剂或 在第一个在第一个24小时内给数剂小时内给数剂最长最长 用用48小时小时长，多长，多3天天对象对象难治性休克难治性休克早期早期ARDS预防用药预防用药严重脓毒症无或轻度休克严重脓毒症无或轻度休克感染性休克早期感染性休克早期儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期儿茶酚胺依赖性感染性休克晚期ARDS晚期晚期给药时机给药时机早期早期早期及晚期早期及晚期疗效疗效荟萃分析提示无益、甚至有害荟萃分析提示无益、甚至有害至少有至少有8篇文献报告疗效较好，篇文献报告疗效较好，无荟萃分析无荟萃分析第三十二页，共五十七页。肾上腺功能状态的判断（参考(cnk(cnk o)o)Pizarro 等分组方法）基础皮质醇（基础皮质醇（基础皮质醇（基础皮质醇（g/dlg/dl ）增加值（增加值（增加值（增加值（maxmax）（g/dlg/dl ）绝对性肾上腺功能障碍（绝对性肾上腺功能障碍（绝对性肾上腺功能障碍（绝对性肾上腺功能障碍（AAIAAI）20 20 9 9 相对性肾上腺功能障碍（相对性肾上腺功能障碍（相对性肾上腺功能障碍（相对性肾上腺功能障碍（RAIRAI）20 920 9正常反应正常反应正常反应正常反应(fnyng)(fnyng)未伴未伴未伴未伴ToTo升高升高升高升高 20 9 9 20 9 Crit Care Med,2005;33:855859 第三十三页，共五十七页。主要(zhyo)内容一、一、脓毒症与感染性休克流行病学脓毒症与感染性休克流行病学(li xn(li xn bn xu)bn xu)二、二、SIRSSIRS与感染性休克与感染性休克三、三、感染性休克治疗感染性休克治疗四、四、重要器官功能维护重要器官功能维护第三十四页，共五十七页。1.脓毒症呼吸(hx)窘迫综合征（ARDS）第三十五页，共五十七页。4严重脓毒症和感染性休克患者中，约严重脓毒症和感染性休克患者中，约50 发生发生ALI/ARDS 感染性休克，及时充分的液体治疗与病死感染性休克，及时充分的液体治疗与病死 率的降低率的降低(jingd)显著相关显著相关感染性休克强调早期干预及早期容量复苏感染性休克强调早期干预及早期容量复苏Sepsis相关性相关性ARDS第三十六页，共五十七页。ARDS发发病病(f bng)机机制制示示意意图图（1）第三十七页，共五十七页。ARDS发发病病(f bng)机机制制示示意意图图（2）第三十八页，共五十七页。限制液体输注或使用利尿减轻肺水肿可能会导限制液体输注或使用利尿减轻肺水肿可能会导 致心输出量下降，导致器官灌注不足致心输出量下降，导致器官灌注不足4ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到循环与患者的液体管理必须考虑到循环与 肺水肿之间的平衡肺水肿之间的平衡4休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循环休克容量负荷不足时首先进行容量复苏，循环 稳定稳定(wndng)后以限制液体输入为主后以限制液体输入为主Sepsis相关性相关性ARDS第三十九页，共五十七页。例例1.肾病，重症肺炎肾病，重症肺炎(fiyn)，ARDSMV参数：参数：Vt：68ml/kg，PEEP：12cmH2O FiO2：7090%血压：血压：正常范围（多巴胺维持正常范围（多巴胺维持(wich)）PO2/FiO2：90140尿量：尿量：正常范围正常范围心功能：心功能：EF6069%CVP：610cmH2O胸片：胸片：双肺渗出，间质改变双肺渗出，间质改变第四十页，共五十七页。图图1-1.入入PICU第第4日，病日，病情情(bngqng)进一步加重，进一步加重，双肺广泛渗出，心影欠清楚。双肺广泛渗出，心影欠清楚。临床：临床：意识意识(y sh)丧失丧失MV参数上调，参数上调，PEEP20CVP 2 cmH2O尿量减少尿量减少血压血压 4050/0 mmHgEF 60%第四十一页，共五十七页。休克休克(xik)救治救治4h后胸片后胸片“白肺白肺”，心影，心影(xn yn)不清不清MV参数参数(cnsh)：Vt：8ml/kg，PEEP：22cmH2O FiO2：95%T SO2：6065%pO2/FiO2：41第四十二页，共五十七页。CVVH实景实景(sh jn)Copyright 2010by Dr.yucai Zhang CBF：脱水量：脱水量(shu lin)300ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h第四十三页，共五十七页。CVVH 6h 胸片胸片病情病情(bngqng)加重时加重时休克休克(xik)抢抢救中救中第四十四页，共五十七页。Copyright 2010by Dr.yucai Zhang 床旁心功能监测床旁心功能监测(jin c)至今没有一种监测手段能非常适应临床救治至今没有一种监测手段能非常适应临床救治ARDS需要需要(xyo)：包括尿量、心功能、：包括尿量、心功能、CVP、血压等血压等第四十五页，共五十七页。临床个体化综合临床个体化综合(zngh)判断最重要！判断最重要！第四十六页，共五十七页。2.脓毒症合并(hbng)胃肠功能障碍第四十七页，共五十七页。肠道缺血缺氧肠道缺血缺氧(qu yn)时超声下见时超声下见粘膜脱落剥离粘膜脱落剥离第四十八页，共五十七页。第四十九页，共五十七页。2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南(zhnn)（儿童胃肠损害）Crit Care Med，2008儿童胃肠出血发生率与成人相似。成人胃肠出血的主要危儿童胃肠出血发生率与成人相似。成人胃肠出血的主要危险因素是：凝血机制障碍险因素是：凝血机制障碍(zhng i)和机械通气。儿童主要在和机械通气。儿童主要在机械通气情况使用机械通气情况使用H2阻滞剂，疗效未明确阻滞剂，疗效未明确第五十页，共五十七页。2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗(zhlio)指南（胃肠损害部分）Crit Care Med，2008推荐对成人严重脓毒症患者使用推荐对成人严重脓毒症患者使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防胃肠出血，但必须预防胃肠出血，但必须(bx)警惕呼吸机相关性肺炎警惕呼吸机相关性肺炎第五十一页，共五十七页。2008年严重脓毒症及脓毒性休克治疗(zhlio)指南（胃肠损害部分）Crit Care Med，2008选择性肠道去污（选择性肠道去污（SDD）存在不同）存在不同(b tn)的意见，指南未作推的意见，指南未作推荐荐第五十二页，共五十七页。3.脓毒症与急性(jxng)肾功能障碍第五十三页，共五十七页。第五十四页，共五十七页。上海市儿童医院新院（建设上海市儿童医院新院（建设(jinsh)中）中）第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结儿童感染性休克诊断与治疗 张育才 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院。经3年讨论于2005年1月公开发表。胶体液、晶体液临床试验。b 纠正酸中毒可改善细胞功能,增加心肌收缩力及血管活性药物(yow)的活性。米力侬多巴胺肾上腺素（特别适用于心肺复苏后）第五十七页，共五十七页。