医学专题—病史采集及分析资料65.ppt

病史采集病史采集(cij)(cij)及病历分析及病历分析2014-5-28第一页，共三十九页。接诊患者接诊患者(hunzh)(hunzh)注意事项注意事项为病人为病人(bngrn)着想，提高服务态度（着想，提高服务态度（49.5%的医疗纠纷时因为服务态度不的医疗纠纷时因为服务态度不好引发）好引发）医师说话要有技巧（医师说话要有技巧（针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；说针对特殊病种患者：肿瘤、精神异常、聋哑人患者；说话要留有余地）话要留有余地）不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误不断提高自己的业务水平，避免出现诊断及操作失误（出门（出门诊要求主治医师以上）诊要求主治医师以上）做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染做好消毒隔离，避免治疗上的交叉感染带好你的学生或进修医生带好你的学生或进修医生记录好诊疗手册或病历（法律凭证）记录好诊疗手册或病历（法律凭证）第二页，共三十九页。问问诊诊第三页，共三十九页。包括两个部分包括两个部分一、现病史：一、现病史：患者病后的全过程，即发生、发展患者病后的全过程，即发生、发展(fzhn)、演变和诊治经过演变和诊治经过二、相关病史：二、相关病史：1、药物过敏史、药物过敏史2、与此疾病相关病史、与此疾病相关病史此第四页，共三十九页。一、现病史一、现病史（万能（万能(wnnng)公式）公式）第五页，共三十九页。起病情况与患病的起病情况与患病的时间时间。主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质(xngzh)、持续、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。时间和程度，缓解或加剧的因素。病因与诱因：病因病因与诱因：病因如外伤、中毒等。诱因如外伤、中毒等。诱因如气如气候变化、环境变化、情绪等。候变化、环境变化、情绪等。病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。化或新症状的出现。伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除鉴别疾病的主要症状的排除诊治经过。诊治经过。病程中的一般情况病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。睡眠、大小便。第六页，共三十九页。二、相关病史二、相关病史(bnsh)1、药物过敏史、药物过敏史2、与此疾病相关病史、与此疾病相关病史第七页，共三十九页。例1：COPD第八页，共三十九页。COPD患者患者(hunzh)(hunzh)的常见症状的常见症状慢性慢性(mn(mn xng)xng)咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 气短气短(qdun)(qdun)或或呼吸困难呼吸困难 COPD症状症状喘息和喘息和胸闷胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)第九页，共三十九页。无症状表现无症状表现咳嗽，多痰咳嗽，多痰气短，呼吸困难气短，呼吸困难爬楼梯或登山等爬楼梯或登山等活动会加重活动会加重呼吸困难加重呼吸困难加重甚至不能自己甚至不能自己穿衣或洗澡穿衣或洗澡倦怠，注意力倦怠，注意力不集中，心脏不集中，心脏负荷加重负荷加重心脏增大，关心脏增大，关节和腿部水肿节和腿部水肿伴发心脏病伴发心脏病血液中的氧气减少，二氧化碳(r yng hu tn)增多心脏负荷继续(jx)加重心脏病的风险(fngxin)增加不受重视，病情加重病情进一步加重及早发现及早发现及时治疗及时治疗树立信心树立信心积极应对积极应对COPDCOPD患者临床症状是逐渐加重的患者临床症状是逐渐加重的第十页，共三十九页。与与CODP病史相关病史相关(xinggun)(xinggun)的因的因素素长期大量长期大量(dling)吸吸烟烟长期接触长期接触(jich)粉尘、烟粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体雾、有害颗粒或有害气体遗传倾向：遗传倾向：家里有家里有COPD的病人的病人秋冬寒冷季节秋冬寒冷季节有慢性肺原性心脏病史有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人中老年人第十一页，共三十九页。例例2：哮哮喘喘第十二页，共三十九页。哮哮喘喘1.反复反复发作喘息、气急、胸作喘息、气急、胸闷或咳嗽或咳嗽(ksu)，2.多与接触多与接触变应原、冷空气、原、冷空气、物理、化学性刺物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、激、病毒性上呼吸道感染、运运动等有关。等有关。3.上述症状可上述症状可经治治疗缓解或自行解或自行缓解。解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。和咳嗽。第十三页，共三十九页。哮喘相关病史哮喘相关病史(bnsh)过敏性鼻炎、过敏性鼻炎、过敏药物及食物，过敏药物及食物，家族过敏疾病史，家族过敏疾病史，有无饲养宠物史，有无饲养宠物史，家庭装修、工作环境等家庭装修、工作环境等第十四页，共三十九页。接诊发热接诊发热(fr)(fr)病人病人1发热：程度、时间、发热时特征发热：程度、时间、发热时特征(T37.5度就诊发热度就诊发热门诊：是否为呼吸道传染病？门诊：是否为呼吸道传染病？)伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状确定确定-是否为呼吸道疾病？是否为呼吸道疾病？是是-进行进行(jnxng)必要的相关检查必要的相关检查不是不是-建议到相关科室（免疫科、内分建议到相关科室（免疫科、内分泌科、消泌科、消化科、普外科等）化科、普外科等）第十五页，共三十九页。接诊发热接诊发热(fr)(fr)患者患者-2辅助检查辅助检查1、血常规、血常规2、尿常规、尿常规3、胸片、胸片4、血培养、血培养(piyng)？5、其它、其它第十六页，共三十九页。接诊接诊咳嗽咳嗽(ksu)(ksu)患者患者-1咳嗽：咳嗽：慢性咳嗽慢性咳嗽-按咳嗽指南诊治流程进行按咳嗽指南诊治流程进行急性咳嗽急性咳嗽-考虑相关疾病，治疗考虑相关疾病，治疗伴随症状伴随症状咳痰咳痰感染性疾病或哮喘感染性疾病或哮喘咯血咯血炎症炎症(ynzhng)、TB、肿瘤、肿瘤胸痛胸痛炎症、炎症、TB、肿瘤、胸膜炎、肺栓、肿瘤、胸膜炎、肺栓塞等塞等反酸反酸排除哮喘，建议消化科治疗排除哮喘，建议消化科治疗第十七页，共三十九页。接诊咳嗽接诊咳嗽(ksu)(ksu)患者患者-2辅助检查：辅助检查：1、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞，、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞，并注意并注意嗜酸嗜酸细胞细胞2、胸片、胸片3、CT4、气道反应性试验、气道反应性试验(shyn)5、必要时做支气管镜检查、必要时做支气管镜检查 第十八页，共三十九页。接诊胸闷患者接诊胸闷患者(hunzh)(hunzh)-1胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短伴随症状伴随症状胸痛胸痛-炎症炎症(ynzhng)、胸膜病变、胸膜病变、肺栓塞肺栓塞、心脏病、心脏病喘息喘息-哮喘、心衰（慢性心衰）、哮喘、心衰（慢性心衰）、COPD等等咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰-炎症（间质性炎症？大面积肺炎？过敏炎症（间质性炎症？大面积肺炎？过敏性？）性？）第十九页，共三十九页。接诊胸闷患者接诊胸闷患者(hunzh)(hunzh)-2辅助检查：辅助检查：1、血常规：注意血常规中嗜酸细胞、血常规：注意血常规中嗜酸细胞(xbo)2、胸片或、胸片或CT3、心电图：、心电图：18导联导联4、血气分析、血气分析5、D-二聚体或心肌酶二聚体或心肌酶第二十页，共三十九页。接诊咯血接诊咯血(kxi)(kxi)患者患者1咯血的确定：与呕血区别咯血的确定：与呕血区别咯血量的确定：咯血量的确定：大咯血大咯血紧急住院指证紧急住院指证非大咯血非大咯血评价危险性，以决定是否住院诊治评价危险性，以决定是否住院诊治伴随症状伴随症状(zhngzhung)胸痛胸痛-肺栓塞、肺栓塞、TB、炎症、肿瘤、炎症、肿瘤发热发热-炎症、炎症、TB、肿瘤、肿瘤第二十一页，共三十九页。接诊咯血接诊咯血(kxi)(kxi)患者患者-2辅助检查：辅助检查：1、血常规：要求同时、血常规：要求同时查血型查血型(xuxng)2、凝血功能、凝血功能、D-二聚体二聚体3、胸片、胸片4、CT：一般要求均行此项检查：一般要求均行此项检查5、支气管镜：择期原则、支气管镜：择期原则第二十二页，共三十九页。1、支气管扩张、支气管扩张(kuzhng)问诊要点问诊要点2、肺脓肿问诊要点、肺脓肿问诊要点3、肺间质纤维化问诊要点、肺间质纤维化问诊要点4、肺炎问诊要点、肺炎问诊要点第二十三页，共三十九页。病病例例分分析析第二十四页，共三十九页。例：例：1、主要诊断主要诊断及依据及依据：支气管扩张合并感染：支气管扩张合并感染诊断依据：诊断依据：1）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病史。史。2）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘液痰，痰中带血，伴发热。液痰，痰中带血，伴发热。3）查体：双肺可闻及湿罗音。）查体：双肺可闻及湿罗音。4）胸部）胸部(xinb)CT示：双肺多发囊状支气管扩张。示：双肺多发囊状支气管扩张。2、其他诊断、其他诊断：由病史提供：由病史提供第二十五页，共三十九页。诊诊疗疗计计划划第二十六页，共三十九页。诊疗计划诊疗计划是临床工作中最重要的内容。是临床工作中最重要的内容。临床诊疗计划应包括临床诊疗计划应包括诊断计划诊断计划和和治疗治疗(zhlio)计计划划具体应包括具体应包括1、适宜的临床检查、治疗、护理，、适宜的临床检查、治疗、护理，2、正确的临床诊断，、正确的临床诊断，3、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗药物的使用。药物的使用。第二十七页，共三十九页。一、制定一、制定(zhdng)诊断计划诊断计划1.对于诊断不明的患者，应有相应的诊断计划。对于诊断不明的患者，应有相应的诊断计划。2.对于诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。对于诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。3.应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗继续记录，以及采取必要的诊断性治疗(zhlio)措施等。措施等。4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具体完成时间。目及具体完成时间。5.诊断名称应符合规范、完整。诊断名称应符合规范、完整。6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。第二十八页，共三十九页。例例1、哮喘确诊、哮喘确诊(quzhn)检查检查-选好检查试验选好检查试验2、支气管扩张确诊检查、支气管扩张确诊检查3、肺间质纤维化的确诊、肺间质纤维化的确诊4、肺癌的确诊、肺癌的确诊5、气胸的确诊、气胸的确诊6、胸腔积液的确诊、胸腔积液的确诊第二十九页，共三十九页。二、制定治疗计划二、制定治疗计划-1包括：一般治疗、药物包括：一般治疗、药物(yow)治疗、其他治疗等。治疗、其他治疗等。1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。疗措施。5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。第三十页，共三十九页。二、制定治疗计划二、制定治疗计划-26.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7.上级上级(shngj)医师必须亲自审定治疗计划，并监督医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施指导实施第三十一页，共三十九页。例：例：COPDCOPD治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)计划计划-1-1COPD戒烟戒烟(ji(ji yn)yn)手术手术(shus(shush)h)治疗气短治疗气短肺脏康复肺脏康复饮食建议饮食建议提供氧疗提供氧疗预防病情预防病情加重加重治疗焦虑治疗焦虑和抑郁和抑郁黏液溶解剂黏液溶解剂COPD虽然很虽然很难治愈，但是难治愈，但是只要积极应对，只要积极应对，及时控制病情，及时控制病情，我们就能减缓我们就能减缓症状，改善生症状，改善生活质量活质量第三十二页，共三十九页。例：例：COPDCOPD治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)计划计划-2-2急性期治疗：急性期治疗：1）静脉应用抗生素）静脉应用抗生素2）雾化应用沙丁胺醇、爱全乐）雾化应用沙丁胺醇、爱全乐3）应用激素（静脉、口服、雾化）应用激素（静脉、口服、雾化）缓解期治疗：缓解期治疗：1）爱全乐）爱全乐2）-2受体激受体激动剂3）舒利迭）舒利迭50/5004）其它治疗及肺康复）其它治疗及肺康复(kngf)5）长期家庭氧疗？）长期家庭氧疗？第三十三页，共三十九页。门门诊诊注注意意事事项项第三十四页，共三十九页。警惕警惕(jngt)(jngt)非医疗过失纠纷非医疗过失纠纷1治疗效果不佳或医疗意外治疗效果不佳或医疗意外首先是治疗方案是否为最佳首先是治疗方案是否为最佳各种医疗告知各种医疗告知(ozh)制度制度用药安全用药安全操作安全操作安全各项高风险操作的不良反应各项高风险操作的不良反应第三十五页，共三十九页。警惕警惕(jngt)(jngt)非医疗过失纠纷非医疗过失纠纷2患者的期望值过高及应对患者的期望值过高及应对初始治疗时应交待本病预后初始治疗时应交待本病预后对不能治愈疾病应有健康宣教对不能治愈疾病应有健康宣教可给出相关网站，让患者或（及）了解本病可给出相关网站，让患者或（及）了解本病有一定有一定(ydng)风险的患者及时收入院风险的患者及时收入院初始治疗时可请患者挂专家门诊初始治疗时可请患者挂专家门诊极个别患者不良企图患者极个别患者不良企图患者(请上级医师会诊、谨慎请上级医师会诊、谨慎处方药物处方药物短疗程、少药物等）短疗程、少药物等）第三十六页，共三十九页。警惕非医疗警惕非医疗(ylio)(ylio)过失纠纷过失纠纷3按规定要求书写病例，既对病人负责，也是自我保护的要求按规定要求书写病例，既对病人负责，也是自我保护的要求 根据患者经济情况，就诊动机和病情设计治疗方案，就近根据患者经济情况，就诊动机和病情设计治疗方案，就近医疗治疗医疗治疗应鼓励患者说出自己的各种疑惑，医生应了解患者最关心的问应鼓励患者说出自己的各种疑惑，医生应了解患者最关心的问题，对治疗方法的选择也有的放矢题，对治疗方法的选择也有的放矢 多科室合作，多位医师合作，减少多科室合作，多位医师合作，减少(jinsho)(jinsho)医疗风险医疗风险首诊负责制首诊负责制传染病传染病第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结病史采集及病历分析。2014-5-28。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。慢性咳嗽-按咳嗽指南诊治流程进行。咳嗽、咳痰-炎症（间质性炎症。1、血常规：注意血常规中嗜酸细胞。临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划。2.对于(duy)诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项。1、哮喘确诊检查-选好检查试验。2）-2受体激动剂。谢谢第三十九页，共三十九页。