咳嗽咳痰-呼吸困难-咯血.ppt14422.pptx

病症学病症学(Symptomatology)第一页，共六十四页。病症学病症学病症病症(symptom)(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。客观病态改变。主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；既有主观感觉，又有客观发现，如发热、呼吸困难等；既有主观感觉，又有客观发现，如发热、呼吸困难等；无主观异常感觉，但通过客观检查可发现的，如肝脾肿大等；无主观异常感觉，但通过客观检查可发现的，如肝脾肿大等；有生命现象发生质量变化有生命现象发生质量变化(缺乏或超过缺乏或超过)，需通过客观评定，需通过客观评定才能确定的，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等。才能确定的，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等。体征体征(sign)(sign)是指医师或其他人客观检查到的改变。是指医师或其他人客观检查到的改变。第二页，共六十四页。病症学病症学病症学病症学(symtomatology)(symtomatology)研究病症的识别、病因、发生研究病症的识别、病因、发生机制、临床表现及其在诊断中的作用。机制、临床表现及其在诊断中的作用。是问诊的主要内容是问诊的主要内容,是诊断、鉴别诊断的线索和依据是诊断、鉴别诊断的线索和依据,是反映病情的重要指标之一。是反映病情的重要指标之一。是医师向患者进行疾病调查的第一步。是医师向患者进行疾病调查的第一步。是医生诊断思维的根据。是医生诊断思维的根据。第三页，共六十四页。呼吸系统病症呼吸系统病症临床呼吸系统病症较为常见有临床呼吸系统病症较为常见有 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛第四页，共六十四页。咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰Cough and expectoration第五页，共六十四页。何为咳嗽？何为咳嗽？n n保护性反射动作保护性反射动作n n咳嗽咳嗽(cough)(cough)是一种呈突然、爆发性的是一种呈突然、爆发性的呼气运动呼气运动,有助于去除气道分泌物。因有助于去除气道分泌物。因此此,咳嗽的本质是一种保护性反射。咳嗽的本质是一种保护性反射。n n病理现象病理现象n n长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，那么属病理现象。引起呼吸肌疼痛，那么属病理现象。第六页，共六十四页。何为咳何为咳痰痰？n n痰液痰液n痰液痰液为呼吸道分泌或渗出的粘液或浆液、可包含为呼吸道分泌或渗出的粘液或浆液、可包含有白细胞、红细胞、巨噬细胞、纤维蛋白，及其有白细胞、红细胞、巨噬细胞、纤维蛋白，及其吸入的尘埃和某些组织坏死物，还可有病原微生吸入的尘埃和某些组织坏死物，还可有病原微生物等。物等。n n咳痰咳痰n咳嗽伴有痰液排出称为咳痰咳嗽伴有痰液排出称为咳痰(expectoraton)expectoraton)。咳痰是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气咳痰是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼吸道内的病管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼吸道内的病理性分泌物经口腔排出的一种活动。理性分泌物经口腔排出的一种活动。第七页，共六十四页。咳嗽咳嗽发发生机制生机制n n刺激刺激刺激刺激 刺激刺激刺激刺激n n纤维传入纤维传入纤维传入纤维传入n n延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢n n喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经n n咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咽肌、声门、膈与其他呼吸肌n n咳嗽动作咳嗽动作咳嗽动作咳嗽动作第八页，共六十四页。咳嗽咳痰咳嗽咳痰病因病因1 1、支气管、肺疾病：炎症性、化学、物理等刺激：、支气管、肺疾病：炎症性、化学、物理等刺激：气管、支气管、支气管炎气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤、肺炎、肺结核、肺肿瘤2 2、心血管疾病：肺泡壁、肺血管、支气管粘膜刺激：、心血管疾病：肺泡壁、肺血管、支气管粘膜刺激：肺肺淤血和肺水肿淤血和肺水肿 3 3、中枢神经因素：大脑皮层冲动、随意性咳嗽：、中枢神经因素：大脑皮层冲动、随意性咳嗽：脑炎、脑炎、脑膜炎、心因性刺激脑膜炎、心因性刺激4 4、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激,如如自发性气胸自发性气胸5 5、其他：、其他：胃食管返流、鼻后滴流综合征胃食管返流、鼻后滴流综合征第九页，共六十四页。临床表现临床表现1 1 1 1咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的性质2 2 2 2咳嗽的时间咳嗽的时间咳嗽的时间咳嗽的时间 持续时间持续时间持续时间持续时间 出现时间出现时间出现时间出现时间 干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽 咳嗽无痰；咳嗽无痰；湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽 咳嗽有痰咳嗽有痰突发性或发作性突发性或发作性突发性或发作性突发性或发作性长期慢性长期慢性长期慢性长期慢性夜间咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽晨间晨间晨间晨间季节性季节性季节性季节性第十页，共六十四页。临床表现临床表现3 3 3 3咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑喉部疾病喉部疾病喉部疾病喉部疾病金属音调咳嗽金属音调咳嗽金属音调咳嗽金属音调咳嗽气管受压气管受压气管受压气管受压阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽鸡鸣样咳嗽)异物、异物、异物、异物、气管受压或喉部疾病气管受压或喉部疾病气管受压或喉部疾病气管受压或喉部疾病咳嗽声音卑微或无声咳嗽声音卑微或无声咳嗽声音卑微或无声咳嗽声音卑微或无声声带疾病或无力声带疾病或无力声带疾病或无力声带疾病或无力4 4 4 4、咳嗽的轻重：、咳嗽的轻重：、咳嗽的轻重：、咳嗽的轻重：包括频度和响度。前者取决于刺激频度；后者取决于声门包括频度和响度。前者取决于刺激频度；后者取决于声门包括频度和响度。前者取决于刺激频度；后者取决于声门包括频度和响度。前者取决于刺激频度；后者取决于声门开放的速度和患者体力、喉部病变而异。开放的速度和患者体力、喉部病变而异。开放的速度和患者体力、喉部病变而异。开放的速度和患者体力、喉部病变而异。第十一页，共六十四页。临床表现临床表现5 5 咳嗽的节律：咳嗽的节律：单声咳；单声咳；喉炎、气管炎喉炎、气管炎连续性咳嗽；连续性咳嗽；支气管、肺炎支气管、肺炎阵发性连续剧咳嗽；阵发性连续剧咳嗽；阵发性连续剧咳嗽；阵发性连续剧咳嗽；异物、哮喘异物、哮喘发作性咳嗽；发作性咳嗽；哮喘、过敏咳嗽哮喘、过敏咳嗽痉挛性咳嗽；痉挛性咳嗽；百日咳、哮喘百日咳、哮喘6 6、与体位关系：晨起、睡眠、与体位关系：晨起、睡眠7 7、发作特征与诱因：、发作特征与诱因：第十二页，共六十四页。临床表现临床表现8 8 8 8痰的性状痰的性状痰的性状痰的性状黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘及肺炎的初期，黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘及肺炎的初期，黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘及肺炎的初期，黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘及肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。也可见于慢性支气管炎、肺结核等。也可见于慢性支气管炎、肺结核等。也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰：见于肺水肿。浆液性痰：见于肺水肿。浆液性痰：见于肺水肿。浆液性痰：见于肺水肿。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰：是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血性痰：是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血性痰：是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血性痰：是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。血液渗入肺泡所致。血液渗入肺泡所致。血液渗入肺泡所致。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染。大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：提示棘球蚴病包虫病大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：提示棘球蚴病包虫病大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：提示棘球蚴病包虫病大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：提示棘球蚴病包虫病。第十三页，共六十四页。临床表现临床表现9 9 9 9痰量与颜色与气味痰量与颜色与气味痰量与颜色与气味痰量与颜色与气味 n n痰痰痰痰量量量量多多多多：常常常常见见见见于于于于慢慢慢慢性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎、支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症、肺肺肺肺脓脓脓脓肿肿肿肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。n n痰痰痰痰量量量量多多多多，静静静静置置置置后后后后出出出出现现现现分分分分层层层层现现现现象象象象：上上上上层层层层为为为为泡泡泡泡沫沫沫沫；中中中中层层层层为为为为浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。n n臭恶痰：臭恶痰：臭恶痰：臭恶痰：提示有厌氧菌感染。提示有厌氧菌感染。提示有厌氧菌感染。提示有厌氧菌感染。n n铁锈色痰：铁锈色痰：铁锈色痰：铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。为典型肺炎球菌肺炎的特征。为典型肺炎球菌肺炎的特征。为典型肺炎球菌肺炎的特征。n n黄绿色或翠绿色痰：黄绿色或翠绿色痰：黄绿色或翠绿色痰：黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。提示铜绿假单胞菌感染。提示铜绿假单胞菌感染。提示铜绿假单胞菌感染。n n粉红色泡沫痰：粉红色泡沫痰：粉红色泡沫痰：粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。是肺水肿的特征。是肺水肿的特征。是肺水肿的特征。第十四页，共六十四页。伴随病症伴随病症n n发热：发热：发热：发热：应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病,n n胸痛：胸痛：胸痛：胸痛：可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞型洞型洞型洞型 肺结核。肺结核。肺结核。肺结核。n n呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：支气管哮喘或肺间质纤维化。支气管哮喘或肺间质纤维化。支气管哮喘或肺间质纤维化。支气管哮喘或肺间质纤维化。n n大量脓痰：大量脓痰：大量脓痰：大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、脓胸等支气管扩张、肺脓肿、脓胸等支气管扩张、肺脓肿、脓胸等支气管扩张、肺脓肿、脓胸等n n咯血：咯血：咯血：咯血：肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。n n杵状指杵状指杵状指杵状指(趾趾趾趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸。脓胸。脓胸。脓胸。n n哮鸣音：哮鸣音：哮鸣音：哮鸣音：哮喘、慢性支气管炎等哮喘、慢性支气管炎等哮喘、慢性支气管炎等哮喘、慢性支气管炎等第十五页，共六十四页。急性或慢性咳嗽；急性或慢性咳嗽；咳嗽的性质；咳嗽的性质；痰的情况；痰的情况；一天之中发生咳嗽的时间；一天之中发生咳嗽的时间；咳嗽的节律与音色咳嗽的节律与音色哪些因素诱发咳嗽哪些因素诱发咳嗽(如冷空气、姿势、谈如冷空气、姿势、谈 话、进食或进话、进食或进饮饮)；是否伴有胸痛、呼吸困难、声嘶、头晕及其它病症；是否伴有胸痛、呼吸困难、声嘶、头晕及其它病症；咳嗽咳痰的问诊要点咳嗽咳痰的问诊要点总结总结第十六页，共六十四页。呼吸系统病症呼吸系统病症临床呼吸系统病症较为常见有临床呼吸系统病症较为常见有 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛第十七页，共六十四页。咯血咯血(haemoptysis)第十八页，共六十四页。定义定义咯血咯血hemoptysishemoptysis是指喉及喉一下是指喉及喉一下呼吸道任何部位的呼吸道任何部位的出血，经口排出者。出血，经口排出者。喉咯血的概述咯血的概述第十九页，共六十四页。临床上常根据患者咯血量的多少临床上常根据患者咯血量的多少,少量咯血：少量咯血：2424小时内咯血量小时内咯血量1 1OOml OOml 者为少量咯血者为少量咯血；中量咯血：中量咯血：100-500100-500mlml者为中量咯血者为中量咯血；大大量量咯咯血血：500500mlml或或一一次次咯咯血血量量100100mlml者者为为大大量量咯咯血。血。对咯血患者病情轻重的判定对咯血患者病情轻重的判定,除考虑出血量的多少外除考虑出血量的多少外,尚需结尚需结合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行综合判断。合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行综合判断。咯血的概述咯血的概述第二十页，共六十四页。咯血的机制咯血的机制1 1、支气管及肺部的各种、支气管及肺部的各种炎症炎症所所致毛细血管损伤出血；损伤支致毛细血管损伤出血；损伤支气管黏膜致病灶处毛细血管通气管黏膜致病灶处毛细血管通透性增高透性增高;黏膜下血管破裂；黏膜下血管破裂；2 2、病变直接、病变直接侵蚀血管侵蚀血管或病变部或病变部位血管充血破裂所致；位血管充血破裂所致；3 3、血管的、血管的本身病变本身病变所致；所致；4 4、肺动脉与肺静脉、肺动脉与肺静脉高压高压；6 6、凝血机制凝血机制障碍；障碍；第二十一页，共六十四页。常见的病因常见的病因一、气管、支气管疾病一、气管、支气管疾病1.1.气管、支气管肿瘤气管、支气管肿瘤 (良性或恶性良性或恶性)2.2.急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎3.3.支气管扩张支气管扩张4.4.支气管内膜结核支气管内膜结核第二十二页，共六十四页。二二、肺部疾病肺部疾病1.1.肺炎肺炎2.2.肺结核肺结核3.3.原发性或转移原发性或转移性肺癌性肺癌4.4.肺肺脓脓肿肿5.5.肺挫伤肺挫伤常见常见的的病因病因第二十三页，共六十四页。常见的病因常见的病因三三、循环系统疾病、循环系统疾病1.1.肺栓塞肺栓塞2.2.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄3.3.急性左急性左心衰心衰4.4.肺动静脉肺动静脉瘘瘘 5.5.原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压6.6.高血压高血压第二十四页，共六十四页。四四、其他疾病、其他疾病1.1.血小板减少血小板减少2.2.白血病白血病 3.3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血 4.4.弥漫性血管内凝血病弥漫性血管内凝血病5.5.血友病血友病 6.6.流行性出血热流行性出血热7.7.肺出血肺出血 -肾炎综合征肾炎综合征 常见的病因常见的病因第二十五页，共六十四页。咯血的诊断咯血的诊断1 1、咯咯血血与与鼻鼻、口口腔腔出血及呕血的鉴别：出血及呕血的鉴别：咽咽后后壁壁可可见见血血液液由由上而下流动；上而下流动；口口腔腔粘粘膜膜及及牙牙龈龈炎炎症症、溃溃疡疡、外外伤伤等等出出血血，为吐出或吸后吐出为吐出或吸后吐出第二十六页，共六十四页。咯血的诊断咯血的诊断咯咯 血血 呕呕 血血 病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱性酸碱性 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日仍持续数日 出血后痰性出血后痰性状状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 第二十七页，共六十四页。2 2、咯血窒息的诊断：、咯血窒息的诊断：无论咯血量大小，病人突然燥动、精神紧无论咯血量大小，病人突然燥动、精神紧张、挣扎坐起胸闷气急、张口呼吸、紫绀双目上张、挣扎坐起胸闷气急、张口呼吸、紫绀双目上翻、昏迷、呼吸心跳停止等表现，应考虑到血块翻、昏迷、呼吸心跳停止等表现，应考虑到血块阻塞大气道引起窒息的可能。阻塞大气道引起窒息的可能。3 3、失血性休克的诊断：、失血性休克的诊断：神志谈漠、反响迟钝、四肢湿冷、面色苍白、神志谈漠、反响迟钝、四肢湿冷、面色苍白、脉搏细数、血压下降等脉搏细数、血压下降等 咯血的诊断咯血的诊断第二十八页，共六十四页。4 4、咯血量、咯血量1 1、大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。、大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。2 2、支气管肺癌主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。、支气管肺癌主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。3 3、慢慢性性支支气气管管炎炎和和支支原原体体肺肺炎炎也也可可出出现现痰痰中中带带血血或或血血性性痰痰，但但常常伴有剧烈咳嗽。伴有剧烈咳嗽。5 5、咯血的颜色、咯血的颜色 1.1.鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 2.2.暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺堵塞 3.3.铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 4.4.砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 5.5.粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰:左心衰竭左心衰竭 6.6.脓血痰脓血痰:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌咯血的诊断咯血的诊断第二十九页，共六十四页。6 6、年龄、年龄 青青壮壮年年咯咯血血常常见见于于肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张症症、二二 尖尖瓣瓣狭狭窄等。窄等。4040岁岁以以上上有有长长期期吸吸烟烟史史纸纸烟烟2020支支/日日*20*20年年以以上上年年者，应高度注意支气管肺癌的可能性。者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿儿童童慢慢性性咳咳嗽嗽伴伴少少量量咯咯血血与与低低色色素素贫贫血血，需需注注意意特特发发性含铁血黄素沉着症的可能。性含铁血黄素沉着症的可能。咯血的诊断咯血的诊断第三十页，共六十四页。7、伴随病症：、伴随病症：咯咯血血伴伴脓脓痰痰：见见于于支支气气管管扩扩张张症症、肺肺脓脓肿肿、空空洞洞型型肺结核继发细菌感染等。肺结核继发细菌感染等。咯咯血血伴伴杵杵状状指指：见见于于支支气气管管扩扩张张症症、肺肺脓脓肿肿、支支气管肺癌等。气管肺癌等。咯咯血血伴伴黄黄疸疸：需需注注意意钩钩端端螺螺旋旋体体病病、肺肺炎炎球球菌菌肺炎、肺梗死等肺炎、肺梗死等咯血的诊断咯血的诊断第三十一页，共六十四页。问诊要点问诊要点 咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 咯血量咯血量 血的颜色血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味咳痰、痰量及其性状与嗅味 伴随病症伴随病症 咯血的诊断咯血的诊断-总结总结 第三十二页，共六十四页。呼吸系统病症呼吸系统病症临床呼吸系统病症较为常见有临床呼吸系统病症较为常见有 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛第三十三页，共六十四页。呼吸呼吸困难困难(Dyspnea)第三十四页，共六十四页。呼吸困难的定义呼吸困难的定义呼吸困难呼吸困难:n主观上：感到空气缺乏、呼吸费力n客观上：呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动,端坐呼吸、张口呼吸。扩张胸廓等。n生命现象的质量变化：有呼吸频率、深度与节律的异常 呼吸困难的描述语言：呼吸困难的描述语言：呼吸生理相关：喘气困难；气短；吸气不够；喘不出气；气不够呼吸生理相关：喘气困难；气短；吸气不够；喘不出气；气不够用；上气不接下气；用；上气不接下气；情感相关：胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；胸部发紧情感相关：胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；胸部发紧喘息：是祖国医学的术语意味喘气粗伴有哨鸣音。喘息：是祖国医学的术语意味喘气粗伴有哨鸣音。第三十五页，共六十四页。呼吸困难的定义呼吸困难的定义呼吸困难可理解为：呼吸困难可理解为：当当患患者者的的呼呼吸吸驱驱动动和和实实际际能能力力到到达达的的通通气气量量不不匹匹配配时时，或或通通气气的的需需要要超超出出了了呼呼吸吸器器官官的的通通气气能能力力。所所产产生生呼呼吸吸费费力力/困困难难或或不不舒舒适适的的主主观观感感觉觉，可可伴伴有客观表现。有客观表现。第三十六页，共六十四页。Dyspnea has been described as a synthetic sensation,like thirst or hunger that is the result of a complex interaction of signals arising from within the central nervous system,both from the automatic centers in the brain stem and from the motor cortex,and from a variety of receptors in the upper airway,lungs,and chest wall 呼吸困难的发生机制呼吸困难的发生机制第三十七页，共六十四页。机体对呼吸运动有多种病理感觉：通气量增加，增加通气量的需要或感到呼吸时困难和不舒适感。分布于肋间肌的肌梭或腱梭：可以感知呼吸负荷的增加,从而对肌梭形成刺激,并通过肋间神经和脊髓传入大脑。肺毛细血管旁受体(Juxtapulmonary capi1-lary receptor,J受体)：可以感知肺毛细血管的张力和肺间质内液体的变化 中枢或外周的化学感受器：引起通气量的增加,导致呼吸困难的出现呼吸困难的发生机制呼吸困难的发生机制第三十八页，共六十四页。1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难呼吸困难的病因呼吸困难的病因第三十九页，共六十四页。通气通气-换气障碍换气障碍1.1.胸廓疾病胸廓疾病 2.2.气道阻塞气道阻塞 3.3.肺部疾病肺部疾病 4.4.神经肌肉疾病神经肌肉疾病 5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难第四十页，共六十四页。各种原因导致的心力各种原因导致的心力衰竭衰竭各种心脏病出现严重各种心脏病出现严重心功能不全心功能不全 心力心力衰竭、肺淤血时衰竭、肺淤血时肺通气肺通气 不全，肺弥不全，肺弥散、气体交换差散、气体交换差缺缺氧。氧。心愿性呼吸困难心愿性呼吸困难第四十一页，共六十四页。呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍 心因性因素心因性因素-癔病神经官癔病神经官能症能症神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难中枢神经系统病变中枢神经系统病变-颅脑疾病颅脑疾病出血、肿瘤等出血、肿瘤等颅内高压颅内高压第四十二页，共六十四页。各种中毒所致各种中毒所致1.1.代谢疾病代谢疾病2.2.药物中毒药物中毒 3.3.感染中毒感染中毒中毒中毒中毒中毒：理化因素或严重代谢障碍：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能受损呼吸功能受损缺氧缺氧,如尿毒如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难第四十三页，共六十四页。重度贫血重度贫血高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 血液性呼吸困难血液性呼吸困难血液中的红细胞携血液中的红细胞携氧能力氧能力缺氧缺氧 血原型呼吸困难血原型呼吸困难第四十四页，共六十四页。呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O2O2和或和或CO2CO2肺性呼吸困难的发生机制肺性呼吸困难的发生机制第四十五页，共六十四页。呼吸困难的病因与临床表现呼吸困难的病因与临床表现 1.1.肺源性呼吸困难：表现。肺源性呼吸困难：表现。1)1)大大气气道道阻阻塞塞：吸吸气气性性呼呼吸吸困困难难：表表现现如如喉喉水水肿肿、喉喉痊痊挛挛、气气管管肿肿瘤瘤、气气管管异异物物及及气气管管受受压压等等。特特点点为为吸吸气气明明显显困困难难,患患者常用力吸气者常用力吸气,出现三凹征出现三凹征,常伴干咳和高调吸气性喉鸣。常伴干咳和高调吸气性喉鸣。2)2)小小气气道道阻阻塞塞：呼呼气气性性呼呼吸吸困困难难：如如支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病等。特点是呼气时感到费力病等。特点是呼气时感到费力,呼气时间延长而缓慢呼气时间延长而缓慢,常有哮鸣音。常有哮鸣音。(3)(3)混混合合性性呼呼吸吸困困难难：限限制制性性呼呼吸吸困困难难：见见于于重重症症肺肺炎炎、重重症症肺肺结结核核、大大量量胸胸腔腔积积液液或或自自发发性性气气胸胸和和大大面面积积肺肺不不张张或或肺肺堵堵塞塞等等，特点是吸气和呼气均感费力特点是吸气和呼气均感费力,呼吸频数。呼吸频数。第四十六页，共六十四页。吸气性呼吸困难三凹征吸气性呼吸困难三凹征呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难第四十七页，共六十四页。左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 1.1.肺淤血：肺淤血：气体弥散功能气体弥散功能 2.2.肺泡张力肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 3.3.肺泡弹性肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量 4.4.肺循环压力肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难心源性呼吸困难第四十八页，共六十四页。1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 2.仰卧时加重，坐位时减轻回心血量仰卧时加重，坐位时减轻回心血量 3.膈肌位置膈肌位置 强迫体位强迫体位 4.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点左右心衰所致左右心衰所致第四十九页，共六十四页。肺淤血加重肺淤血加重冠状冠状A A收缩收缩心功心功心肌供血心肌供血 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 机制：机制：2.2.回心血量回心血量夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难4.4.睡眠后皮层抑制，缺氧反响性睡眠后皮层抑制，缺氧反响性支气管收缩支气管收缩1.1.迷走神经迷走神经3.体位改变，肺活量体位改变，肺活量左右心衰所致左右心衰所致第五十页，共六十四页。右心衰竭发生呼吸困难的机制右心衰竭发生呼吸困难的机制-体循环淤血体循环淤血 1.右心房上腔心房上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反反射性兴奋呼吸中枢射性兴奋呼吸中枢 2.2.血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 左右心衰所致左右心衰所致心包疾病：体循环淤血心包疾病：体循环淤血以上原因所致的呼吸困难，其程度较左心衰竭轻以上原因所致的呼吸困难，其程度较左心衰竭轻第五十一页，共六十四页。表现为呼吸的节律、呼吸的频率及呼吸深度的变化：如呼吸浅慢、表现为呼吸的节律、呼吸的频率及呼吸深度的变化：如呼吸浅慢、呼吸过快、呼吸节律不整、呼吸停顿等。呼吸过快、呼吸节律不整、呼吸停顿等。周期性或陈周期性或陈施氏呼吸出现快速呼吸期施氏呼吸出现快速呼吸期-呼吸过速与呼吸过速与缓慢呼吸期缓慢呼吸期-呼吸过慢交替现象呼吸过慢交替现象,甚或无呼吸暂停和甚或无呼吸暂停和 BiotsBiots呼吸间停呼吸呼吸间停呼吸 见于大脑呼吸中枢功能减退见于大脑呼吸中枢功能减退,如各种原因引起的颅如各种原因引起的颅内压升高内压升高,或药物引起的中枢功能抑制、重症颅脑疾病或药物引起的中枢功能抑制、重症颅脑疾病中枢性神经性呼吸困难中枢性神经性呼吸困难第五十二页，共六十四页。中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 酸中毒：血液酸度增加酸中毒：血液酸度增加,可产生缓慢而深大的呼吸可产生缓慢而深大的呼吸,称为称为库氏呼吸库氏呼吸(Kussmaul Kussmaul 呼吸呼吸),),糖尿病酸中毒或尿毒症。一般糖尿病酸中毒或尿毒症。一般糖尿病酸中毒患者出现该类呼吸困难时糖尿病酸中毒患者出现该类呼吸困难时,患者并无呼吸困难患者并无呼吸困难感觉。相反感觉。相反,严重肾功能不全患者由于同时存在酸中毒、心严重肾功能不全患者由于同时存在酸中毒、心脏功能不全和贫血脏功能不全和贫血,可出现明显呼吸困难和呼吸深快。可出现明显呼吸困难和呼吸深快。毒血症；感染、毒血症，多表现为呼吸增快；毒血症；感染、毒血症，多表现为呼吸增快；药物中毒：多表现中枢性呼吸困难表现；药物中毒：多表现中枢性呼吸困难表现；化学毒物；化学毒物；COCO、氰化物等，导致缺氧而致呼吸困难。氰化物等，导致缺氧而致呼吸困难。第五十三页，共六十四页。因血液不能携带足够的氧气至组织时出现呼吸困难因血液不能携带足够的氧气至组织时出现呼吸困难,见于见于严重出血或贫血严重出血或贫血的患者的患者,以及以及高铁血红蛋白血症或硫化血红高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症蛋白血症。患者呼吸加深加快。患者呼吸加深加快,以获得足够的氧气。表现以获得足够的氧气。表现为呼吸快速。为呼吸快速。血液病性呼吸困难血液病性呼吸困难第五十四页，共六十四页。通常为精神焦虑所致通常为精神焦虑所致,并不提示存在躯体疾病。多数存在恐惧感并不提示存在躯体疾病。多数存在恐惧感,自认为患有疾病。自认为患有疾病。患者呼吸困难的特点：患者呼吸困难的特点：为呼吸浅表而频数为呼吸浅表而频数,过度通气过度通气而出现呼吸性碱中毒而出现呼吸性碱中毒,手、足麻木和口部的紧缩感。手、足麻木和口部的紧缩感。患者常描述为：患者常描述为：胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；客观上发现：客观上发现：长吸气，叹息样呼吸，发病与精神情绪、外长吸气，叹息样呼吸，发病与精神情绪、外界环境刺激等密切有关。界环境刺激等密切有关。精神性呼吸困难精神性呼吸困难第五十五页，共六十四页。呼吸困难的诊断呼吸困难的诊断 呼吸困难诊断的根本原那么呼吸困难诊断的根本原那么:1 1、区区分分为为器器质质性性呼呼吸吸困困难难还还是是心心因因性性呼呼吸吸困困难难；器器质质性呼吸困难最常见的原因与组织缺氧有关。性呼吸困难最常见的原因与组织缺氧有关。2 2、中中枢枢性性还还是是周周围围性性；呼呼吸吸形形式式是是呼呼吸吸困困难难的的一一种种客客观表现观表现 3 3、机体外源性还是机体内在性；代偿机制、机体外源性还是机体内在性；代偿机制第五十六页，共六十四页。呼吸困难的诊断呼吸困难的诊断 问诊要点：问诊要点：1 1、发生诱因：有无异物、药物、毒物及外伤等病史；、发生诱因：有无异物、药物、毒物及外伤等病史；2 2、起病的缓急：突发的还是渐进；、起病的缓急：突发的还是渐进；3 3、与劳累、体位及睡眠是否有关；、与劳累、体位及睡眠是否有关；4 4、伴伴随随的的病病症症：发发热热、咳咳嗽嗽、咯咯痰痰、咯咯血血、胸胸痛痛、；有有无无头头痛、呕吐、意识障碍等；痛、呕吐、意识障碍等；5 5、既既往往病病史史：高高血血压压、心心脏脏病病、肺肺部部疾疾病病、肾肾脏脏病病、血血液液病等；病等；6 6、其他病史：职业粉尘吸入、过敏史、刺激性气体吸入史；、其他病史：职业粉尘吸入、过敏史、刺激性气体吸入史；7 7、年龄性别、年龄性别;儿童、青状年、老年儿童、青状年、老年;第五十七页，共六十四页。呼吸困难的诊断呼吸困难的诊断 体检重点：体检重点：1 1、一般观察：有无紫绀、有无意识障碍、一般观察：有无紫绀、有无意识障碍 ；2 2、注意异常的呼吸形式：呼吸困难的一种客观表现、注意异常的呼吸形式：呼吸困难的一种客观表现 。a a、频频率率变变化化;正正常常平平静静时时为为16-1816-18次次/min/min；2424次次/分分,频频率率加加快快-呼呼吸吸兴奋兴奋;12;12次次/分分,频率减慢频率减慢-呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制;b b、呼呼吸吸深深度度;正正常常人人平平稳稳、自自然然、深深度度适适度度；异异常常：深深而而慢慢;浅浅而快而快;c c、呼呼吸吸节节律律;正正常常人人呼呼吸吸节节律律是是均均匀匀而而规规那那么么；潮潮式式呼呼吸吸-Cheyne-Cheyne-StokesStokes呼吸呼吸;间停呼吸间停呼吸-Biot-Biot呼吸呼吸;抑制呼吸抑制呼吸-断续呼吸；叹息样呼吸；断续呼吸；叹息样呼吸；d d、呼吸时限、呼吸时限;收气性收气性;呼气性呼气性;混合性混合性;第五十八页，共六十四页。试述吸气性呼吸困难的病因及临床特点。试述吸气性呼吸困难的病因及临床特点。试述左心衰竭发生呼吸困难的主要原因及发试述左心衰竭发生呼吸困难的主要原因及发生机制。生机制。试述夜间阵发性呼吸困难的临床特点及发生试述夜间阵发性呼吸困难的临床特点及发生机制。机制。试述右心衰竭呼吸困难的发生机制试述右心衰竭呼吸困难的发生机制 问答题问答题第五十九页，共六十四页。谢谢谢谢第六十页，共六十四页。引起咳嗽的三种常见刺激类型包括引起咳嗽的三种常见刺激类型包括:理理化化性性：吸吸入入颗颗粒粒；气气道道内内的的新新生生物物或或气气管管支支气气管管外外的的压压迫迫等等；肺肺纤纤维维化化和和肺肺不不张张所所致致的的气气道道扭扭曲曲；有有害害气气体体吸吸入入等。等。炎症性：呼吸道粘膜的炎症、气道和肺实质的渗出物等炎症性：呼吸道粘膜的炎症、气道和肺实质的渗出物等,常有分常有分泌物的存在。泌物的存在。心因性：是由于中枢神经系统兴奋咳嗽中枢后发放冲动形心因性：是由于中枢神经系统兴奋咳嗽中枢后发放冲动形成的。参与咳嗽动作过程的均为随意肌成的。参与咳嗽动作过程的均为随意肌,因此人们可以自因此人们可以自主的进行咳嗽。主的进行咳嗽。其他：肺外的刺激，隔下病变，外耳道病变等。其他：肺外的刺激，隔下病变，外耳道病变等。咳嗽咳嗽发发生生原因原因第六十一页，共六十四页。咳嗽咳嗽发发生机制生机制 咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的气管和支气管粘膜。其他部位如支气管粘膜、肺组织、胸膜、气管和支气管粘膜。其他部位如支气管粘膜、肺组织、胸膜、外耳道及内脏等。外耳道及内脏等。咳嗽的刺激通过迷走神经、舌咽神经以及三叉神经等传入到延咳嗽的刺激通过迷走神经、舌咽神经以及三叉神经等传入到延髓的咳嗽中枢髓的咳嗽中枢,然后冲动再通过舌下神经、膈神经和脊神经下传然后冲动再通过舌下神经、膈神经和脊神经下传,效效应器是声门闭合应器是声门闭合,膈肌和其他呼吸肌的收缩。膈肌和其他呼吸肌的收缩。咳嗽的具体动作过程依次为吸气、声门紧闭、呼气肌快速收咳嗽的具体动作过程依次为吸气、声门紧闭、呼气肌快速收缩缩(腹部和胸部腹部和胸部)在肺内产生高压、然后声门突然开放、气体快速在肺内产生高压、然后声门突然开放、气体快速的从气道中爆发性的呼出的从气道中爆发性的呼出,通过这种方法带出气道中的物质。通过这种方法带出气道中的物质。第六十二页，共六十四页。心源性呼吸困难心源性呼吸困难第六十三页，共六十四页。内容总结病症学(Symptomatology)。是诊断、鉴别诊断的线索和依据,。喉下神经、膈神经与脊神经。4、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激,如自发性气胸。9痰量与颜色与气味。2、病变直接侵蚀血管或病变部位血管充血破裂所致。砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。40岁以上有长期吸烟史纸烟20支/日*20年以上年者，应高度注意支气管肺癌的可能性。心源性