原发性中枢神经系统血管炎12975.ppt

原发性中枢神经系统血管炎原发性中枢神经系统血管炎P PRIMARYRIMARY ANGIITISANGIITIS OFOF THETHE CNS CNS，PACNSPACNS田田 青青第一页，共四十五页。定定义PACNS是一种罕是一种罕见见的、的、严严重的、局限在中枢神重的、局限在中枢神经经系系统统 脑脑和脊髓和脊髓 的原的原发发性疾病，主要侵犯性疾病，主要侵犯脑脑、脑脑膜膜上的中、小及微血管，不伴有其他系上的中、小及微血管，不伴有其他系统统性血管炎性血管炎症。症。主要累及主要累及CNS中、小中、小动动脉，很少累及脊髓血管和脉，很少累及脊髓血管和静脉系静脉系统统。Campi A et al.Am J Neuroradiol 2001Mar;22(3):577-82.第二页，共四十五页。病因和病因和发病机制病机制病因及发病机制均不清楚，推测可能是自身免疫所致。Rula A HA et al.Lancet Neurol 2022;10:56172.第三页，共四十五页。1959年年Cravioto H和和Feigin I报道了第一例经报道了第一例经脑活检脑活检确诊的确诊的PACNS患者，并提出患者，并提出PACNS为一为一独立疾病。独立疾病。1988年年Calabrese和和Mallek提出了提出了PACNS的诊的诊断标准。断标准。迄今为止，全世界共有约迄今为止，全世界共有约500多例多例正式报道的正式报道的PACNS确诊病例。确诊病例。Cravioto H,Feigin I.Neurology 1959;9:599609.Calabrese LH,Mallek JA.Medicine(Baltimore)1988;67:2039.Salvarani C et al.Ann Neurol 2007;62:44251.第四页，共四十五页。临床表床表现可发生于任何年龄，但以中青年为主50岁左右；并以男性发病居多可急性、慢性或隐匿性起病临床表现多种多样，无特异性与侵犯的部位、病变的性质和程度有关第五页，共四十五页。临床表床表现以复杂性头痛最常见且多为首发病症,轻重不一,可自行缓解。认知损害也较为常见，且多隐匿起病。脑卒中堵塞和出血、短暂性脑缺血发作也较为常见。Salvarani C et al.Ann Neurol 2007;62:44251.Birnbaum J et al.Arch Neurol 2022;66:70409.Calabrese LH et al.Arthritis Rheum 1997;40:1189201.Lie JT et al.Curr Opin Rheumatol 1991;3:3645.第六页，共四十五页。临床表床表现侵犯了运动区相应部位支配区肌肉瘫痪;病变较弥散认知能力下降;病变部位靠近大脑皮层癫痫;侵犯到脊髓四肢感觉、运动障碍;脑出血(脑动脉瘤破裂出血)、伴有脑膜附近出血的患者也可有蛛网膜下腔出血的表现；颅神经受损。Neel A et al.Clin Exp Rheumatol 2022;27(suppl 52):S95107.Younger DS.Curr Opin Neurol 2004;17:31736.第七页，共四十五页。实验室室检查三大常三大常规、血生化、血脂、血糖等、血生化、血脂、血糖等肿瘤瘤标志物志物感染指感染指标：TB-Ab需排除需排除结核、抗核、抗HIV、抗、抗HCV、梅毒抗体、梅毒抗体、钩端螺旋体抗体等端螺旋体抗体等为阴性。阴性。风湿免疫自身抗体指湿免疫自身抗体指标：阴性。：阴性。急性急性时相蛋白如相蛋白如ESR、CRP一般正常，如异常那么一般正常，如异常那么提示系提示系统性炎症性疾病可能。性炎症性疾病可能。第八页，共四十五页。CSF检查大多数文献报道的典型表现：无菌性脑膜炎。轻大多数文献报道的典型表现：无菌性脑膜炎。轻度的白细胞升高、轻度的蛋白升高，糖、氯化物度的白细胞升高、轻度的蛋白升高，糖、氯化物正常。正常。以及个别报道：寡克隆带阳性及以及个别报道：寡克隆带阳性及IgGIgG合成增加。合成增加。Neel A et al.Clin Exp Rheumatol 2022;27 Neel A et al.Clin Exp Rheumatol 2022;27(suppl 52):S95107(suppl 52):S95107第九页，共四十五页。MRI以非特异性的白质以非特异性的白质T2-FlairT2-Flair高信号的高信号的MRIMRI病灶常见。病灶常见。缺血堵塞灶最为常见。一般为多发性梗死，可涉缺血堵塞灶最为常见。一般为多发性梗死，可涉及大血管及分支分布区域，或多发皮层下梗死及大血管及分支分布区域，或多发皮层下梗死多见于广泛小血管受累。多见于广泛小血管受累。肿块型见于肿块型见于5%5%的的PACNSPACNS患者患者 ，轧增强的软脑膜，轧增强的软脑膜见于见于8%8%的患者，颅内病灶轧增强见于的患者，颅内病灶轧增强见于1/31/3的患者。的患者。影像学表现无特异性。影像学表现无特异性。第十页，共四十五页。l 50岁女性，逐渐进展，岁女性，逐渐进展，表现为阵发性视幻觉、癫表现为阵发性视幻觉、癫痫发作、近记忆力下降、痫发作、近记忆力下降、共济失调、言语障碍、精共济失调、言语障碍、精神行为异常。神行为异常。A：07年7月B：08年5月C：09年10月E、F：10年9月l Yao Xiao-Lin et al.Chin Med J 2022;124(17):2782-2785 第十一页，共四十五页。70岁女性，有抑郁症病史，2周内快速进展的认知障碍，MMSE评分3分。予以激素治疗，12天后，患者临床病症好转,MMSE评分14。Carolina P et al.BMJ Case Reports 2022;doi:10.1136/bcr.08.2022.4619第十二页，共四十五页。l52岁男性，癫痫病史，右侧肢体轻瘫、失语。予以激素、环磷酰胺治疗后，复查头颅MRI好转，见D、E。l Michael GH et al.J Neurol(2022)258:17141716第十三页，共四十五页。一例来自美国的一例来自美国的PACNSPACNS，MRIMRI显示显示软脑膜呈弥散、软脑膜呈弥散、线条状及结节状线条状及结节状强化，且累及局强化，且累及局部硬脑膜。部硬脑膜。lARTHRITIS&RHEUMATISM 2022;58:595603第十四页，共四十五页。脑血管影像学血管影像学CTA、MRA、DSA主要典型表现：脑中、小动脉呈多灶性、节段性狭窄，串珠样改变，一般双侧血管均受累，也可只有单支血管受累。其他表现：如一支或多支血管尖端变细合并纺锤形动脉扩张、真性微血管瘤、多发局部血管闭塞、侧支循环形成等。由于血管造影不能显示小动脉小于500um并非所有颅内病灶MRI异常的责任血管病变都能通过血管造影显示，从而出现假阴性。Kuker W et al.Neuroradiology.2007;49:47179.第十五页，共四十五页。国内报道的一例PACNS，MRA显示：左侧大脑中动脉近端串珠样改变，并有左侧大脑后动脉节段性狭窄箭头。European Journal of Neurology 2022;16:6369第十六页，共四十五页。一例来自英国的PACNS，DSA显示：大脑中动脉的狭窄 Neuroradiology(2007)49:471479第十七页，共四十五页。脑血管影像学血管影像学CTA、MRA、DSA虽然上述表现是虽然上述表现是PACNS的特点，但的特点，但并非特异并非特异，有，有很多其他疾病也可有上述表现，如：动脉粥样硬很多其他疾病也可有上述表现，如：动脉粥样硬化、继发性炎症、血管痉挛、放射性血管病变等。化、继发性炎症、血管痉挛、放射性血管病变等。血管造影诊断血管造影诊断PACNS的特异性只有的特异性只有30%。因此，仍应该认真排除其他相关疾病可能。因此，仍应该认真排除其他相关疾病可能。Alhalabi M et al.Neurology 1994;44:122126.Duna GF et al.J Rheumatol 1995;22:66267.第十八页，共四十五页。组织病理学一例来自英国的病例，脑活一例来自英国的病例，脑活检显示：动脉管壁炎症反响，检显示：动脉管壁炎症反响，管壁内上方可见单核细胞明管壁内上方可见单核细胞明显增生，管壁内下方那么见显增生，管壁内下方那么见肉芽肿性炎症反响肉芽肿性炎症反响 Am J Surg Pathol 2022 Am J Surg Pathol 2022；33:35-4333:35-43第十九页，共四十五页。国内报道的一例PACNS，脑活检显示小动脉壁内淋巴细胞浸润，伴局灶性纤维蛋白样坏死HE染色 European Journal of Neurology 2022;16:6369第二十页，共四十五页。脑组织活活检阴性阴性时不能完全除外不能完全除外PACNS。开开颅活活检阳性率最高，阳性率最高，针对影像学影像学显示病灶部位的示病灶部位的立体定向活立体定向活检和和轧增增强的的脑膜活膜活检可提高阳性率。可提高阳性率。第二十一页，共四十五页。诊断标准1988年由Calabrese和Mallek提出：1、原因不明的后天获得性神经病学或精神病学损害。2、脑血管造影或脑活检发现有典型CNS血管炎表现。3、排除符合上述两条的其他疾病。需同时符合上述3条。并可应用于儿童18岁，但除外1个月内的婴儿。Calabrese LH,Mallek JA.Medicine(Baltimore)1988;67:2039.Benseler SM.Curr Rheumatol Rep 2006;8:44249.第二十二页，共四十五页。PACNS的诊断是个的诊断是个困难，也是挑战困难，也是挑战虽然然PACNS 有有较明确的明确的诊断断标准，但由于其准，但由于其临床表床表现及及神神经影像学影像学检查的多的多样性、性、缺乏特异性缺乏特异性，导致致了正确了正确诊断断PACNS的困的困难。因此，因此，PACNS的的鉴别诊断断尤其重要。尤其重要。应结合合临床、床、实验室室检查、CSF、MRI、血管影像、血管影像学、病理活学、病理活检等来等来综合分析合分析诊断。断。第二十三页，共四十五页。鉴别诊断继发性中枢神性中枢神经系系统血管炎血管炎secondary CNS vasculitis风湿性疾病相关血管炎湿性疾病相关血管炎风湿湿热、SLE、RA、大、大动脉炎、脉炎、结节性多性多动脉炎、白塞氏病、脉炎、白塞氏病、结节病、病、韦纳格肉芽格肉芽肿、恶性萎性萎缩性丘疹病等。性丘疹病等。感染相关性血管炎感染相关性血管炎HIV、梅毒、梅毒、结核、核、钩端螺旋端螺旋体、水痘体、水痘带状疱疹病毒等。状疱疹病毒等。药物如海洛因等各种原因所致血管炎。物如海洛因等各种原因所致血管炎。第二十四页，共四十五页。鉴别要点要点：完善、细致的病史询问、查体及实验室检查，可协助诊断、排除。第二十五页，共四十五页。水痘水痘带带状疱疹病毒状疱疹病毒 VZV 感染后血管炎感染后血管炎常常见见于老人、儿童及免疫力低下的人群于老人、儿童及免疫力低下的人群1、多、多见见于眼部于眼部带带状疱疹状疱疹 HZO 后，出后，出现迟发现迟发性性对对侧侧偏偏瘫瘫，以同，以同侧脑侧脑血管炎所致缺血性血管炎所致缺血性脑脑血管病多血管病多见见，也可有，也可有脑动脑动脉瘤形成、破裂脉瘤形成、破裂,蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血等。等。血管炎主要分布于血管炎主要分布于颈颈内内动动脉脉 ICA 虹吸部、大虹吸部、大脑脑前前动动脉脉 ACA 及中及中动动脉脉 MCA 近端等大血管。近端等大血管。脑脑血管造影呈血管造影呈节节段性狭窄，段性狭窄，组织组织学示肉芽学示肉芽肿肿性血性血管炎，血管壁有病毒管炎，血管壁有病毒颗颗粒。粒。第二十六页，共四十五页。2、也有、也有报报道道VZV相关的中小血管炎，表相关的中小血管炎，表现为现为双双侧侧多灶性梗死，并且可在无皮疹的个例中多灶性梗死，并且可在无皮疹的个例中发发生。生。因此，所有因此，所有拟诊为拟诊为PACNS的患者都的患者都应检查应检查CSF中的中的VZV-PCR及及CSF、血清的、血清的VZV IgG、IgM。Rula A HA et al.Lancet Neurol 2022;10:56172第二十七页，共四十五页。鉴别诊断可逆性脑血管收缩综合征可逆性脑血管收缩综合征reversible cerebral reversible cerebral vasoconstriction syndromes vasoconstriction syndromes，RCVSRCVS突发雷击样头痛，伴或不伴局灶神经功能缺损及突发雷击样头痛，伴或不伴局灶神经功能缺损及癫痫发作，脑血管造影显示颅内外大动脉呈非动癫痫发作，脑血管造影显示颅内外大动脉呈非动脉硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者脉硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者呈呈“串珠样改变，且在串珠样改变，且在1 13 3个月内自行恢复正个月内自行恢复正常。常。第二十八页，共四十五页。主要主要继发继发于于药药物的使用如毒品物的使用如毒品 可卡因、安非他命等可卡因、安非他命等、曲坦曲坦类类血管收血管收缩剂缩剂、溴、溴隐隐亭、亭、选择选择性性5-HT再再摄摄取抑取抑制制剂剂、拟拟交感交感类类等。等。也可也可发发生在生在产产后，尤其是合并有血管收后，尤其是合并有血管收缩剂缩剂使用史使用史的患者。的患者。还见还见于于颈动颈动脉或椎脉或椎动动脉脉夹层夹层、嗜、嗜铬细铬细胞瘤、胞瘤、难难以控以控制的高血制的高血压压、头颅头颅外外伤伤及手及手术术等。等。机制不明，多机制不明，多认为认为是是脑脑血管交感神血管交感神经过经过度度兴奋兴奋，血，血管壁管壁张张力力调节调节障碍，最障碍，最终终引起多引起多发节发节段性段性脑动脑动脉舒脉舒缩缩异常。可伴异常。可伴发发可逆性后部可逆性后部脑脑病病综综合征。合征。第二十九页，共四十五页。鉴别要点：RCVSPACNS多有多有诱因因无明无明显诱因因起病急起病急骤，以，以雷雷击样头痛痛为首首发表表现，可不伴局灶神可不伴局灶神经功能缺功能缺损多起病多起病隐袭，多，多为慢性慢性头痛，常合并局痛，常合并局灶神灶神经功能缺功能缺损女性多女性多见男性多男性多见刚起病起病时MRI可正常可正常起病起病时头颅MRI即可有异常即可有异常MRI病灶多位于大动脉供血边缘区，表病灶多位于大动脉供血边缘区，表现为脑梗死现为脑梗死,可伴发脑出血、蛛网膜下腔可伴发脑出血、蛛网膜下腔出血。出血。无特异性，多无特异性，多为多灶性多灶性脑梗死及白梗死及白质疏疏松，可表松，可表现为肿块型型脑脊液多正常脊液多正常脑脊液呈脊液呈轻度炎性改度炎性改变血管造影异常具有完全可逆性血管造影异常具有完全可逆性不可逆不可逆高分辨率高分辨率 MRI 增增强扫描血管壁无描血管壁无强化化血管壁可有血管壁可有强化化脑活活检无异常无异常有典型血管炎表有典型血管炎表现第三十页，共四十五页。47岁岁女性，突女性，突发剧发剧烈烈头头痛。痛。9天后复天后复查查MRA示完全恢复。示完全恢复。Rula A HA et al.Lancet Neurol 2022;10:56172第三十一页，共四十五页。鉴别诊断脑动脉粥脉粥样硬化硬化多见于中老年人，合并有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。多为大动脉硬化、狭窄，病变主要位于动脉的近端或分叉部位。实验室检查血脂、血糖、血HCY等，颈动脉、椎动脉彩超，头颅MRA+DWI检查。第三十二页，共四十五页。鉴别诊断中枢神经系统肿瘤中枢神经系统肿瘤PACNS在影像学上可表现为在影像学上可表现为“肿瘤样或肿瘤样或“貌似貌似肿瘤样改变肿瘤样改变与与PACNS的鉴别主要靠脑活检。的鉴别主要靠脑活检。Molloy ES et al.Ann Rheum Dis 2022;67:173235.第三十三页，共四十五页。国内报道的一例PACNS，MRI-T2 Flair显示左侧扣带回肿瘤样病变，最后经脑活检排除脑肿瘤，证实为PACNS。European Journal of Neurology 2022;16:6369第三十四页，共四十五页。一例来自意大利的一例来自意大利的PACNSPACNS，MRMR显示左顶显示左顶叶肿瘤样病变，周围叶肿瘤样病变，周围水肿明显并有局部占水肿明显并有局部占位效应，经脑活检确位效应，经脑活检确诊诊 Ann Rheum Ann Rheum Dis Dis 2022;67:17322022;67:173217351735第三十五页，共四十五页。一例来自日本的一例来自日本的PACNSPACNS，MRIMRI显显示脑干和颈髓多发性肿块样病示脑干和颈髓多发性肿块样病变，周围水肿。误诊为脑肿瘤变，周围水肿。误诊为脑肿瘤并行手术切除术后患者迅速出并行手术切除术后患者迅速出现呼吸衰竭，现呼吸衰竭，2 2周后死亡。尸周后死亡。尸检证实检证实PACNSPACNS Surgical Neurology 2022;Surgical Neurology 2022;7070：182185182185第三十六页，共四十五页。鉴别诊断其他需要其他需要鉴别的疾病的疾病肌肌纤维发育不良育不良(FMD)：多发生在肾动脉及颈动脉颅外段，也可发生在任何一支大、中动脉。多见于中青年女性患者。颈内动脉呈典型串珠样或叠铜钱样改变。第三十七页，共四十五页。烟烟雾病病Moyamoya病：特征是病：特征是颈内内动脉床突上段和大脉床突上段和大脑前前动脉、大脉、大脑中中动脉近脉近段段进行性狭窄和行性狭窄和闭塞塞,伴有伴有颅内广泛的内广泛的侧支支循循环血管形成。血管形成。第三十八页，共四十五页。CADASIL(伴有皮伴有皮质下梗死和白下梗死和白质脑病的常染色体病的常染色体显性性遗传性性脑动脉病脉病)：以偏头痛、积累性卒中、痴呆为主要表现，MRI显示多发的白质病灶。通过病史、皮肤或周围血管活检发现颗粒样嗜锇物质，遗传学检查发现NOTCH3基因突变来鉴别。第三十九页，共四十五页。治疗一般认为，激素联合免疫抑制剂环磷酰胺一般认为，激素联合免疫抑制剂环磷酰胺CTXCTX是治疗是治疗PACNSPACNS的经典疗法。的经典疗法。但近来不断有报道但近来不断有报道:单用激素或环磷酰胺也可以获单用激素或环磷酰胺也可以获得良好的预后。得良好的预后。European Journal of Neurology 2022;16:10European Journal of Neurology 2022;16:101111 第四十页，共四十五页。PACNS的几个的几个问题神经影像学检查虽然没有特异性，但是其敏感性高，神经影像学检查虽然没有特异性，但是其敏感性高，对排除其他神经系统疾病上有一定作用，而且为无对排除其他神经系统疾病上有一定作用，而且为无创性或创伤性小的检查，因此，仍不容无视其在诊创性或创伤性小的检查，因此，仍不容无视其在诊断断PACNSPACNS中的作用。中的作用。脑组织活检虽然是金标准，但是有创性导致其不能成为脑组织活检虽然是金标准，但是有创性导致其不能成为首要的诊断手段首要的诊断手段因此，两者在诊断因此，两者在诊断PACNSPACNS中是相互补充的关系，在患中是相互补充的关系，在患者拒绝脑活检时，医生的经验结合神经影像学检查者拒绝脑活检时，医生的经验结合神经影像学检查可以作为最后诊断。可以作为最后诊断。Rheumatol Int.2022;Epub ahead of Rheumatol Int.2022;Epub ahead of printprint European Journal of Neurology 2022;16:63 European Journal of Neurology 2022;16:636969 Ann Neurol 2007;62:228.Ann Neurol 2007;62:228.第四十一页，共四十五页。PACNS的几个的几个问题脑组织活检阴性时不能完全排外脑组织活检阴性时不能完全排外PACNS，需结合包，需结合包括神经影像学检查在内的其他结果确定或排除括神经影像学检查在内的其他结果确定或排除PACNSPACNS的早期诊断和早期使用激素或的早期诊断和早期使用激素或/和环磷酰胺是和环磷酰胺是治疗的关键，可以大大改善预后治疗的关键，可以大大改善预后 Rheumatol Int.2022;Epub ahead of print Neurology2003；61:831833第四十二页，共四十五页。将来如何研究将来如何研究PACNS？应该在全世界范围建立关于应该在全世界范围建立关于PACNSPACNS诊断、治疗诊断、治疗和随访的病例库，修正原有的诊断标准和完善和随访的病例库，修正原有的诊断标准和完善治疗手段治疗手段大样本、多中心的前瞻性研究应该进行，重点要研大样本、多中心的前瞻性研究应该进行，重点要研究两种治疗方法，即单用激素或环磷酰胺以及两者究两种治疗方法，即单用激素或环磷酰胺以及两者的联合使用孰优孰劣？的联合使用孰优孰劣？建立建立PACNSPACNS的动物模型以研究其发病机制目前的动物模型以研究其发病机制目前尚没有动物模型尚没有动物模型 European Journal of Neurology European Journal of Neurology 2022;16:10112022;16:1011 Ann Neurol 2007;62:430-432.Ann Neurol 2007;62:430-432.第四十三页，共四十五页。谢谢！谢谢！第四十四页，共四十五页。内容总结原发性中枢神经系统血管炎Primary angiitis of the CNS，PACNS。主要累及CNS中、小动脉，很少累及脊髓血管和静脉系统。以复杂性头痛最常见且多为首发病症,轻重不一,可自行缓解。侵犯了运动区相应部位支配区肌肉瘫痪。急性时相蛋白如ESR、CRP一般正常，如异常那么提示系统性炎症性疾病可能。PACNS的诊断是个困难，也是挑战。谢谢第四十五页，共四十五页。