医学专题—急性左心功能衰竭13910.ppt

急性左心功能衰竭急性左心功能衰竭(shuiji)(shuiji)的的 诊断与治疗诊断与治疗第一页，共九十三页。2023/3/71心衰概概 述述l发病率高：发病率高：l全世界约全世界约15001500万心衰病人，万心衰病人，l老年人更多，老年人更多，l7575岁以上患者占岁以上患者占10%10%l心衰是心衰是6565岁以上者住院岁以上者住院(zh yun)(zh yun)的主要原因的主要原因。l病死率高病死率高：l心衰的二年总病死率为心衰的二年总病死率为25%25%l轻度心衰的二年病死率轻度心衰的二年病死率10-20%10-20%l重度心衰的二年病死率高达重度心衰的二年病死率高达75%75%l心功能心功能IVIV级时一年病死率为级时一年病死率为50%50%第二页，共九十三页。2023/3/72心衰概概 述述l分类分类：l按病程分为按病程分为(fn wi)(fn wi)：急性急性 慢性；慢性；l按症状的体征分为：按症状的体征分为：左心衰，右心衰，全心衰；左心衰，右心衰，全心衰；按收缩和舒张功能改变：按收缩和舒张功能改变：收缩功能不全，舒张功能不全。收缩功能不全，舒张功能不全。第三页，共九十三页。2023/3/73心衰急性(jxng)(jxng)左心衰定义l急性心衰（急性心衰（AHFAHF）是继发于心功能异常而）是继发于心功能异常而在短期内出现的症状和体征在短期内出现的症状和体征。l心脏功能异常包括心脏功能异常包括:收缩或舒张功能减低收缩或舒张功能减低(jind)(jind)、心律异常心律异常 前后负荷不匹配前后负荷不匹配l通常危及生命并需要紧急处理。通常危及生命并需要紧急处理。ESC 2005 AHF 指南第四页，共九十三页。2023/3/74心衰病病 因因慢性心衰失代偿；急性冠脉综合征 AMI/UAP/缺血性心功能不全 AMI的机械性并发症 右心室梗死高血压危象(wi xin)急性心律失常（VT、VF、AF、SVT）第五页，共九十三页。2023/3/75心衰病病 因因 心肌病和心肌炎瓣膜反流主动脉瓣狭窄急性心肌炎心包填塞主动脉夹层(jicng)产后心肌病第六页，共九十三页。2023/3/76心衰病 因非心血管因素非心血管因素 对治疗依从性差 容量超负荷 感染，如肺炎和败血症 严重(ynzhng)的脑部损伤 大的外科手术 肾功能不全 哮喘 吸毒 酗酒高输出量综合征高输出量综合征 败血症 甲亢 贫血(pnxu)分流综合征第七页，共九十三页。2023/3/77心衰临床表现急性心衰的病人急性心衰的病人(bngrn)六六种不同的临床表现种不同的临床表现第八页，共九十三页。2023/3/78心衰临床表现临床表现 1.1.CHFCHF急性失代偿急性失代偿:症状、体征较轻症状、体征较轻l心率 +/-l收缩压 +/-l心排指数(zhsh)+/-lPCWP +l尿量 +l组织低灌注 +/-2.伴急性肺水肿的伴急性肺水肿的AHF：重度重度呼吸困难及满肺罗音呼吸困难及满肺罗音l心率 +/-l收缩压 +/-l心排指数(zhsh)+/-lPCWP +l尿量 +l组织低灌注 +/-第九页，共九十三页。2023/3/79心衰临床表现：心源性休克(xik)(xik)3.低心排综合征低心排综合征：低血压、少尿、组织(zzh)低灌注l心率+l收缩压 -l心排指数 -lPCWP +l尿量 -l组织低灌注 +4.严重严重(ynzhng)的心源性休克的心源性休克：低血压、器官低灌注、无尿l心率心率+l收缩压收缩压 -l心排指数心排指数 -lPCWP +l尿量尿量 -l组织低灌注组织低灌注 +第十页，共九十三页。2023/3/710心衰临床表现5.高血压性急性心衰高血压性急性心衰：伴有高血压及正常LVEF的急性心衰症状和体征l心率 +l收缩压 +l心排指数(zhsh)+/-lPCWP +l尿量 +/-l组织低灌注 +/-第十一页，共九十三页。2023/3/711心衰临床表现6.高输出量性心衰：高输出量性心衰：有心率(xn l)增快、外周温暖等心输出量增加的征象l心率 +l收缩压 +/-l心排指数 +lPCWP +/-l尿量 +l组织低灌注 +/-l右心衰竭：右心衰竭：低心排综合征伴JVP升高，肝肿大和低血压l心率 +lSBP收缩压 -l心排指数 -lPCWP -l尿量 +/-l组织(zzh)低灌注 +/-第十二页，共九十三页。2023/3/712心衰临床表现临床表现l急性左心衰竭临床表现：急性左心衰竭临床表现：l发病急骤，发病急骤，病人突然出现呼吸困难病人突然出现呼吸困难(h x(h x kn nn)kn nn)，呼吸加快，可达，呼吸加快，可达20-3020-30次次/分。分。l端坐呼吸：端坐呼吸：为急性左心衰特有体征为急性左心衰特有体征l阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难：是急性左心衰肺淤是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的表现。血或慢性肺淤血急性加剧的表现。典型表现为夜间平卧后或熟睡数小典型表现为夜间平卧后或熟睡数小时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸时内突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽急促或伴有咳嗽。第十三页，共九十三页。2023/3/713心衰临床表现临床表现l急性左心急性左心(zu xn)衰竭临床表现：衰竭临床表现：l急性肺水肿：急性肺水肿：肺毛细血管压迅速升高，使大量液体肺毛细血管压迅速升高，使大量液体转移至肺泡内和肺组织中，从而引起转移至肺泡内和肺组织中，从而引起呼吸困难。呼吸困难。左室舒张末压超过左室舒张末压超过30mmHg,30mmHg,即可能即可能发生肺水肿。发生肺水肿。第十四页，共九十三页。2023/3/714心衰临床表现临床表现急性肺水肿分为急性肺水肿分为5 5期：期：1.发病发病(f bng)(f bng)期期：症状不典型症状不典型，呼吸短促，呼吸短促，焦虑不安，皮肤苍白，湿冷，心率加快，焦虑不安，皮肤苍白，湿冷，心率加快，X-X-线肺门阴影增大。线肺门阴影增大。2 2、间质内肺水肿期：、间质内肺水肿期：有呼吸困难，有呼吸困难，但无但无泡沫痰，泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦虑、烦躁、伴有端坐呼吸、焦虑、烦躁、面色青灰、口唇发绀及大汗淋漓，部分面色青灰、口唇发绀及大汗淋漓，部分病人可有颈静脉恕张，肺部有哮鸣音，病人可有颈静脉恕张，肺部有哮鸣音，可伴有细湿罗音。可伴有细湿罗音。第十五页，共九十三页。2023/3/715心衰临床表现临床表现急性肺水肿分为急性肺水肿分为5期：期：3、肺泡肺泡(fipo)(fipo)内肺水肿期：内肺水肿期：频繁咳嗽，极度呼频繁咳嗽，极度呼吸困难吸困难咳红色泡沫痰咳红色泡沫痰，双肺布满粗中水泡双肺布满粗中水泡音，伴哮鸣音。音，伴哮鸣音。4 4、休克期、休克期：血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，：血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，紫绀加重，冷汗淋漓，意识模糊。紫绀加重，冷汗淋漓，意识模糊。5 5、临终期、临终期：呼吸及心律严重紊乱，濒临死亡。：呼吸及心律严重紊乱，濒临死亡。第十六页，共九十三页。2023/3/716心衰临床表现临床表现交替脉：交替脉：节律正常，而交替出现一强一弱的脉搏。随节律正常，而交替出现一强一弱的脉搏。随心衰加重，交替脉可在外周动脉检出。心衰加重，交替脉可在外周动脉检出。发生机制：参与发生机制：参与心室收缩的心肌纤维多少心室收缩的心肌纤维多少(dusho)(dusho)不同，不同，各次心室舒张不等所致。各次心室舒张不等所致。室性奔马律：室性奔马律：为左心衰的常见体征，为左心衰的常见体征，心尖部最易听到。心尖部最易听到。肺部罗音：肺部罗音：开始可无罗音或仅有哮鸣音，但很快于开始可无罗音或仅有哮鸣音，但很快于两肺两肺底部出现湿性罗音，且自下而上，迅速布满全肺。底部出现湿性罗音，且自下而上，迅速布满全肺。第十七页，共九十三页。2023/3/717心衰临床表现临床表现l慢性左心衰竭临床表现：慢性左心衰竭临床表现：l疲劳、倦怠、乏力。疲劳、倦怠、乏力。系心排血量下降，组织灌系心排血量下降，组织灌注减少所致。注减少所致。l呼吸困难：呼吸困难：是左心衰的最早期症状是左心衰的最早期症状(zhngzhung)，为为肺淤血和肺顺应性下降而致肺活量减少的结果。肺淤血和肺顺应性下降而致肺活量减少的结果。按呼吸困难出现与休力活动的关系，将心功能按呼吸困难出现与休力活动的关系，将心功能分级分级。l咳嗽、咳痰、咯血。咳嗽、咳痰、咯血。l体征：体征：一般均有心脏扩大，以左心室为主，心一般均有心脏扩大，以左心室为主，心尖可有收缩期杂音，尖可有收缩期杂音，S3、S4、严重时可有奔马、严重时可有奔马律。肺部可有干湿性罗音。律。肺部可有干湿性罗音。第十八页，共九十三页。2023/3/718心衰临床表现临床表现l心功能分级：（心功能分级：（NYHA）l临床呼吸困难临床呼吸困难(h x kn nn)症状与活动量的关症状与活动量的关系系I 级：一般体力活动无限制，无呼吸困难；级：一般体力活动无限制，无呼吸困难；II 级：安静时没有症状，体力活动轻度受限；级：安静时没有症状，体力活动轻度受限；III级：低于轻度体力活动时，即有呼吸困难；级：低于轻度体力活动时，即有呼吸困难；IV级：安静状态下，即有呼吸困难。级：安静状态下，即有呼吸困难。第十九页，共九十三页。2023/3/719心衰临床表现临床表现l舒张功能不全性心衰舒张功能不全性心衰：定义定义：指心室舒张期充盈异常，致使肺或指心室舒张期充盈异常，致使肺或/和体循环淤血而引起的心力衰竭综合症。和体循环淤血而引起的心力衰竭综合症。舒张功能异常指等容舒张期延长，负压下降舒张功能异常指等容舒张期延长，负压下降率（率（-dp/dt)减慢，快速充盈减少，心室顺应减慢，快速充盈减少，心室顺应性下降。性下降。心脏收缩心脏收缩(shu su)功能基本正常功能基本正常。临床表现临床表现：气短，劳力性呼吸困难及阵发性夜气短，劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难。间呼吸困难。第二十页，共九十三页。2023/3/720心衰Killip分级(fn j)(fn j)lAMI治疗中左室功能不全程度的临床评价l级无心衰。无心功能失代偿的征象；l级心衰。诊断标准包括肺罗音、S3奔马律和肺静脉高压。一半以上肺野可闻及湿罗音。l级严重(ynzhng)心衰。满肺野可闻及湿罗音。l级心源性休克。包括低血压（SBP90mmHg）、外周血管收缩的征象如少尿、紫绀、出汗。第二十一页，共九十三页。2023/3/721心衰Forrester分级(fn j)(fn j)组组织织(zzh)灌灌注注心脏(xnzng)指数：2.2l/min/m2 正常正常低容量肺淤血：PCWP18mmHg肺水肿肺水肿利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂血压正常：血管扩张剂血压降低：正性肌力药或血管收缩剂第二十二页，共九十三页。2023/3/722心衰慢性心衰急性失代偿(di chn)(di chn)的评价干而暖干而暖湿而暖湿而暖干而冷干而冷湿而冷湿而冷组组织织(zzh)灌灌注注肺淤血肺淤血(yxu)临床分级临床分级第二十三页，共九十三页。2023/3/723心衰心衰的监护心衰的监护(jinh)(jinh)l注意观察病人情绪改变，注意观察病人情绪改变，尤其在探视后尤其在探视后。l观察各种观察各种检查，进餐检查，进餐(jn cn)，可排大小便后，可排大小便后，病人，病人心率，心率，呼吸，血压呼吸，血压变化。变化。l尽量减少病人的体力和脑力负担，确保病人安静休息。尽量减少病人的体力和脑力负担，确保病人安静休息。l准确记录病人准确记录病人液体出入量液体出入量，控制病人，控制病人进餐，饮水量进餐，饮水量。l根据病情需要，控制各种液体的根据病情需要，控制各种液体的输入量和输入速度。输入量和输入速度。l必要时进行心导管监测。必要时进行心导管监测。第二十四页，共九十三页。2023/3/724心衰诊断诊断(zhndun)(zhndun)原则原则l临床临床(ln chun)评估评估l病史病史lECGlX线线l氧饱和度氧饱和度lCRP、电解质、肌酐、电解质、肌酐lBNP/NT-proBNP、肌钙蛋白、肌钙蛋白l所有病人均需尽快行超声心动图检查所有病人均需尽快行超声心动图检查第二十五页，共九十三页。2023/3/725心衰Patient subsets and prognosis according to hemodynamic abnormalities Patient subsets and prognosis according to hemodynamic abnormalities after myocardial infarctionafter myocardial infarction-PCWP (mm Hg)PCWP (mm Hg)CI(L/min/m2)CI(L/min/m2)In-hospitalIn-hospital mortality rate(%)mortality rate(%)-I 2.2 3 II 18 2.2 9 III 18 18 2.2 51-Adapted from Forrester et al(6)第二十六页，共九十三页。2023/3/726心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)原则原则l减轻心脏前，后负荷；减轻心脏前，后负荷；l减少血容量减少血容量(rngling)；l增加心脏排血量；增加心脏排血量；l减轻肺淤血减轻肺淤血；l改善肺通气。改善肺通气。第二十七页，共九十三页。2023/3/727心衰怀疑(huiy)(huiy)急性心衰症状症状(zhngzhung)、体征评价、体征评价心脏病史心脏病史ECG/BNP/X线线超声心动图评价超声心动图评价(pngji)心功能心功能心衰心衰分型、分级分型、分级考虑其他诊断考虑其他诊断可选检查，造影、血流动可选检查，造影、血流动力学监测等力学监测等正常正常异常异常异常异常第二十八页，共九十三页。2023/3/728心衰左室功能(gngnng)(gngnng)评价左室射血分数（LVEF）LVEF降低LVEF正常舒张功能不全一过性收缩功能不全诊断错误（无心衰）左室收缩(shu su)功能不全第二十九页，共九十三页。2023/3/729心衰实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)l血常规l血小板计数l肌酐/尿素(nio s)l电解质l血糖l心肌酶（CKMB）l动脉血气lC反应蛋白lD-二聚体l转氨酶l尿液分析lBNP或NT-proBNPlINR常规常规常规常规常规常规常规常规常规可选可选可选应用(yngyng)抗凝或严重心衰时第三十页，共九十三页。2023/3/730心衰治疗治疗(zhlio)(zhlio)目标目标l心衰治疗的目标为减轻症状并改善预后；l治疗策略(cl)应基于临床、实验室的检查结果和血流动力学发现第三十一页，共九十三页。2023/3/731心衰急性急性(jxng)(jxng)心衰治疗目标心衰治疗目标 临床临床l症状（呼吸困难或/及乏力）l体征l体重(tzhng)l尿量l氧合 实验室l血清电解质恢复正常lBUNl血浆BNPl血糖恢复正常 血流动力学血流动力学lPCWP降至95%)l吗啡静推（2.5-5mg必要时）l静脉注射袢利尿剂l硝酸酯类或硝普钠扩张静脉l严重急性心衰或高血压给予正性肌力治疗l如有低灌注(gunzh)则给予补液l根据诊断和实验室检查结果进行代谢治疗第三十五页，共九十三页。2023/3/735心衰初始初始(ch sh)(ch sh)治疗治疗l伴有急性(jxng)冠脉综合征或严重心血管机械性异常者需进行冠脉造影和导管检查，以利于PCI或手术等治疗措施第三十六页，共九十三页。2023/3/736心衰AHFAHFAHFAHF的治疗的治疗的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)护理原则护理原则护理原则护理原则急性急性(jxng)心衰心衰最后(zuhu)诊断即刻复苏即刻复苏诊断流程有胸闷或胸痛的病人治疗动脉氧饱和度95%正常心率和心律如生命垂危应给予基本生命支持止痛或镇静提高吸氧浓度，考虑CPVP或经鼻正压通气起搏或抗心律失常治疗等是否否否是是第三十七页，共九十三页。2023/3/737心衰AHFAHF的治疗护理的治疗护理(hl)(hl)原则原则平均(pngjn)血压70mmHg必要时肺动脉必要时肺动脉导管导管(dogun)监监测测足够的前负荷足够的心输出量酸中毒纠正静脉氧分压60mmHg有组织灌注良好的征象立即重新评估血管扩张剂如有容量超负荷则考虑应用利尿剂补液考虑正性肌力药或进一步降低后负荷是否否否是是第三十八页，共九十三页。2023/3/738心衰侵入侵入(qnr)(qnr)性监测性监测l侵入侵入(qnr)(qnr)性血流动力学监测有利于严性血流动力学监测有利于严重急性心衰的容量负荷、利尿和重急性心衰的容量负荷、利尿和/或或血管扩张剂的应用决策血管扩张剂的应用决策第三十九页，共九十三页。2023/3/739心衰有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测(jin c)(jin c)第四十页，共九十三页。2023/3/740心衰血流动力学发现血流动力学发现(fxin)(fxin)CI降低降低降低降低降低降低降低降低不变不变PCWP低低高或正常高或正常高高高高高高SBP8585治疗方案治疗方案补液补液血管扩张血管扩张剂（硝普剂（硝普纳或硝酸纳或硝酸酯类）和酯类）和补液补液考虑正性考虑正性肌力药肌力药（多巴酚（多巴酚丁胺、多丁胺、多巴胺）和巴胺）和静脉利尿静脉利尿血管扩张血管扩张剂（硝普剂（硝普纳或硝酸纳或硝酸酯类）、酯类）、静脉利尿静脉利尿并考虑正并考虑正性肌力药性肌力药（多巴酚（多巴酚丁胺等）丁胺等）静脉利尿，静脉利尿，如血压低如血压低则血管收则血管收缩剂和正缩剂和正性肌力药性肌力药第四十一页，共九十三页。2023/3/741心衰特异性药物(yow)(yow)治疗l需要基于需要基于(jy)对每种药物药代动力对每种药物药代动力学和药效动力学及药物潜在相互学和药效动力学及药物潜在相互作用、副作用和毒性的了解作用、副作用和毒性的了解第四十二页，共九十三页。2023/3/742心衰利尿剂利尿剂l病人一般都需要应用利尿剂缓解病人一般都需要应用利尿剂缓解肺循环和体循环的淤血肺循环和体循环的淤血l急性期常需静脉用药急性期常需静脉用药l利尿剂抵抗是常见利尿剂抵抗是常见(chn jin)的问题的问题第四十三页，共九十三页。2023/3/743心衰利尿剂治疗(zhlio)(zhlio)体液体液储储留的程度留的程度利尿利尿剂剂剂剂量（量（mg）建建议议轻轻度度呋噻呋噻米米20-40根据根据临临床情况口服床情况口服或静推或静推布美他尼布美他尼0.5-1.0根据根据临临床反床反应进应进行行剂剂量滴定量滴定托拉塞米托拉塞米 10-20检测检测Na+、K+、肌、肌酐酐和血和血压压重度重度呋噻呋噻米米40-100静推静推呋噻呋噻米米5-40mg/h静滴静滴优优于极大于极大剂剂量量弹弹丸注射丸注射布美他尼布美他尼1-4口服或静推口服或静推托拉塞米托拉塞米 20-100口服口服第四十四页，共九十三页。2023/3/744心衰体液体液储储留的程度留的程度利尿利尿剂剂剂剂量量建建议议对对袢利尿袢利尿剂剂的反的反应应增加双氢克尿塞25-30，2次/日与袢利尿剂合用优于单用大剂量袢利尿剂美托拉宗2.5-10，1次/日如肌酐清除率100mmHgSBP 85-100mmHgSBP5/kg/min和/或去甲肾上腺素反应良好口服治疗呋噻米、ACE-I反应不好正性肌力药第四十七页，共九十三页。2023/3/747心衰适应症AHF，血压不低剂量20 g/min开始，增加至200 g/min主要不良反应低血压、头痛其他连续应用可耐受适应症AHF，血压不低剂量1 mg/h开始，增加至10 mg/h主要不良反应低血压、头痛其他连续应用可耐受血管(xugun)扩张剂硝酸(xio sun)酯类、5-单硝酸(xio sun)盐血管(xugun)扩张剂硝酸异山梨酯第四十八页，共九十三页。2023/3/748心衰适应症高血压危象，收缩力下降的心源性休克剂量0.03g/kg/min主要不良反应低血压、异氰酸酯 其他该药为光敏性适应症急性失代偿性心衰剂量2g/kg弹丸注射+0.015-0.03g/kg/min静脉滴注主要不良反应低血压血管(xugun)扩张剂硝普钠血管(xugun)扩张剂左西孟旦（欧洲(u zhu)医药评价署 不支持）第四十九页，共九十三页。2023/3/749心衰正性肌力正性肌力(j l)(j l)药药l中重度心衰和伴低血压的病人常需应用l常有心动过速和血管(xugun)收缩第五十页，共九十三页。2023/3/750心衰多巴酚丁胺多巴酚丁胺否2-20 g/kg/min（+）多巴胺多巴胺否5 g/kg/min（+）：血管收缩（+）米力农米力农25-75g/kg持续10-20min0.375-0.75 g/kg/min依诺西酮依诺西酮 0.25-0.75mg/kg1.25-7.5 g/kg/min左西孟旦左西孟旦 12-24g/kg持续10-20min0.1g/kg/min，可降至0.05或升至0.2 g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素否0.2-1.0 g/kg/min肾上腺素肾上腺素急救时可给予1mg静推，3-5分钟后重复给药，不能气管内给药0.05-0.5 g/kg/min静脉静脉(jngmi)推推注注 滴注速度滴注速度(sd)第五十一页，共九十三页。2023/3/751心衰需要手术需要手术(shush)(shush)治疗的心脏异常或治疗的心脏异常或AHFl多支血管病变的AMI病人伴心源性休克l心梗后室间隔穿孔l游离壁破裂l瓣膜疾病的急性失代偿l主动脉瘤或主动脉夹层(jicng)破入心包第五十二页，共九十三页。2023/3/752心衰l急性二尖瓣反流，原因有：急性二尖瓣反流，原因有：-缺血性乳头肌断裂缺血性乳头肌断裂 -急性乳头肌功能不全急性乳头肌功能不全 -粘液粘液(zhn y)(zhn y)瘤腱索断裂瘤腱索断裂 -心内膜炎心内膜炎 -外伤外伤l急性主动脉瓣反流，原因有：急性主动脉瓣反流，原因有：-心内膜炎心内膜炎 -主动脉夹层主动脉夹层 -胸部闭合性创伤胸部闭合性创伤l瓦氏窦瘤破裂瓦氏窦瘤破裂l慢性心肌病急性失代偿需要机械性辅助装置支持慢性心肌病急性失代偿需要机械性辅助装置支持第五十三页，共九十三页。2023/3/753心衰心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的治疗的治疗l心律失常常预示失代偿心律失常常预示失代偿(di chn)的发生或加重，需积极治疗的发生或加重，需积极治疗第五十四页，共九十三页。2023/3/754心衰急性急性(jxng)(jxng)心衰伴心律失常的治疗心衰伴心律失常的治疗lVF或不规律的VT 200-300J除颤，无效则静推肾上腺素1mg或血管加压素40 IU和/或胺碘酮150-300mglVT 如病情不稳定(wndng)则电复律。如稳定(wndng)则胺碘酮或利多卡因可药物复律第五十五页，共九十三页。2023/3/755心衰l窦性心律失常或室上性心动过速窦性心律失常或室上性心动过速：如血流动力学稳定则使用(shyng)-受体阻滞剂，美托洛尔5mg缓慢静推。腺苷可用于减慢AV传导或转复折返性心动过速l房颤或房扑：房颤或房扑：如可能先进行转复。地高辛0.5-1.0mg静推，-受体阻滞剂，或胺碘酮（300mg/30min继以50-100mg/h），可用于减慢AV传导。胺碘酮可在不影响血流动力学的前提下转复。病人一般需要抗凝。第五十六页，共九十三页。2023/3/756心衰l心动过缓：心动过缓：阿托品阿托品0.25-0.5mg0.25-0.5mg静推，总量可至静推，总量可至1-2mg1-2mg。异丙肾上腺素静推，起始剂量异丙肾上腺素静推，起始剂量2-122-12g/ming/min。如心动过缓持续如心动过缓持续(chx)(chx)则需经静脉或经皮起搏。则需经静脉或经皮起搏。阿托品无效的心动过缓可用氨茶碱阿托品无效的心动过缓可用氨茶碱0.25-0.5mg/kg0.25-0.5mg/kg弹丸注弹丸注射及射及0.2-0.4mg/kg/h0.2-0.4mg/kg/h静脉滴注。静脉滴注。第五十七页，共九十三页。2023/3/757心衰需外科处理需外科处理(chl)(chl)的情况的情况l一些特殊情况可能(knng)需要外科处理。l这些心脏异常必须很快发现。l需要IABP、LVAD或心脏移植的情况。第五十八页，共九十三页。2023/3/758心衰超声心动图超声心动图EF降低降低(jingd)，无机械并发症的征象，无机械并发症的征象诊断：心室肌丧失导致诊断：心室肌丧失导致(dozh)的心源性休克的心源性休克药物药物(yow)治疗：考虑治疗：考虑IABP，机械性通气，机械性通气，PCI或或CABGVAD，心脏移植心脏移植第五十九页，共九十三页。2023/3/759心衰超声心动图超声心动图超声可见急性超声可见急性(jxng)中度二尖瓣反中度二尖瓣反流流+/-，可见乳头肌断裂，可见乳头肌断裂诊断诊断(zhndun)：急性二尖：急性二尖瓣反流瓣反流药物药物(yow)治疗治疗稳定病人稳定病人冠脉造影冠脉造影急诊手术治疗急诊手术治疗如诊断不明确可考虑如诊断不明确可考虑TEE，如，如TEE不能诊断，考虑肺动脉导不能诊断，考虑肺动脉导管以除外室间隔穿孔管以除外室间隔穿孔不稳定病人：考虑不稳定病人：考虑-IABP-机械通气机械通气-肺动脉导管肺动脉导管冠脉造影冠脉造影即刻外科纠正即刻外科纠正第六十页，共九十三页。2023/3/760心衰超声心动图超声心动图心包积液心包积液填塞液可见强回声填塞液可见强回声(hushng)心包填塞征象心包填塞征象诊断：游离诊断：游离(yul)壁破裂壁破裂心包心包(xnbo)穿穿刺刺正性肌力药正性肌力药考虑考虑IABP即刻手术纠正即刻手术纠正第六十一页，共九十三页。2023/3/761心衰超声心动图超声心动图室间隔穿孔：室间隔穿孔：位置位置(wi zhi)，大小大小Qp:Qs诊断诊断(zhndun)：室间：室间隔穿孔隔穿孔药物药物(yow)治疗治疗稳定病人稳定病人冠脉造影冠脉造影急诊手术治疗急诊手术治疗如诊断不明确可如诊断不明确可肺动脉导管肺动脉导管测量血氧测量血氧RA、RV O2升至升至5%不稳定病人：考虑不稳定病人：考虑-IABP-机械通气机械通气-肺动脉导管肺动脉导管冠脉造影冠脉造影即刻外科纠正即刻外科纠正第六十二页，共九十三页。2023/3/762心衰lAHFAHF病人可达到临床恢复，也可恶化，取病人可达到临床恢复，也可恶化，取决于治疗措施、病因和潜在的机制决于治疗措施、病因和潜在的机制l稳定后还需针对稳定后还需针对(zhndu)(zhndu)慢性心衰进行合理慢性心衰进行合理的治疗，并进行有计划的随访的治疗，并进行有计划的随访l治疗应遵循本指南及治疗应遵循本指南及ESCESC的慢性心衰诊断、的慢性心衰诊断、治疗指南治疗指南 European Heart Journal,2005;26:1115-1140 European Heart Journal,2005;26:1115-1140第六十三页，共九十三页。2023/3/763心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)策略的演变策略的演变第第1期（期（1948-1968）洋地黄和利尿剂洋地黄和利尿剂第第2期期（1968-1978）血管扩张剂血管扩张剂：-受体阻滞剂，亚受体阻滞剂，亚硝酸盐类，小动脉扩张剂，钙拮抗剂硝酸盐类，小动脉扩张剂，钙拮抗剂第第3期期 （1978-1988）正性肌力正性肌力(j l)药药 -受体兴奋剂，钙激动剂，磷酸二酯酶抑制剂受体兴奋剂，钙激动剂，磷酸二酯酶抑制剂第第4期（期（1988-）保护衰竭心脏保护衰竭心脏 ACEI，-受体阻滞剂受体阻滞剂第第5期（？）期（？）纠正心肌异常纠正心肌异常。第六十四页，共九十三页。2023/3/764心衰 急性心衰的处理急性心衰的处理(chl)指南指南一般处理一般处理保证供氧和气体交换保证供氧和气体交换 吸氧吸氧 如有必要可行机械通气如有必要可行机械通气 降低前负荷降低前负荷 静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂(furosemide Lasix)(furosemide Lasix)静脉扩张剂静脉扩张剂(morphine sulfate,(morphine sulfate,nitroglycerin Nitro-Bid IV,Tridil)nitroglycerin Nitro-Bid IV,Tridil)防止过多应用利尿剂防止过多应用利尿剂 密切监测出入量密切监测出入量 尽可能减少静脉输液量尽可能减少静脉输液量 第六十五页，共九十三页。2023/3/765心衰降低后负荷降低后负荷 静脉应用硝普钠静脉应用硝普钠 给予给予ACEIACEI 建立中心血流动力学监测建立中心血流动力学监测l评估上述治疗的反应评估上述治疗的反应(fnyng)(fnyng)l寻找更多的有助于诊断和治疗决策的信息寻找更多的有助于诊断和治疗决策的信息 治疗原发病治疗原发病对急性心肌梗死病人可行再血管化治疗对急性心肌梗死病人可行再血管化治疗 对有急性心脏瓣膜病变或机械性并发症的病人可行对有急性心脏瓣膜病变或机械性并发症的病人可行外科手术治疗外科手术治疗 第六十六页，共九十三页。2023/3/766心衰急性急性(jxng)(jxng)肺水肿的抢救肺水肿的抢救 l1、体位：、体位：l2、纠正缺氧、纠正缺氧l3、吗啡、吗啡 3-5 mg ivl4、快速、快速(kui s)利尿利尿 速尿速尿 20-40mg ivl5、正性肌力药：西地兰、正性肌力药：西地兰 0.4mg ivl6、血管扩张剂：硝酸甘油，口含或静滴血管扩张剂：硝酸甘油，口含或静滴l7、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:地塞米松地塞米松10-20mg iv第六十七页，共九十三页。2023/3/767心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l病因治疗病因治疗l 一般治疗一般治疗1、休息、休息 可使轻度心衰缓解，重度心衰减轻。可使轻度心衰缓解，重度心衰减轻。2、饮食、饮食 每日热量控制在每日热量控制在12001200大卡大卡，应给予，应给予高蛋白高维生素饮食。高蛋白高维生素饮食。有夜间阵发性呼吸困难者，应提前晚餐，有夜间阵发性呼吸困难者，应提前晚餐，减少食量。减少食量。钠摄入量钠摄入量取决于心衰的程度和利尿剂的用取决于心衰的程度和利尿剂的用量，一般控制在量，一般控制在4g/d4g/d，水量水量(shu lin)(shu lin)1000ml/d1000ml/d以下以下。第六十八页，共九十三页。2023/3/768心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l3、利尿剂、利尿剂 当血容量过多，水、钠潴留和左房压明当血容量过多，水、钠潴留和左房压明显增高时，显增高时，不论急性不论急性(jxng)(jxng)或慢性心脏收缩或慢性心脏收缩功能不全时，利尿剂应功能不全时，利尿剂应列为首选药列为首选药。可减轻水肿，减轻心脏前负荷，降低左可减轻水肿，减轻心脏前负荷，降低左室充盈压，缓解症状快，可在数小时或数室充盈压，缓解症状快，可在数小时或数天内症状减轻。天内症状减轻。静脉注射静脉注射速尿速尿具有迅速扩张容量度血管具有迅速扩张容量度血管作用。作用。为急性左心衰首选药为急性左心衰首选药。第六十九页，共九十三页。2023/3/769心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l3、利尿剂、利尿剂 左室舒张左室舒张(shzhng)(shzhng)功能受损的心衰功能受损的心衰，伴有血，伴有血容量减少及左室充盈压偏低（右心室梗塞）容量减少及左室充盈压偏低（右心室梗塞）利尿剂可能使病情加重。利尿剂可能使病情加重。无症状的左室功能不全无症状的左室功能不全，不宜使用利尿，不宜使用利尿剂，利尿剂可减少血管内容积，剂，利尿剂可减少血管内容积，可致继发可致继发性性RAASRAAS系统激活，对抗内源性心房肽的释系统激活，对抗内源性心房肽的释放的有利作用。放的有利作用。第七十页，共九十三页。2023/3/770心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l常用利尿剂常用利尿剂1 1）、噻嗪类）、噻嗪类：作用于远曲小管，抑制钠、氯吸收作用于远曲小管，抑制钠、氯吸收，排排钾钾，适用于慢性心衰，常与保钾类同用。，适用于慢性心衰，常与保钾类同用。2 2）、袢利尿剂）、袢利尿剂：阻断阻断(z dun)(z dun)亨利袢对钠、氯的重吸收，亨利袢对钠、氯的重吸收，导导致致Na,KNa,K和和H H丢失丢失，速尿也可使肾血管扩张。适用于急，速尿也可使肾血管扩张。适用于急性、重度及难治性心衰。性、重度及难治性心衰。3 3）、保钾利尿剂：）、保钾利尿剂：作用于作用于远曲小管远曲小管，对抗醛固酮的作用对抗醛固酮的作用，排钠保钾排钠保钾，疗效常在用药后一周起效。常与排钾类，疗效常在用药后一周起效。常与排钾类利尿剂同用。利尿剂同用。第七十一页，共九十三页。2023/3/771心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l4、强心剂：、强心剂：l洋地黄类洋地黄类：仍是心衰标准治疗的一个重要环节。仍是心衰标准治疗的一个重要环节。对伴有室上性快速心律失常的，仍为首选。对伴有室上性快速心律失常的，仍为首选。对窦性心律者，仍有争议。对窦性心律者，仍有争议。对轻度心衰疗效不明显对轻度心衰疗效不明显(mngxin)(mngxin)，对心脏扩大的中、重度心衰具有正性肌力作用，对心脏扩大的中、重度心衰具有正性肌力作用，可减轻症状，提高运动耐量，可减轻症状，提高运动耐量，洋地黄长期应用洋地黄长期应用不增加病死率不增加病死率。可能与其能降低交感神经与可能与其能降低交感神经与RAASRAAS的活性，恢复心脏压力感受器对交感神经的活性，恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制有关。的抑制有关。第七十二页，共九十三页。2023/3/772心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l4、强心剂：、强心剂：l洋地黄类洋地黄类：以下情况应慎用洋地黄：以下情况应慎用洋地黄：1 1）、）、急性心肌梗死伴有心功能不全，急性心肌梗死伴有心功能不全，无房颤或无房颤或心脏扩大时，多数不主张用；心脏扩大时，多数不主张用；2 2）、）、肺心病伴急性呼衰时肺心病伴急性呼衰时，洋地黄易致心律失，洋地黄易致心律失常；常；3 3）、）、二尖瓣狭窄，窦性心律时二尖瓣狭窄，窦性心律时，发生发生(fshng)(fshng)左房左房压增高致肺淤血或肺水肿时，洋地黄能增加右压增高致肺淤血或肺水肿时，洋地黄能增加右心排血量，加重肺淤血。心排血量，加重肺淤血。4 4）、舒张功能不全的）、舒张功能不全的肥厚型心肌病肥厚型心肌病无房颤时。无房颤时。第七十三页，共九十三页。2023/3/773心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l4、强心剂：、强心剂：l非糖苷类正性肌力药非糖苷类正性肌力药：l磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：通过抑制：通过抑制cAMPcAMP裂解的磷酸二酯酶裂解的磷酸二酯酶F-IIIF-III，使细胞内使细胞内cAMPcAMP浓度增高，浓度增高，CaCa内流增加，内流增加，具有正性肌力作用和具有正性肌力作用和扩张血管作用。扩张血管作用。常用常用(chn yn)(chn yn)制剂：制剂：氨利酮氨利酮(amrinone)(amrinone)和和米利酮米利酮(milrinone)(milrinone)对重症和难治性心衰有明显的血流动力学效应。可迅速缓解症状，对重症和难治性心衰有明显的血流动力学效应。可迅速缓解症状，但维持时间短，约但维持时间短，约3-43-4小时小时。长期应用可致心律失常，诱发心肌缺血，加速心脏病变进展，增长期应用可致心律失常，诱发心肌缺血，加速心脏病变进展，增加病死率。加病死率。第七十四页，共九十三页。2023/3/774心衰心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)l4、强心剂：、强心剂：l非糖苷类正性肌力药非糖苷类正性肌力药：l儿茶酚胺类：儿茶酚胺类：儿茶酚胺与心肌细胞膜上的儿茶酚胺与心肌细胞膜上的 -受体结合，通