医学专题—慢阻肺急性加重及其处理18162.ppt

慢性慢性(mn xng)(mn xng)阻塞性肺疾病急性加重阻塞性肺疾病急性加重 孙永昌孙永昌(yn chn)(yn chn)北京同仁医院呼吸与危重症医学科北京同仁医院呼吸与危重症医学科Acute exacerbation of COPD 第一页，共四十六页。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多喘息加重，痰量增多(zn du)(zn du)，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现急性急性(jxng)(jxng)加重的概念加重的概念 第二页，共四十六页。急性急性(jxng)(jxng)加重的概念加重的概念 急性加重影响急性加重影响COPD患者的生活质量和预后患者的生活质量和预后因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率年的病死率达到达到40%；而且在因；而且在因COPD加重住院以后的加重住院以后的3年内，全因病年内，全因病死率更高（达死率更高（达49%）高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的之前的生活质量，是因急性加重住院生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险患者病死率的重要危险(wixin)因因素素第三页，共四十六页。COPD急性急性(jxng)发作危害严重发作危害严重AECOPD诸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降(xijing)，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者(hunzh)平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%第四页，共四十六页。1确定急性加重的原因确定急性加重的原因2急性加重的诊断急性加重的诊断(zhndun)和严重性评价和严重性评价3院外治疗院外治疗4住院治疗住院治疗COPD急性加重急性加重(jizhng)的处理的处理中国中国(zhnu)COPD指南指南第五页，共四十六页。引起引起COPD加重的最常见原因是气管加重的最常见原因是气管-支气管感染，支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用(zuyng)肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别急性发作的症状，需要仔细鉴别确定急性确定急性(jxng)加重的原因加重的原因第六页，共四十六页。The most common cause of an exacerbation are infectionof the tracheobronchial tree and air pollution,but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.确定确定(qudng)急性加重的原因急性加重的原因GOLD第七页，共四十六页。COPD患者患者(hunzh)合并肺栓塞合并肺栓塞螺旋螺旋CT、血管造影和血浆、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注扫描扫描(somio)在此诊断价值不大在此诊断价值不大低血压或高流量吸氧后低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至不能升至60mmHg以上以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺栓塞，则应同时处理栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞和肺栓塞确定确定(qudng)急性加重的原因急性加重的原因第八页，共四十六页。肺栓塞与肺栓塞与COPD急性加重可以非常急性加重可以非常(fichng)难以鉴别，特别是在难以鉴别，特别是在晚期晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变改变和胸片表现，两者容易混淆。和胸片表现，两者容易混淆。COPD患者患者(hunzh)合并肺栓塞合并肺栓塞确定急性确定急性(jxng)加重的原因加重的原因GOLD 2009GOLD 2009年年更新更新补充：在严重需要住院的急性加重患补充：在严重需要住院的急性加重患者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率中度中度-高度的患者高度的患者第九页，共四十六页。肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPDCOPD患者患者由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危险性高。但在险性高。但在COPDCOPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。Rizkallah等进行了一项系统回顾和等进行了一项系统回顾和metameta分析，以确定在需要分析，以确定在需要住院和不需要住院的住院和不需要住院的COPDCOPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患加重患者中，文献报道的肺栓塞患病率。作者检索的文献只包括利用病率。作者检索的文献只包括利用(lyng)(lyng)CTCT扫描或肺动脉造影诊断扫描或肺动脉造影诊断肺栓塞的横断面或前瞻性研究。肺栓塞的横断面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793COPD患者合并患者合并(hbng)肺栓塞背景资料肺栓塞背景资料确定急性加重确定急性加重(jizhng)的原因的原因第十页，共四十六页。确定确定(qudng)急性加重的原因急性加重的原因 研究结果研究结果检出文献检出文献24072407篇，篇，5 5篇符合入选标准（样本量篇符合入选标准（样本量550550例患者）例患者）总体上肺栓塞的患病率为总体上肺栓塞的患病率为19.9%(95%CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者为患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%,p=0.001）高于急诊非住院患者（高于急诊非住院患者（3.3%）就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异 研究结论研究结论4 4例因急性例因急性(jxng)(jxng)加重需要住院的加重需要住院的COPDCOPD患者中有患者中有1 1人可能会有肺人可能会有肺栓塞。因栓塞。因COPDCOPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑加重病情较重需要住院的患者，应该考虑到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者COPD患者患者(hunzh)合并肺栓塞合并肺栓塞背景资料背景资料Chest 2009;135;786-793第十一页，共四十六页。AECOPD患者患者D-二聚体二聚体500 g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚体二聚体CTPA 和（或）和（或）同位素肺通气同位素肺通气/灌注扫描灌注扫描PTE（-）PTE（+）查体、血常规、血气分析查体、血常规、血气分析双侧上、下肢静脉双侧上、下肢静脉B超超2006.62010.2住院住院(zh yun)患者患者卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素(yn s)(yn s).中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115北京同仁医院北京同仁医院AECOPD合并肺栓塞临床合并肺栓塞临床(lnchun)分分析析第十二页，共四十六页。表表1 低氧血症组和非低氧血症组患者低氧血症组和非低氧血症组患者(hunzh)(hunzh)一般临床资料一般临床资料项目项目低氧血症组（低氧血症组（n=84）非低氧血症组（非低氧血症组（n=198）男男/女（例）女（例）67/17153/45年龄（岁）年龄（岁）7310759白细胞（白细胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚体二聚体（g/L）792.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567*6311PaO2（kPa）7.11.3*8.91.5合并其他疾病合并其他疾病 高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%）临床特征临床特征 胸痛胸痛 咯血咯血 下肢疼痛下肢疼痛21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚体二聚体500 g/L52（62%）*97（49%）第十三页，共四十六页。表表2 低氧血症组和非低氧血症组患者低氧血症组和非低氧血症组患者(hunzh)(hunzh)VTE发生情况发生情况 例（例（%）项目项目低氧血症组（低氧血症组（n=84）非低氧血症组（非低氧血症组（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（0%）VTE发生率发生率16（19.1%）*1（0.5%）两组两组VTE总发生率总发生率 17/282（6%）多元回归分析多元回归分析(fnx)(fnx)，PaO260 mm Hg与与VTE明显相关明显相关（r=0.83，P=0.028）卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞(shuns)(shuns)症的症的危险因素危险因素.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115第十四页，共四十六页。10%-30%的明显的明显(mngxin)为为COPD急性加重的患者对治疗无反应。急性加重的患者对治疗无反应。在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、的疾病，包括肺炎、CHF、气胸、胸腔积液、肺栓塞、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常心律失常其他其他(qt)疾病的鉴别疾病的鉴别血清血清BNP（brain-typenatriureticpeptide)与其他临床与其他临床资料一起，可发现继发于资料一起，可发现继发于CHF的急性的急性(jxng)呼吸困难，可将其呼吸困难，可将其与与COPD加重鉴别开来加重鉴别开来GOLD确定急性加重的原因确定急性加重的原因第十五页，共四十六页。COPDCOPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或)黏度改变以及黏度改变以及发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和当患者出现运动耐力下降、发热和(或或)胸部影像异常胸部影像异常时可能为时可能为COPDCOPD加重的征兆。加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多气促加重，咳嗽痰量增多(zn du)(zn du)及出现脓性痰常提示细菌感及出现脓性痰常提示细菌感染染急性急性(jxng)加重的诊断和严重性评价加重的诊断和严重性评价第十六页，共四十六页。与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加加重的严重重的严重(ynzhng)(ynzhng)程度甚为重要程度甚为重要本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要对于严重对于严重COPD患者患者(hunzh)(hunzh)，神志变化是病情恶化和危重的指标，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。一旦出现需及时送医院救治。急性加重急性加重(jizhng)的诊断和严重性评价的诊断和严重性评价第十七页，共四十六页。急性急性(jxng)加重的诊断和严重性评价加重的诊断和严重性评价动脉血气分析动脉血气分析静息状态下在海平面呼吸空气条件下，静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和和(或或)SaO290，提示，提示(tsh)(tsh)呼吸衰竭；呼吸衰竭；如如PaO2 70 mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护或入住提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行无创行无创或有创机械通气治疗或有创机械通气治疗 第十八页，共四十六页。院外治疗院外治疗(zhlio)对于对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可以加重早期，病情较轻的患者可以(ky)(ky)在院外治疗在院外治疗但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机院外治疗包括适当增加以往所用院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂支气管舒张剂的剂量的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗；例，可给予数天较大剂量的雾化治疗；沙丁胺醇沙丁胺醇2500g2500g、异丙托溴铵、异丙托溴铵500g500g、或沙丁胺醇、或沙丁胺醇1000g1000g+异丙托溴铵异丙托溴铵250250500g500g雾化吸入，雾化吸入，2 24 4次次/d/d第十九页，共四十六页。院外治疗院外治疗(zhlio)全身全身糖皮质激素糖皮质激素对加重期治疗有益对加重期治疗有益(yuy)(yuy)，可促进病情缓解，可促进病情缓解 和肺功能的恢复。和肺功能的恢复。如患者的基础如患者的基础 FEV150预计值，除支气管舒张剂外可考虑预计值，除支气管舒张剂外可考虑口服激素：口服激素：泼尼松龙泼尼松龙 3040 mg/d，连用，连用101014 dCOPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗积极给予抗生素治疗(zhlio)(zhlio)。抗生素选择应依据患者肺功能。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素行情况，选择敏感抗生素第二十页，共四十六页。AECOPD处理处理(chl)流程流程给予(jy)或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素 数小时内进行(jnxng)评估病情没有缓解或改善症状、体征缓解或改善继续治疗，如有可能，药物减量考虑长期药物治疗加用口服糖皮质激素数小时内再评估症状、体征继续恶化住院治疗院外治疗院外治疗GOLD 2013第二十一页，共四十六页。(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难(2)出现新的体征或原有体征加重出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿如发绀、外周水肿)(3)新近发生的心律失常；新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病有严重的伴随疾病(5)初始治疗方案失败初始治疗方案失败(6)高龄高龄COPD患者的急性患者的急性(jxng)加重；加重；(7)诊断不明确诊断不明确(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力院外治疗条件欠佳或治疗不力住院治疗住院治疗COPD急性加重到医院急性加重到医院(yyun)就诊或住院治疗的指征就诊或住院治疗的指征第二十二页，共四十六页。(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和无创性正压通气经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症后，低氧血症(PaO270mmHg)无缓解甚至有恶化，无缓解甚至有恶化，和和(或或)严重呼吸性酸中毒严重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或或SaO290)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生CO2潴留及呼酸潴留及呼酸给氧途径包括鼻导管或给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中面罩，其中Venturi面罩更面罩更 能精确地调节吸入氧浓度能精确地调节吸入氧浓度氧疗氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引 起起CO2潴留及潴留及(或或)呼酸呼酸控制性氧疗控制性氧疗第二十五页，共四十六页。COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位加重期治疗中具有重要地位当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应应根据根据COPD严重程度及相应的细菌分层严重程度及相应的细菌分层情况，结合情况，结合当地区当地区(dq)常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素尽早选择敏感抗生素如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素药敏试验结果调整抗生素住院治疗住院治疗抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)第二十六页，共四十六页。住院治疗住院治疗抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)通常通常COPDI级或级或级患者加重时，主要致病菌多为肺炎级患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；属于属于级及级及级级COPD急性加重时，除以上常见细菌外尚急性加重时，除以上常见细菌外尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及MRSA；要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗(zhlio)抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间急性加重的间隔时间中国中国(zhnu)COPD指南指南2007第二十七页，共四十六页。哪些住院的哪些住院的AECOPD患者应该接受抗生素治疗？患者应该接受抗生素治疗？1、具有以下全部、具有以下全部3个症状的患者：个症状的患者：呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（Anthonisen I型加重）型加重）2、只有、只有(zhyu)上述上述2个症状的患者（个症状的患者（Anthonisen II型加重），如果痰脓性型加重），如果痰脓性 增加是其中之一的主要症状增加是其中之一的主要症状3、重症加重需要有创或无创机械通气、重症加重需要有创或无创机械通气4、对于、对于Anthonisen II型加重没有浓痰患者、或型加重没有浓痰患者、或Anthonisen III型型 加重（上述症状中只有加重（上述症状中只有1个或以下）一般不推荐抗生素个或以下）一般不推荐抗生素ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染）成人下呼吸道感染诊诊治治(zhnzh)指南指南第二十八页，共四十六页。Anthonisen NR,et al.Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med 1987;106:196204门诊门诊COPD急性加重的分层和抗菌治疗急性加重的分层和抗菌治疗(zhlio)建议建议第二十九页，共四十六页。MartinezFJ,etal.ExpertRevAntiInfectTher,2006;4:1011242-359铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1616354-38肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌2-332-69汇总结果来自汇总结果来自54项使用抗菌药物治疗项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究的研究致病菌致病菌 均值均值（%)范围范围（）（）COPD急性急性(jxng)加重的主要致病菌分布加重的主要致病菌分布 第三十页，共四十六页。AECOPD铜绿假单孢菌感染铜绿假单孢菌感染(gnrn)的危险因素的危险因素近期近期(jnq)曾住院曾住院频繁使用抗菌素（过去频繁使用抗菌素（过去1年用过年用过4个疗程）个疗程）严重严重COPD加重加重上一次加重时曾分离出铜绿假单孢菌上一次加重时曾分离出铜绿假单孢菌或或稳定期有铜绿假单孢菌寄植稳定期有铜绿假单孢菌寄植住院治疗住院治疗抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)第三十一页，共四十六页。分级分级病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级及级及II级级COPD急性加重急性加重流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌链球菌、卡他莫拉菌等等青霉素、青霉素、内酰胺内酰胺/酶抑制剂、酶抑制剂、大环内酯类、第一代或第二代头大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、多西环素、孢菌素、多西环素、左氧氟沙星左氧氟沙星等，一般可口服等，一般可口服III级及级及IV级级COPD急性加重急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因无铜绿假单胞菌感染危险因素素流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡它莫拉菌链球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大、肺炎克雷柏菌、大肠杆菌、肠杆菌属等肠杆菌、肠杆菌属等内酰胺内酰胺/酶抑制剂、第二代头酶抑制剂、第二代头孢菌素、氟喹诺酮类（孢菌素、氟喹诺酮类（左氧氟沙左氧氟沙星星、莫西沙星、加替沙星）、第、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素等三代头孢菌素等III级及级及IV级级COPD急性加重急性加重有铜绿假单胞菌感染危险因有铜绿假单胞菌感染危险因素素以上细菌及铜绿假单以上细菌及铜绿假单胞菌胞菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、等，也可联合氨基糖苷类、氟喹氟喹诺酮类诺酮类（环丙沙星等）（环丙沙星等）COPDCOPD急性加重急性加重(jizhng)(jizhng)抗感染治疗建议抗感染治疗建议中华医学会呼吸中华医学会呼吸(hx)病学分会病学分会COPD学组学组.COPD诊治指南诊治指南2007第三十二页，共四十六页。How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?1.After close re-evaluation of non-infectious causes of failure(i.e.inadequate medical treatment,embolisms,cardiac failure,other)a careful micro-biological reassessment,should be considered.2.Change to an antibiotic with good coverage against P.aeruginosa,S.pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters,and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results,should be considered for treatment in cases of failure.COPD急性加重急性加重(jizhng)初始治疗无反应初始治疗无反应ERS/ESCMID（2011）成人下呼吸道感染）成人下呼吸道感染(gnrn)诊诊治指南治指南第三十三页，共四十六页。适应适应(shyng)(shyng)证证(至少符合其中至少符合其中2项项）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7.307.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)呼吸频率呼吸频率25次次min 禁忌证（符合下列条件之一）禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖极度肥胖 严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 无创性正压通气在无创性正压通气在COPDCOPD加重加重(jizhng)(jizhng)期的应用指征期的应用指征第三十四页，共四十六页。气管气管(qgun)插管机械通气插管机械通气GOLD报告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭报告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭COPD患者患者的急性病死率，低于非的急性病死率，低于非COPD原因而接受机械通气原因而接受机械通气(tng q)(tng q)的患者。的患者。2008年更新时补充提出：年更新时补充提出：尽管如此，有证据表明，出于对预后尽管如此，有证据表明，出于对预后毫无根据的悲观看法，有些可能会存活的患者被拒绝收入到重毫无根据的悲观看法，有些可能会存活的患者被拒绝收入到重症监护病房接受气管插管。症监护病房接受气管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献报道为伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献报道为17%-49%第三十五页，共四十六页。有创性机械通气在有创性机械通气在COPDCOPD加重加重(jizhng)(jizhng)期的应用指征期的应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与(cny)(cny)呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率呼吸频率3535次次min min 危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(PaO(PaO2 240mmHg40mmHg或或PaOPaO2 2FiOFiO2 2200mmHg)200mmHg)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)(pH60 mmHg或SaO290)。通常COPD I级或级患者(hunzh)加重时，主要致病菌多为肺炎。属于级及级COPD急性加重时，除以上常见细菌外尚。2、只有上述2个症状的患者(hunzh)（Anthonisen II型加重），如果痰脓性。对多种抗生素耐药，因含金属内酰胺酶对碳青霉烯耐药。谢谢第四十六页，共四十六页。