医学专题—抑郁症和焦虑症的识别和处理34283.ppt

抑郁症和焦虑症的抑郁症和焦虑症的识别识别(shbi)和处理和处理何乾超何乾超 1第一页，共四十七页。情绪低落和紧张不安是人类常见的正常正常(zhngchng)心理反应心理反应抑郁反应焦虑反应表现心情压抑,伤感或沮丧提心吊胆,忐忑不安诱因居丧,重病,事业挫折处境危险,对即将发生的事件捉摸不定事件发生已经遭受不幸 尚未发生,预期会出现事件 持续时间 可能较长 很快消失 2第二页，共四十七页。下述情况(qngkung)则应想到抑郁症或焦虑症1.没有明显的心理的或躯体(qt)的原因而有 持续较久的情绪低落(2 周以上)2.紧张不安(6个月以上)3.反复发生短暂的惊慌恐惧;3第三页，共四十七页。下述情况(qngkung)则应想到抑郁症或焦虑症 4.有诱因(心理或躯体),但引起的 抑郁或焦虑情绪严重(ynzhng)而持久 5.特别是诱因已经消失,而情感障 碍并无好转,甚至更加严重时4第四页，共四十七页。下述情况(qngkung)则应想到抑郁症或焦虑症 6.情绪障碍严重影响了病人的工 作,学习或社会交往;7.同时还有认知,行为等偏离正常;如:自我评价(pngji)过低,自责自罪,反 复自伤或试图自杀等。5第五页，共四十七页。典型(dinxng)的临床表现类型 抑郁症 焦虑症 抑郁(yy)发作 恶劣(li)心境 惊恐发作 广泛性焦虑 6第六页，共四十七页。常见(chn jin)抑郁心情的描述 心情不好 悲观 压抑 消极 高兴不起来 懒散 没力气 绝望 很郁闷 沮丧 爱哭泣 活着没意思 空虚(kngx)喜怒无常 很伤心 没有笑容 难过很无助 效率下降 对什么都没兴趣 愤世嫉俗 7第七页，共四十七页。以躯体症状(zhngzhung)作为主诉的抑郁症情绪低落,心情压抑兴趣丧失(sngsh),缺乏乐趣躯体症状基本(jbn)症状不突出头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等8第八页，共四十七页。诊 断以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显(mngxin)减轻；(9)性欲减退。9第九页，共四十七页。恶劣(li)心境病程：2 年以上抑郁：程度较轻，主诉(zh s)：头痛头昏,睡眠不佳,四肢无力等躯体不适 10第十页，共四十七页。抑郁(yy)障碍的总体识别率1.内科医生55.6(WHO),上海212.患者、家属、医生忽视3.躯体(qt)疾病伴发的抑郁被忽视4.抑郁引发的自杀自伤和药物、酒 精依赖问题等的治疗、干预更低 11第十一页，共四十七页。广泛性(不局限于任何特殊情境)和持续的紧张、担心、坐立不安(zu l b n),以及相伴随的颤抖、肌肉紧张、出汗、头晕、心悸等植物神经症状是广泛性焦虑的典型特征。广泛性焦虑症12第十二页，共四十七页。广泛性焦虑症 又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。缓慢起病，患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的植物神经功能失调。期待性焦虑、担心:警醒(jngxng)水平增高，严重者有大祸临头，惶惶不可终日之感;运动性不安:坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；自主神经功能紊乱:心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。13第十三页，共四十七页。惊恐发作是急性焦虑症的基本特征,常突然发生心悸、胸痛、气急、头晕、哽咽感;并常伴有濒死感,不真实感,害怕失控或发疯,急切求得帮助。但伴发的症状往往(wngwng)被病人或医生所忽视。惊恐(jngkng)发作14第十四页，共四十七页。惊恐(jngkng)发作q又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主神经功能(gngnng)紊乱症状。q通常起病急骤，迅速终止，一般历时520分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发。q发作期间相对正常,有预期性焦虑，担心下次再发。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所恐怖症。15第十五页，共四十七页。抑郁(yy)与焦虑合并1.60%以上的抑郁症+焦虑症状2.焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种(y zhn)亚型3.焦虑症+持续的情绪低落者少见4.40%焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁发作,而且符合DSM-IV抑郁症的诊断标准16第十六页，共四十七页。焦虑症的诊断(zhndun)q临床表现临床表现:以急性或慢性焦虑为主要临床表现。以急性或慢性焦虑为主要临床表现。q原因原因:焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等，均不能诊断(zhndun)为焦虑症。为焦虑症。q病程病程:惊恐障碍要求一个月之内至少有惊恐障碍要求一个月之内至少有3次次惊恐发作，惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。而广个月。而广泛性焦虑症病期要求泛性焦虑症病期要求6个月个月。17第十七页，共四十七页。焦虑症的鉴别(jinbi)诊断q躯体疾病所致焦虑：躯体疾病所致焦虑：临床临床(lnchun)上许多躯体疾病上许多躯体疾病可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，可以出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，系统性红斑狼疮等等。系统性红斑狼疮等等。q药源性焦虑：药源性焦虑：许多药物在中毒、戒断或长期应用许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。后可致典型的焦虑障碍。q其他精神障碍所致焦虑：其他精神障碍所致焦虑：精神分裂症、抑郁症、精神分裂症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴发焦虑或惊恐发作。可伴发焦虑或惊恐发作。18第十八页，共四十七页。临床各科抑郁(yy)焦虑症状多发疾病1.各科恶性肿瘤2.突发毁容与失明，截肢，截瘫。3.男女性生殖器官摘除手术，内分泌疾病。4.发作性心脑血管疾病，偏瘫，心肌梗塞。5.重要脏器功能衰竭(shuiji)与器官移植，6.预后严重的慢性躯体疾病与性病。7.慢性酒精依赖与药物依赖。8.更年期与老年人、单身、独居、无业、贫病者、灾民、难民、非法移民、被拘禁者，在这些人群中因不识抑郁症自杀而无人问！19第十九页，共四十七页。长期心理压力导致(dozh)一肌肉应激症状 1肌肉紧张或肌肉疼痛 2不自主抽动 3口吃，声音颤抖或紧迫 4经常皱眉皱额 5紧张性头痛 6上下颌疼痛 7磨牙或经常咬紧牙关 8来回走动，指、足敲击，坐立不安 9躯体颤抖或摇摆(yobi)10腰背疼痛 20第二十页，共四十七页。长期心理压力导致 -副交感神经(jiogn-shnjng)应激症状1食欲改变2恶心3腹胀或胃肠痉挛性痛 4返酸，烧灼感5排小便有困难(kn nn)6大便秘结7腹泻 8口干舌燥 9性欲减退，性功能障碍10吞咽困难21第二十一页，共四十七页。长期心理压力导致(dozh)-交感神经系统应激症状交感神经系统应激症状 1高血压 2头昏 3心悸 4手心出汗(ch hn)，多汗 5手脚冰凉 6心跳加快 7突感浑身用劲、紧张 8偏头痛 9胸痛 10气短22第二十二页，共四十七页。长期心理压力导致(dozh)-内分泌应激症状1关节疼痛 2月经不调3体温异常(ychng)波动 4多尿症或糖尿病5皮疹或丘疹 6易倦、无力7不孕症 8浮肿9烦渴 10.皮肤变色（如灰白、苍白）23第二十三页，共四十七页。长期心理压力导致(dozh)-免疫性应激症状 1反复受寒(shu hn)2常患流感 3过敏症 4多种轻度感染 5荨麻疹 6感到全身不适或有病 7口腔溃疡 8常患咽喉痛 9慢性病毒感染加剧（疱疹病毒、HIV等）10自身免疫性疾病如剧（白血病、系统性红斑狼疮等）24第二十四页，共四十七页。临床各科常见临床各科常见(chnjin)功能性疾病功能性疾病一一、功功 能能 性性 消消 化化 不不 良良(xio hu b lin)（Functionaldyspepsia）二二、食食 道道 球球 与与 吞吞 咽咽 梗梗 阻阻 症症（Globus anddysphagia）三三、激激惹惹性性结结肠肠症症（Irritablebowelsyndrome,IBS）四四、功功能能性性阵阵发发心心动动过过速速与与心心律律不不齐齐（Functionaltachycardiaandcardiacarrhythmia）五五、过过 度度 换换 气气 症症 与与 吞吞 气气 症症（Hyperventilation,aerophagia）25第二十五页，共四十七页。临床各科常见临床各科常见(chnjin)功能性疾病功能性疾病六、六、尿道综合症（尿道综合症（UrethralSyndrome）七七功功能能性性痛痛经经（Functionaldysmenorrhea）与与经前期紧张经前期紧张(premenstrualtension)八、八、功能性搔痒症（功能性搔痒症（FunctionalPruritus）九九、胸胸前前区区疼疼痛痛(tngtng)症症（Functional Chestpain）十十、慢慢性性脊脊背背疼疼痛痛症症（Chronic spinal backpain）十一、十一、纤维肌肉疼痛症（纤维肌肉疼痛症（Fibromyalgia）慢性疼痛综合征（慢性疼痛综合征（Chronicpainsyndrome）26第二十六页，共四十七页。认知(rn zh)(rn zh)与情绪59分我一定(ydng)不及格!你小子(xioz)还有今天?老师太不公平!和我有什么关系?这么难,今后该怎么办?焦虑抑郁高兴愤怒无动于衷27第二十七页，共四十七页。焦虑症性格(xngg)弱点与认知误区1.争强好胜，攀比强求。安排要做的事过多，时间紧迫感，力不从心；忌妒别人的成功，不服气。2.尽善尽美(jn shn jn mi)，完美主义，遇事挑剔，对人对己都不满意。3.穷思竭虑，犹豫不决，患得患失；常有焦虑、抑郁、烦躁心境；内向，胆小怕事。4.神经过敏，对内外界具体刺激与人际关系敏感28第二十八页，共四十七页。只有只有(zhyu)(zhyu)不到不到10%10%的患者得到的患者得到足量、足疗程的治疗足量、足疗程的治疗可能原因可能原因(医生医生)：1.医生对抑郁医生对抑郁/焦虑症或症状漏诊焦虑症或症状漏诊2.对病人心理及情绪问题的重视程度对病人心理及情绪问题的重视程度3.在心理社会治疗与躯体在心理社会治疗与躯体(qt)治疗方面，医治疗方面，医生倾向于选择后者生倾向于选择后者29第二十九页，共四十七页。只有不到只有不到10%10%的的患者患者得到得到足量、足疗程足量、足疗程(liochng)(liochng)的治的治疗疗可能原因（患者）:1.患者拒绝治疗或治疗的依从性低2.担心不良反应、其他(qt)禁忌症及药物过量中毒3.患者的自卑心理（源自病理、社会）4.对患者的社会歧视5.无法享受卫生保健系统30第三十页，共四十七页。漏诊和误诊(w zhn)原因1.病人不认为自己有精神障碍,不来找医生;2.就医者强调心理因素对自己的影响,使医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应;3.当就医者突出某些躯体不适,以此作为主诉,前往全科医师或某专科医师处求治,则可造成(zo chn)误诊。31第三十一页，共四十七页。治疗(zhlio)的误区-1(1)认为“心病要用心药医”,担心药物有 副反应,不愿采用药物治疗,更拒绝(jju)长期服药巩固;(2)对抑郁和焦虑两类症状混淆不清,不 能针对症状选择用药;32第三十二页，共四十七页。治疗(zhlio)的误区-2(3)用药剂量偏低,不能达到有效血药浓度;(4)用药不到1 周,甚至还没达到有效剂量,便认为该药无效,匆忙停药或改药;对药物起效较慢一般都要在达到治疗剂量后12 周,甚至4周以上才开始显效(xin xio)认识不足。33第三十三页，共四十七页。治疗(zhlio)的误区-3(5)用一种药物无效,便怀疑诊断是否正确,不能坚持改用另一种药物治疗;(6)治疗见效便立即减低剂量或停药,往往 导致(dozh)复发;多次复发,疗效逐渐下降,可 演变为慢性难治的病例。34第三十四页，共四十七页。抑郁症和焦虑症的处理共同(gngtng)原则q尽早开始治疗,防止疾病慢性化;q药物治疗与心理治疗并重,两者不宜(by)偏废;q治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂,如三环类,选择性5-羟色胺回收阻滞剂等;而治疗焦虑症则应选用苯二氮类抗焦虑剂、选择性5-羟色胺回收阻滞剂。q治疗时间应充分,在症状控制之后,应继续治疗;一般病例整个治疗时间不应短于3 年,有的病例甚至需要终身服药巩固,以防复发。35第三十五页，共四十七页。选择(xunz)抗抑郁、抗焦虑药应考虑的问题有效有效(yuxio)安全安全(nqun)易服易服维持治疗方便维持治疗方便价格便宜价格便宜36第三十六页，共四十七页。抑郁症抑郁症/焦虑症药物焦虑症药物(yow)(yow)治疗原治疗原则则1.长程：治疗须至少持续四个月2.足量:20-60mg/日(SSRIs)3.对治疗药物(yow)的要求高效（high efficacy）起效迅速（fast onset of action）副作用轻微（well-tolerated medication）依从性高（high compliance）无过度镇静（no sedation）不成瘾或依赖（no habituation or dependence）37第三十七页，共四十七页。缓解缓解缓解缓解(hun(hun(hun(hun ji)ji)ji)ji)恢复恢复恢复恢复(huf)(huf)(huf)(huf)疾病疾病疾病疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)复复复复发发发发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发症状复发反应反应反应反应无症状无症状无症状无症状症状症状症状症状综合征综合征综合征综合征急性期急性期急性期急性期6 68 8周周周周巩固期巩固期巩固期巩固期3 36 6月月月月维持期维持期维持期维持期长短酌情长短酌情长短酌情长短酌情时间严重程度治疗相治疗相治疗相治疗相XX急性期：消除症状急性期：消除症状巩固期：预防复燃巩固期：预防复燃维持期：预防复发维持期：预防复发抑郁症抑郁症/焦虑症药物治疗基本疗程焦虑症药物治疗基本疗程38第三十八页，共四十七页。急性期药物(yow)治疗q达到临床治愈q建议(jiny)足够疗程 6-8周 足够剂量:39第三十九页，共四十七页。维持(wich)期治疗n预防复燃与复发预防复燃与复发n建议建议巩固治疗:3-6 月第二次发作(fzu):3-5 年2次以上发作:长期治疗40第四十页，共四十七页。药物(yow)治疗-抗抑郁剂抑郁剂q传统传统三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂二代二代(rdi)多环抗抑郁剂多环抗抑郁剂 多塞平 150-250马普替林100-225丙咪嗪 150-250阿密替林 150-250氯丙咪嗪 150-250 q新型新型SSRI其他抗抑郁药其他抗抑郁药西酞普兰 20-60万拉法辛（博乐欣）75-375氟西汀 20-60米氮平（瑞美隆）30-45氟伏沙明 50-300丁胺苯丙酮(布普品)150-450帕罗西汀 20-40达体朗(路优泰)12.5-37.5舍曲林 50-200曲唑酮（美舒郁）150-300尼法唑酮 300-50041第四十一页，共四十七页。药物(yow)治疗-苯二氮卓类(BZs)药 名半衰期（小时）适应证常用剂量(mg/日)地西泮（diazepam）抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代515利眠灵(chlordiazepoxide）3060抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代530氟西泮（fludiazepam）3060催眠1530硝西泮（nitrazepam）50100催眠、抗癫痫510氯硝西泮（clonazepam）1834抗癫痫、抗躁狂、催眠28阿普唑仑（alprazolam）2040抗焦虑、抗抑郁、催眠0.82.4艾司唑仑（estazolam）620抗焦虑、催眠、抗癫痫26劳拉西泮（lorazepam）1024抗焦虑、抗躁狂、催眠1642第四十二页，共四十七页。十、医疗服务(fw)模式转变1.专科医院：Hospital Psychiatry 治疗重精神病为主。2.综合医院：临床心理科，行为医学科或心身医学科（Clinical Psychology Dept.or Behavioral&Psychosomatic Medicine Dept.)治疗:神经症，人格与情绪障碍，心理生理反应，功能性躯体不适(bsh)，适应性障碍，成瘾行为，有损健康的生活方式，开展心理咨询，心理治疗。43第四十三页，共四十七页。十六、县以上综合(zngh)医院中，心理科的建设1、就诊对象：、就诊对象：功能性躯体不适与心理生理障碍（占各科门诊20-30的病例）；神经症（患病率为成年人口5%左右(zuyu)）；心理障碍，人格特征突出与人格障碍，情绪障碍，社会适应障碍；不良生活方式与行为方式所致的疾病（如酒与药物依赖）；心身疾病。44第四十四页，共四十七页。2、治疗方式、治疗方式：心理医师（有处方权）可使用抗精神病，抗焦虑，抗抑郁药物，同时合并心理治疗；心理治疗师（非医本科毕业，无处方权），开展专项心理咨询(xn l z xn)，心理评估与心理治疗，心理康复工作。45第四十五页，共四十七页。46第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结抑郁症和焦虑症的识别和处理。又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。临床表现:以急性或慢性焦虑为主要临床表现。病程:惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先(shuxin)发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。药源性焦虑：许多药物在中毒、戒断或长期应用后可致典型的焦虑障碍。3腹胀或胃肠痉挛性痛4返酸，烧灼感。二、食道球与吞咽梗阻症（Globus and dysphagia）。46第四十七页，共四十七页。