咳嗽的鉴别诊断.ppt

咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断要点：1.咳嗽的伴随症状；2.分析思路；3.常见病因。咳嗽的咳嗽的鉴别诊鉴别诊断断 患儿，男，患儿，男，3 3岁，受凉后间断岁，受凉后间断干咳、发热干咳、发热1 1天，天，抽搐抽搐1 1次，约次，约3030秒钟，抽搐时体温达秒钟，抽搐时体温达39.8 39.8，即到当地医院诊治。当地医院，即到当地医院诊治。当地医院查体：查体：T39.3 T39.3，P136P136次次/分，分，R28R28次次/分。颌下淋巴结肿大，眼分。颌下淋巴结肿大，眼结膜及咽部充血，双扁桃体结膜及咽部充血，双扁桃体I I肿大，充血，无脓点。心肺及其肿大，充血，无脓点。心肺及其它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。第二天患儿仍第二天患儿仍发热不退发热不退，开始阵发性，开始阵发性咳嗽咳嗽，食欲下降。当地，食欲下降。当地医院听诊双肺医院听诊双肺痰鸣痰鸣音，右肺底音，右肺底细湿罗细湿罗音。继续抗感染对症治疗两音。继续抗感染对症治疗两天。天。第四天患儿咳嗽第四天患儿咳嗽无力无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大，大便黄软，小便减少，急转我院诊治便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：查体：T38.3,P170T38.3,P170次次/分，分，R40R40次次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，心率心率170170次次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下3.5cm3.5cm。咳嗽咳嗽的鉴的鉴别诊别诊断断l患儿第一天在当地医院的诊断？需患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？要与哪些疾病鉴别？l第四天到我院时的诊断？需要与哪第四天到我院时的诊断？需要与哪些疾病鉴别？些疾病鉴别？咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断l咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。界进入呼吸道的异物排出。l频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。意义，成为临床病征。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断 小儿的呼吸系统发育尚不成熟，小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上支气管咳嗽反射较差，加上支气管管腔管腔狭窄狭窄，血管丰富血管丰富，纤毛运动差纤毛运动差，痰液不易排出。痰液不易排出。咳嗽的鉴咳嗽的鉴别诊断别诊断延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢化学化学机械机械牵张牵张呼呼吸吸道道粘粘膜膜迷迷走走、舌舌咽咽、三三叉叉神神经经喉喉下下、膈膈、脊脊神神经经声声门门、膈膈肌肌等等收收缩缩咳嗽咳嗽咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊咳嗽的鉴别诊断断1.1.干性干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。肺结核等。2.2.湿性湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。炎、肺结核等。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.骤起骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等道急性炎症等2.2.慢性慢性咳嗽：慢支炎、支扩等咳嗽：慢支炎、支扩等3.3.发作性发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等咳嗽：百日咳、肿瘤等4.4.夜间夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等咳嗽：慢性心衰、肺结核等5.5.清晨或体位清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等扩、肺脓肿等咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.声音嘶哑声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等：声带炎症或肿瘤等2.2.犬吠样犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等：会厌、喉部病变或气管受压等3.3.金属音调金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等4.4.声音微弱声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等：极度衰竭或声带麻痹等咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性2.2.浆液血性、血性浆液血性、血性3.3.铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）痰（金葡菌）4.4.灰绿色灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）红砖色痰（克雷伯杆菌）5.5.痰量：少量、中量、大量痰量：少量、中量、大量咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.伴发热：感染性呼吸道炎症等伴发热：感染性呼吸道炎症等2.2.伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等3.3.伴消瘦：结核、肿瘤等伴消瘦：结核、肿瘤等4.4.伴咯血：结核、肿瘤、炎症等伴咯血：结核、肿瘤、炎症等5.5.伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等6.6.伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等7.7.伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道受压呼吸道受压胸膜疾病胸膜疾病心脏疾病心脏疾病中枢性因素中枢性因素 咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断按按时间时间分为分为3类类:急性咳嗽：急性咳嗽：8周。周。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.最常见的病因普通感冒最常见的病因普通感冒2.2.其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘气管哮喘(简称哮喘简称哮喘)等。等。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断最常见病因最常见病因:感冒后咳嗽感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽又称感染后咳嗽)、细菌、细菌性鼻窦炎、哮喘等。性鼻窦炎、哮喘等。咳嗽的鉴别诊咳嗽的鉴别诊断断1.X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、肺癌等。肺癌等。2.X线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一症状者症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽简称慢性咳嗽)。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断询问病史和体格检查询问病史和体格检查相关辅助检查相关辅助检查诱导痰检查诱导痰检查肺功能检查肺功能检查纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查食管食管24 h pH值监测值监测咳嗽敏感性检查咳嗽敏感性检查其他检查其他检查咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断 最常见的病因为普通感冒最常见的病因为普通感冒首选第首选第1 1代抗组胺药代抗组胺药+伪麻黄碱治疗伪麻黄碱治疗咳嗽明显者选用中枢性镇咳药咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美如右美沙芬或可待因等。沙芬或可待因等。临床上通常采用药物的复方制剂临床上通常采用药物的复方制剂。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽的常见病因:咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDs)嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)胃胃-食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC)其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断CVA是一种特殊类型的是一种特殊类型的哮喘哮喘,咳嗽是其惟一或主要咳嗽是其惟一或主要临床表现临床表现,无明显喘息、气无明显喘息、气促等症状或体征促等症状或体征,但有气道但有气道高反应性。高反应性。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。2.2.支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或 PEF(最大呼气流量最大呼气流量)昼夜波动率（日变异率）昼夜波动率（日变异率）20%。3.3.支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。4.4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。1.1.气道反应性气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。2.2.方法方法：先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较基础值降低20%时终止。试前24h停用支气管扩张药。3.3.判定判定：以使FEV1.0降低20所需药物累积量，组胺7.8mol、乙酰甲胆碱12.8mol，有意义，示气道反应性增高。支气管激发试验支气管激发试验咳嗽的鉴咳嗽的鉴别诊断别诊断1.1.治疗原则：与哮喘相同。治疗原则：与哮喘相同。2.2.治疗时间：不少于治疗时间：不少于68w。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断PNDs是指由于鼻部疾病引是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至甚至反流入声门或气管反流入声门或气管,导致以咳嗽为导致以咳嗽为主要表现的综合征。主要表现的综合征。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断l发作性或持续性咳嗽发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主以白天咳嗽为主,入入睡后较少咳嗽。睡后较少咳嗽。l鼻后滴流和鼻后滴流和(或或)咽后壁黏液附着感。有鼻咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。经针对性治疗后咳嗽缓解。经针对性治疗后咳嗽缓解。咳嗽的鉴咳嗽的鉴别诊断别诊断依据导致依据导致PNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断一种以气道嗜酸性粒细一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎气管炎,是慢性咳嗽的重要是慢性咳嗽的重要原因。原因。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽,为刺激性干咳为刺激性干咳,或伴少量黏痰。或伴少量黏痰。2.X线胸片正常。线胸片正常。3.3.肺通气功能正常肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性,4.PEF日间变异率正常。日间变异率正常。5.5.痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例 0.03。6.6.排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。7.7.口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。咳嗽的鉴咳嗽的鉴别诊断别诊断通常采用吸入糖皮质激素治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗持续应用持续应用4周以上周以上咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断因胃酸和其他胃内容因胃酸和其他胃内容物反流进入食管物反流进入食管,导致以导致以咳嗽为突出的临床表现。咳嗽为突出的临床表现。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。以白天咳嗽为主。2.24 h 食管食管pH 值监测值监测Demeester 积分积分 12.70,和和(或或)症状相关概率症状相关概率（SAP)75%。3.3.排除排除CVA、EB、PNDs等疾病。等疾病。4.4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断l调整生活方式调整生活方式l制酸药制酸药:质子泵抑制剂或质子泵抑制剂或H2 受体拮抗剂受体拮抗剂l促胃动力药促胃动力药:如多潘立酮等。如多潘立酮等。l如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。感染患者均应进行相应的治疗。l内科治疗时间要求内科治疗时间要求3个月以上个月以上,一般需一般需24周方显疗效。周方显疗效。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断具有一些特应症的因素具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效治疗有效,但不能诊断为哮但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或喘、变应性鼻炎或EB,将此将此类咳嗽定义为类咳嗽定义为AC。咳嗽的鉴别咳嗽的鉴别诊断诊断l慢性咳嗽。慢性咳嗽。l肺通气功能正常肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。气道高反应性检测阴性。l具有下列指征之一具有下列指征之一:过敏物质接触史。过敏物质接触史。皮肤点刺试验（皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）阳性。阳性。血清总血清总IgE或特或特异性异性IgE增高。增高。咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。l排除排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳等原因引起的慢性咳嗽。嗽。l抗组胺药物和抗组胺药物和(或或)糖皮质激素治疗有效。糖皮质激素治疗有效。咳嗽的鉴别诊咳嗽的鉴别诊断断对抗组胺药物治疗有一定效果对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期必要时加用吸入或短期(37 d)口服糖皮质激素。口服糖皮质激素。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断一年内发生一年内发生10次以上感次以上感冒或冒或3次以上肺炎。次以上肺炎。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断0-2岁：岁：URI 7次，次，LRI 3次。次。3-5岁：岁：URI 6次，次，LRI 2次。次。6-12岁：岁：URI 5次，次，LRI 2次。次。咳嗽的鉴别咳嗽的鉴别诊断诊断l合理的生活习惯和体格锻炼合理的生活习惯和体格锻炼l抗感染抗感染l免疫调节剂免疫调节剂l维生素和微量元素维生素和微量元素咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊咳嗽的鉴别诊断断异物进入支气管而引起咳异物进入支气管而引起咳嗽、喘息嗽、喘息、呼吸窘迫等症状。、呼吸窘迫等症状。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断l突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气。l呼吸窘迫呈多变性呼吸窘迫呈多变性l局部呼吸音降低或消失，闻及异物局部呼吸音降低或消失，闻及异物“拍击声拍击声”。l影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。l纤维支气管镜检查发现异物。纤维支气管镜检查发现异物。咳嗽的咳嗽的鉴别诊鉴别诊断断气管镜或纤维支气管镜气管镜或纤维支气管镜抗感染抗感染体位引流体位引流咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断当呼吸道感染本身急性当呼吸道感染本身急性期症状消失后期症状消失后,咳嗽仍然迁延咳嗽仍然迁延不愈不愈,临床上称之为感染后咳临床上称之为感染后咳嗽。嗽。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断l刺激性干咳或咳少量白色黏液痰刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持可以持续续38周周,甚至更长时间。甚至更长时间。lX线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。l自限性自限性,通常能自行缓解。通常能自行缓解。l抗菌药物治疗无效。抗菌药物治疗无效。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断抗组胺抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药受体拮抗剂及中枢性镇咳药糖皮质激素糖皮质激素顺尔宁顺尔宁咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断 心理性咳嗽是由于患者严重心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。心理问题或有意清喉引起。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断l日间咳嗽日间咳嗽,专注于某一事物及专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失。夜间休息时咳嗽消失。l常伴随焦虑症状。常伴随焦虑症状。l抗菌药物治疗无效。抗菌药物治疗无效。lX线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。咳嗽的鉴别诊断咳嗽的鉴别诊断暗示疗法暗示疗法止咳药物辅助治疗止咳药物辅助治疗心理咨询或精神干预治疗心理咨询或精神干预治疗适当应用抗焦虑药物适当应用抗焦虑药物咳嗽的鉴别诊断l中枢性镇咳药中枢性镇咳药依赖性镇咳药：可待因、福尔可定依赖性镇咳药：可待因、福尔可定非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、非依赖性镇咳药：右美沙芬、喷托维林、右啡烷右啡烷l外周性镇咳药：外周性镇咳药：苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁