医学专题—直肠癌放疗.36231.ppt

直肠癌的诊疗(zhnlio)刘劲松第一页，共四十一页。什么什么(shn me)(shn me)是结直肠癌是结直肠癌结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤其发病率仅次于胃癌和食道癌其发病率仅次于胃癌和食道癌发病年龄以发病年龄以40407070岁最多见岁最多见肿瘤可发生于结肠肿瘤可发生于结肠(jichng)(jichng)的任何部位的任何部位结肠癌早期症状不明显结肠癌早期症状不明显常常误诊为其他疾病常常误诊为其他疾病2C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第二页，共四十一页。结直肠结直肠(zhchng)(zhchng)介绍介绍3第三页，共四十一页。中国大肠癌发病中国大肠癌发病(f bng)(f bng)状况状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比 57.5%每年(minin)近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数万（人数(rn sh)）年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌*杨玲等杨玲等.中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-231第四页，共四十一页。结直肠癌的危险因素结直肠癌的危险因素(yn s)(yn s)有哪些有哪些年龄致癌因素的不断刺激和累积基因突变(j yn t bin)的错误修复饮食生活习惯高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食吸烟、喝酒癌前病变肠息肉、溃疡性结肠炎5C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第五页，共四十一页。结直肠癌的危险结直肠癌的危险(wixin)(wixin)因素有哪些因素有哪些遗传因素结直肠癌家族史家族(jiz)性腺瘤性息肉病环境因素水源污染空气污染正常正常(zhngchng)肠粘膜肠粘膜癌前病变癌前病变 肠癌肠癌！6C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第六页，共四十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)直肠慢性炎直肠慢性炎直肠慢性炎直肠慢性炎症症症症(ynzhng)(ynzhng)刺刺刺刺激激激激直肠癌慢直肠癌慢直肠癌慢直肠癌慢性炎症性炎症性炎症性炎症(ynzhng)(ynzhng)刺刺刺刺激、息肉激、息肉激、息肉激、息肉饮食因素：饮食因素：饮食因素：饮食因素：高脂高脂高脂高脂遗传遗传遗传遗传因素因素因素因素第七页，共四十一页。如何如何(rh)(rh)预防结直肠癌发生预防结直肠癌发生积极治疗与癌症有关的疾病：如结、直肠息肉、溃疡性结肠炎，克罗恩病，血吸虫病等 合理调整饮食结构 饮食要多样化，避免高脂肪、高蛋白、低纤维素食谱，少食用(shyng)刺激性食物，保持大便通畅，防止大便秘结 开展普查，争取做到早发现、早治疗，对相类疾病要明确诊断，积极治疗，以免误诊和漏诊 8第八页，共四十一页。危险信号危险信号 直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。以下10个症状，可视为直肠癌的危险信号：1.大便中有脓血、粘液。2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。3.大便带血或出现黑色粪便。4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘交替出现。6.突发的体重减轻。7.原因不明的贫血。8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。9.肛门部或腹部有肿块。10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。如遇以上情况，应立即到医院进行检查(jinch)，以免误诊、漏诊而耽误治疗。第九页，共四十一页。四、结直肠癌有什么四、结直肠癌有什么(shn me)(shn me)症状症状早期无特殊表现大便习惯改变便血(bin xi)里急后重感排便不尽感肿瘤部位不同 表现也不同10C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第十页，共四十一页。便血便血:最常见最常见,尤其是左侧大肠尤其是左侧大肠(dchng)(dchng)排便习惯改变排便习惯改变:排便频率改变排便频率改变,粪便管径变粪便管径变细细,里急后重及排便时肛门疼痛等。里急后重及排便时肛门疼痛等。第十一页，共四十一页。腹痛腹痛:欧美较常见欧美较常见 腹部肿块腹部肿块:以右侧大肠癌以右侧大肠癌居多居多 阻塞阻塞(zs)(zs):以以乙状结肠乙状结肠、盲肠盲肠及脾及脾弯曲弯曲最多最多 穿孔穿孔:以以乙状结肠乙状结肠最常最常发生发生,盲盲肠涨破肠涨破最多最多(此此处肠处肠壁最壁最薄薄)第十二页，共四十一页。五、诊断五、诊断(zhndun)(zhndun)结直肠癌需要做哪些检结直肠癌需要做哪些检查查直肠肛门直肠肛门(gngmn)(gngmn)指诊指诊大便隐血试验大便隐血试验钡灌肠钡灌肠电子结肠镜电子结肠镜CTCTPET-CTPET-CTCEA CA199CEA CA19913C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第十三页，共四十一页。用什么用什么(shn me)(shn me)方法治疗结直肠癌方法治疗结直肠癌手术切除手术切除(qich)(qich)仍然是目前的主要治疗方法仍然是目前的主要治疗方法放疗放疗化疗化疗生物治疗生物治疗中药中药其它支持治疗其它支持治疗14C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第十四页，共四十一页。规范化治疗(zhlio)方案设计治疗计划设计规范化（多学科(xuk)讨论）规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南治疗指南是专家经验和循证医学的结晶治疗指南是不断修正的各大肿瘤中心均有治疗指南世界较著名治疗指南是：NCCN指南NCCN已经有了结直肠癌中国版方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响第十五页，共四十一页。治疗方案设计治疗方案设计-无论怎样强调无论怎样强调(qing dio)(qing dio)也不过分也不过分循证医学依据为基础(jch)的临床研究肿瘤状况肿瘤状况(zhungkung)：定位、定性、定量、定期：定位、定性、定量、定期全身状况：年龄、重要器官功能、组全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异织结构及变异医院设备、条件医院设备、条件医务人员知识及技术能力医务人员知识及技术能力患者的要求及理解力患者的要求及理解力家属的要求及承受力家属的要求及承受力 费用效益分析费用效益分析 社会经济价值，损失的生命年社会经济价值，损失的生命年个体化治疗融入在基于个体化治疗融入在基于循证依据循证依据的规范治疗中的规范治疗中疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本总成本在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下第十六页，共四十一页。大肠癌综合治疗(zhlio)的几种模式传统模式：传统模式：手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio)手术治疗辅助化疗（结肠癌）手术治疗辅助化疗（结肠癌）手术放化疗（直肠癌）手术放化疗（直肠癌）放化疗手术化疗（直肠癌）放化疗手术化疗（直肠癌）化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）手术化疗手术化疗 生物基因治疗（晚期肠癌）生物基因治疗（晚期肠癌）第十七页，共四十一页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗只要能根治性切除，首选手术只要能根治性切除，首选手术(shush)(shush)治疗治疗无造口的手术方式无造口的手术方式右半结肠切除右半结肠切除左半结肠切除左半结肠切除乙状结肠切除乙状结肠切除DixonDixon术术18C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第十八页，共四十一页。提高提高(t go)(t go)低位直肠癌保肛率、降低复发率低位直肠癌保肛率、降低复发率国内较早开展低位直肠癌保肛手术国内较早开展低位直肠癌保肛手术双吻合双吻合(wnh)(wnh)器技术、拖出式切除吻合器技术、拖出式切除吻合(wnh)(wnh)技术技术全直肠系膜切除技术全直肠系膜切除技术开展术前放疗提高保肛率开展术前放疗提高保肛率中低位直肠癌保肛率中低位直肠癌保肛率 8282(50%)(50%)吻合口漏吻合口漏5.4%(5-15%)5.4%(5-15%)局部复发率局部复发率 6.6%(5.6-18.3%)6.6%(5.6-18.3%)19C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第十九页，共四十一页。手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio)（有造口的手术方式）（有造口的手术方式）临时性临时性经腹前切除超低位吻合经腹前切除超低位吻合+预防性末端回预防性末端回肠肠(huchng)(huchng)造口术造口术 永久性永久性腹会阴联合切除术腹会阴联合切除术Hartmann术术20C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第二十页，共四十一页。造口治疗造口治疗(zhlio)(zhlio)和护理和护理1988年率先在国内开展肠造口治疗的工作造口治疗师 2名肠造口治疗门诊国内首创：成立(chngl)肠造口联谊会，已有23个分会举办18届肠造口培训班，累计学员2600人已出版肠造口治疗专著21C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第二十一页，共四十一页。结直肠癌术后结直肠癌术后5 5年生存率年生存率020406080100 I 期期II 期期III 期期 IV 期期%存活率存活率90%70%50%10%22C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第二十二页，共四十一页。化疗化疗(hu lio)(hu lio)常用药物5 5-Fu：脲嘧啶脱氧核苷 胸腺嘧啶脱氧核苷四氢叶酸：化疗增效药物奥沙利铂：抑制DNA的合成及复制伊立替康：拓扑异构酶I的特异性抑制剂希罗达：口服后在肿瘤细胞(xbo)内被转化为5 5-Fu23XC Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第二十三页，共四十一页。对结肠癌不适用，对直肠癌有效术前放疗降低肿瘤分期提高保肛率降低术后局部复发率术后放疗降低术后局部复发率姑息(gx)性治疗放射治疗放射治疗24C Changhai H Hospital长海医院肛肠外科第二十四页，共四十一页。直肠癌的辅助(fzh)放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者(hunzh)，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）第二十五页，共四十一页。术前放疗(fn lio)的疗效多项大宗研究(ynji)：8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率第二十六页，共四十一页。术前放疗(fn lio)的疗效Camma的14项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低(jingd)局部复发率 OR=0.49;CI 0.38-0.62;P0.001显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P0.03 显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71;CI;0.61-0.82;P0.001第二十七页，共四十一页。直肠癌的新辅助(fzh)放化疗12CM以下的直肠癌 新辅助(fzh)放化疗是T3、4，N+直肠癌治疗的金标准第二十八页，共四十一页。直肠癌的护理(hl)要点第二十九页，共四十一页。1 1 排便改变：排便改变：与疾病和化疗放疗有关。与疾病和化疗放疗有关。2 2 营养失调营养失调(shtio)(shtio)：摄入低于机体需要量，与排便摄入低于机体需要量，与排便 次数增多、次数增多、放疗后胃纳差有关。放疗后胃纳差有关。3 3 潜在并发症：潜在并发症：感染，放疗副反应等。感染，放疗副反应等。4 4 焦虑：焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经 济过重有关。济过重有关。5 5 知识缺乏知识缺乏：缺乏疾病相关知识与自我护缺乏疾病相关知识与自我护 理的知识。理的知识。第三十页，共四十一页。饮食护理：1.进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗糙、辛辣(xnl)、油腻的食物。2.腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动 和增加排便的次数，并按医生嘱咐服止泻药 3.恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。4.饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。第三十一页，共四十一页。皮肤护理：1.保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。2.注意观察(gunch)肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。第三十二页，共四十一页。放疗护理 1.直肠照射导致白细胞降低时，要减少外出，预防感冒，加强营养，预防感染。2.直肠放疗对膀胱、尿道也有影响，若发现有血尿(xu nio)、尿频、尿急、尿痛时提示出现放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放疗前最好膀胱充盈，减少膀胱照射。第三十三页，共四十一页。造瘘口护理 防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我(zw)扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，12分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。第三十四页，共四十一页。正确(zhngqu)使用集粪袋 注意袋口松紧适度，切勿压迫(yp)肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。第三十五页，共四十一页。保护好肠黏膜(ninm)和肛周皮肤 人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤(p f)，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤(p f)的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤(p f)，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。第三十六页，共四十一页。心理护理：1.向病人讲解(jingji)有关疾病的知识 2.告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项 3.嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。第三十七页，共四十一页。1 1、饮食饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。的性状、次数、量等进行加减增补。2 2、排便节制功能的训练排便节制功能的训练 提肛运动提肛运动(yndng)(yndng)：排便反射训练：第三十八页，共四十一页。3、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。4、每隔23个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。5、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固(gngg)性治疗，预防复发。第三十九页，共四十一页。谢谢(xi xie)聆听！第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结直肠癌的诊疗。家族性腺瘤性息肉病。穿孔:以乙状结肠最常发生,盲肠涨破最多(此处肠壁最薄)。世界较著名治疗指南是：NCCN指南。放化疗手术化疗（直肠癌）。化疗手术治疗化疗（肠癌肝转移）。双吻合器技术、拖出式切除(qich)吻合技术。对结肠癌不适用，对直肠癌有效。NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）。4 焦虑：担心疾病预后，放疗的副反应和家庭经 济过重有关。谢谢聆听第四十一页，共四十一页。