医学专题—妊娠期用药汪22378.ppt

妊娠期用药妊娠期用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)评价评价THE EVALUATION ON THE MEDICAL THERAPY DURING GESTATION2023/3/71第一页，共六十页。主 要 内 容妊娠期与用药有关的生理变化妊娠期药动学特点药物(yow)(yow)在胎儿体内的药动学妊娠期各阶段用药特点妊娠期常用药物及注意事项分娩期临床用药哺乳期临床合理用药2023/3/72第二页，共六十页。随着优生优育政策的实施、围产医学的发展与进步，孕妇与胎随着优生优育政策的实施、围产医学的发展与进步，孕妇与胎儿的死亡率明显降低。但是，妊娠期间某些疾病必需药物治疗或预儿的死亡率明显降低。但是，妊娠期间某些疾病必需药物治疗或预防，势必造成防，势必造成(zo chn)对胎儿的不良影响。对胎儿的不良影响。例如，例如，60年代初，因服用沙立度胺（年代初，因服用沙立度胺（thalidomide，反应，反应停）治疗妊娠呕吐而造成停）治疗妊娠呕吐而造成800010000名短肢畸形名短肢畸形“海豹儿海豹儿”降降生，震惊世界，唤醒了人们对药物至畸作用的高度重视，亦改变了生，震惊世界，唤醒了人们对药物至畸作用的高度重视，亦改变了“胎盘是胎儿的天然屏障胎盘是胎儿的天然屏障”的假想。的假想。据国内外报道，据国内外报道，1971年孕妇用药率为年孕妇用药率为97%，而我国孕产妇，而我国孕产妇用药率高达用药率高达85%，所以如何合理用药并保证母婴安全至关重要。，所以如何合理用药并保证母婴安全至关重要。2023/3/73第三页，共六十页。很多畸形与遗传因素有关，有很多畸形与遗传因素有关，有10%与染色体异常有关。与染色体异常有关。3到到5由子宫内感染造成，而另外有由子宫内感染造成，而另外有3到到5则可能是由母则可能是由母体的一些基础性疾病，如糖尿病引起的。仅有很小的一部体的一些基础性疾病，如糖尿病引起的。仅有很小的一部分，大约分，大约(dyu)占总数的占总数的1到到2，被认为与妊娠期间的药物，被认为与妊娠期间的药物使用有关。使用有关。50年代已经有链霉素导致新生儿听神经损害，抗甲状年代已经有链霉素导致新生儿听神经损害，抗甲状腺药物可以导致新生儿甲状腺肿的报告但未引起充分注腺药物可以导致新生儿甲状腺肿的报告但未引起充分注意。意。60年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿有的竟在青年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿有的竟在青春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞癌。春期发生阴道腺病，甚至转变为阴道透明细胞癌。2023/3/74第四页，共六十页。妊娠前妊娠前3 3个月是药物致畸作用的敏感期，个月是药物致畸作用的敏感期，凡可能致畸的药物此时应禁用。从妊娠第凡可能致畸的药物此时应禁用。从妊娠第1414周到胎儿出生周到胎儿出生(chshng)(chshng)后后4 4周，有些药物如四周，有些药物如四环素、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类、安环素、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类、安定和镇痛药对胎儿和新生儿可能发生不良定和镇痛药对胎儿和新生儿可能发生不良反应，亦应禁用或慎用。反应，亦应禁用或慎用。2023/3/75第五页，共六十页。新药新药(xn yo)的上市的上市 新药的上市新药的上市致死实验致死实验(shyn)LD50致畸实验致畸实验致突变实验致突变实验 染色体改变染色体改变2023/3/76第六页，共六十页。妊娠期影响药动学的母体妊娠期影响药动学的母体(mt)生理性改变生理性改变生理性指标生理性指标改变改变(gibin)(gibin)程度程度心输出量增加3050心率增加20%子宫血流量增加95%肾血流量增加6080肝血流量增加75%血浆容量增加50%血浆蛋白浓度下降30%胃肠张力/运动下降30%肾小球滤过率增加50%2023/3/77第七页，共六十页。妊娠期妇女妊娠期妇女(fn)(fn)用药的特殊用药的特殊性性 妊娠期药物应用的二重性 胎盘屏障的特殊性 孕妇用药的规律和趋势(qsh)制定特殊治疗方案的必要性2023/3/78第八页，共六十页。妊娠期药物妊娠期药物(yow)(yow)应用的二重性应用的二重性v随着药物的应用，孕妇死亡率明显(mngxin)下降v用药不当，给母体和胎儿带来严重危害 v药物的种类增加，用药机会增多，对母体和胎儿的影响明显增加2023/3/79第九页，共六十页。胎盘胎盘(tipn)(tipn)屏障的特殊性屏障的特殊性胎盘屏障(pngzhng)胎盘的绒毛上皮将母血与胎儿血分开，形成即有分隔、有相互联系的组织结构 胎盘屏障具有与其他生物膜相似的对药物选择性通透功能，对绝大多数药物不具“屏障”作用2023/3/710第十页，共六十页。孕妇用药孕妇用药(yn yo)(yn yo)的规律和趋势的规律和趋势由于药物对胎儿的毒副作用，孕妇对用药极其慎重，甚至(shnzh)恐惧孕妇用药率从1971年的86下降为1987年的46；英国仅为35；我国孕妇用药率偏高，为852023/3/711第十一页，共六十页。制定制定(zhdng)(zhdng)特殊治疗方案的必要特殊治疗方案的必要性性孕妇作为特殊群体，在生理、生化功能等方面表现出药物作用的特殊性，影响药物的吸收、分布、代谢和排泄过程，导致药动学参数的差异按常规用药时，可能达不到最低有效浓度(nngd)，或大于最低中毒浓度(nngd)2023/3/712第十二页，共六十页。妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点(tdin)(tdin)药物吸收经口给药的吸收 早、中期胃酸分泌减少，晚期增多；胃肠蠕动和排空能力(nngl)减弱 造成药物吸收延缓，Tmax（血浓度达峰时间）延长，Cmax（峰浓度）偏低。吸入给药的吸收 由于心输出量增加导致肺血流量增加；潮气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取的药量增加2023/3/713第十三页，共六十页。药物分布表观分布容积表观分布容积 妊妊娠娠期期妇妇女女血血容容量量增增加加353550%50%，血血浆浆增增加加多多于于红红细细胞胞增增加加，引引起起(ynq)(ynq)血血液液稀稀释释（生生理理性性贫贫血血），心心输输出出量量增增加加，体体液液总总量量平平均均增增加加8000ml8000ml，VdVd增增大大。所所以以，一一般般说说来来孕妇的血药浓度低于非妊娠期妇女。孕妇的血药浓度低于非妊娠期妇女。2023/3/714第十四页，共六十页。药物与血浆蛋白的结合药物与血浆蛋白的结合 妊娠期蛋白生成速度加快(ji kui)，但仍表现为生理性血浆蛋白低下；未与血浆蛋白结合（游离型）的药物极易转运至各房室，表观分布容积增大；同时，在妊娠期许多蛋白结合部位被内分泌激素类物质占据，使妊娠期药物蛋白结合率进一步降低，故游离部分比例增高，药效增强，非结合型药物增加，可经胎盘进入胎儿体内血浆蛋白结合率高的药物血浆蛋白结合率高的药物血浆蛋白结合率高的药物血浆蛋白结合率高的药物地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、普萘洛尔、地塞米松、水杨酸、磺胺类2023/3/715第十五页，共六十页。药物代谢 由于雌激素水平增高，导致胆汁郁积，多数药物排出速度减慢；药物排泄(pixi)心输出量和肾血流量增加，经肾排泻的药物排出加快 妊娠晚期，仰卧位时肾血流量减少，药物排出缓慢2023/3/716第十六页，共六十页。三、胎盘三、胎盘(tipn)药物动力学药物动力学 在妊娠过程中：母体在妊娠过程中：母体胎盘胎盘胎儿形成一个生物学和药动胎儿形成一个生物学和药动学的单位。胎盘对药物起重要传送作用。学的单位。胎盘对药物起重要传送作用。1 1胎盘的结构特点与功能胎盘的结构特点与功能 胎胎儿儿与与母母血血不不直直接接流流通通，由由胎胎盘盘绒绒毛毛膜膜板板相相隔隔，有有转转运运、代代谢谢和和内内分分泌泌功功能能，并并具具有有生生物物膜膜特特性性，所所以以(suy)(suy)有有很很多多药药物物可可通通过过胎胎盘盘屏屏障障进进入入胎胎儿儿体体内内。药药物物在在胎胎盘盘的的运运输输部部位位是是血血管管合合体体膜膜（vasculo-syncitical-membranevasculo-syncitical-membrane，VSMVSM），随随妊妊娠娠期期的的延延长长，膜膜厚度减小，到后期仅为妊娠产早期的厚度减小，到后期仅为妊娠产早期的10%10%。有有些些药药物物如如巴巴比比妥妥、阿阿托托品品、抗抗生生素素、维维生生素素等等经经1-81-8分分钟钟即即可可到到达达胎胎儿儿体体内内，并并可可与与母母体体血血运运达达平平衡衡，如如：阿阿托托品品1mg1mg经经6min6min可使胎儿心跳加快。可使胎儿心跳加快。2023/3/717第十七页，共六十页。2023/3/718第十八页，共六十页。2 2胎盘的运输方式胎盘的运输方式 (1)(1)扩扩散散作作用用：脂脂溶溶性性高高、分分子子量量低低于于250250的的中中性分子和性分子和NaNa+、K K+可通过胎盘。可通过胎盘。(2)(2)主主动动转转运运：如如氨氨基基酸酸、水水溶溶性性维维生生素素、钙钙、镁等，此时胎儿镁等，此时胎儿(ti r)(ti r)血中的药物浓度高于母血。血中的药物浓度高于母血。(3)(3)胞胞饮饮作作用用：药药物物通通过过合合体体细细胞胞吞吞噬噬作作用用进进入入胎体，如蛋白质、病毒及抗体等。胎体，如蛋白质、病毒及抗体等。(4)(4)通通过过膜膜孔孔或或细细胞胞裂裂隙隙：是是少少见见的的转转运运方方式式。胎胎盘盘小小孔孔与与胃胃肠肠道道及及血血脑脑屏屏障障小小孔孔相相似似。凡凡分分子子量量小小于于100100的药物可以通过。的药物可以通过。2023/3/719第十九页，共六十页。3 3影响药物通过胎盘的因素影响药物通过胎盘的因素 (1)(1)药物脂溶性和解离度药物脂溶性和解离度 脂脂溶溶性性高高的的药药物物易易经经胎胎盘盘扩扩散散到到胎胎儿儿血血循循环环。如如安安替替比比林林、硫硫喷喷妥妥钠钠能能很很快快地地以以扩扩散散形形式式通通过过胎胎盘盘。反反之之(fnzh)(fnzh)，较较则则慢慢，如如肝肝素素等。等。(2)(2)药物分子量大小药物分子量大小 小小分分子子药药物物比比大大分分子子药药物物扩扩散散速速度度快快。分分子子量量200200500500的的药药物物易易通通过过胎胎盘盘，分分子子量量70070010001000的如多肽及蛋白质等则穿过较慢。的如多肽及蛋白质等则穿过较慢。2023/3/720第二十页，共六十页。(3)(3)血浆蛋白结合力血浆蛋白结合力 既药物与蛋白结合后分子量越大越不易通过胎盘。既药物与蛋白结合后分子量越大越不易通过胎盘。(4)(4)胎盘血流量胎盘血流量 胎胎盘盘血血流流量量对对药药物物经经胎胎盘盘的的转转运运有有明明显显的的影影响响，妊妊娠娠期期妇妇女女患患感感染染性性疾疾病病、合合并并糖糖尿尿病病、心心脏脏病病，妊妊娠娠高高血血压压等等，可可破破坏坏胎胎盘盘屏屏障障，使使胎胎盘盘的的渗渗透透(shntu)(shntu)及及转转运运发发生生变变化化，可可使使一一些些原原本本不不易易通通过过胎盘屏障的药物变得易通过。胎盘屏障的药物变得易通过。2023/3/721第二十一页，共六十页。胎盘(tipn)对药物的生物转化胎盘具有氧化(ynghu)、还原、水解和结合等代谢形式氢化可的松、泼尼松可被代谢失活地塞米松不经代谢直接进入胎儿体内2023/3/722第二十二页，共六十页。胎儿胎儿(ti r)(ti r)药物动力学药物动力学药物(yow)进入胎儿体内的途径药物通过胎盘的血管合体膜(VSM)进入胎儿体内；妊娠后期多数药物可经VSM进入胎儿体内胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收经脐带静脉进入胎儿体内的血液约80流入肝脏首过效应经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水重吸收羊水肠道循环2023/3/723第二十三页，共六十页。胎儿(ti r)药代动力学特点1.吸收 绝大多数药物经胎盘直接进入胎儿体内。羊水的蛋白(dnbi)含量低,为母体血浆的1/201/10，药物以游离型为主 胎盘吸收与羊水肠道循环2.分布 血浆蛋白含量较母体低；肝、脑血流量大；血脑屏障不健全 2023/3/724第二十四页，共六十页。3.代谢 胎儿肝脏(gnzng)的酶功能不完善，仅为成人的 30 60；导致某些药物的浓度高于母体药物浓度芳香族化合物致畸特点：将脂溶性高、极性小的药物代谢成脂溶性小、极性大的药物。4.排泄 胎儿肾小球滤过率甚低 四环素、氯霉素、反应停代谢(dixi)后极性强水溶性高的药物较难通过胎盘屏障地西泮、反应停等属此类2023/3/725第二十五页，共六十页。胎儿的首关效应胎儿的首关效应 脐静脉血经肝脏、下腔静脉回到右心房是主要(zhyo)通道，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的首关效应 另一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入体循环，经肝脏代谢量减少，活性药物直接到达心和中枢神经系统2023/3/726第二十六页，共六十页。胎儿药物治疗学胎儿药物治疗学 近近年年来来临临床床已已证证实实有有效效的的治治疗疗药药物物如如治治疗疗胎胎儿儿心心律律不不齐齐的的药药物物，又又如如，对对估估计计要要早早产产的的孕孕妇妇，妊妊娠娠期用肾上腺皮质类固醇促使胎儿肺提前期用肾上腺皮质类固醇促使胎儿肺提前(tqin)(tqin)成熟。成熟。用药治疗时，应选用经过胎盘转运，但不经胎盘代用药治疗时，应选用经过胎盘转运，但不经胎盘代谢、能保持药效的药物，如肾上腺皮质类固醇时宜选地谢、能保持药效的药物，如肾上腺皮质类固醇时宜选地塞米松。塞米松。2023/3/727第二十七页，共六十页。妊娠期各阶段用药妊娠期各阶段用药(yn yo)(yn yo)特点特点v妊娠母体对药物的敏感性是相对稳定(wndng)；v生长迅速的器官容易受到影响 抗肿瘤药物、巴比妥类、沙利度胺v胎儿随胚胎周龄的增长，对药物的敏感性是不同的2023/3/728第二十八页，共六十页。用药与致畸关系用药与致畸关系 畸形主要发生在器官形成初期即畸形主要发生在器官形成初期即1212周内，妊娠周内，妊娠1212个周后胎个周后胎儿绝大多数器官已形成，药物的致畸敏感性降低，但此儿绝大多数器官已形成，药物的致畸敏感性降低，但此时尚未分化完全的器官（生殖器）仍可受损。神经系统时尚未分化完全的器官（生殖器）仍可受损。神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育在整个妊娠期间持续分化、发育(fy)(fy)，药物对它的影响，药物对它的影响一直存在。一直存在。除此之外，有些药物的致畸作用，可能不表现在新生除此之外，有些药物的致畸作用，可能不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。例如，孕妇因孕期儿期，而是在若干年后才显示出来。例如，孕妇因孕期服用乙烯雌酚致女婴生殖器畸形即阴道癌，在青春期表服用乙烯雌酚致女婴生殖器畸形即阴道癌，在青春期表现出来；孕早期乙醇日用量超过现出来；孕早期乙醇日用量超过2g/Kg2g/Kg时先天性畸形发生率时先天性畸形发生率增加增加2 23 3倍；白消安、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、环磷酰胺、倍；白消安、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、环磷酰胺、青霉胺、四环素、氯霉素、苯妥英钠、华法林、丙戊酸青霉胺、四环素、氯霉素、苯妥英钠、华法林、丙戊酸钠等被列为孕早期禁用药。钠等被列为孕早期禁用药。2023/3/729第二十九页，共六十页。1.1.妊娠前期妊娠前期 受受精精卵卵着着床床于于子子宫宫内内膜膜前前称称为为着着床床前前期期，此此期期虽虽对对药药物物高高度度敏敏感感，若若受受药药物物损损害害严严重重，可可致致早早期期流流产产，如如受受到到部部分分损损害害，可可有有补补偿偿作作用用，不不易易有有后后遗遗作作用用，如如曾曾短短期期服服用用少少量量药药物物则则不不必必担担忧忧(dnyu)(dnyu)。而而受受孕孕后后3 31212周周（妊妊娠娠早早期期）是是胚胚胎胎、和和各各器器官官处处于于高高度度分分化化、迅迅速速发发育育的的阶阶段段，药药物物常常可可致致某某些些系系统统和和器器官官畸畸形形，可可以以说说妊妊娠娠1212周周内内是是药药物致畸最敏感的时期。物致畸最敏感的时期。2023/3/730第三十页，共六十页。2.妊娠早期妊娠早期 着床着床(zhe chun)前期前期对药物高度敏感、可致对药物高度敏感、可致流产流产 受孕后受孕后312周周胚胎发育和分化速度快，胚胎发育和分化速度快，是药物致畸的敏感时期是药物致畸的敏感时期3.妊娠中期和晚期妊娠中期和晚期 药物对胎儿致畸的可能性减少药物对胎儿致畸的可能性减少但此时牙齿、神经系统及女性生殖器仍在继但此时牙齿、神经系统及女性生殖器仍在继续发育，不良反应主要表现在这些器官（如续发育，不良反应主要表现在这些器官（如四环素）。四环素）。2023/3/731第三十一页，共六十页。药物致畸性的评价药物致畸性的评价 致畸因素众多，药物致畸为其中一种致畸因素众多，药物致畸为其中一种 在临床在临床(ln chun)常用药物中，已明确近常用药物中，已明确近百种有致畸作用百种有致畸作用 应用致畸药物导致畸形的可能性与用应用致畸药物导致畸形的可能性与用药时间长短、剂量大小、用药胎龄有关药时间长短、剂量大小、用药胎龄有关2023/3/732第三十二页，共六十页。药物(yow)对胎儿的影响(1)药物药物对胎儿的危害对胎儿的危害乙醇头骨畸形(jxng)、智力障碍碘剂甲低烷化剂多发畸形抗代谢药多发畸形四环素骨骼发育障碍氯霉素灰婴综合症卡那霉素听力、肾损害一氧化碳智力障碍氯喹视网膜损害2023/3/733第三十三页，共六十页。药物(yow)对胎儿的影响(2)药物药物对胎儿的危害对胎儿的危害可的松腭裂甲睾酮男性化抗雄性激素女性化乙烯雌酚宫颈癌丙硫氧嘧啶甲肿地西泮、巴比妥药物依赖性碳酸锂心血管畸形苯妥英钠唇裂(chnli)、腭裂双香豆素类多发畸形2023/3/734第三十四页，共六十页。（二）烟酒与畸形二）烟酒与畸形 1.1.产产生生畸畸形形的的可可能能性性与与饮饮酒酒量量成成正正比比，死死亡亡率率高出高出17%17%。酒酒精精可可损损伤伤胎胎儿儿的的循循环环系系统统，造造成成缺缺氧氧，损损伤脑组织，其代谢产物伤脑组织，其代谢产物乙醛具有致畸性。乙醛具有致畸性。胎胎儿儿酒酒精精综综合合征征（alcohol alcohol syndromesyndrome）:胎胎儿儿面面容异常、嗜睡、震颤、肢体畸形，心脏畸形。容异常、嗜睡、震颤、肢体畸形，心脏畸形。2.2.吸烟：吸烟：吸烟母亲所产胎儿体重降低。吸烟母亲所产胎儿体重降低。吸烟时，母体释放吸烟时，母体释放(shfng)(shfng)儿茶酚胺，引起子宫血儿茶酚胺，引起子宫血管收缩，致胎儿缺氧，且管收缩，致胎儿缺氧，且COCO、氰化物对胎盘有直接、氰化物对胎盘有直接损伤。损伤。2023/3/735第三十五页，共六十页。（三）化学物质致畸（三）化学物质致畸 1.1.有有机机物物质质：汽汽油油可可致致胎胎儿儿(ti(ti r)r)大大脑脑发发育育不不全全；生芽的土豆致无脑儿、脊柱裂胎儿生芽的土豆致无脑儿、脊柱裂胎儿(ti r)(ti r)。2.2.金属金属 3.3.霉菌毒素污染：黄曲霉菌毒素可致肝癌。霉菌毒素污染：黄曲霉菌毒素可致肝癌。4.4.遗传因素：如遗传因素：如G-6-PDG-6-PD缺乏症缺乏症 2023/3/736第三十六页，共六十页。药物对胎儿危害(wihi)的分类1A Adequate,well-controlled studies in pregnant women have not shown an increased risk of fetal abnormalities.B Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus,however,there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.Or Animal studies have an adverse effect,but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus.2023/3/737第三十七页，共六十页。药物(yow)对胎儿危害的分类2C Animal studies have shown an adverse effect and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women.D Studies,adequate well-controlled or observational,in pregnant women have demonstrated a risk to the fetus.However,the benefits of therapy may outweigh the potential risk.2023/3/738第三十八页，共六十页。药物对胎儿危害(wihi)的分类3X Studies,adequate well-controlled or observational,in animal or pregnant women have demonstrated positive evidence of fetal abnormalities.The use of the produce is contraindicated in women who are or may become pregnant.2023/3/739第三十九页，共六十页。药物对胎儿(ti r)危害的分类4A类：证实对胎儿无不良反应的药物，青霉素钠。B类：动物实验证明对胎畜无损害，但对人胎是否有害尚无研究报道如红霉素、磺胺类、地高辛。C类：对动物胎畜有影响，但尚无对人类(rnli)有影响的报道，如庆大霉素，氯霉素D类：对胎儿有危害性，但对治疗孕妇疾病又属必须，需要超过危害时可考虑应用。如苯妥英钠，链霉素X类：证实对胎儿有危害，孕妇应禁用 2023/3/740第四十页，共六十页。妊娠期用药妊娠期用药(yn yo)原则原则1.提倡单剂，减少联合用药提倡单剂，减少联合用药2.提倡使用老药，避免使用新药提倡使用老药，避免使用新药3.提倡使用小剂量，避免使用大剂量提倡使用小剂量，避免使用大剂量4.提倡使用提倡使用A、B类药物，避免使用类药物，避免使用C、D类药物类药物5.应用对胎儿有明确应用对胎儿有明确(mngqu)毒害的药物时，毒害的药物时，应先终止妊娠应先终止妊娠2023/3/741第四十一页，共六十页。妊娠期常用妊娠期常用(chn yn)(chn yn)药物及注意事药物及注意事项项抗感染药 青霉素、头孢菌素(tu bo jn s)类在妊娠期间血药浓度低，应增加剂量；子宫内感染时，应高剂量静脉给药妊娠期可安全妊娠期可安全(nqun)使用的药物使用的药物青霉素头孢菌素类、红霉素(较难通过胎盘)2023/3/742第四十二页，共六十页。妊娠妊娠(rnshn)期间应慎用的抗感染药物期间应慎用的抗感染药物 制霉菌素；甲硝唑、氯喹妊娠期间妊娠期间禁用禁用的抗感染药物的抗感染药物 氨基糖苷类、四环素、氟喹诺酮类、磺胺及甲氧苄氨嘧啶、呋喃类、氯霉素；抗病毒和抗真菌药物2023/3/743第四十三页，共六十页。神经系统用药阿片：抑制呼吸阿司匹林：引起出血(ch xi)抗癫痫药卡马西平(C)苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮(D)均有致畸报道苯二氮卓类(神经发育)2023/3/744第四十四页，共六十页。抗高血压药中枢性降压药(C)；受体阻断药(C)；受体阻断药(C)；血管扩张药(C)；钙拮抗剂(C)；利尿药(C,D)；ACEI(C,D)强心苷和抗心律失常药物(yow)地高辛利多卡因(B,中枢抑制作用)、奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因胺(C)、胺碘酮(D)2023/3/745第四十五页，共六十页。平喘药氨茶碱(C)、沙丁胺醇 急性(jxng)发作时可选用肾上腺素肾上腺皮质激素 泼尼松、泼尼松龙(B)、地塞米松(C)降糖药胰岛素(B)、磺酰脲类、苯乙双胍(D)2023/3/746第四十六页，共六十页。性激素类药 因孕激素不足致流产者，可选择(xunz)天然孕激素(黄体酮)短期治疗止吐药 美克洛嗪、塞克利嗪(B)抗凝药香豆素类为X类肝素为C类(不易通过胎盘屏障)2023/3/747第四十七页，共六十页。分娩期临床(ln chun)用药1.镇痛与麻醉哌替啶：胎儿在注射后1小时内或4小时后 娩出为时宜(shy)吗 啡：不宜使用麻 醉：需要麻醉时，应为局麻或硬膜外 麻醉为宜2023/3/748第四十八页，共六十页。2.子宫收缩药麦角碱：用于引产和治疗子宫出血缩 宫 素：小剂量用于催产；大剂量用于 子宫止血子宫收缩抑制(yzh)药硫 酸 镁：抑制子宫平滑肌(控制剂量)硝苯地平：抑制子宫平滑肌(血压和心率)沙丁胺醇：延缓早产(心脏病、糖尿病、甲 抗忌用)2023/3/749第四十九页，共六十页。催产与止血、引产的用药差异催产与止血、引产的用药差异 缩宫素 麦角碱临床应用 催产（小）引产和子宫出血 子宫出血（大）子宫收缩形式 节律性（小）强直性 强直性（大）作用部位(bwi)的选择 有 无作用时程 短 长 受雌激素影响 强 无2023/3/750第五十页，共六十页。3.防治子痫抽搐的药物硫酸镁：解除痉挛、降低血压(xuy)肌肉注射时，局部疼痛、需静脉给药 过量时肌张力下降、腱反射减弱、心肌和呼吸肌抑制镁中毒时，应用10葡萄糖酸钙10 ml静注2023/3/751第五十一页，共六十页。哺乳期临床哺乳期临床(ln chun)(ln chun)合理用合理用药药容易进入乳汁的药物特点(tdin)1.分子量小2.蛋白结合率低3.脂溶性高4.弱碱性5.药物特性和个体差异2023/3/752第五十二页，共六十页。药物药物(yow)从乳汁中排泄从乳汁中排泄 （一）乳汁转运机制一）乳汁转运机制被动扩散被动扩散 与与药药物物分分子子量量大大小小、脂脂溶溶性性、解解离离度度、血血浆浆和和乳乳汁汁中中浓浓度度梯梯度度以以及及乳乳腺腺血血流流量量和和乳乳汁汁中中脂脂肪肪含含量量等等因素有关。因素有关。（二）转运到乳汁的药物对婴儿的影响（二）转运到乳汁的药物对婴儿的影响 1.1.从从母母体体血血液液排排入入乳乳汁汁中中的的药药量量小小于于婴婴儿儿当当天天的治疗量，故一般无影响。的治疗量，故一般无影响。2.2.乳汁中药物基本与母体药物浓度一致，排药量一般乳汁中药物基本与母体药物浓度一致，排药量一般为母亲用药量的为母亲用药量的1%1%，一般对婴儿无太大影响，但与婴，一般对婴儿无太大影响，但与婴儿饮奶量和药物酸碱性有关：乳汁儿饮奶量和药物酸碱性有关：乳汁pH=7pH=7，碱性，碱性(jin xn)(jin xn)药物易转运到乳汁，使其浓度高于母体几倍，如吗啡，药物易转运到乳汁，使其浓度高于母体几倍，如吗啡，故要注意成瘾性药物。故要注意成瘾性药物。2023/3/753第五十三页，共六十页。从乳汁中排泄足以影响婴儿的药物：从乳汁中排泄足以影响婴儿的药物：成瘾性镇痛药，如吗啡。成瘾性镇痛药，如吗啡。硫硫氧氧嘧嘧啶啶类类抗抗甲甲状状腺腺药药及及放放射射性性碘碘，可可致致婴婴儿甲低。儿甲低。抗抗凝凝血血药药苯苯茚茚二二酮酮因因蛋蛋白白结结合合率率低低，故故易易进进入入乳乳汁汁，引引起起婴婴儿儿严严重重的的皮皮下下出出血血，而而肝肝素素、华华法法林林不不易易进进入乳汁，故不属于禁用之列。入乳汁，故不属于禁用之列。抗生素：易引起婴儿过敏及耐药性。抗生素：易引起婴儿过敏及耐药性。母母体体缺缺乏乏VitBVitB1 1时时，乳乳汁汁对对于于婴婴儿儿是是有有毒毒的的，可可致致婴婴儿儿呼呼吸吸中中有有丙丙酮酮酸酸的的气气味味，因因为为缺缺乏乏VitBVitB1 1，碳水化合物氧化不完全，中间产物堆积。碳水化合物氧化不完全，中间产物堆积。VitBVitB1 1（硫胺素）在肝脏中与磷酸形成（硫胺素）在肝脏中与磷酸形成(xngchng)(xngchng)TPPTPP（硫胺素焦磷酸酯），它是（硫胺素焦磷酸酯），它是-酮酸氧酮酸氧化脱羧酶的辅酶。化脱羧酶的辅酶。2023/3/754第五十四页，共六十页。常用药物常用药物(yow)(yow)对乳婴的影对乳婴的影响响镇痛药 乳汁(rzh)中含量低解热镇痛药 保泰松对乳婴毒性大镇静催眠药 对早产儿可产生毒性抗癫痫药 乙琥胺乳汁含量较高抗精神病药锂盐对乳婴毒性大抗高血压药利血平的乳汁含量较高2023/3/755第五十五页，共六十页。抗凝药肝素和华法林不易进入乳汁甲状腺素和抗甲状腺药甲状腺素对乳婴无影响(yngxing)；丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑可引起乳婴甲减和甲肿；放射碘可引起乳婴甲状腺损害避孕药高剂量时引起乳婴的毒性反应抗菌药物 氯霉素、磺胺类、四环素、异烟肼、甲硝唑对乳婴毒性大2023/3/756第五十六页，共六十页。案例(n l)1 抗生素一维生素K缺乏症 男，36日龄。因持续惊厥入院，表现以双眼凝视、尖叫、口角(kujio)抽动、四肢僵硬，即予对症治疗。40min后患儿再次惊厥，随之呼吸停止，心跳缓慢，终因抢救无效而死亡。患儿母亲在哺乳期间因腹泻服用多种广谱抗生素。如氟哌酸、吡哌酸等.该患儿为其母乳中抗生素所致维生素K缺乏引起的颅内出血。其原因为母乳中可透入部分低分子类物质，从而影响婴儿肠道菌群分布，导致维生素K合成不足，出现颅内出血血2023/3/757第五十七页，共六十页。案例(n l)2 青霉素过敏男，8月龄。其母因急性扁桃体炎予青霉素800万U静滴，4h后给患儿哺乳时发现其哭闹不止，并伴口唇青紫，呼吸急促，约10min后上述症状自行缓解，再次(zi c)哺乳时义出现上述症状。其父对青霉素高度过敏。患儿因母乳中的青霉素而致过敏反应。2023/3/758第五十八页，共六十页。思考题思考题妊娠期经口给药吸收、分布的特点(tdin)解释羊水肠道循环影响药物进入胎儿体内的因素及机制影响药物从胎儿体内排出的因素及机制比较麦角制剂和缩宫素药理作用的差异简述妊娠期用药原则药物经乳汁排出的规律2023/3/759第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结妊娠期用药评价。50年代已经有链霉素导致新生儿听神经损害，抗甲状腺药物可以导致新生儿甲状腺肿的报告但未引起充分注意。妊娠期蛋白生成速度(sd)加快，但仍表现为生理性血浆蛋白低下。在妊娠过程中：母体胎盘胎儿形成一个生物学和药动学的单位。但此时牙齿、神经系统及女性生殖器仍在继续发育，不良反应主要表现在这些器官（如四环素）。提倡使用老药，避免使用新药。提倡使用小剂量，避免使用大剂量。哌替啶：胎儿在注射后1小时内或4小时后第六十页，共六十页。