医学专题—支扩剂在围术期肺脏保护作用及重症患者的应用36012.ppt
支扩剂支扩剂支扩剂支扩剂在围手术在围手术在围手术在围手术(shush)(shush)(shush)期期期期及重症患者中及重症患者中及重症患者中及重症患者中的应用的应用的应用的应用中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院肖奇明教授肖奇明教授(jioshu)第一页，共二十七页。一一.围术期气道管理围术期气道管理(gunl)(gunl)第二页，共二十七页。v支气管痉挛是围手术麻醉支气管痉挛是围手术麻醉(mzu)(mzu)期最常见的并发症期最常见的并发症之一之一 患者一旦发生严重支气管痉挛，尤其是在手术麻醉期内，如处理不及时，可致严重缺氧和二氧化碳蓄积，甚至危及生命。v呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系 呼吸道存在慢阻肺等疾病时,迷走神经张力增高，气道平滑肌发生痉挛的风险随之增加。围手术麻醉期支气管痉挛(jn lun)的防治 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.12围手术期全麻围手术期全麻(qun m)(qun m)患者支气管痉挛发生患者支气管痉挛发生风险风险围手术麻醉期并发支气管痉挛的分析 钱卫 温文钊 黄冰 梁锐 Guanxi Medical Journal Nov.2002,Vol.24,No.11第三页，共二十七页。围手术期全麻患者围手术期全麻患者(hunzh)(hunzh)易发生支气管痉易发生支气管痉挛挛 围术期易发生支气管痉挛的情况:vCOPD和有哮喘史的患者全麻手术中易发支气管痉挛。v哮喘病人在气管插管时哮喘发作(fzu)(6.4%)。v术中麻醉用药、气管插管等操作均可诱发支气管痉挛。v高位硬膜外麻醉可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋而诱发支气管痉挛。v分泌物对呼吸道的刺激等均可诱发支气管痉挛。围手术麻醉期并发支气管痉挛(jn lun)的分析 钱卫 温文钊 黄冰 梁锐 Guanxi Medical Journal Nov.2002,Vol.24,No.11围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡第四页，共二十七页。围手术围手术(shush)(shush)期气道受损的因素期气道受损的因素术中术中术后术后术前术前 年龄年龄年龄年龄70707070岁岁岁岁 肥胖肥胖肥胖肥胖 有呼吸道疾病有呼吸道疾病有呼吸道疾病有呼吸道疾病 长期卧床长期卧床长期卧床长期卧床 吸烟吸烟吸烟吸烟 麻醉剂麻醉剂麻醉剂麻醉剂 机械通气机械通气机械通气机械通气 高浓度氧高浓度氧高浓度氧高浓度氧 体外循环体外循环体外循环体外循环 手术类型手术类型手术类型手术类型 手术持续时间手术持续时间手术持续时间手术持续时间 止痛不完善止痛不完善止痛不完善止痛不完善 呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当呼吸机辅助不当 鼻胃管留置过久鼻胃管留置过久鼻胃管留置过久鼻胃管留置过久 排痰不充分排痰不充分排痰不充分排痰不充分 肺膨胀不良肺膨胀不良肺膨胀不良肺膨胀不良第五页，共二十七页。手术与麻醉对肺功能手术与麻醉对肺功能(gngnng)(gngnng)的的影响影响手肺手肺术功术功术功术功与能与能与能与能麻的麻的麻的麻的醉影醉影醉影醉影对响对响全麻全麻全麻全麻(qun m)(qun m)对肺功能的影响大于硬膜对肺功能的影响大于硬膜对肺功能的影响大于硬膜对肺功能的影响大于硬膜外阻滞外阻滞外阻滞外阻滞尤以脑部、胸腔手术尤以脑部、胸腔手术尤以脑部、胸腔手术尤以脑部、胸腔手术(shush)(shush)的影响严重的影响严重的影响严重的影响严重手术后，患者不可避免地发生肺通手术后，患者不可避免地发生肺通手术后，患者不可避免地发生肺通手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍气功能抑制和气体交换障碍气功能抑制和气体交换障碍气功能抑制和气体交换障碍上腹部手术对肺功能的影响,中华麻醉学杂志,1994,Vo.l14,No.1第六页，共二十七页。围手术围手术(shush)(shush)期哮喘发生率期哮喘发生率预防预防(yfng)用药用药基础基础(jch)疾病疾病麻醉方法麻醉方法手术部位手术部位危险因素危险因素第七页，共二十七页。预防预防(yfng)用药用药基础基础(jch)疾病疾病麻醉麻醉(mzu)方法方法手术部位手术部位危险因素危险因素近期上呼吸道感染近期上呼吸道感染是主要危险因素，是主要危险因素，吸烟者麻醉诱导时吸烟者麻醉诱导时出现哮喘的相对出现哮喘的相对危险度是不吸烟危险度是不吸烟人群的人群的5.6倍倍围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率第八页，共二十七页。预防预防(yfng)用药用药基础基础(jch)疾病疾病麻醉麻醉(mzu)方法方法手术部位手术部位危险因素危险因素器质性心器质性心脏病、呼脏病、呼吸道感染、吸道感染、阻塞性肺阻塞性肺疾病病史疾病病史的患者哮的患者哮喘发生率喘发生率增加增加围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率第九页，共二十七页。预防预防(yfng)用药用药基础基础(jch)疾病疾病麻醉麻醉(mzu)方法方法手术部位手术部位危险因素危险因素术前预防性术前预防性吸入支气管吸入支气管扩张药有助扩张药有助于预防术中于预防术中哮喘发生哮喘发生围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率第十页，共二十七页。预防预防(yfng)用药用药基础基础(jch)疾病疾病麻醉麻醉(mzu)方法方法手术部位手术部位危险因素危险因素插管全麻插管全麻(8.9%)(8.9%)哮喘发生率高哮喘发生率高于不插管全麻于不插管全麻及区域麻醉及区域麻醉(2.2%)(2.2%)围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率第十一页，共二十七页。预防预防(yfng)用药用药基础基础(jch)疾病疾病麻醉麻醉(mzu)方法方法手术部位手术部位危险因素危险因素危险性危险性:脑部脑部 胸部胸部 上腹部上腹部 下腹部下腹部围手术期哮喘发生率围手术期哮喘发生率第十二页，共二十七页。围手术围手术(shush)(shush)期肺保期肺保护护付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人(bngrn)呼吸力学的影响,临床麻醉学.2004;20(10):587-589 在气管插管前雾化吸入在气管插管前雾化吸入异丙托溴铵异丙托溴铵可可明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道明显降低全麻诱导气管插管所引起的气道峰压、呼吸功、吸气阻力和呼气阻力的升峰压、呼吸功、吸气阻力和呼气阻力的升高，同时可提高动态高，同时可提高动态(dngti)肺顺应性，使肺顺应性，使气道对全麻诱导和维持以及导管本身所引气道对全麻诱导和维持以及导管本身所引起的气道反应性增高得到一定程度的缓解，起的气道反应性增高得到一定程度的缓解，这有利于提高全麻的安全性这有利于提高全麻的安全性第十三页，共二十七页。术后肺部并发症发生术后肺部并发症发生(fshng)机制机制分泌物的潴留分泌物的潴留分泌物的潴留分泌物的潴留或异物吸入或异物吸入或异物吸入或异物吸入全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制全麻后咳嗽反射被抑制纤毛运动障碍纤毛运动障碍纤毛运动障碍纤毛运动障碍肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活肺表面活性物质失活切口疼痛切口疼痛切口疼痛切口疼痛术后胃肠胀气术后胃肠胀气术后胃肠胀气术后胃肠胀气手肺手肺手肺手肺术功术功与能与能与能与能麻的麻的醉影醉影对响对响对响对响第十四页，共二十七页。术后肺部并发症的种类术后肺部并发症的种类(zhngli)肺部感染肺部感染(gnrn)肺水肿肺水肿肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞呼吸衰竭（呼吸衰竭（ARDS等）等）并并并并术术术术 发发发发后后后后 症症症症肺肺肺肺 的的的的部部部部 种种种种 类类类类第十五页，共二十七页。围手术围手术(shush)(shush)期气道管理的措施期气道管理的措施戒烟、控制职业或环境污染戒烟、控制职业或环境污染抗菌药物抗菌药物 氧疗氧疗粘液促动剂粘液促动剂 气道湿化或雾化气道湿化或雾化支气管扩张剂支气管扩张剂 机械通气机械通气(tng(tng q)q)激素激素 康复治疗康复治疗第十六页，共二十七页。-CH-C-OCH2CH O=-HCH3-N+-CHCH3CH3Br-异丙托溴铵：非脂溶性异丙托溴铵：非脂溶性-CH-C-OCH2CH O=-HN-CH3阿托品：脂溶性阿托品：脂溶性爱全乐爱全乐安全性高安全性高爱全乐爱全乐是是季铵结构，季铵结构，为为非脂溶性，难以从粘膜吸收，不通过非脂溶性，难以从粘膜吸收，不通过(tnggu)(tnggu)血脑屏障血脑屏障爱全爱全乐乐被吸入后的作用是局部的，极少全身副作用被吸入后的作用是局部的，极少全身副作用第十七页，共二十七页。临床临床(ln chun)研究已经证实研究已经证实18：l爱全乐爱全乐对气道粘膜分泌、粘液性状无影响对气道粘膜分泌、粘液性状无影响l爱全乐爱全乐对纤毛的粘液清除功能无影响对纤毛的粘液清除功能无影响1.Taylor RG.,Pavia D,Agnew JE,et al.(1986)Thorax.41(4):295300.2.Foster,WM，Langenback,EG，Glaser,ML，Bergofsky,EH.（1983）Eur J Respir Dis Suppl.128(Pt 2):554557。3.Pavia,D;Bateman,JR;Sheahan,NF;Clarke,SW.(1980)Eur J Respir Dis.61(5):245253.4.Pavia D,Roderick,J,Bateman M,Sheahan NF,Clarke SW.(1979)Thorax.34:501-507.5.Francis RA,Thompson ML,Pavia D,Douglas RB.(1977)Br J Dis Chest.71(3):173178.6.Krieger E,Reitberger U(1975)Postgraduate Medical Journal.51(suppl 7):108.7.Stresemann E.(1975)Postgraduate Medical Journal.51(suppl 7):110.8.GINA2008GINA指出：指出：异丙托溴铵不影响痰黏液异丙托溴铵不影响痰黏液(niny)(niny)分分泌泌8 8第十八页，共二十七页。雾化雾化(w hu)吸入的优吸入的优点点全身性吸收量少全身性吸收量少全身性吸收量少全身性吸收量少直接作用于气道直接作用于气道直接作用于气道直接作用于气道可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小不含防腐剂，刺激性小不含防腐剂，刺激性小不含防腐剂，刺激性小同时可湿化气道同时可湿化气道同时可湿化气道同时可湿化气道对病人吸入配合度要求低对病人吸入配合度要求低对病人吸入配合度要求低对病人吸入配合度要求低123456第十九页，共二十七页。爱全乐的药理学特点爱全乐的药理学特点(tdin)主要在气道局部主要在气道局部直接发挥直接发挥(fhu)(fhu)支气支气管扩张效应，管扩张效应，1515分钟分钟后产生显著的肺功能后产生显著的肺功能改善，改善，1-21-2小时后达到小时后达到峰值峰值,持续作用可达持续作用可达6 6小时小时 对气道粘液分泌、对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作用纤毛粘液清除作用(zuyng)或气体交换或气体交换无明显不良影响无明显不良影响 药物与血浆蛋白药物与血浆蛋白的结合率低于的结合率低于20%20%由于其四价铵离由于其四价铵离子的分子结构特点，子的分子结构特点，其不能通过血脑屏障其不能通过血脑屏障AtroventAtroventAtrovent123第二十页，共二十七页。术前雾化爱全乐术前雾化爱全乐 改善全麻病人改善全麻病人(bngrn)(bngrn)呼吸力学参数呼吸力学参数（n=22)n=22)（n=27n=27）与插管后即刻(jk)比，*P0.05；与对照组比，P胸部上腹部下腹部。对气道粘液分泌(fnm)、纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响。3:全麻手术前3天：第二十七页，共二十七页。
