儿童发热处理2384.pptx

儿童发热处理第一页，共四十九页。发热发热:一个常见的主诉一个常见的主诉n n来之美国加州洛杉矶大学来之美国加州洛杉矶大学UCLAUCLA的经验的经验 n n每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人n n每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人n n每年有每年有1,4001,400个儿科病人个儿科病人n n-3-3 岁以下并且发热岁以下并且发热n n在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊患儿以主述发热就儿科门诊患儿以主述发热就诊诊第二页，共四十九页。婴儿发热=难题n n3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断n n不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史n n免疫系统未健全免疫系统未健全n n机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶n n体检常缺失典型病症体检常缺失典型病症第三页，共四十九页。讲习中心内容uu发热的定义发热的定义uu发热的原因和利弊发热的原因和利弊uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估uu发热的临床处理原那么发热的临床处理原那么uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 第四页，共四十九页。发热的定义n n体温体温38 38 C Cn n经直肠测定经直肠测定n n无过度包裹的无过度包裹的n n4-64-6小时内未服过退热剂小时内未服过退热剂 n n近日无免疫接种史近日无免疫接种史第五页，共四十九页。发热的定义n n正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C第六页，共四十九页。发热的定义n n生物钟昼夜节律，日差生物钟昼夜节律，日差1 1 C C，最高点，最高点6PM,6PM,最低点最低点6AM.6AM.n n 4%6 4%38.3 38.3 C 1C 11341 1341 个例个例n n 10.5%3-24 10.5%3-24月的婴儿最高体温月的婴儿最高体温38.2 38.2 C C 2 2 1068 1068 个例个例第七页，共四十九页。发热的定义n n准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上n n经直肠测定：最精确，可作权威标准经直肠测定：最精确，可作权威标准n n经食道测定：精确，但不实用经食道测定：精确，但不实用n n经耳测定：快速，经耳测定：快速，3 3 岁以下不准确岁以下不准确n n经体表或腋下：经体表或腋下：不准确，受环境温度影准确，受环境温度影响响第八页，共四十九页。发热的机理发热的机理Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞EP production and EP production and releasingreleasing内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin vasoconstrictionSkin vasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体温温Heat production产热产热产热产热 Heat lossHeat loss散热散热散热散热第九页，共四十九页。发热的定义n n无局部病灶的发热无局部病灶的发热(Fever Without a(Fever Without a Source,FWSSource,FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周,详细询问病史和详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释全面查体之后仍无恰当的解释 不明原因的发热不明原因的发热(Fever of Unknown (Fever of Unknown Origin,FUO)Origin,FUO)儿童发热超过儿童发热超过38C至少至少8 8天天,在医院或门诊经过在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断诊断第十页，共四十九页。发热：利弊n n机体炎症反响中的组成局部，在抗感染方机体炎症反响中的组成局部，在抗感染方面起一定作用面起一定作用n n在体温在体温38-4038-40C C时，白细胞吞噬功能最强，时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大局部细菌。并杀灭大局部细菌。n n中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。具活性的干扰素。n n细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。第十一页，共四十九页。发热：利弊n n发热的不利发热的不利发热的不利发热的不利n n代谢率增加代谢率增加代谢率增加代谢率增加n n氧耗增加氧耗增加氧耗增加氧耗增加n n二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加n n对心血管和呼吸系统需求增加由其对休克或心肺对心血管和呼吸系统需求增加由其对休克或心肺对心血管和呼吸系统需求增加由其对休克或心肺对心血管和呼吸系统需求增加由其对休克或心肺异常的儿童那么是个问题异常的儿童那么是个问题异常的儿童那么是个问题异常的儿童那么是个问题n n加重脑损害加重脑损害加重脑损害加重脑损害n n使病人不舒服使病人不舒服使病人不舒服使病人不舒服n n易致高热抽搐易致高热抽搐易致高热抽搐易致高热抽搐第十二页，共四十九页。如何正确评估发热患儿如何正确评估发热患儿n n诊断要点诊断要点n n年龄年龄n n中毒性表现中毒性表现n n详细问病史详细问病史n n仔细查体征仔细查体征n n选择性化验选择性化验是否住院？是否住院？如何查验？如何查验？如何治疗？如何治疗？第十三页，共四十九页。儿科发热的诊治指南第十四页，共四十九页。儿科发热的诊治指南n n年龄是诊断要点年龄是诊断要点n n1)1)致病原不同致病原不同n n2)2)临床检查不同临床检查不同n n3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同n n因此，因此，n n不同年龄段儿童的发热处理原那么亦不同！不同年龄段儿童的发热处理原那么亦不同！第十五页，共四十九页。出生-28天新生儿期n n免疫功能不全，易感染扩散免疫功能不全，易感染扩散n n临床体征常不可靠临床体征常不可靠n n新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常，只有体检正常，只有15%15%前囟凸出，前囟凸出，10-15%10-15%颈项强直，颈项强直，约约20%20%不以发热为前驱病症不以发热为前驱病症n n高度疑心是重症细菌感染的诊断要点高度疑心是重症细菌感染的诊断要点第十六页，共四十九页。新生儿期诊断要点重症细菌感染的前驱病症：重症细菌感染的前驱病症：拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升低热或体温不升嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难黄疸黄疸血压偏低血压偏低腹部膨胀，腹泻腹部膨胀，腹泻抽搐抽搐第十七页，共四十九页。新生儿期诊断要点n n大局部新生儿发热系非特异性病毒感染大局部新生儿发热系非特异性病毒感染n n12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)n n常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染n n常导致严重感染结果常导致严重感染结果n nB B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶(10%),(10%),败血症败血症(7%)(7%)n n最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症第十八页，共四十九页。新生儿期常见的致病菌常见的致病菌早期发病早期发病 7 7 7 天天B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌第十九页，共四十九页。新生儿期感染的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！新生儿感染并非有危险因素！第二十页，共四十九页。新生儿期感染的危险因素筛查指标筛查指标:白细胞白细胞5000 20,000,20,000,多核细胞多核细胞 10,000 10,000 血小板血小板100,000,1,1,肝功能指标升高肝功能指标升高(提示单纯疱疹病毒感染提示单纯疱疹病毒感染)第二十一页，共四十九页。新生儿期感染的处理原那么任何新生儿任何新生儿任何新生儿任何新生儿 282828 38 38 38 38 C C C Cn n入院入院入院入院n n血培养血培养血培养血培养n n尿培养尿培养尿培养尿培养导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺导尿或膀胱穿刺n n腰穿腰穿腰穿腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量n n静脉抗生素静脉抗生素静脉抗生素静脉抗生素n n氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青+庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟),),),),n n慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦第二十二页，共四十九页。29-90天婴儿发热n n大局部儿童发热是自限性病毒感染或可明大局部儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染确来源的细菌感染n n患儿发热患儿发热39C39Cn n细菌性占细菌性占 3-11%3-11%n n肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%n n嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%n n大肠杆菌大肠杆菌 11%11%n n非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%第二十三页，共四十九页。29-90天婴儿不明原因的发热 38C)的处理处理：处理：外表健康外表健康,血检白细胞血检白细胞15,00015,000，尿检阴性，脑，尿检阴性，脑脊液白细胞记数脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg2424小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评小时后重新评估估入院入院第二十四页，共四十九页。29-90天婴儿发热的诊断要点n n婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键n n婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表n n收住院收住院n n全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治n n静脉抗生素静脉抗生素n n婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表n n满足满足Rochester 标准标准 n n门诊治疗较为门诊治疗较为“平安平安 n n1-2.9%仍开展为重症细菌感染仍开展为重症细菌感染,n n0.7%败血症败血症,n n0.14%脑膜炎脑膜炎.第二十五页，共四十九页。Rochester标准/低危标准n n无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难n n既往健康既往健康,足月儿，出生体重足月儿，出生体重2.5公斤公斤n n检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎n n白分正常白分正常 5,000-15,000/mm3 n n杆状核杆状核1500/mm3 n n尿常规及革兰氏染色正常尿常规及革兰氏染色正常n n如果腹泻，必为非血性，白细胞如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.n n如果有呼吸系统病症，胸片必为正常如果有呼吸系统病症，胸片必为正常n n阴性预测率阴性预测率98.9%第二十六页，共四十九页。28-90天婴儿发热的诊治要点n n如能满足如能满足Rochester 标准标准,院外观察院外观察n n1)血血,尿培养，腰穿尿培养，腰穿,头孢曲松头孢曲松50mg/kg肌注，肌注，24小时内复查小时内复查n n2)血血,尿培养，尿培养，24小时内复查小时内复查n n家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和联系电话分钟内急诊，家中有体温表和联系电话 n n如果没有作腰穿，那么勿给头孢曲松，因为如果没有作腰穿，那么勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖病症病症第二十七页，共四十九页。24小时内复查要点n n如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，继无毒性外表，继续仔细随访观察续仔细随访观察n n如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松n n如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗n n如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗第二十八页，共四十九页。儿童体格检查n n一般情况一般情况一般情况一般情况n n舒服程度：安静，焦虑，害羞舒服程度：安静，焦虑，害羞舒服程度：安静，焦虑，害羞舒服程度：安静，焦虑，害羞n n健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振健康状态：正常，有病表现，萎靡不振n n活动水平：安静，警觉，活泼，烦躁活动水平：安静，警觉，活泼，烦躁活动水平：安静，警觉，活泼，烦躁活动水平：安静，警觉，活泼，烦躁n n外表：整洁，不整洁外表：整洁，不整洁外表：整洁，不整洁外表：整洁，不整洁n n行为和态度：快乐，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：快乐，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：快乐，悲伤，易激惹，好斗行为和态度：快乐，悲伤，易激惹，好斗n n体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高体质：超重，体重低，个子矮，个子高n n营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况：营养不良，正常，肥胖营养状况：营养不良，正常，肥胖第二十九页，共四十九页。发热儿童体格检查n n整体表现整体表现n n呼吸方式呼吸方式Breathing patternn n皮肤颜色皮肤颜色Skin colorn n中毒或病态表现中毒或病态表现Toxic or ill appearancen n心率心率Heart raten n呼吸频率呼吸频率Respiration raten n毛细血管再充盈毛细血管再充盈Capillary refilln n神志状态神志状态Mental status第三十页，共四十九页。如果儿童看起来有病n n注意病人的自主体位注意病人的自主体位n n完全安静地躺在检查床上完全安静地躺在检查床上n n言语上有反响言语上有反响n n试着变换体位时有退缩表现，可能说明急试着变换体位时有退缩表现，可能说明急腹症腹症n n取坐直前倾位说明哮喘加重取坐直前倾位说明哮喘加重第三十一页，共四十九页。如果儿童在哭n n注意哭的程度和强度注意哭的程度和强度n n狂暴的使劲的大哭，可以放心狂暴的使劲的大哭，可以放心n n虚弱的倦怠的哭，说明严重疾病虚弱的倦怠的哭，说明严重疾病n n高调尖叫，说明颅内压增高高调尖叫，说明颅内压增高第三十二页，共四十九页。神志状态n n清醒清醒n n对声音有反响对声音有反响n n只对疼痛有反响只对疼痛有反响n n无反响无反响n n更严重的低灌注在意识水平方面产生更大更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化的变化第三十三页，共四十九页。神志状态n n需要立即对儿童进行评估的变化：需要立即对儿童进行评估的变化：n n氧供、通气和灌注状况氧供、通气和灌注状况n n以下是脑灌注降低的征象：以下是脑灌注降低的征象：n n迷糊迷糊n n易激惹易激惹n n萎靡不振萎靡不振n n兴奋兴奋第三十四页，共四十九页。皮肤检查n n正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖底是粉红色且温暖n n如果低氧或灌注缺乏，皮肤可变凉、苍白、如果低氧或灌注缺乏，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色网纹甚至灰色n n留神博出量下降时，皮肤从外周末梢开始留神博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端变凉，延伸至近心端第三十五页，共四十九页。毛细血管再充盈n n抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血细血管再充盈，不是静脉淤血n n轻压使甲床变白轻压使甲床变白n n去掉压力，计算甲床颜色恢复时间去掉压力，计算甲床颜色恢复时间n n正常正常39.5Cn n白细胞总数15000n n或或n n中性粒细胞绝对值 10,000第四十二页，共四十九页。3月-36月婴儿发热的诊断要点n n如果婴儿到达该如果婴儿到达该3项标准，项标准，3%可能会开展成肺可能会开展成肺炎，如未及时治疗，炎，如未及时治疗，3%可能会开展成脑膜炎可能会开展成脑膜炎n n8-12月婴儿是菌血症发病顶峰年龄月婴儿是菌血症发病顶峰年龄n n肺炎链球菌菌血症发病顶峰在肺炎链球菌菌血症发病顶峰在1岁，逐渐减少岁，逐渐减少n n肺炎链球菌脑膜炎发病顶峰在肺炎链球菌脑膜炎发病顶峰在3-5月月n n经济状况与此发病顶峰年龄无显著关联经济状况与此发病顶峰年龄无显著关联n n其他原因；婴儿玫瑰疹其他原因；婴儿玫瑰疹HHV6(15%),尿路感染尿路感染女孩女孩3%，男孩，男孩0.6%),流脑双球菌菌血症流脑双球菌菌血症(0.1%),沙门氏菌菌血症沙门氏菌菌血症(0.2%),嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌菌血症菌血症(0.05%),肠道病毒肠道病毒7月至月至10月月第四十三页，共四十九页。3月至36月婴儿不明原因的发热 38C)的处理处理：处理：外表外表外表外表有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现有无中毒性表现？是是否否血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征静脉应用抗生素静脉应用抗生素体温体温39.5C39.5C39.5C39.5C？尿培养：男孩尿培养：男孩6月，女孩月，女孩 2岁岁大便培养：脓血便，白细胞大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：胸片：如果疑有肺部体征如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：血培养和用抗生素：1.1.所有体温所有体温39.5C39.5C39.5C39.5C的患儿的患儿的患儿的患儿2.2.所有体温所有体温39.5C39.5C39.5C39.5C，白细胞白细胞白细胞白细胞15000150001500015000的的的的患儿患儿患儿患儿3.3.2424小时后重新评估小时后重新评估门诊处理门诊处理门诊处理门诊处理退热剂退热剂退热剂退热剂不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素不用化验或抗生素24242424小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估小时后重新评估入院入院否否是是第四十四页，共四十九页。3月-36月婴儿发热的诊断要点n n尿常规加革兰氏染色镜检，尿常规加革兰氏染色镜检，n n血常规加手工分类，血培养血常规加手工分类，血培养n n腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒腰穿：如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒性表现，立刻作腰穿性表现，立刻作腰穿n n胸部胸部X片：如有以下表现必须排除肺炎片：如有以下表现必须排除肺炎n n 氧饱和度氧饱和度 39.50 C 和白细胞和白细胞 20,000第四十五页，共四十九页。3 月以上婴儿发热的治疗要点n n抗生素选择抗生素选择:n n如疑为中耳炎或肺炎如疑为中耳炎或肺炎:需针对肺炎链球菌，非分型需针对肺炎链球菌，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌嗜血流感杆菌，莫拉氏菌:采用阿莫西林加克拉维采用阿莫西林加克拉维酸酸,头孢曲松头孢曲松n n如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林菌和流脑双球菌，采用阿莫西林(80-100mg/kg/day),头孢曲松头孢曲松n n肺炎链球菌菌血症肺炎链球菌菌血症:尽快重新评估尽快重新评估,如果外表尚可，如果外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗至少需用一剂头孢曲松治疗第四十六页，共四十九页。24小时内复查要点n n如果所有培养阴性如果所有培养阴性:体温正常体温正常,无毒性外表，继无毒性外表，继续仔细随访观察续仔细随访观察n n如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松n n如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗诊治，全疗程静脉抗生素治疗n n如果尿培养阳性如果尿培养阳性:如患儿继续发热，收住院，如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗无毒性外表，抗生素院外治疗第四十七页，共四十九页。第四十八页，共四十九页。内容总结儿童发热处理。儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释。对心血管和呼吸系统需求增加由其对休克或心肺异常的儿童那么是个问题。不同年龄段儿童的发热处理原那么亦不同。Rochester标准/低危标准。无毒性外表最关键亦最困难。正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖。如果低氧或灌注缺乏，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色。3月-36月婴儿发热的诊断要点。谢谢第四十九页，共四十九页。