医学专题—肝硬化和门脉高压并发症处理的新进展9806.pptx

童诚肝硬化和门脉高压肝硬化和门脉高压(goy)(goy)处理的新进展处理的新进展第一页，共三十三页。肝硬化分期肝硬化分期(fn q)(fn q)肝硬化代偿期肝硬化失代偿期(decompensating events:腹水(fshu)、静脉曲张出血、肝性脑病、黄疸)第二页，共三十三页。生存率比较生存率比较(bjio)(bjio)一年生存率一年生存率中位生存中位生存时间肝硬化代偿期95%12年肝硬化失代偿期61%1.8年第三页，共三十三页。静脉曲张(jngmi-qzhng)出血(Variceal Hemorrhage)第四页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)目标目标1、控制(kngzh)急性出血2、预防早期再出血（5天）和死亡第五页，共三十三页。出血出血(ch xi)(ch xi)治疗进展治疗进展近年来，静脉曲张出血死亡率下降得益于下列治疗措施：1、预防性应用抗生素（antibiotic prophylaxis）2、套扎技术(jsh)(ligation)3、安全的血管活性药物(safe vasoactive drugs)4、限制性输血（restrictive transfution）5、经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）第六页，共三十三页。输血输血(sh xu)(sh xu)目标目标血红蛋白(xuhng dnbi)：7-9g/dl（推荐）血红蛋白：9-11g/dl死亡率 肝静脉压力梯度第七页，共三十三页。TIPSTIPS应用应用(yngyng)(yngyng)标准(biozhn)治疗失败风险较高的患者（a high risk of failing standard therapy）主要包括Child C class（excluding 14、15分）尤其是已经应用血管活性药物和曾经行EVL的患者第八页，共三十三页。出血出血(ch xi)(ch xi)患者患者5 5年死亡率年死亡率仅有出血：20%出血合并其他(qt)并发症（如腹水、肝性脑病）：88%因此，已经控制出血患者的治疗不仅仅是预防再出血，而且包括预防其他并发症的进展第九页，共三十三页。TIPSTIPS术后术后已经接受TIPS手术的患者在急性出血(ch xi)期不需要针对门脉高压及静脉曲张做特殊处理。TIPS术后需每6个月行超声检查第十页，共三十三页。预防再出血的一线预防再出血的一线(yxin)(yxin)治疗治疗（非（非TIPSTIPS术后）术后）非选择性受体阻滞剂（NSBB）+EVL非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔第十一页，共三十三页。联合还是联合还是(hi shi)(hi shi)单独？单独？NSBB+EVL优于EVLNSBB+EVL稍优于NSBB（marginally more effective)结论(jiln)：药物治疗是联合治疗的基石，EVL不应单独应用于预防再出血第十二页，共三十三页。不能耐受不能耐受NSBBNSBB患者的治疗患者的治疗(zhlio)(zhlio)策策略略考虑行TIPS术预防再出血(ch xi)在Child A B患者中，TIPS预防再出血优于药物，但不增加患者生存率，且会带来更多的并发症（主要是肝性脑病）第十三页，共三十三页。腹水(fshu)（Ascites）第十四页，共三十三页。腹水处理腹水处理(chl)(chl)的现状的现状利尿剂、放腹水上述(shngsh)两种治疗方法作用于腹水形成的病理生理学机制的下游，不能提高生存率TIPS是唯一能提高难治性腹水患者生存率的治疗方法，特别是MELD15第十五页，共三十三页。MELDMELD评分评分(png fn)(png fn)终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease）R=3.8ln胆红素(mg/dl)+11.2ln(INR)+9.6ln 肌酐(mg/dl)+6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他(qt)1)R值越高，其风险越大，生存率越低第十六页，共三十三页。腹水腹水(fshu)(fshu)的治疗目标的治疗目标阻止导致腹水形成的病理生理学机制(jzh)持续恶化阻止“further”失代偿（低钠血症 急性肾损伤）第十七页，共三十三页。腹水腹水(fshu)(fshu)的形成机制的形成机制内脏（splanchnic）及体（systemic）循环血管舒张是导致低钠血症和肝肾(n shn)综合征的主要因素。血管舒张常发生于门脉高压及门体侧支循环形成之后降低有效动脉血容量第十八页，共三十三页。血管舒张血管舒张(shzhng)(shzhng)导致的病理生理导致的病理生理降低有效动脉血容量激活多种血管收缩(shu su)因子激活抗钠尿神经介质系统anti-natriuretic neurohumoral systems（RASS系统和交感神经系统）导致钠水储留及增加血管内容量导致高动力循环状态第十九页，共三十三页。血管舒张导致血管舒张导致(dozh)(dozh)的病理生理的病理生理血管(xugun)舒张导致AVP（arginine vasopressin）释放增加AVP激活肾小管V2受体导致水的重吸收增加水吸收超过钠吸收导致稀释性低钠血症持续的血管舒张导致血管收缩系统的激活，进而导致肾血管收缩，肾血流量降低，肾小球滤过率下降，出现肾前性肾损伤（肝肾综合征）第二十页，共三十三页。腹水腹水(fshu)(fshu)的治疗的治疗在腹水患者，特别是难治性腹水患者，可能导致血管(xugun)舒张持续恶化的药物应避免使用如：ARB、ACEI、卡维地洛等NSBB亦可能导致进一步失代偿、急性肾损伤和死亡在难治性腹水患者中，使用普萘洛尔组死亡率高于不使用普萘洛尔组第二十一页，共三十三页。NSBBNSBB在腹水治疗在腹水治疗(zhlio)(zhlio)中注意点中注意点考虑到NSBB在患者预防再出血中的获益，NSBB在难治性腹水患者中应谨慎(jnshn)使用出现下列情况应减量或停药：1、收缩压90mmHg2、血钠130mmol/L3、急性肾损伤进展（development of AKI）不推荐使用卡维地洛作为难治性腹水患者静脉曲张出血的一级预防第二十二页，共三十三页。V2V2受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用(yngyng)(yngyng)V2受体拮抗剂（如托伐普坦）可提高血钠，但血钠127mmol/L时，上述(shngsh)作用是短暂的V2 receptor antagonism improves hyponatremia as long as patients are on these drugs,and in patients with cirrhosis an severe hyponatremia(127mEq/l),the effect seems to be only transient.第二十三页，共三十三页。托伐普坦托伐普坦（TolvaptanTolvaptan）说明书说明书【适应症/功能主治】用于治疗由充血性心衰、肝硬化以及抗利尿激素分泌不足(bz)综合征导致的低钠血症。【规格型号】15mg*5s【用法用量】口服，15mg/片(1片)，一次/日。或遵医嘱。很贵的第二十四页，共三十三页。自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）第二十五页，共三十三页。概述概述(i sh)(i sh)细菌感染是肝硬化住院患者常见的并发症肝硬化（1/3），而非肝硬化患者（5-7%）感染可增加4倍的死亡率感染包括自发性细菌性腹膜炎（SBP）、自发性细菌性脓胸(nn xin)（SBE）、自发性菌血症感染可导致further失代偿（急性肾损伤、黄疸、凝血障碍、肝性脑病）第二十六页，共三十三页。慢加急性慢加急性(jxng)(jxng)肝衰竭肝衰竭在慢性肝病基础上出现急性(jxng)肝衰竭，出现两个器官功能衰竭（肝脏、肾脏、脑、凝血系统、循环系统、肺），定义为慢加急性(jxng)肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，AOCLF）。AOCLF28天内死亡率可达到30%感染导致的AOCLF28天内死亡率高达50%第二十七页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)自发性细菌感染（SBP、SBE）推荐(tujin)三代头孢经验性抗感染（头孢噻肟2g/12h）应注意多重耐药菌（MDR）感染第二十八页，共三十三页。预防性应用预防性应用(yngyng)(yngyng)抗生素抗生素优势：1、降低细菌感染2、降低further失代偿事件（再出血、肝肾综合征）不足：导致细菌耐药因此预防性应用(yngyng)抗生素应针对感染高风险患者第二十九页，共三十三页。哪些患者哪些患者(hunzh)(hunzh)预防性应用抗生素？预防性应用抗生素？1、肝硬化患者(hunzh)出现上消化道出血诺氟沙星 400mg/12h 7d；头孢曲松 1g/24h 7d(喹诺酮类耐药或先前使用过)第三十页，共三十三页。哪些哪些(nxi)(nxi)患者预防性应用抗生素？患者预防性应用抗生素？2、曾经出现过SBP诺氟沙星 400mg/d；环丙沙星 500mg/d 疗程：肝移植、死亡(swng)、腹水消失、肝功能恢复至代偿期第三十一页，共三十三页。哪些哪些(nxi)(nxi)患者预防性应用抗生素？患者预防性应用抗生素？3、腹水蛋白1.5g/dl单独合并下列情况(qngkung)：肾功能损伤（肌酐 1.2 BUN 25 血钠 130）肝衰竭（Child 评分 9 胆红素 3mg/dl）长期使用诺氟沙星 400mg/d；环丙沙星 500mg/d 第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结童诚。非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔。NSBB+EVL优于EVL。结论：药物治疗是联合治疗的基石，EVL不应单独应用于预防再出血。上述两种治疗方法作用(zuyng)于腹水形成的病理生理学机制的下游，不能提高生存率。TIPS是唯一能提高难治性腹水患者生存率的治疗方法，特别是MELD15。在难治性腹水患者中，使用普萘洛尔组死亡率高于不使用普萘洛尔组。头孢曲松 1g/24h 7d(喹诺酮类耐药或先前使用过)第三十三页，共三十三页。