合理使用抗结核药的有关问题8564.pptx
2023/3/91合理使用抗结核药的有关问题合理使用抗结核药的有关问题端木宏谨端木宏谨北京市结核病胸部肿瘤研究所北京市结核病胸部肿瘤研究所2023/3/92化疗前病人转归化疗前病人转归化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后2 24 4年有年有年有年有1/21/2的病人死亡，近的病人死亡，近的病人死亡，近的病人死亡，近1/41/4成为慢性成为慢性成为慢性成为慢性传染源，只有传染源，只有传染源，只有传染源，只有1/41/4的病人治愈（自愈）。的病人治愈（自愈）。的病人治愈（自愈）。的病人治愈（自愈）。即使病人自愈，复发率也很高，即使病人自愈，复发率也很高，即使病人自愈，复发率也很高，即使病人自愈，复发率也很高，19411941年年年年StephensStephens报告报告报告报告5 5年复发率年复发率年复发率年复发率36365 5,19501950年年年年PhilipsPhilips报告报告报告报告1515年复发率年复发率年复发率年复发率4141,19391939年年年年MitchellMitchell报告报告报告报告2020年复发率年复发率年复发率年复发率2828。每例传染源平均每年可传染每例传染源平均每年可传染每例传染源平均每年可传染每例传染源平均每年可传染1010人左右，每人左右，每人左右，每人左右，每例结核病死亡者可传染例结核病死亡者可传染例结核病死亡者可传染例结核病死亡者可传染30503050人。人。人。人。2023/3/93化疗时代前结核病的治疗化疗时代前结核病的治疗19世纪疗养法世纪疗养法1882年人工气胸年人工气胸1911年胸廓成形术年胸廓成形术1933年人工气腹法年人工气腹法1937年萎陷疗法年萎陷疗法1940年肺切除术年肺切除术2023/3/94抗结核药物的发现抗结核药物的发现1944年链霉素年链霉素1946年对氨基水杨酸、结核胺年对氨基水杨酸、结核胺1950年乙胺丁醇年乙胺丁醇1951年异烟肼年异烟肼1952年吡嗪酰胺年吡嗪酰胺1955年环丝氨酸年环丝氨酸1956年乙硫异烟胺、卡那霉素年乙硫异烟胺、卡那霉素1962年卷曲霉素年卷曲霉素1965年利福平年利福平2023/3/95国家基本药物国家基本药物20022002年国家基本药物文本规定抗结核药年国家基本药物文本规定抗结核药物（含复合剂）共物（含复合剂）共1111种。种。异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，异烟肼，链霉素，利福平，利福喷汀，乙胺丁醇乙胺丁醇,对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，对氨基水杨酸钠，吡嗪酰胺，丙硫异烟胺，丙硫异烟胺，异烟肼利福平吡嗪酰胺异烟肼利福平吡嗪酰胺,异烟肼利福平，异烟肼利福平，异烟肼对氨基水杨酸钠异烟肼对氨基水杨酸钠2023/3/96结核病化疗的基本原则结核病化疗的基本原则早期早期规律规律全程全程联合联合适量适量 2023/3/97一、短程化疗的有效性一、短程化疗的有效性 英英国国WFox教教授授首首创创短短程程化化疗疗研研究究，先先后后进进行行了了五五次次短短化化研研究究，设设计计了了26套套短短程化疗方案。程化疗方案。研研究究结结果果，6个个月月短短程程化化疗疗方方案案疗疗程程结结束束时时痰痰菌菌阴阴转转率率达达到到97%以以上上，停停止止化化疗疗后随访后随访2年细菌学复发率在年细菌学复发率在3%以下。以下。2023/3/98化疗前后结核杆菌的定量分析化疗前后结核杆菌的定量分析1976197619761976年年年年YeagerYeagerYeagerYeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做报告对痰菌阳性病人在化疗前后做报告对痰菌阳性病人在化疗前后做报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析结核杆菌培养的定量分析结核杆菌培养的定量分析结核杆菌培养的定量分析化疗前每化疗前每mlml细菌数细菌数10106 610107 7化疗化疗2 2周后减少至周后减少至5 5 化疗化疗4 4周减少至周减少至0.250.25,化疗后结核杆菌化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。呈对数减少以至消失，降低了传染性。2023/3/99短程化疗的有效性短程化疗的有效性中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为中国短化研究，满疗程痰菌阴转率为97%97%短化开始后第短化开始后第短化开始后第短化开始后第2 2个月的痰菌阴转率愈高，复发个月的痰菌阴转率愈高，复发个月的痰菌阴转率愈高，复发个月的痰菌阴转率愈高，复发率愈低；率愈低；率愈低；率愈低；2 2个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高个月痰菌阴转愈低，则复发率愈高SHRZSHRZ四药联用方案的四药联用方案的四药联用方案的四药联用方案的2 2个月痰菌阴转率一般在个月痰菌阴转率一般在个月痰菌阴转率一般在个月痰菌阴转率一般在90%90%以上；以上；以上；以上；SHRSHR三药联用三药联用三药联用三药联用2 2个月痰菌阴转率较个月痰菌阴转率较个月痰菌阴转率较个月痰菌阴转率较低，一般在低，一般在低，一般在低，一般在70%70%80%80%左右左右左右左右不含不含不含不含R R的三药联用如的三药联用如的三药联用如的三药联用如SHTSHT、SHESHE方案方案方案方案2 2个月阴转个月阴转个月阴转个月阴转率更低；二药联用的率更低；二药联用的率更低；二药联用的率更低；二药联用的2 2个月阴转率很低，一般个月阴转率很低，一般个月阴转率很低，一般个月阴转率很低，一般只有只有只有只有40%40%60%60%左右左右左右左右 2023/3/910二、现有规范治疗方案的适用性二、现有规范治疗方案的适用性“早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程”是是化疗成功的重要原则。化疗成功的重要原则。应当选用高效、敏感、低毒的药物，方应当选用高效、敏感、低毒的药物，方案中至少应包含案中至少应包含3种杀菌药物，异烟肼和种杀菌药物，异烟肼和利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪利福平是最重要的基本药物，再加吡嗪酰胺等药联用，针对酰胺等药联用，针对A、B、C三种菌群，三种菌群，杀菌灭菌，防止复发，构成标准短化方杀菌灭菌，防止复发，构成标准短化方案。案。2023/3/911现有规范治疗方案的适用性现有规范治疗方案的适用性我国初治涂阳肺结核我国初治涂阳肺结核治疗方案治疗方案 2 H3R3Z3E3/4H3R3 治愈率在治愈率在90%以上，说明标准短化方案以上，说明标准短化方案的有效性和可行性的有效性和可行性 2023/3/912下列情况下标准短化方案的适用性受下列情况下标准短化方案的适用性受到限制：到限制：耐耐药药和和多多耐耐药药病病例例以以及及对对利利福福平平禁禁忌忌的的病例；病例；肺外结核；肺外结核；合并矽肺，合并矽肺，糖尿病，免疫低下、缺陷；糖尿病，免疫低下、缺陷；病情严重的病例。病情严重的病例。2023/3/913复治涂阳肺结核化疗方案复治涂阳肺结核化疗方案2 2 HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S3 3/6H/6H3 3R R3 3 E E3 3短化方案短化方案短化方案短化方案在在在在实实实实施施施施结结结结核核核核病病病病控控控控制制制制项项项项目目目目的的的的初初初初期期期期，大大大大多多多多数数数数病病病病人人人人没没没没有有有有接接接接受受受受过过过过规规规规范范范范化化化化治治治治疗疗疗疗，这这这这个个个个方方方方案案案案是是是是合合合合理理理理和和和和有有有有效效效效的的的的项项项项目目目目持持持持续续续续长长长长期期期期实实实实施施施施后后后后，对对对对于于于于曾曾曾曾经经经经在在在在项项项项目目目目中中中中接接接接受受受受过过过过规规规规范范范范化化化化治治治治疗疗疗疗而而而而没没没没有有有有治治治治愈愈愈愈或或或或复复复复发发发发，出出出出现现现现耐耐耐耐药药药药的的的的病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性病人，这个方案显然是不合理和缺乏有效性有有有有必必必必要要要要对对对对2 2 HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S3 3/6H/6H3 3R R3 3 E E3 3短短短短化化化化方方方方案案案案的的的的适适适适用用用用对对对对象象象象予予予予以以以以重重重重新新新新界界界界定定定定，并并并并提提提提出出出出有有有有关关关关的的的的调调调调整整整整方方方方案案案案以适用于其他病人。以适用于其他病人。以适用于其他病人。以适用于其他病人。2023/3/914初治涂阴肺结核短化方案初治涂阴肺结核短化方案我我 国国 初初 治治 涂涂 阴阴 肺肺 结结 核核 病病 例例 采采 用用2H3R3Z3/4H3R3短短化化方方案案，也也有有不不合合理理之之处处，有有关关专专家家已已提提出出予予以以修修改改，亦亦应应在在适当时机予以调整。适当时机予以调整。2023/3/915三、每日三、每日用药和间歇用药用药和间歇用药东东非非的的研研究究表表明明2SHRZ/4HR短短化化方方案案的的复发率最低，为最佳方案。复发率最低，为最佳方案。IUATLD推推荐荐在在具具有有高高度度起起始始耐耐药药地地区区采采用用2EHRZ/4HR或或2SHRZ/4HR。适适时时地地全全面面衡衡量量每每日日用用药药和和间间歇歇用用药药方方案案的的各各种种优优点点和和不不足足，考考虑虑是是否否有有把把间间歇用药调整为歇用药调整为每日每日用药的必要。用药的必要。2023/3/916四、如何选用二线药四、如何选用二线药我我国国常常用用的的抗抗结结核核二二线线药药为为卡卡那那霉霉素素、卷卷曲曲霉霉素素、丁丁胺胺卡卡那那、喹喹诺诺酮酮类类（氧氧氟氟沙沙星星和和左左氧氧氟氟沙沙星星）、丙丙硫硫异异烟烟胺胺（1321th）、对对氨氨水水杨杨酸酸钠钠、对对氨氨水水杨杨酸异烟肼等。酸异烟肼等。2023/3/917如何选用二线药如何选用二线药二线药的使用上存在着两方面的问题二线药的使用上存在着两方面的问题二线药的使用上存在着两方面的问题二线药的使用上存在着两方面的问题一一一一是是是是用用用用药药药药指指指指征征征征不不不不明明明明确确确确，经经经经常常常常见见见见到到到到使使使使用用用用二二二二线线线线药药药药时时时时没没没没有有有有掌掌掌掌握握握握好好好好用用用用药药药药的的的的目目目目的的的的，往往往往往往往往对对对对初初初初治治治治病病病病人人人人在在在在使使使使用用用用2 2 HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3方方方方案案案案时时时时加加加加用用用用喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类或或或或对对对对氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等氨水杨酸异烟肼或对氨水杨酸钠等另另另另一一一一方方方方面面面面是是是是当当当当前前前前我我我我国国国国大大大大多多多多数数数数基基基基层层层层不不不不具具具具备备备备做做做做结结结结核核核核菌菌菌菌培培培培养养养养和和和和药药药药物物物物敏敏敏敏感感感感性性性性试试试试验验验验的的的的条条条条件件件件，对对对对于于于于可可可可能能能能耐耐耐耐药药药药的的的的结结结结核核核核病病病病人人人人在在在在没没没没有有有有药药药药物物物物敏敏敏敏感感感感试试试试验验验验结结结结果果果果的的的的情情情情况况况况下下下下，无无无无从从从从选选选选择择择择敏敏敏敏感感感感药药药药物物物物进进进进行行行行有有有有针针针针对对对对性性性性的的的的二二二二线线线线药药药药治疗。治疗。治疗。治疗。2023/3/918正确管理下二线抗结核药物的正确管理下二线抗结核药物的正确管理下二线抗结核药物的正确管理下二线抗结核药物的MDR-TBMDR-TB治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案一线一线一线一线抗生素抗生素抗生素抗生素 HH R R Z Z E E注射用药物注射用药物注射用药物注射用药物 SMSM KMKM CMCM AMKAMK喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物 CPX CPX 环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星 OFX OFX 氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 LFX LFX 左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙左氧氟沙星星星星 MFX MFX 莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星 GFX GFX 加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星 二线抗生素二线抗生素二线抗生素二线抗生素疗效不确切的药物疗效不确切的药物疗效不确切的药物疗效不确切的药物 PAS PAS 对氨水杨对氨水杨酸钠酸钠 CS CS 环丝氨酸环丝氨酸 Eto Eto 乙硫异烟乙硫异烟胺胺 /Pto/Pto 丙硫异丙硫异烟胺烟胺未被推荐为常规用未被推荐为常规用未被推荐为常规用未被推荐为常规用药药药药(氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素/克克克克拉维酸拉维酸拉维酸拉维酸,氨苯吩嗪氨苯吩嗪氨苯吩嗪氨苯吩嗪,克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素)药物的层次药物的层次药物的层次药物的层次:2023/3/919五、认识和面对药物不良反应五、认识和面对药物不良反应抗抗结结核核药药物物的的不不良良反反应应发发生生率率排排序序为为胃胃肠肠道道反反应应、肝肝损损害害、关关节节损损害害、神神经经系系统统反反应应、过过敏敏反反应应、血血液液系系统统反反应应、肾肾损损害害等等，其其中中以以胃胃肠肠道道反反应应所所占占比比例例较较大大，肝肝损损害害最最为为重重要要，其其它它不不良良反反应应极极少见。少见。2023/3/920抗结核药物不良反应处理原则抗结核药物不良反应处理原则了了解解各各种种药药物物所所致致的的不不良良反反应应的的可可能能性性，采取相应措施，预防不良反应的发生采取相应措施，预防不良反应的发生化化疗疗中中必必须须严严密密观观察察各各种种药药物物所所致致的的不不良反应良反应依据临床情况及时进行客观指标的复查依据临床情况及时进行客观指标的复查一旦出现异常予与相应处理一旦出现异常予与相应处理2023/3/921抗结核药物不良反应处理原则抗结核药物不良反应处理原则 轻轻微微反反应应者者、可可遵遵医医嘱嘱对对症症治治疗疗并并于于严密观察下继续用药或暂时停药。严密观察下继续用药或暂时停药。严严重重反反应应者者、立立即即停停用用抗抗结结核核药药物物，视视病病情情轻轻重重积积极极给给予予相相应应处处理理或或抢抢救救、直至不良反应消失。直至不良反应消失。对对任任何何表表现现形形式式的的药药物物过过敏敏反反应应，及及导导致致各各种种脏脏器器中中毒毒损损害害时时，停停用用相相应应药药物并更改治疗方案。物并更改治疗方案。2023/3/922认识和面对药物不良反应认识和面对药物不良反应异异烟烟肼肼(300mg/d)单单药药的的肝肝损损发发生生率率为为0.52%；利利福福平平单单药药引引起起的的肝肝损损害害发发生生率率与与剂剂量量有有关关，10mg/kg-1.d-1上升至上升至23.5%；常常规规治治疗疗剂剂量量两两药药联联用用(H+R)转转氨氨酶酶升升高高发发生生率率从从10%，个个别别报报道道高高达达30%。也也有有不不少少文文献献报报道道H与与R联联用用并并不不增加肝损害。增加肝损害。2023/3/923认识和面对药物不良反应认识和面对药物不良反应吡吡嗪嗪酰酰胺胺(Z)大大剂剂量量时时肝肝损损害害发发生生率率高高达达15%；但但常常规规治治剂剂量量如如35mg/kg-1.d-1，45mg/kg-1一一周周2次次或或70mg/kg-1一一周周一一次时，均未见严重肝损害。次时，均未见严重肝损害。有有报报道道含含H.R.Z短短化化方方案案的的肝肝损损率率仅仅为为0.2%2.8%，并并不不比比不不含含Z的的治治疗疗方方案案高。高。2023/3/924认识和面对药物不良反应认识和面对药物不良反应肝肝损损害害除除药药物物因因素素外外，还还与与病病人人自自身身肝肝脏脏有无潜在疾患有关。有无潜在疾患有关。含含链链霉霉素素方方案案的的神神经经系系统统不不良良反反应应增增加加，位位听听神神经经和和肾肾损损害害发发生生率率增增加加，病病人人顺顺从从性性差差，而而乙乙胺胺丁丁醇醇与与链链霉霉素素疗疗效效相相近近，初初治治肺肺结结核核治治疗疗方方案案以以乙乙胺胺丁丁醇醇替替代代链链霉霉素素，除除可可避避免免注注射射痛痛苦苦，减减少少交交叉叉感感染染外外，有有效地防止了链霉素的不良反应效地防止了链霉素的不良反应2023/3/925认识和面对药物不良反应认识和面对药物不良反应总总总总的的的的来来来来说说说说，抗抗抗抗结结结结核核核核药药药药物物物物的的的的不不不不良良良良反反反反应应应应不不不不多多多多见见见见，一一一一般般般般不不不不影影影影响响响响短短短短化化化化的的的的推推推推广广广广应应应应用用用用，但但但但应应应应引引引引起起起起注注注注意意意意，特特特特别别别别要要要要注注注注意意意意低低低低体体体体重重重重病病病病人人人人进进进进行行行行抗抗抗抗结结结结核核核核治治治治疗疗疗疗时时时时的的的的“适适适适量量量量”原原原原则则则则的的的的掌掌掌掌握握握握，避避避避免免免免由由由由于于于于药药药药物物物物过过过过量量量量而而而而致致致致的的的的药药药药物不良反应。物不良反应。物不良反应。物不良反应。应应应应考考考考虑虑虑虑药药药药物物物物包包包包装装装装也也也也要要要要有有有有利利利利于于于于“适适适适量量量量”原原原原则则则则，除除除除了了了了通通通通用用用用的的的的统统统统一一一一剂剂剂剂量量量量的的的的包包包包装装装装外外外外，在在在在结结结结核核核核病病病病控控控控制制制制项项项项目目目目中中中中可可可可以以以以考考考考虑虑虑虑提提提提供供供供一一一一定定定定数数数数量量量量的的的的可可可可分分分分装装装装药药药药品品品品，以以以以满足满足满足满足“适量适量适量适量”原则的需求。原则的需求。原则的需求。原则的需求。2023/3/926认识和面对药物不良反应认识和面对药物不良反应此此外外，为为及及时时发发现现少少数数人人的的药药物物不不良良反反应应，针针对对其其中中最最为为重重要要的的肝肝损损害害是是否否应应对对结结核核病病控控制制项项目目中中的的肺肺结结核核病病人人进进行行常常规规肝肝功功能能检检查查，也也应应引引起起有有关关方方面面的的重视。重视。2023/3/927祝工作顺利祝工作顺利 谢谢各位！谢谢各位！2023/3/928谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH
