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外科学 腹部损伤 （abdominalinjury）海南医学院外科教研室海南医学院外科教研室海南医学院外科教研室海南医学院外科教研室 欧树安欧树安欧树安欧树安目的要求目的要求 l熟悉实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现。熟悉实质性脏器和空腔脏器损伤的临床表现。l学学会会腹腹部部闭闭合合性性损损伤伤的的诊诊断断步步骤骤及及辅辅助助诊诊断断方法。方法。l掌握腹部闭合性损伤的急救及手术治疗原则。掌握腹部闭合性损伤的急救及手术治疗原则。l熟悉肝、脾和肠破裂的诊断及治疗原则。熟悉肝、脾和肠破裂的诊断及治疗原则。第一节 概 论什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为组织破坏和功能障碍称为 Abdominal injury 腹部创伤在战时和平时均较常见腹部创伤在战时和平时均较常见 战战 时时 平平 时时 发生率发生率 死亡率死亡率 发生率发生率 死亡率死亡率一次世界大战一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战二次世界大战 25%朝鲜战争朝鲜战争 12%越南战争越南战争 10%主要危险：主要危险：1 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理早期正确诊断和及时的适当处理 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性l病因及分类病因及分类 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤 钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤肝肝肝肝 37373737脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠 26 26 26 26 肾肾肾肾 24.224.224.224.2结肠结肠结肠结肠 16.5 16.5 16.5 16.5 肝肝肝肝 16.216.216.216.2大血管大血管大血管大血管 11 11 11 11 系膜系膜系膜系膜 25252525系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 9.5 9.5 胰胰胰胰 1.4 1.4 1.4 1.4 脾脾脾脾 7 7 7 7 膈膈膈膈 1.11.11.11.1膈膈膈膈 5.55.55.55.5肾肾肾肾 5 5 5 5胰胰胰胰 3.53.53.53.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2.52.52.52.5其其其其 它它它它 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 各类型腹部闭合性损伤临床表现各类型腹部闭合性损伤临床表现 1 1 单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 症状和体征较轻症状和体征较轻 2 2 内脏挫伤内脏挫伤 可有可有腹痛或无明显腹痛或无明显临床表现临床表现 3 3 实质脏器实质脏器(肝、脾、胰、肾等肝、脾、胰、肾等)或或大血管损伤大血管损伤 4 4 空腔脏器损伤空腔脏器损伤(胃肠道、胆道、膀胱等胃肠道、胆道、膀胱等)5 5 空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤实质脏器或大血管损伤表现实质脏器或大血管损伤表现1 腹腹腔腔内内出出血血(或或腹腹膜膜后后):面面色色苍苍白白，脉脉搏搏加加快快、细细弱、脉压变小，休克弱、脉压变小，休克2 腹痛腹痛:呈持续性，一般不很剧烈呈持续性，一般不很剧烈3 腹膜刺激征腹膜刺激征:腹肌紧张及压痛、反跳痛。并不严重腹肌紧张及压痛、反跳痛。并不严重4 肩部放射痛肩部放射痛:见于肝脾损伤见于肝脾损伤5 血尿血尿:见于肾脏损伤见于肾脏损伤6 腹部包块腹部包块:见于肝脾包膜下破裂或肠系膜网膜内出血见于肝脾包膜下破裂或肠系膜网膜内出血空腔脏器损伤表现空腔脏器损伤表现1 弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎:胃胃肠肠道道症症状状(恶恶心心呕呕吐吐、便便血血呕呕血血);腹腹腔腔内内感感染染;腹腹膜膜刺刺激激征征(腹腹痛痛,腹腹肌肌紧紧张张、压压痛痛、反反跳跳痛痛)2 腹腔内出血腹腔内出血:出血量一般不大出血量一般不大,除外合并大血管损伤除外合并大血管损伤3 气腹征气腹征4 肠麻痹肠麻痹5 感染性休克感染性休克6 睾睾丸丸疼疼痛痛,阴阴囊囊血血肿肿,阴阴茎茎异异常常勃勃起起:见见于于腹腹膜膜后后十十二指肠破裂二指肠破裂 诊断（步骤）诊断（步骤）一一 有无内脏伤有无内脏伤?详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查 腹腔内脏损伤表现腹腔内脏损伤表现 1 1 休克休克:早期出现早期出现,尤其是出血性休克尤其是出血性休克 2 2 腹痛剧烈腹痛剧烈:持续性或进行性加重伴胃肠道症状持续性或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 腹膜剌激征腹膜剌激征:明显明显,腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 气腹征气腹征:肝烛音界缩小或消失肝烛音界缩小或消失,X,X线见膈下游离气体线见膈下游离气体 6 6 腹水征腹水征:腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音,B,B超示腹腔内积液超示腹腔内积液 7 7 肛检肛检:直肠前壁有压痛，波动感或指套染血直肠前壁有压痛，波动感或指套染血 8 8 化验化验:血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高二二 哪类脏器损伤哪类脏器损伤?l1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？l实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤:l 以内出血为主以内出血为主l空腔脏器损伤空腔脏器损伤:l 以以腹膜炎为主腹膜炎为主 2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1)(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位腹膜炎部位和程度判断部位 (2)(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器 尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破裂多见(4)(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)(5)骨盆骨折骨盆骨折 三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(1)(1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生四四 诊断有困难诊断有困难?(相关检查方法相关检查方法)1 1 实验室检查实验室检查 2 B2 B超超 3 X3 X线线 4 CT 4 CT 或或 MRIMRI 5 5 放射性核素放射性核素 6 6 诊断性腹腔穿刺和灌洗术诊断性腹腔穿刺和灌洗术 7 7 腹腔镜检腹腔镜检 8 8 剖腹探查剖腹探查 诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：A A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物 或证明是尿液或证明是尿液 B B 显微镜下显微镜下RBC100RBC10010109/L9/L WBC0.5 WBC0.510109/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 100 SomogyiSomogyi单位单位,灌洗液中发现灌洗液中发现 有细菌有细菌 五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?(严密观察严密观察)1 1 测测 BP,P,R 1BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60分分,复查复查WBCWBC 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项:观察期三不观察期三不(不随便搬动患者不随便搬动患者,不注射止痛针不注射止痛针 不给饮食不给饮食)观察期间处理观察期间处理:1 1 扩容防休克扩容防休克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 疑有空腔脏器破裂疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压 六六 剖腹探查指征剖腹探查指征 1 1 腹痛腹痛,腹膜刺激征加重或范围扩大腹膜刺激征加重或范围扩大 2 2 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉快脉快,T WBC T WBC 上升上升 4 4 膈下游离气体膈下游离气体 5 RBC 5 RBC 进行性下降进行性下降 6 BP 6 BP 稳定稳定不稳定不稳定下降下降 7 7 腹穿阳性腹穿阳性 8 8 胃肠出血胃肠出血 9 9 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化七七 腹部损伤处理腹部损伤处理 内脏伤处理原则内脏伤处理原则:强调全局观念强调全局观念 治疗顺序治疗顺序:心肺复苏心肺复苏控制外出血控制外出血处理开放和张处理开放和张 力性气胸力性气胸恢复有效循环量恢复有效循环量,控制休克控制休克 处理颅脑外伤处理颅脑外伤处理腹部创伤处理腹部创伤 防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节:无休克者无休克者,保持安静保持安静,输液输液;确诊后可用镇静剂确诊后可用镇静剂 或止痛剂或止痛剂 有休克的内出血有休克的内出血,积极抗休克积极抗休克,力争血压回升至力争血压回升至 90mmHg90mmHg后手术后手术 积极抗休克而未能纠正积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出示腹内进行性大出 血血,抗休克同时剖腹止血抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤空腔脏器损伤,休克晚休克晚,多为失液性休克多为失液性休克,纠正纠正 休克前提下手术休克前提下手术 伴伴 感感 染染 性性 休休 克克 者者,休休 克克 不不 易易 纠纠 正正,纠纠 正正 休休 克克 同同 时时 手术手术,并用大量抗生素并用大量抗生素 手术治疗基本原则手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口切口：就近切口 便于探察便于探察 原则原则:先止血后修补先止血后修补 腹腔内出血探查顺序腹腔内出血探查顺序 1 根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处凝血块集中处 3 猛烈出血猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂暂 时控制出血时控制出血,争得时间补充血容量争得时间补充血容量,再查明再查明 原因止血原因止血 无腹腔内出血探查顺序：无腹腔内出血探查顺序：肝脾肾肝脾肾胃十二指肠胃十二指肠1 1部部 小、大肠及其系膜小、大肠及其系膜 盆腔脏器盆腔脏器胃后壁和胰胃后壁和胰 腺腺切开后腹膜探查十切开后腹膜探查十 二指肠二指肠2 2、3 3、4 4段段 处理原则：处理原则：先止血后修补先止血后修补 关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系恢复腹内正常解剖关系2 2 彻底清除腹内残留液体彻底清除腹内残留液体3 3 仔细清器械和纱布仔细清器械和纱布4 4 污染重伤口皮下放引流条，污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口污染轻者分层缝合切口 第二节 常见内脏损伤的 特征和处理 脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占在腹部闭合伤中居首位，占40-5040-50。中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实质周边）（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）延迟性脾破裂（二周以内）脾破裂脾破裂临床临床表现表现l病史病史:有有上腹或左季肋部上腹或左季肋部外伤史外伤史l腹膜刺激症状腹膜刺激症状:腹痛可局限于左季肋部腹痛可局限于左季肋部;出血多出血多,散及全腹散及全腹时可引起弥漫性腹痛时可引起弥漫性腹痛;反射性呕吐反射性呕吐;左肩部牵涉性痛左肩部牵涉性痛l内出血症状内出血症状:口渴口渴,心慌心慌,心悸心悸,耳鸣耳鸣,乏力乏力,气促气促,血压下降血压下降l体征体征:腹壁压痛和肌肉强直腹壁压痛和肌肉强直,以左上腹部显著以左上腹部显著;左季肋部之脾左季肋部之脾浊音区常增大浊音区常增大;移动性浊音阳性移动性浊音阳性;BallanceBallance征阳性征阳性l化验化验:RBC RBC HbHb WBC WBClX X线线lB B超及超及CTCT脾破裂 脾切除脾切除 脾部份切除脾部份切除 脾修补脾修补 脾移植脾移植OveruhelmingOveruhelming postsplenectomrypostsplenectomry infection infectionOPSIOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一成人需进一 步研究步研究手术方式手术方式 肝破裂 占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右，右 左肝左肝 损伤特点：损伤特点：1 1 可能有出血并胆汁流入腹腔可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流漏、充分引流 肝破裂 缝合修补缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式 肝切除术肝切除术 压迫填塞止血压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 胰腺损伤 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点：1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高腹穿液和尿液淀粉酶升高 小小的的损损伤伤易易漏漏诊诊，凡凡探探查查胰胰腺腺附附近近有有血血肿肿时时应应切切开探查开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝，用细丝 线褥式缝合线褥式缝合 体尾部断裂者体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除腺体，尾则切除 头部断裂头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行体外，尾则与空肠行 Y Y式吻合。式吻合。留置引流，不应过早拔除留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，胰瘘明显者除加强外引流外，TPNTPN术式术式十二指肠损伤特点：特点：损伤少见，常于二、三部损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊状体征，易漏诊危险性：危险性：死亡高达死亡高达10-27.824H手术死亡率手术死亡率5-11%24H手术死亡率手术死亡率40-50%腹膜后腹膜后十二指肠损伤十二指肠损伤表现表现1 1 有腹部严重钝性损伤有腹部严重钝性损伤,挤压伤史挤压伤史2 2 伤后出现明显上腹胀伤后出现明显上腹胀,有时可有血性呕吐物有时可有血性呕吐物3 3 右上腹或腰部持续性痛右上腹或腰部持续性痛,阵发加剧阵发加剧,右肩或右睾丸放散右肩或右睾丸放散4 4 右上腹明显固定压痛及肌紧张，右腰肌内侧缘压痛右上腹明显固定压痛及肌紧张，右腰肌内侧缘压痛5 5 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化6 6 腹穿可抽得含胆计的消化液腹穿可抽得含胆计的消化液7 7 血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高,B,B超及超及CTCT有异常改变有异常改变8 X8 X线右肾及腰大肌轮廓模糊线右肾及腰大肌轮廓模糊,腹膜后花斑状改变腹膜后花斑状改变(积气积气)9 9 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢胃管内注入水溶性碘剂可见外溢10 10 直肠指检时可在砥前扪及捻发感直肠指检时可在砥前扪及捻发感11 11 手术见腹膜后有血肿手术见腹膜后有血肿,组织染黄组织染黄,肠系膜根部捻发感肠系膜根部捻发感十二指肠损伤 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术手术方式手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 十二指肠息室化十二指肠息室化 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整粘膜完整)胃损伤 胃管引流物血性胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术胃修补术 胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式小肠破裂受伤机会较大、早期可有腹膜炎受伤机会较大、早期可有腹膜炎 手术方式手术方式 1 1 简单修补简单修补 2 2 小肠切除吻合：小肠切除吻合：(1).(1).裂口大或挫伤严重裂口大或挫伤严重 (2).(2).肠管多处破裂肠管多处破裂 (3).(3).肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂 (4).(4).肠系膜损伤影响血循环肠系膜损伤影响血循环 (5).(5).肠管严重挫伤、血运障碍肠管严重挫伤、血运障碍 (6).(6).肠壁或系膜内大血肿肠壁或系膜内大血肿结直肠损伤 腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染 右半结肠：右半结肠：一期切除吻合一期切除吻合 左半结肠：左半结肠：修补修补+结肠造口结肠造口 关闭（关闭（4w)直肠中上段：修补乙状结肠造口直肠中上段：修补乙状结肠造口 下段：引流乙状结肠造口下段：引流乙状结肠造口关闭关闭(-M)术式术式 腹膜后血肿损伤器官损伤器官:腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性腹穿阳性腹膜后血肿处理：处理：1 1 抗休克，抗感染抗休克，抗感染 2 2 剖腹探查：剖腹探查：血肿进行性增大血肿进行性增大 无血肿扩大无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指肠损伤，原则上应探查止血，十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器处理相应脏器复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况要考虑腹内脏器损伤?4 未确定是否内脏损伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?6 各脏器损伤特点及处理原则是什么?参考书籍l外科学第五版全国高校教材及第六版全国高校教材l实用外科学第六版，人卫出版社出版l黄家驷外科学l腹部外科学板书的专业外语词汇 labdominalinjury；splenicrupture;liverrupture;pancreaticinjury；gastricinjury;smallintestinerupture;l再见