医学专题—抗糖尿病药分类及特点16462.ppt
目录目录(ml)胰岛素发现胰岛素发现(fxin)和发展的里程碑和发展的里程碑 胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点口服降糖药的分类及特点口服降糖药的分类及特点胰岛素使用注意事项胰岛素使用注意事项1第一页，共六十一页。概述概述(i sh)抗糖尿病药分为两大类：胰岛素和口服降糖药。抗糖尿病药分为两大类：胰岛素和口服降糖药。1型糖尿病的特点是患者的胰岛素分泌型糖尿病的特点是患者的胰岛素分泌(fnm)功能缺失，主要以补充功能缺失，主要以补充胰岛素；胰岛素；2型糖尿病的特点是胰岛素抵抗和因胰岛型糖尿病的特点是胰岛素抵抗和因胰岛细胞功能进行性下降而致血糖升细胞功能进行性下降而致血糖升高，早期可发生高，早期可发生细胞功能缺失可用口服降糖药和胰岛素治疗细胞功能缺失可用口服降糖药和胰岛素治疗2第二页，共六十一页。1921年夏季，加拿大外科医生年夏季，加拿大外科医生 Banting、生理学教授、生理学教授Macleod与另一名研究人与另一名研究人员员Best为首的多伦多大学研究小组开始糖尿病研究工作为首的多伦多大学研究小组开始糖尿病研究工作首先他们通过切除首先他们通过切除(qich)胰腺，使狗发生了糖尿病胰腺，使狗发生了糖尿病随后，在冷却的条件下成功地分离胰岛素随后，在冷却的条件下成功地分离胰岛素1921年年7月月30日，日，Banting和和Best使用原始的胰岛素提取物给发生了糖尿病的狗进使用原始的胰岛素提取物给发生了糖尿病的狗进行了注射，使糖尿病狗的血糖水平有了非常显著的降低行了注射，使糖尿病狗的血糖水平有了非常显著的降低以上的结果使以上的结果使Banting和和Best 坚信，能够使得血糖水平降低的物质已经被他坚信，能够使得血糖水平降低的物质已经被他们分离了出来们分离了出来胰岛素发现胰岛素发现(fxin)和发展的里程碑和发展的里程碑3第三页，共六十一页。1922年年1月，月，研究小组使用初研究小组使用初步提纯了的胰岛素提取物，给一步提纯了的胰岛素提取物，给一名名14岁患有糖尿病的男孩进行了岁患有糖尿病的男孩进行了治疗，患者的病情治疗，患者的病情(bngqng)得到得到了显著的改善，但当治疗停止后，了显著的改善，但当治疗停止后，一切糖尿病症状又接踵而来一切糖尿病症状又接踵而来 研究小组已经找到了治疗糖尿研究小组已经找到了治疗糖尿病的方法病的方法基于多伦多研究小组为人类进步基于多伦多研究小组为人类进步所作出的重大贡献，所作出的重大贡献，Banting 和和 Macleod 于于1923年被授予诺贝尔年被授予诺贝尔医学和生理学奖医学和生理学奖 胰岛素发现胰岛素发现(fxin)和发展的里程碑和发展的里程碑4第四页，共六十一页。1954年，英国生物化学家年，英国生物化学家Fred Sanger（弗雷德里克（弗雷德里克桑格）发现了牛胰岛素的一桑格）发现了牛胰岛素的一级结构，级结构，“确认了胰岛素的氨基酸组成确认了胰岛素的氨基酸组成(z chn)”1958 年年Sanger获得了诺贝尔化学奖获得了诺贝尔化学奖1965年年我国科学家人工合成结晶牛胰岛素成功我国科学家人工合成结晶牛胰岛素成功几乎获得诺贝尔奖几乎获得诺贝尔奖胰岛素发现胰岛素发现(fxin)和发展的里程碑和发展的里程碑5第五页，共六十一页。1969年，年，Hodgkins利用利用X-射线衍射测定了胰岛素的三维立体结构射线衍射测定了胰岛素的三维立体结构1969年年Hodgkins获得获得(hud)了诺贝尔化学奖了诺贝尔化学奖1961年，美国科学家安芬森（年，美国科学家安芬森（C.B.Anfinsen）完成天然胰岛素）完成天然胰岛素A、B链的合成与链的合成与A、B链的拆、并链的拆、并1972年获得了诺贝尔化学奖年获得了诺贝尔化学奖 胰岛素发现胰岛素发现(fxin)和发展的里程碑和发展的里程碑6第六页，共六十一页。胰岛素结构胰岛素结构(jigu)A链链有有21个氨基酸个氨基酸B链链有有30个氨基酸，个氨基酸，AB两两链链之之间间有两有两处处以二硫以二硫键连键连接接(linji)7第七页，共六十一页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)的分类及特点的分类及特点半合成人半合成人生物合成人生物合成人重组人重组人人人 猪猪 牛牛赖脯赖脯 门冬门冬 甘精甘精 地特地特精蛋白锌精蛋白锌 低精蛋白锌低精蛋白锌可溶性可溶性 正规（常规）正规（常规）未经修饰未经修饰 中性中性 传统传统 单峰单峰 单组份单组份 高纯度高纯度超短效超短效 短效短效中效中效 长效长效 超长效超长效 预预混混 注射液注射液 笔芯笔芯特充特充 泵泵诺和灵诺和灵R诺和灵诺和灵N诺和灵诺和灵30R 诺和灵诺和灵50R8第八页，共六十一页。胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点 猪猪 牛牛 人人胰岛素类似物胰岛素类似物利用重组利用重组DNA技术，技术，对人胰岛素的氨基对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰酸序列进行修饰 9第九页，共六十一页。胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点人胰岛素人胰岛素人工合成人工合成生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素重组人胰岛素重组人胰岛素半合成人胰岛素半合成人胰岛素酶修饰酶修饰重组重组DNADNA技术技术基因重组基因重组动物胰岛素动物胰岛素提取纯化提取纯化传统胰岛素传统胰岛素单峰纯胰岛素单峰纯胰岛素单组份单组份高纯化胰岛素高纯化胰岛素一步重结晶一步重结晶 凝胶过滤凝胶过滤 凝胶过滤凝胶过滤离子交换色谱离子交换色谱 10第十页，共六十一页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)的分类及特点的分类及特点早期的胰岛素是从猪、牛或羊的胰脏提取的粗产品，早期的胰岛素是从猪、牛或羊的胰脏提取的粗产品，1936年才由年才由Scott利用重结晶法在锌离子的存在下得到了纯化胰岛素晶体，同时利用重结晶法在锌离子的存在下得到了纯化胰岛素晶体，同时也为以后长效胰岛素制剂的发展奠定了基础。也为以后长效胰岛素制剂的发展奠定了基础。1960年色谱技术出现以后，从而使高纯度的单一胰岛素分子的制备年色谱技术出现以后，从而使高纯度的单一胰岛素分子的制备(zhbi)成为成为可能。实现了胰岛素纯化方面的历史性突破可能。实现了胰岛素纯化方面的历史性突破20世纪世纪80年代初，丹麦的年代初，丹麦的Novo公司生产的半合成胰岛素曾大量投放市场公司生产的半合成胰岛素曾大量投放市场（1982推出世界上第一个半合成人胰岛素，以猪胰岛素为原料，经过对猪胰推出世界上第一个半合成人胰岛素，以猪胰岛素为原料，经过对猪胰岛素进行酶修饰后得到）岛素进行酶修饰后得到）很快就被重组基因工程生物合成人胰岛素取代并广泛应用于临床，很快就被重组基因工程生物合成人胰岛素取代并广泛应用于临床，主要的制剂有美国主要的制剂有美国Eli公司的优泌林系列（公司的优泌林系列（Humulin）（）（1983年）和丹年）和丹麦的麦的Novo公司的诺和灵系列（公司的诺和灵系列（1987年）年）11第十一页，共六十一页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)的分类及特点的分类及特点1996 Lilly Humalog lispro赖脯胰岛素类似物获批准赖脯胰岛素类似物获批准(p zhn)1999 超短效胰岛素类似物超短效胰岛素类似物-诺和锐诺和锐，美国注册商标，美国注册商标Novo Log 2003 Aventis Lantus glargine甘精胰岛素在美国获准甘精胰岛素在美国获准2004 超长效型胰岛素类似物超长效型胰岛素类似物-地特地特Levemir 12第十二页，共六十一页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)的分类及特点的分类及特点胰胰岛岛素素氨基酸位点氨基酸位点A8A8A10A10A21A21B28B28B29B29B30B30人胰人胰岛岛素素苏苏氨酸氨酸异亮氨酸异亮氨酸天冬天冬酰酰胺胺脯氨酸脯氨酸赖赖氨酸氨酸苏苏氨酸氨酸猪胰猪胰岛岛素素丙氨酸丙氨酸牛胰牛胰岛岛素素丙氨酸丙氨酸缬缬氨酸氨酸丙氨酸丙氨酸赖赖脯胰脯胰岛岛素素赖赖氨酸氨酸脯氨酸脯氨酸门门冬胰冬胰岛岛素素天冬氨酸天冬氨酸甘精胰甘精胰岛岛素素甘氨酸甘氨酸苏苏氨酸氨酸-精氨精氨酸酸-精氨酸精氨酸地特胰地特胰岛岛素素赖氨酸赖氨酸-14-C14-C脂肪脂肪酸酸13第十三页，共六十一页。胰岛素的制剂加工胰岛素的制剂加工(ji gng)-加入添加剂加入添加剂胰岛素胰岛素蛋白质蛋白质（精蛋白（精蛋白(dnbi)）胰岛素胰岛素锌盐锌盐精蛋白精蛋白(dnbi)胰岛素胰岛素复合物复合物加入蛋白质使胰岛素加入蛋白质使胰岛素在体内缓慢释放在体内缓慢释放胰岛素锌胰岛素锌结晶结晶对胰岛素粒子大小对胰岛素粒子大小进行修饰进行修饰两种方法两种方法延长胰岛素作用时间延长胰岛素作用时间14第十四页，共六十一页。胰岛素的制剂胰岛素的制剂(zhj)加工加工-加入添加剂加入添加剂胰岛素胰岛素+锌锌+蛋白质蛋白质胰岛素胰岛素+蛋白质蛋白质胰岛素胰岛素+锌锌 低精蛋白低精蛋白(dnbi)锌胰岛素锌胰岛素 (Isophane Insulin，NPH)精蛋白含量精蛋白含量=胰岛素含量胰岛素含量精蛋白精蛋白(dnbi)锌胰岛素（锌胰岛素（Protamine Zinc Insulin）精蛋白含量精蛋白含量 胰岛素含量胰岛素含量胰岛素锌混悬液（胰岛素锌混悬液（Insulin Zinc Suspensions）70%结晶胰岛素锌结晶胰岛素锌+30%非结晶胰岛素锌非结晶胰岛素锌胰岛素锌混悬液（胰岛素锌混悬液（Insulin Zinc Suspensions）100%结晶胰岛素锌结晶胰岛素锌 精蛋白胰岛素注射液精蛋白胰岛素注射液Isophane Protamine Insulin15第十五页，共六十一页。胰岛素分类胰岛素分类(fn li)1.根据胰岛素来源根据胰岛素来源(liyun)分类分类:2.人胰岛素、牛胰岛素、猪胰岛素人胰岛素、牛胰岛素、猪胰岛素2.根据胰岛素制备工艺分类根据胰岛素制备工艺分类:经动物胰腺提取或适当纯化的猪、牛胰岛素经动物胰腺提取或适当纯化的猪、牛胰岛素:传统胰岛素、单组分胰岛素传统胰岛素、单组分胰岛素半合成及合成人胰岛素：半合成及合成人胰岛素：胰岛素类似物胰岛素类似物1.加入添加剂处理后的胰岛素混悬液加入添加剂处理后的胰岛素混悬液16第十六页，共六十一页。胰岛素分类胰岛素分类(fn li)3.根据根据(gnj)胰岛素作用时间长短分类胰岛素作用时间长短分类超短效胰岛素超短效胰岛素(类似物类似物)：门冬胰岛素和赖脯胰岛素：门冬胰岛素和赖脯胰岛素短效胰岛素：动物胰岛素、中性胰岛素、重组人胰岛素（诺和灵短效胰岛素：动物胰岛素、中性胰岛素、重组人胰岛素（诺和灵R、优泌林优泌林R、甘舒霖、甘舒霖R）中效胰岛素：动物低精蛋白锌胰岛素，重组人胰岛素（诺和灵中效胰岛素：动物低精蛋白锌胰岛素，重组人胰岛素（诺和灵N、优、优泌林泌林NPH、甘舒霖、甘舒霖N、万苏林、万苏林N）超长效胰岛素：甘精胰岛素超长效胰岛素：甘精胰岛素(来得时）、地特胰岛素来得时）、地特胰岛素(诺和平诺和平)预混胰岛素：诺和灵、诺和灵、优泌林、诺和锐预混胰岛素：诺和灵、诺和灵、优泌林、诺和锐3017第十七页，共六十一页。胰岛素分类胰岛素分类(fn li)4.按制剂性状分：按制剂性状分：可分为可分为(fn wi)溶液剂和混悬剂两种溶液剂和混悬剂两种溶液剂：是指将结晶型胰岛素制成酸性或中性溶液剂：是指将结晶型胰岛素制成酸性或中性pH值的溶液后供治疗用。值的溶液后供治疗用。混悬液：是指为延长胰岛素作用时间而在胰岛素中加入添加剂进行混悬液：是指为延长胰岛素作用时间而在胰岛素中加入添加剂进行结构修饰后制成的混悬液。结构修饰后制成的混悬液。18第十八页，共六十一页。胰岛素分类胰岛素分类(fn li)5.根据给药装置分类根据给药装置分类普通的胰岛素注射液：普通的胰岛素注射液：10ml西林瓶，浓度西林瓶，浓度10ml：400IU 胰岛素笔芯：胰岛素笔芯：3ml卡式瓶，浓度卡式瓶，浓度3ml：300IU，与胰岛素笔配合使用，剂量，与胰岛素笔配合使用，剂量调整更加精确，携带方便调整更加精确，携带方便特充装置：是指一种预填充特充装置：是指一种预填充3ml(100IU/ml)胰岛素的一次性注射装置，具胰岛素的一次性注射装置，具有可换芯的胰岛素笔的优点的同时有可换芯的胰岛素笔的优点的同时(tngsh)提高了安全特性，避免了更换提高了安全特性，避免了更换笔芯可能带来的剂量或者品种发生错误的机会笔芯可能带来的剂量或者品种发生错误的机会胰岛素持续皮下注入胰岛素持续皮下注入(CSII)泵：可提供一个稳定的基础胰岛素注人，并选泵：可提供一个稳定的基础胰岛素注人，并选择在白天和夜晚不同的注入速度，还按食物的质和量有计划地注入，最大择在白天和夜晚不同的注入速度，还按食物的质和量有计划地注入，最大程度地模拟正常人胰岛素的分泌模式，控制血糖的效果是最好的。胰岛素程度地模拟正常人胰岛素的分泌模式，控制血糖的效果是最好的。胰岛素泵的缺点是所用胰岛素都是短效或超短效制剂，在皮下池中仅存小量胰岛泵的缺点是所用胰岛素都是短效或超短效制剂，在皮下池中仅存小量胰岛素，一旦由于各种问题造成治疗突然中断，容易发生胰岛素缺乏并可能导素，一旦由于各种问题造成治疗突然中断，容易发生胰岛素缺乏并可能导致酮症酸中毒致酮症酸中毒19第十九页，共六十一页。胰岛素作用胰岛素作用(zuyng)时间长短分类时间长短分类短短 胰岛素作用时间胰岛素作用时间 长长超短效超短效短效短效中效中效长效长效超长效超长效20第二十页，共六十一页。常见常见(chn jin)胰岛素的药效动力学胰岛素的药效动力学 起效起效 达峰达峰 持持续续 注射注射(zhsh)时间时间超短效超短效 5-20 min 1-3 hr 2-5 hr 餐餐时时短效（短效（动动物）物）0.5-1 hr 2-5 hr 6-8 hr 餐前餐前30分分钟钟短效（人）短效（人）0.5 hr 1-3 hr 8 hr 餐前餐前30分分钟钟中效中效 2 hr 4-12 hr 24 hr 每日每日2次次长长效效 4 hr 10-20 hr 36 hr 每日每日1次次超超长长效效 1.5 hr 22 hr 每日每日1次次 21第二十一页，共六十一页。胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点 胰岛素单体胰岛素单体(dn t)胰岛素六聚体胰岛素六聚体22第二十二页，共六十一页。胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点胰岛素多聚体与吸收(xshu)23第二十三页，共六十一页。短效胰岛素短效胰岛素品种：诺和灵品种：诺和灵R R，优泌林，优泌林R,R,甘舒霖甘舒霖R R 胰岛素注射液（猪）胰岛素注射液（猪）成分成分(chng fn)(chng fn)：中性可溶性（人）胰岛素：中性可溶性（人）胰岛素 胰岛素（猪）灭菌水溶液胰岛素（猪）灭菌水溶液性状性状(xngzhung)(xngzhung)：无色澄清溶液无色澄清溶液途径：途径：皮下注射皮下注射 肌肉注射肌肉注射 静脉点滴静脉点滴给药时间：餐前给药时间：餐前3030分钟皮下注射分钟皮下注射皮下注射动物皮下注射动物(dngw)胰岛素胰岛素:0.51h起效，起效，24h达峰，作用维持达峰，作用维持68h；皮下注射人胰岛素皮下注射人胰岛素:0.5h内起效，内起效，13h达峰，作用维持达峰，作用维持8h。药物的效用时间药物的效用时间 (h)(h)22220 02 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 202024第二十四页，共六十一页。胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点短效胰岛素的利与弊短效胰岛素的利与弊注意事项注意事项短效胰岛素在皮下存在吸收过程，导致其峰形较宽，和人的正常短效胰岛素在皮下存在吸收过程，导致其峰形较宽，和人的正常生理分泌模式有一定差异生理分泌模式有一定差异短效胰岛素餐前短效胰岛素餐前3030分钟用药不易把握，进餐时间提前容易分钟用药不易把握，进餐时间提前容易(rngy)(rngy)导致血糖导致血糖控制不佳，进餐时间延后容易控制不佳，进餐时间延后容易(rngy)(rngy)发生低血糖发生低血糖 用药特点：用药特点：短效胰岛素一般在餐前短效胰岛素一般在餐前3030分钟皮下注射，是糖尿病患者控制血糖、特别分钟皮下注射，是糖尿病患者控制血糖、特别是餐后高血糖最常用的剂型是餐后高血糖最常用的剂型用药后用药后3030分钟内须进食含碳水化合物的食物分钟内须进食含碳水化合物的食物通常与中效或长效胰岛素合并使用通常与中效或长效胰岛素合并使用25第二十五页，共六十一页。胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 Insulin Analog胰胰岛岛素素类类似物似物是利用重是利用重组组DNA技技术，通，通过对人胰人胰岛素的氨基酸序列素的氨基酸序列进行修行修饰生成的、可模生成的、可模拟正常胰正常胰岛素分泌和作用素分泌和作用(zuyng)的的一一类物物质，它，它们具有与普通胰具有与普通胰岛素不同的素不同的结构、理化性构、理化性质和和药动学特征学特征超短效胰岛素超短效胰岛素：赖脯胰脯胰岛素和素和门冬胰冬胰岛素素超长效胰岛素超长效胰岛素：甘精胰甘精胰岛素和地特胰素和地特胰岛素素26第二十六页，共六十一页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)的分类及特点的分类及特点赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素 InsulinInsulin LisproLispro，Lys(B28),Pro(B29)Lys(B28),Pro(B29)GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrLysProThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinLispro27第二十七页，共六十一页。胰岛素制剂的分类胰岛素制剂的分类(fn li)及特点及特点门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素 InsulinInsulin AspartAspart，Asp(B28)Asp(B28)GlyThrGluPhe TyrProLysThrGlyThrGluPhe TyrAsp LysThr23 24 25 26 27 28 29 30InsulinAspart28第二十八页，共六十一页。胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)的分类及特点的分类及特点超短效胰岛素分类超短效胰岛素分类(fn li)品种：品种：品种：品种：优优泌泌泌泌乐乐（HumalogHumalog）赖赖脯胰脯胰脯胰脯胰岛岛素素素素 诺诺和和和和锐锐 （NovologNovolog）门门冬胰冬胰冬胰冬胰岛岛素素素素性状：无色澄清性状：无色澄清性状：无色澄清性状：无色澄清(chngqng)(chngqng)溶液溶液溶液溶液途径：皮下注射途径：皮下注射途径：皮下注射途径：皮下注射 肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射 静脉点滴静脉点滴静脉点滴静脉点滴29第二十九页，共六十一页。超短效胰岛素（胰岛素类似物）超短效胰岛素（胰岛素类似物）作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：普通短效可溶性人胰岛素皮下注射后形成六聚体，与单体形成一普通短效可溶性人胰岛素皮下注射后形成六聚体，与单体形成一定的聚合定的聚合(jh)解离平衡，释放到血液需要一定的时间，赖脯胰岛素和门冬胰解离平衡，释放到血液需要一定的时间，赖脯胰岛素和门冬胰岛素注射到皮下后单体聚合岛素注射到皮下后单体聚合(jh)成六聚体的倾向降低，能够快速释放入血成六聚体的倾向降低，能够快速释放入血药动学差异：药动学差异：药动学差异：药动学差异：起效迅速起效迅速给药时间：餐前或餐后立刻给药给药时间：餐前或餐后立刻给药给药时间：餐前或餐后立刻给药给药时间：餐前或餐后立刻给药皮下注射门冬胰岛素后：皮下注射门冬胰岛素后：1020分钟起效分钟起效 13h作用达峰作用达峰 持续时间持续时间35h30第三十页，共六十一页。超短效及短效胰岛素的解聚与吸收超短效及短效胰岛素的解聚与吸收(xshu)InsulinAspart/LisproRegular Human InsulinPeak Time=80-120 minPeak Time=40-50 minCapillaryMembraneSubcutaneous Tissue31第三十一页，共六十一页。超短效胰岛素的优势超短效胰岛素的优势(yush)与常规（短效）胰岛素相比，更符合胰岛素生理分泌模式与常规（短效）胰岛素相比，更符合胰岛素生理分泌模式餐前注射吸收速度快，皮下吸收较人胰岛素快餐前注射吸收速度快，皮下吸收较人胰岛素快3倍，达峰时间短，起效迅速，倍，达峰时间短，起效迅速，作用持续时间短，峰型尖锐作用持续时间短，峰型尖锐。餐前、餐中、餐后都可注射，可以达到。餐前、餐中、餐后都可注射，可以达到与餐前与餐前30min注射正规胰岛素（注射正规胰岛素（RI）相同的降血糖效果，能更加有效地）相同的降血糖效果，能更加有效地控制餐后血糖；并能减少低血糖的发生。控制餐后血糖；并能减少低血糖的发生。餐前或餐后立刻给药有利于提高患者的依从性。餐前或餐后立刻给药有利于提高患者的依从性。通常通常(tngchng)与中效或长效胰岛素合并使用。与中效或长效胰岛素合并使用。注意事项：注意事项：超短效胰岛素比可溶性胰岛素起效快，持续作用时间短，所以注射超短效胰岛素比可溶性胰岛素起效快，持续作用时间短，所以注射时间必须紧邻就餐时间，用药时间必须紧邻就餐时间，用药10分钟内需进食含碳水化合物食物。分钟内需进食含碳水化合物食物。缺点是注射后缺点是注射后10分钟内不进食将导致低血糖，且发生时间比普通人胰岛素分钟内不进食将导致低血糖，且发生时间比普通人胰岛素早。早。32第三十二页，共六十一页。中效胰岛素中效胰岛素胰岛素胰岛素+锌锌 +蛋白质蛋白质胰岛素胰岛素 +锌锌 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素 (Isophane Insulin(Isophane Insulin，NPH)NPH)精蛋白含量精蛋白含量 =胰岛素含量胰岛素含量精蛋白锌胰岛素（精蛋白锌胰岛素（Protamine Zinc InsulinProtamine Zinc Insulin）精蛋白含量精蛋白含量 胰岛素含量胰岛素含量胰岛素锌混悬液（胰岛素锌混悬液（Insulin Zinc SuspensionsInsulin Zinc Suspensions）70%70%结晶胰岛素锌结晶胰岛素锌 +30%+30%非结晶胰岛素锌非结晶胰岛素锌胰岛素锌混悬液（胰岛素锌混悬液（Insulin Zinc SuspensionsInsulin Zinc Suspensions）100%100%结晶胰岛素锌结晶胰岛素锌 33第三十三页，共六十一页。中效胰岛素中效胰岛素品种：诺和灵品种：诺和灵N N，优泌林，优泌林N N，甘舒霖，甘舒霖N N，万苏林，万苏林N N成分成分(chng fn)(chng fn)：低精蛋白锌人胰岛素：低精蛋白锌人胰岛素(NPH(NPH，精蛋白含量，精蛋白含量=胰岛素含量胰岛素含量)胰岛素锌混悬液胰岛素锌混悬液（无定形和结晶形胰岛素锌（无定形和结晶形胰岛素锌3 3比比7 7比例混合）比例混合）国内极少使国内极少使用用 性状：白色混悬液性状：白色混悬液途径：只用于皮下注射途径：只用于皮下注射给药时间：不同治疗方案，使用时间不同给药时间：不同治疗方案，使用时间不同0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222药物的效用时间药物的效用时间 (h)(h)34第三十四页，共六十一页。中效胰岛素中效胰岛素(低精蛋白低精蛋白(dnbi)锌胰岛素锌胰岛素)“低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素”(NPH)”(NPH)是胰岛素、锌和鱼精蛋白磷酸是胰岛素、锌和鱼精蛋白磷酸(ln sun)(ln sun)缓冲液复合缓冲液复合物制备的混悬剂物制备的混悬剂,胰岛素和鱼精蛋白的分子比例为胰岛素和鱼精蛋白的分子比例为1:11:1作用机制：作用机制：低精蛋白锌胰岛素是在胰岛素中加入鱼精蛋白，机制是因为人胰岛素含酸性氨基低精蛋白锌胰岛素是在胰岛素中加入鱼精蛋白，机制是因为人胰岛素含酸性氨基酸较多，等电点在酸较多，等电点在4 4左右，与碱性蛋白（精蛋白或珠蛋白）结合后，等电点升高与左右，与碱性蛋白（精蛋白或珠蛋白）结合后，等电点升高与体液的体液的pHpH接近，皮下注射后在注射部位形成沉淀，作用时间延长。接近，皮下注射后在注射部位形成沉淀，作用时间延长。(蛋白质在等电蛋白质在等电点时带净电荷为点时带净电荷为0 0，溶解度最低，最容易形成沉淀，溶解度最低，最容易形成沉淀)35第三十五页，共六十一页。中效胰岛素中效胰岛素应用应用一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素日基础用量，每天一次早一般与短效胰岛素配合使用，提供胰岛素日基础用量，每天一次早饭前给药，或者每天两次给药饭前给药，或者每天两次给药常用于胰岛素强化治疗方案中，睡前给予常用于胰岛素强化治疗方案中，睡前给予(jy)(jy)，以控制夜间血糖和清，以控制夜间血糖和清晨空腹血糖晨空腹血糖 优势优势皮下注射后缓慢平稳释放，在血中保持一定浓度的胰岛素，引起低皮下注射后缓慢平稳释放，在血中保持一定浓度的胰岛素，引起低血糖的危险较短效制剂小血糖的危险较短效制剂小对胰岛素基础分泌量低的患者控制血糖波动比较有利对胰岛素基础分泌量低的患者控制血糖波动比较有利与长效胰岛素相比释放曲线的变异较小与长效胰岛素相比释放曲线的变异较小36第三十六页，共六十一页。长效胰岛素长效胰岛素成分：精蛋白锌人胰岛素（成分：精蛋白锌人胰岛素（Protamine Zinc Insulin）胰岛素锌混悬液胰岛素锌混悬液（Insulin ultralente）性状：白色混悬液性状：白色混悬液途径：只用于皮下注射途径：只用于皮下注射给药时间：每日给药时间：每日1次次作用机制：作用机制：在低精蛋白锌的基础上加大鱼精蛋白的比例，使更接近在低精蛋白锌的基础上加大鱼精蛋白的比例，使更接近(jijn)人体体液的人体体液的pH，溶解度更低，释放更加缓慢，作用时间更长。皮下注射后，溶解度更低，释放更加缓慢，作用时间更长。皮下注射后34h起效，起效，1220h达峰，作用维持达峰，作用维持2436h。品种：该制剂国内少用，主要是药效不够稳定，变异性大，使降糖效果品种：该制剂国内少用，主要是药效不够稳定，变异性大，使降糖效果难以预料，潜在低血糖不良反应难以预料，潜在低血糖不良反应37第三十七页，共六十一页。超长效胰岛素（胰岛素类似物）超长效胰岛素（胰岛素类似物）品种：来得时（品种：来得时（品种：来得时（品种：来得时（LantusLantus）诺和平（诺和平（诺和平（诺和平（LevemirLevemir）成分：甘精胰岛素（成分：甘精胰岛素（成分：甘精胰岛素（成分：甘精胰岛素（Insulin glargineInsulin glargine ）地特胰岛素（地特胰岛素（地特胰岛素（地特胰岛素（Insulin detemirInsulin detemir）性状：无色澄清溶液性状：无色澄清溶液性状：无色澄清溶液性状：无色澄清溶液途径途径途径途径(tjng)(tjng)：皮下注射：皮下注射：皮下注射：皮下注射 38第三十八页，共六十一页。超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物甘精胰岛素甘精胰岛素Insulin Glargine将人胰岛素将人胰岛素A A链链2121位的天冬氨酸用甘氨酸代替位的天冬氨酸用甘氨酸代替(dit)(dit)，B B链链3030位苏氨酸后再加两个精氨酸位苏氨酸后再加两个精氨酸39第三十九页，共六十一页。甘精胰岛素甘精胰岛素Insulin Glargine作用机制：作用机制：加入碱性蛋白精蛋白后，等电点向碱性偏移，在酸性加入碱性蛋白精蛋白后，等电点向碱性偏移，在酸性pH（pH=4)注射注射液中完全溶解，而在液中完全溶解，而在pH大于大于4时溶解度降低。在中性时溶解度降低。在中性pH液中溶解度更低，液中溶解度更低，增加了其六聚体的稳定性，注入皮下组织后酸性溶液被中和，形成增加了其六聚体的稳定性，注入皮下组织后酸性溶液被中和，形成细微沉淀物，缓慢、持续地溶解和释放出少量细微沉淀物，缓慢、持续地溶解和释放出少量(sholing)甘精胰岛素，甘精胰岛素，具有长效、平稳的特点，无峰值血药浓度。具有长效、平稳的特点，无峰值血药浓度。用法：属于一日用药一次的超长效制剂用法：属于一日用药一次的超长效制剂40第四十页，共六十一页。超长效胰岛素类似物超长效胰岛素类似物 地特胰岛素地特胰岛素Insulin Detemir去除去除(q ch)(q ch)人胰岛素人胰岛素B B链链3030位的氨基酸，位的氨基酸，在在B B链链2929位连接位连接1414碳的脂肪酸链碳的脂肪酸链41第四十一页，共六十一页。地特胰岛素地特胰岛素Insulin Detemir作用机制：作用机制：添加一定锌离子，使胰岛素的分子添加一定锌离子，使胰岛素的分子(fnz)(fnz)以六聚体的形式表达。以六聚体的形式表达。1414碳脂肪酸侧链可增加胰岛素六聚体的稳定性，从而减慢其在皮下碳脂肪酸侧链可增加胰岛素六聚体的稳定性，从而减慢其在皮下组织的扩散和吸收速度。组织的扩散和吸收速度。1414碳脂肪酸侧链还可与白蛋白可逆性结碳脂肪酸侧链还可与白蛋白可逆性结合，进一步减慢胰岛素吸收速度。皮下注射后吸收和扩散缓慢，合，进一步减慢胰岛素吸收速度。皮下注射后吸收和扩散缓慢，在血浆中在血浆中9999与白蛋白结合，以缓慢的速度释放进入血液。与白蛋白结合，以缓慢的速度释放进入血液。用法：属于一日用药一次的超长效制剂用法：属于一日用药一次的超长效制剂42第四十二页，共六十一页。超长效胰岛素类似物的优势超长效胰岛素类似物的优势(yush)超长效胰岛素优势：超长效胰岛素优势：更好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式的特性。药物释放比传统更好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式的特性。药物释放比传统胰岛素制剂胰岛素制剂(zhj)（如中性精蛋白锌胰岛素）更接近正常基础胰岛（如中性精蛋白锌胰岛素）更接近正常基础胰岛素水平。素水平。1天注射天注射1次、个体变异性小、不产生血浆峰浓度，血浆浓度平稳，无作次、个体变异性小、不产生血浆峰浓度，血浆浓度平稳，无作用高峰、作用持续时间长，夜间发生低血糖的概率较低。用高峰、作用持续时间长，夜间发生低血糖的概率较低。澄清液体，注射时便于准确掌握剂量澄清液体，注射时便于准确掌握剂量43第四十三页，共六十一页。预混胰岛素预混胰岛素-双时相胰岛素双时相胰岛素biphasic insulins短效成分短效成分:起效迅速，可以较好控制餐后高血糖起效迅速，可以较好控制餐后高血糖中效成分中效成分:持续缓慢持续缓慢(hunmn)释放，补充基础胰岛素需要量释放，补充基础胰岛素需要量注意事项：注意事项：预混比例有限预混比例有限品种：品种：Novolin 30R，Novolin 50R，Humulin 70/3044第四十四页，共六十一页。预混人胰岛素预混人胰岛素 30R诺和灵诺和灵30R，优泌林，优泌林70/30,诺和锐诺和锐30双时相低精蛋白锌人胰岛素，双时相低精蛋白锌人胰岛素，双时相低精蛋白锌胰岛素类似物双时相低精蛋白锌胰岛素类似物只用于皮下注射只用于皮下注射(p xi zh sh)白色混悬液白色混悬液0 024242 24 46 68 81010121214141616181820202222药物的效用时间药物的效用时间 (h)(h)45第四十五页，共六十一页。预混人胰岛素预混人胰岛素 50R诺和灵诺和灵50R，优泌林，优泌林50/50双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射只用于皮下注射(p xi zh sh)(p xi zh sh)白色混悬液白色混悬液0 024242 24 46 68 81010121214141616181820202222药物的效用时间药物的效用时间 (h)(h)46第四十六页，共六十一页。胰岛素使用胰岛素使用(shyng)注意事项注意事项低血糖不良反应低血糖不良反应 由于所有的胰岛素治疗方案均不能达到正常人自身胰岛素分泌对血糖调节由于所有的胰岛素治疗方案均不能达到正常人自身胰岛素分泌对血糖调节的精确和灵活程度，所以血糖的波动是不可避免的，血糖控制越严格的精确和灵活程度，所以血糖的波动是不可避免的，血糖控制越严格(yng)，低血糖的发生就相对多一些。越接近人自身的胰岛素分泌模式，低血糖发，低血糖的发生就相对多一些。越接近人自身的胰岛素分泌模式，低血糖发生就相对少一些。就各种制剂单独说来，一般来说，混悬剂型的胰岛素生就相对少一些。就各种制剂单独说来，一般来说，混悬剂型的胰岛素(如如NPH)因为吸收不够稳定，更易于发生较大血糖波动。作为餐时胰岛素替代的因为吸收不够稳定，更易于发生较大血糖波动。作为餐时胰岛素替代的各种短效或超短效制剂，如果注射后进餐不够及时，亦易于发生低血糖，超各种短效或超短效制剂，如果注射后进餐不够及时，亦易于发生低血糖，超短效制剂尤其明显。短效制剂尤其明显。47第四十七页，共六十一页。胰岛素使用胰岛素使用(shyng)注意事项注意事项过敏反应过敏反应 一种原因是因为动物胰岛素和人的胰岛素结构有差异，有抗原性；原一种原因是因为动物胰岛素和人的胰岛素结构有差异，有抗原性；原因之二是因为胰岛素制剂中混有的胰岛素原和其他杂质，也有抗原性。动因之二是因为胰岛素制剂中混有的胰岛素原和其他杂质，也有抗原性。动物胰岛素发生过敏者可换用人胰岛素，应用人胰岛素或提高制剂纯度，将物胰岛素发生过敏者可换用人胰岛素，应用人胰岛素或提高制剂纯度，将有利于减少过敏反应。但仍有少数患者对人胰岛素制剂发生过敏，除一部有利于减少过敏反应。但仍有少数患者对人胰岛素制剂发生过敏，除一部分对添加剂过敏的患者外，的确分对添加剂过敏的患者外，的确(dqu)有一部分患者对人胰岛素分子过敏，有一部分患者对人胰岛素分子过敏，目前认为可能是商品制剂中高度浓缩的人胰岛素分子的三级结构改变导致目前认为可能是商品制剂中高度浓缩的人胰岛素分子的三级结构改变导致了抗原性的增加。对人胰岛素过敏者可试用胰岛素类似物。脱敏疗法在多了抗原性的增加。对人胰岛素过敏者可试用胰岛素类似物。脱敏疗法在多种情况下均有效。种情况下均有效。全身性的过敏反应偶有发生而且有些很严重，有可能危及生命。全身性的过敏反应偶有发生而且有些很严重，有可能危及生命。48第四十八页，共六十一页。胰岛素使用胰岛素使用(shyng)注意事项注意事项只有可溶性人胰岛素可以静脉只有可溶性人胰岛素可以静脉(jngmi)给药给药贮藏条件的差异贮藏条件的差异未开瓶使用的胰岛素应在未开瓶使用的胰岛素应在28摄氏度条件下冷藏保存。摄氏度条件下冷藏保存。已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高最高25摄氏度摄氏度)保存最长保存最长4-6周周(Novolin R，N，30R注射液为注射液为6周，其它注射液为周，其它注射液为4周周)，使用中的胰岛素，使用中的胰岛素笔芯不要放在冰箱里，可以与胰岛素笔一起使用或者随身携带，在室温最笔芯不要放在冰箱里，可以与胰岛素笔一起使用或者随身携带，在室温最长保存长保存4周。周。冷冻后的胰岛素不可使用。冷冻后的胰岛素不可使用。49第四十九页，共六十一页。口服口服(kuf)降糖药降糖药磺脲类：磺脲类：促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌(促泌药促泌药)1942年发现某些磺胺药可使实验动物血糖下降导致年发现某些磺胺药可使实验动物血糖下降导致(dozh)合成首个口服磺合成首个口服磺脲类降糖药氨磺脲类降糖药氨磺1950年合成使用更安全的第一代磺脲类降糖药甲苯磺丁脲年合成使用更安全的第一代磺脲类降糖药甲苯磺丁脲1997年合成使用第年合成使用第2代磺脲类降糖药苯甲酸类衍生物格列苯脲、格列代磺脲类降糖药苯甲酸类衍生物格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲吡嗪、格列喹酮、格列美脲50第五十页，共六十一页。口服口服(kuf)降糖药降糖药促泌药的特点促泌药的特点磺脲类是胰岛素促泌药，直接作用磺脲类是胰岛素促泌药，直接作用(zuyng)于胰岛于胰岛细胞细胞K+ATP通道而促进胰岛通道而促进胰岛素释放，因为它们通
