医学专题—前列腺炎诊疗现状与进展概要20879.ppt

前列腺炎诊疗前列腺炎诊疗(zhnlio)(zhnlio)现状与现状与进展进展第一页，共四十九页。发病率发病率 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生(yshng)中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人的25%，其中50%为新发病例。第二页，共四十九页。临床(lnchun)分类第三页，共四十九页。一、前列腺炎传统一、前列腺炎传统(chuntng)(chuntng)分类分类急性(jxng)细菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）前列腺炎(qinlixinyn)(proststitis)慢性细菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)第四页，共四十九页。其缺点缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前列腺炎（静默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何(rnh)临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。第五页，共四十九页。二、NIH新分类(fn li)(fn li)系统 1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health,NIH)首先提出新的前列腺炎分类(fn li)方法，即NIH分类(fn li)系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network,IPCN)认可。第六页，共四十九页。NIH前列腺炎分类前列腺炎分类(fn li)(fn li)系统系统 类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象A炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常无症状炎性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis第七页，共四十九页。评评 价价 90年代有关研究发现一些“前列腺炎”的症状可能(knng)与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征盆底痛综合征（CPPS）。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。第八页，共四十九页。病因学病因学第九页，共四十九页。一、急性(jxng)(jxng)细菌性前列腺炎（ABP）为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要(zhyo)致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。第十页，共四十九页。二、慢性二、慢性(mn xng)(mn xng)细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎 由前列腺慢性复发性细菌(xjn)感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。第十一页，共四十九页。1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿(tngl)杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%第十二页，共四十九页。三、慢性三、慢性(mn xng)(mn xng)非细菌性前列腺炎非细菌性前列腺炎/慢性慢性(mn xng)(mn xng)盆底痛综合征盆底痛综合征（CPPS）v A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症(ynzhng)，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；第十三页，共四十九页。q此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用(zuyng)，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的症状有关。第十四页，共四十九页。UDS异常(ychng)（尿道闭合压升高等）排尿(pinio)异常脊髓(jsu)疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立第十五页，共四十九页。vB非炎性CPPS可能(knng)与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。第十六页，共四十九页。肾上腺素能刺激(cj)增强功能性尿道(niodo)梗阻神 经(shnjng)肌肉 因素疼痛及排尿困难等临床表现无症状慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化学性前列腺炎症细菌感染免疫反应慢性前列腺炎多因素发病机制图解慢性前列腺炎多因素发病机制图解局部因素（如：炎症等）全身因素（如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等）第十七页，共四十九页。四、无症状炎性前列腺炎四、无症状炎性前列腺炎(qin li xin yn)(qin li xin yn)病因(bngyn)不明，目前相关研究较少。第十八页，共四十九页。诊 断第十九页，共四十九页。一、急性一、急性(jxng)(jxng)细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎（ABP）局部症状明显，如排尿(pi nio)困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；第二十页，共四十九页。DRE前列腺触痛(chtn)明显；经直肠前列腺B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型，诊断较易。第二十一页，共四十九页。二、慢性二、慢性(mn xng)(mn xng)前列腺炎前列腺炎 除了ABP以外，其它类型(lixng)的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。第二十二页，共四十九页。1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢性前慢性前列腺炎列腺炎(qin li xin yn)症状评分症状评分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。这个评分系统可分为三个部分：疼痛、疼痛、排尿异常排尿异常和对生活质对生活质量的影响量的影响。第二十三页，共四十九页。慢性(mn xng)(mn xng)前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在 只能(zh nn)提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。第二十四页，共四十九页。1.E.P.S（expressed prostatic secretion)镜检 高倍视野（400）下E.P.S中白细胞计数白细胞计数超过(chogu)10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少脂质小体的减少。第二十五页，共四十九页。2.Meares-Stamey 实验(shyn)(shyn)（四杯实验(shyn)(shyn)）这个(zh ge)实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。第二十六页，共四十九页。VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量达200ml时；：前列腺按摩(nm)液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey实验（四杯实验）第二十七页，共四十九页。评 价 仅在和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎(qin li xin yn)，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP（）和NBP（）以及A和 B。第二十八页，共四十九页。3.细菌(xjn)(xjn)培养 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其(yuq)革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。第二十九页，共四十九页。4.经直肠前列腺超声经直肠前列腺超声（transrectal ultrasound of the prostate,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎(qin li xin(qin li xin yn)yn)中的作用 TRUS 诊断前列腺疾病最为有效(yuxio)的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。第三十页，共四十九页。CPS的TRUS声像所见 弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）尿道周围低回声区 腺体内部低回声区 前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱 单/双侧精囊异常第三十一页，共四十九页。第三届第三届IPCN大会推荐大会推荐(tujin)的的CPPS诊断规范诊断规范（Washington,2000）诊诊 断断 方方 法法必 须病史*；体检（DRE等）；尿常规及培养次 选四杯或二杯实验；NIH-CPSI；尿流率；残余尿测定；尿细胞学（尤其反复镜下血尿时）；可 选精液常规及培养；尿道分泌物涂片及培养；尿流动力学（包括视频及EMG）；膀胱镜检；TRUS；盆部CT、MRI；PSA*盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛(tngtng)或不适在过去6个月内3个月第三十二页，共四十九页。治治 疗疗第三十三页，共四十九页。一、急性(jxng)(jxng)细菌性前列腺炎（）在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对(zhndu)敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如诺氟沙星、氧氟沙星等）。第三十四页，共四十九页。二、慢性二、慢性(mn xng)(mn xng)前列腺炎（前列腺炎（、）1.慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（）选用选用(xunyng)针对敏感菌、且易穿透针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。的基础。磺胺类磺胺类和和氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物常作为首选。第三十五页，共四十九页。其他还可应用一些缓解症状的药物缓解症状的药物(yow)，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用）、1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些理疗方法理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。第三十六页，共四十九页。2.慢性慢性(mn xng)(mn xng)非细菌性前列腺炎（非细菌性前列腺炎（）对于NBP，早期可短期试用短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状(zhngzhung)的药物。不可过度依赖抗生素不可过度依赖抗生素治疗。第三十七页，共四十九页。v 炎性炎性CPPS（A）可选治疗）可选治疗(zhlio)(zhlio)药物及措施药物及措施1-受体阻制剂/或合用抗菌药物(yow)植物制剂别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激）非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂等镇静剂理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）肌松肌（氯唑沙宗）心理治疗生物反馈治疗第三十八页，共四十九页。v 非炎性非炎性CPPS（B）可选治疗药物）可选治疗药物(yow)(yow)及措施及措施肌松剂（氯唑沙宗等）镇痛剂 非甾体类抗炎药、环氧合酶2（COX2）抑制剂 1-受体阻制剂缓解(hun ji)精神压力生物反馈治疗第三十九页，共四十九页。非那雄胺和前列腺炎非那雄胺和前列腺炎(qin li xin(qin li xin(qin li xin(qin li xin yn)yn)yn)yn)（Leskinen,Urology 53:502,1999Leskinen,Urology 53:502,1999）41例有ICPPS的病人随机分成安慰剂组(10 例，25%)和非那雄胺5 mg/日治疗组(31例，75%)，治疗12个月。通过下列方式对疗效进行评价(pngji)：前列腺炎症状严重指数（SSI）、前列腺症状评分（IPSS）；对疼痛进行分级评估；是否需用镇痛剂；以及尿流率、残余尿量和前列腺体积的分析。在非那雄胺治疗组中，前列腺炎症状严重指数（SSI）和IPSS评分均有显著下降(P 值分别为0.001 和 0.05)。第四十页，共四十九页。第四十一页，共四十九页。第四十二页，共四十九页。非那雄胺和前列腺炎非那雄胺和前列腺炎(qin li xin yn)(qin li xin yn)(qin li xin yn)(qin li xin yn)（Leskinen,Urology 53:502,1999Leskinen,Urology 53:502,1999）非那雄胺治疗组和安慰剂组在前列腺体积和血清PSA水平的变化上有显著差异(P值分别为 0.03 和 0.02)；两组在副作用方面没有差异；两组在疼痛(tngtng)和症状积分上有差异；非那雄胺对 CPPS有作用。其机理尚不清楚，本研究未对此进行研究。第四十三页，共四十九页。3.无症状细菌性前列腺炎无症状细菌性前列腺炎(qin li xin(qin li xin yn)yn)一般不需治疗，除非(chfi)伴有男性不育或 准备进行腔内检查和操作。第四十四页，共四十九页。CPPSCPPS的非药物的非药物(yow)(yow)治治疗疗生物反馈及盆底训练生物反馈及盆底训练(xnlin)原理原理：盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁）方法方法：提肛训练；脉冲电、磁刺激。应用应用：用于顽固性CPPS，可使33%的患者缓解症状（Nadler,Urology,2002；YeZQ,AsianJAndrol,2003)第四十五页，共四十九页。电脉冲生物反馈治疗电脉冲生物反馈治疗(zhlio)第四十六页，共四十九页。脉冲脉冲(michng)发生器发生器第四十七页，共四十九页。电脑电脑(dinno)程序控制程序控制第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结前列腺炎诊疗现状与进展。为血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。乏E.P.S及尿流动力学改变，完全(wnqun)为一种。经临床验证，可较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。Meares-Stamey 实验（四杯实验）。E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌）是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。*盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适在过去6个月内3个月第四十九页，共四十九页。