医学专题—肝区段切除、高血压、糖尿病9660.ppt

病 例 汇 报 吴长毅，王玉洁 2013.8.2第一页，共二十五页。一般一般(ybn)情况情况患者女，67岁，153cm，50kg。主诉：发现肝占位20余天。诊断：肝占位病变，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水(fshu)，高血压，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，甲状腺术后拟行手术：腹腔镜探查，肝区段切除术第二页，共二十五页。现病史(bn sh)患者20天1月前于外院结肠镜检体检时B超提示“肝内实质性略强回声”，外院MRI提示“肝右叶小结节，动脉期肝右叶异常强化。长期乙型肝炎肝硬化病史，半年来轻度腹痛，伴腹胀、恶心，近1月加重，无呕吐、呕血、黑便，无腹泻(fxi)、纳差患者自发病来，精神、饮食好，二便正常，体重减轻2kg。第三页，共二十五页。既往(j wn)史30年前肺门淋巴结及颈部淋巴结结核病史，经规律(gul)抗结核治疗后痊愈慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，规律监测肝功，无明显异常10余年行“甲状腺结节切除术”第四页，共二十五页。既往(j wn)史糖尿病病史7年，药物控制不佳，1年前改为胰岛素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼底血管未见异常高血压病史7年，最高160/90mmHg,未规律服药控制，平时血压140/75mmHg左右自诉冠心病多年，未行冠脉CT、冠脉造影(zoyng)等评估，平时服中药治疗，偶有胸前区不适，近期无加重否认食物、药物过敏史第五页，共二十五页。体格检查Bp140/80mmHg，HR 71bpm，T36.5发育正常，精神状态可，皮肤、巩膜无明显黄染头部后仰不受限，气管居中(jzhng)，无活动牙齿或义齿，张口度三指，马氏评分I级级双肺呼吸音清晰，心脏听诊未及异常，双下肢无水肿第六页，共二十五页。血Rt：大致正常，Hb Hb 127g/L127g/L 尿常规(chnggu)、便常规(chnggu)：大致正常 凝血功能：正常正常肾功能：正常肝功能：ALT 51，AST 32，ALB 43.3 T-Bil 27.3 ，D-Bil 7.8，TBA 39.9 生化：Glu 7,8，K 3,91，Na 143，Cl 105甲状腺功能：正常 实验室检查(jinch)第七页，共二十五页。实验室检查(jinch)乙肝大三阳，病毒(bngd)复制活跃，有较强传染性第八页，共二十五页。胸片结果：心肺双膈未见明显异常(ychng)心电图：窦性心律，心率70次/分，正常心电图超声心动：心内结构大致正常，左室舒张功能减退，LVEF 76%LVEF 76%腹部B超：肝形态大小正常，包膜完整，肝回声不均匀，肝右叶近膈顶端见高回声结节，大小1.41.2cm，少量腹水 辅助(fzh)检查 第九页，共二十五页。第十页，共二十五页。科室(ksh)会诊心内科：运动平板(pngbn)试验，24小时动态心电图、心肌酶评估心功能,完善颈部血管彩超以达到按年龄预计可达到的最大心率或亚极量心率（85%-90%的最大心率）为负荷目标，运动中持续监测心电改变(gibin)阳性标准阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。第十一页，共二十五页。第十二页，共二十五页。TTnT 0.05ng/ml (0-0.1ng/ml)第十三页，共二十五页。科室(ksh)会诊内分泌科：调整胰岛素，三餐前诺和灵R 6u，睡前诺和灵N 4u，控制(kngzh)空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L第十四页，共二十五页。科室(ksh)会诊危重(wi zhng)医学科：术中维持出入量、呼吸循环平稳，术毕入ICU.第十五页，共二十五页。术前评估(pn)-心血管并发症风险腹部手术高龄(golng)高血压，靶器官除心脏、肾、脑无明显受累-低风险心功能：3-4METS；左室舒张功能减退，LVEF 76%；总体评价-心功能II 级第十六页，共二十五页。术前评估-脑血管意外(ywi)风险2分：低危，卒中风险分：低危，卒中风险(fngxin)4%；79分：高危分：高危3 3分分第十七页，共二十五页。Child-Pugh肝脏疾病严重程度计分(j fn)与分级第十八页，共二十五页。麻醉(mzu)计划麻醉方式：全身麻醉监测：ECG,NBP,SpO2,PETCO2直接动脉压、中心(zhngxn)静脉压、尿量、出血量血气酸碱平衡、电解质、Hb、HCT、血糖体温其他：加温毯保温备血800ml，加温输血仪 第十九页，共二十五页。麻醉(mzu)诱导用药要求：缓慢给药、足够(zgu)的阿片类药物抑制喉镜刺激、根据反应及时给予血管活性药维持循环稳定舒芬太尼（0.5-1g/kg）20g依托咪酯（0.15-0.3mg/kg）10mg丙泊酚（1.0-2.5mg/kg）50mg 起顺苯磺阿曲库铵（0.1-0.2mg/kg）6mg备:艾司洛尔（1mg/kg）10-20mg/次去氧肾上腺素（10mg/250ml）40-100ug/次第二十页，共二十五页。麻醉(mzu)维持舒芬太尼+七氟醚+异丙酚+顺苯磺阿曲库铵术中血压维持于基础血压上升或下降20%，并避免(bmin)过快心率80bpm，维持适当收缩压，保障冠脉灌注，降低心肌氧耗调整呼吸参数，避免CO2潴留（较小潮气量kg*8ml/kg、快频率）术毕择机拔管，备ICU第二十一页，共二十五页。关注点高龄气腹的耐受手术时间过长术中大出血术后苏醒延迟，术后认知(rn zh)功能障碍传染性疾病的预防感染第二十二页，共二十五页。术中管理(gunl)重点药物选择简单，减少肝代谢(dixi)监测到位，及早发现问题预防应激，减少循环、呼吸负担，维持稳定第二十三页，共二十五页。Thank you第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结病 例 汇 报。以达到按年龄预计可达到的最大心率或亚极量心率（85%-90%的最大心率）为负荷目标，运动中持续监测心电改变。阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低大于等于0.1mV持续2分钟为运动试验阳性标准。危重医学科：术中维持出入量、呼吸循环平稳，术毕入ICU.。2分：低危，卒中风险4%。麻醉方式：全身(qun shn)麻醉。术后苏醒延迟，术后认知功能障碍。监测到位，及早发现问题第二十五页，共二十五页。