出血性脑血管病s-PPT文档612.pptx

脑血管病脑血管病o血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称o急性脑血管病或脑血管意外脑卒中、中风急性脑血管病或脑血管意外脑卒中、中风o呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍o临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率颅内动脉颅内动脉破裂破裂 闭塞闭塞脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第一页，共四十五页。流行病学调查流行病学调查v中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v患病率患病率719/10万万v发病率发病率219/10万年新发万年新发120-150万万v死亡率死亡率116/10万年死亡万年死亡80-100万万v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆致残率高致残率高第二页，共四十五页。20022002年部分市年部分市年部分市年部分市县县县县前十位疾病死亡前十位疾病死亡前十位疾病死亡前十位疾病死亡专专专专率及死亡原因构成率及死亡原因构成率及死亡原因构成率及死亡原因构成顺顺位位 Rank市市 City县县 County死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专专率率构成构成%死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专专率率构成构成%Death Rate1/100000Death Rate1/1000001恶恶性性肿肿瘤瘤135.38 23.53恶恶性性肿肿瘤瘤84.34 20.672脑脑血管病血管病100.61 17.49脑脑血管病血管病70.64 17.313呼吸系病呼吸系病89.90 15.63呼吸系病呼吸系病63.80 15.634心心脏脏病病84.12 14.62心心脏脏病病58.50 14.345损伤损伤及中毒及中毒50.42 8.77损伤损伤及中毒及中毒41.48 10.166消化系病消化系病19.60 3.41消化系病消化系病14.53 3.567内分泌内分泌营营养养.和代和代谢谢疾病疾病14.10 2.45泌尿生殖系泌尿生殖系统统5.89 1.448泌尿生殖系病泌尿生殖系病9.68 1.68内分泌内分泌.营营养和代养和代谢谢疾病疾病4.92 1.219神神经经系病系病5.23 0.91围围生期病生期病4.38 1.0710围围生期病生期病4.87 0.85肺肺结结核核4.33 1.0632.1%31.6%第三页，共四十五页。中国脑血管病的发病情况中国脑血管病的发病情况-1第四页，共四十五页。年龄、性别差异年龄、性别差异v我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左右v比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右v男性高于女性男性高于女性vWHO-MONICA调查：调查：1.5:1v其中美国约为其中美国约为:1.3:1第五页，共四十五页。疾病类型分布疾病类型分布我国我国 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美 脑堵塞脑堵塞65-80%脑出血脑出血5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间第六页，共四十五页。我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类 、颅内出血、颅内出血、短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作435一、蛛网膜下腔出血一、蛛网膜下腔出血430一、颈动脉系统一、颈动脉系统二、脑出血二、脑出血431二、椎二、椎-基底动脉系统基底动脉系统三、硬膜外出血三、硬膜外出血432.1、脑供血缺乏、脑供血缺乏四、硬膜下出血四、硬膜下出血432.2 、高血压脑病、高血压脑病437.2、脑梗死颈动脉及椎、脑梗死颈动脉及椎-基底动脉系统基底动脉系统、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤437.3 一、脑血栓形成一、脑血栓形成434.0、颅内血管畸形、颅内血管畸形二、脑栓塞二、脑栓塞434.1VIII、颅内静脉或窦血栓形成、颅内静脉或窦血栓形成三、腔隙性脑堵塞三、腔隙性脑堵塞四、血管性痴呆四、血管性痴呆五、其他五、其他 19951995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类年全国脑血管病学术会议制定诊断分类第七页，共四十五页。第八页，共四十五页。第九页，共四十五页。出血性脑血管病出血性脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血第十页，共四十五页。脑出血脑出血v原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍内血肿，导致局灶性神经功能障碍v临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高v主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v主要部位：基底节主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、内囊、脑干、小脑、脑叶内脑叶内v大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供给深部脑组织的穿透支供给深部脑组织的穿透支第十一页，共四十五页。第十二页，共四十五页。临床特征临床特征v发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v起病状态：冲动或活动中发病起病状态：冲动或活动中发病v既往史：多有高血压病史既往史：多有高血压病史v进展情况：迅速、数小时达顶峰进展情况：迅速、数小时达顶峰v局灶病症：明显偏瘫等局灶病症：明显偏瘫等v昏迷、颅高压病症突出昏迷、颅高压病症突出第十三页，共四十五页。基底节基底节-内囊出血内囊出血v最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80%v典型的表现：典型的表现：v病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v引起应激性溃疡引起应激性溃疡第十四页，共四十五页。“三偏病症三偏病症v对侧偏身偏瘫上运动神经元性瘫痪对侧偏身偏瘫上运动神经元性瘫痪v瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v瘫痪侧肢体痉挛性早期呈缓和性瘫痪侧肢体痉挛性早期呈缓和性v对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v对侧同向偏盲瘫痪侧视野对侧同向偏盲瘫痪侧视野 第十五页，共四十五页。1、血肿对局部脑组织的破坏、血肿对局部脑组织的破坏2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用天幕裂孔疝天幕裂孔疝神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶第十六页，共四十五页。“天幕裂孔疝天幕裂孔疝v由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔v压迫上脑干中脑压迫上脑干中脑v典型表现：典型表现：v病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常深大昏迷、呼吸节律异常深大第十七页，共四十五页。第十八页，共四十五页。病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性病症视出血部位不同而异病症视出血部位不同而异脑叶出血脑叶出血第十九页，共四十五页。桥脑出血桥脑出血v既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v典型表现：典型表现：v深昏迷深昏迷v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v桥脑出血表现：桥脑出血表现：v凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害第二十页，共四十五页。男性、男性、35岁，无高血压史。岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。第二十一页，共四十五页。小脑出血小脑出血v急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡第二十二页，共四十五页。“枕骨大孔疝枕骨大孔疝v由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高v使小脑组织疝入枕骨大孔使小脑组织疝入枕骨大孔v压迫下脑干延髓，影响生命体征压迫下脑干延髓，影响生命体征v典型表现：典型表现：v四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v突然呼吸节律异常不规那么、死亡突然呼吸节律异常不规那么、死亡v神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血第二十三页，共四十五页。第二十四页，共四十五页。脑血管病的认识o病症突然发生。o一侧肢体伴或不伴面部无力、笨拙、沉重或麻木。o一侧面部麻木或口角歪斜。o说话不清或理解语言困难。o双眼向一侧凝视。o一侧或双眼视力丧失或模糊。o视物旋转或平衡障碍。o既往少见的严重头痛、呕吐。o上述病症伴意识障碍或抽搐。第二十五页，共四十五页。脑血管病急诊诊治流程第二十六页，共四十五页。脑出血的治疗原那么脑出血的治疗原那么v就地治疗就地治疗v防治并发症防治并发症v控制高血压控制高血压v控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v手术治疗手术治疗第二十七页，共四十五页。一般治疗一般治疗控制高血压控制高血压 保持血压保持血压 180100mmHg降压不可过速、过低降压不可过速、过低密切观察血压的变化和调整头位床头高度密切观察血压的变化和调整头位床头高度 过高过高抬高床头约抬高床头约30度度-45度度 正常正常床头放下床头放下过低过低头位放低头位放低持续过低持续过低升压药升压药第二十八页，共四十五页。控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压o20甘露醇甘露醇150m1，静脉滴注，静脉滴注30min，每日，每日2-4次次o甘油果糖甘油果糖250-500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1-2次次o速尿速尿 20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-12小时小时o白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次第二十九页，共四十五页。手术治疗手术治疗1、小脑出血、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：血肿量和部位：1、50ml不考虑手术不考虑手术第三十页，共四十五页。神经外科手术禁忌：神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向、血液病、出血倾向4、出血破入脑室系统穿刺引流、出血破入脑室系统穿刺引流5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干第三十一页，共四十五页。问题问题-止血药物的应用非常规使止血药物的应用非常规使用用v对对于于全全身身其其它它部部位位的的出出血血，特特别别是是合合并并消消化化道道出出血血时时，应应及时使用止血药物及时使用止血药物v对对于于高高血血压压性性脑脑出出血血，神神经经内内科科不不主主张张常常规规使使用用止止血血药物药物v对对于于应应用用溶溶栓栓药药物物相相关关的的脑脑出出血血，必必须须及及时时使使用用止止血血药药物物第三十二页，共四十五页。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v临床分类：临床分类：v自发性自发性SAHv外伤性外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v继发性继发性SAH-脑实质出血破入脑实质出血破入v主要病因：主要病因：v动脉瘤动脉瘤-占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%v先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v动静脉畸形动静脉畸形AVM-次之，额顶区多见次之，额顶区多见第三十三页，共四十五页。临床特征临床特征v发病年龄：青壮年多见发病年龄：青壮年多见35-65岁岁v发病情况：起病急骤数分钟计发病情况：起病急骤数分钟计v起病诱因：活动用力或冲动病史起病诱因：活动用力或冲动病史v局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v脑膜刺激表现突出脑膜刺激表现突出*v短暂意识障碍一过性短暂意识障碍一过性第三十四页，共四十五页。临床表现临床表现v突然发生头痛伴呕吐突然发生头痛伴呕吐v一过性意识障碍一过性意识障碍v脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征征v动眼神经麻痹后交通动脉或小脑上动脉动眼神经麻痹后交通动脉或小脑上动脉v眼底检查：玻璃体下出血眼底检查：玻璃体下出血v腰穿腰穿 C.S.F呈均匀血性三管实验呈均匀血性三管实验v急诊急诊CT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血第三十五页，共四十五页。SAH的危险性的危险性vSAH再次破裂复发：再次破裂复发：v3-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长v脑血管痉挛引起局灶性脑缺血：脑血管痉挛引起局灶性脑缺血：v可在可在3天天-1月许发生，与出血量相关月许发生，与出血量相关v脑积水脑脊髓液吸收循环障碍：脑积水脑脊髓液吸收循环障碍：v发生较晚，发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物如抗纤容类药物第三十六页，共四十五页。实验室辅助检查实验室辅助检查vCT：早期有价值，：早期有价值，24小时后开始转阴小时后开始转阴v脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险vMRI：帮助发现：帮助发现AVM或伴发脑缺血或伴发脑缺血vDSA：检查病因的主要手段：检查病因的主要手段vTCD：能作为检查血管痉挛手段：能作为检查血管痉挛手段第三十七页，共四十五页。外侧裂、四叠体池出现高密度影外侧裂、四叠体池出现高密度影急性蛛网膜下腔出血的急性蛛网膜下腔出血的CT表现表现第三十八页，共四十五页。基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤第三十九页，共四十五页。SAH治疗治疗治疗目标：治疗目标：防止防止SAH再出血再出血防治脑血管痉挛和其它并发症防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：治疗选择：安静、绝对我床休息、防止冲动安静、绝对我床休息、防止冲动抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用脑血管痉挛治疗脑血管痉挛治疗病因治疗病因治疗DSA后手术或介入治疗后手术或介入治疗第四十页，共四十五页。蛛网膜下腔出血的抢救蛛网膜下腔出血的抢救oo早期血管造影早期血管造影早期血管造影早期血管造影oo7272小时左右小时左右小时左右小时左右oo择期血管造影择期血管造影择期血管造影择期血管造影oo3-43-4周后周后周后周后oo治疗手段治疗手段治疗手段治疗手段oo发现病因，手术治疗发现病因，手术治疗发现病因，手术治疗发现病因，手术治疗或血管内介入治疗或血管内介入治疗或血管内介入治疗或血管内介入治疗oo容易发生再次出血，容易发生再次出血，容易发生再次出血，容易发生再次出血，死亡率极高约死亡率极高约死亡率极高约死亡率极高约50%50%发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤第四十一页，共四十五页。SAH预后预后v病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量v有无再出血有无再出血v有无其它并发症有无其它并发症v颅内动脉瘤：首次病死率约颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活，存活者近者近1/3要复发，复发死亡率上升要复发，复发死亡率上升vAVM：急性期病死率约为：急性期病死率约为10%，复发，复发25%第四十二页，共四十五页。临临床床特特征征辅辅助助检检查查出血性中风的鉴别出血性中风的鉴别脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见病因常见病因 高血压动脉硬化高血压动脉硬化动脉瘤、动脉瘤、AVM发病年龄发病年龄 中老年中老年 50岁岁青壮年青壮年起病状态起病状态活动、冲动时活动、冲动时活动、冲动时活动、冲动时进展情况进展情况急小时、分急小时、分急突然、分急突然、分局灶病症局灶病症 明显明显不明显不明显*高颅压表现高颅压表现多有，加重多有，加重有，头痛突出有，头痛突出TIA病史病史少有少有多无多无头颅头颅CT 高密度影高密度影高密度影高密度影*头颅头颅MRI T1高信号高信号 T1高信号高信号*DSA血管破裂血管破裂血管瘤、畸形血管瘤、畸形CSF少见异常少见异常 血性血性CSF第四十三页，共四十五页。谢谢 谢谢第四十四页，共四十五页。内容总结脑血管病。发病率219/10万年新发120-150万。死亡率116/10万年死亡80-100万。2002年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成。原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。大脑中动脉分支-豆纹动脉。病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪。一侧或双眼视力丧失或模糊。白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次。对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物第四十五页，共四十五页。