妊娠期高血压疾病(1).ppt

妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 本病占母死亡率本病占母死亡率15，孕产妇第二大死因，孕产妇第二大死因围产死亡率及致病率的主要原因围产死亡率及致病率的主要原因发病率为发病率为68，多发生于妊娠多发生于妊娠20周以后周以后是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注引起的一引起的一 系列特异的症候群（水肿、高血压、蛋白尿系列特异的症候群（水肿、高血压、蛋白尿头头 晕、头痛、眼花、黄疸晕、头痛、眼花、黄疸抽搐昏迷）抽搐昏迷）一、概一、概 述述二、分二、分 类类分类分类分类分类 临床表现临床表现临床表现临床表现 妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期 高血压高血压高血压高血压 BP140/90mmHg BP140/90mmHg BP140/90mmHg BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后12121212周恢复正常；周恢复正常；周恢复正常；周恢复正常；尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。方可确诊。方可确诊。方可确诊。子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期 轻轻轻轻 度度度度 BP140/90mmHg BP140/90mmHg BP140/90mmHg BP140/90mmHg，孕，孕，孕，孕20202020周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h或或或或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。）。可伴有上腹不适、头痛等症状。）。可伴有上腹不适、头痛等症状。）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重重重重 度度度度 BP160/110mmHg BP160/110mmHg BP160/110mmHg BP160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白；尿蛋白；尿蛋白2g/24h2g/24h2g/24h2g/24h或（或（或（或（+）；血肌酐）；血肌酐）；血肌酐）；血肌酐106mol/L106mol/L106mol/L106mol/L；血小板；血小板；血小板；血小板100100100100；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDHLDHLDHLDH升高）；升高）；升高）；升高）；血清血清血清血清ALTALTALTALT或或或或ASTASTASTAST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。持续性上腹不适。持续性上腹不适。持续性上腹不适。子子子子 痫痫痫痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压慢性高血压慢性高血压慢性高血压 并发并发并发并发 子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20202020周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇孕；高血压孕妇孕；高血压孕妇孕；高血压孕妇孕20202020周前突然尿蛋白增加，血压进周前突然尿蛋白增加，血压进周前突然尿蛋白增加，血压进周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板一步升高或血小板一步升高或血小板一步升高或血小板100100100100 妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并 慢性高血压慢性高血压慢性高血压慢性高血压 BP140/90mmHg BP140/90mmHg BP140/90mmHg BP140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕，孕前或孕，孕前或孕20202020周以前或孕周以前或孕周以前或孕周以前或孕20202020周后首次诊断高周后首次诊断高周后首次诊断高周后首次诊断高血压，并持续到产后血压，并持续到产后血压，并持续到产后血压，并持续到产后12121212周后周后周后周后三、诊断三、诊断 根据病史、症状与检查结果，即可根据病史、症状与检查结果，即可作出诊断。关键在于正确估计病情的严作出诊断。关键在于正确估计病情的严重程度，器官损伤情况，有无并发症及重程度，器官损伤情况，有无并发症及凝血功能障碍。凝血功能障碍。（一）病史（一）病史 了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素（1）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊 乱者；乱者；（2）寒冷季节或气温变化过大时）寒冷季节或气温变化过大时（3）年轻初孕妇或高龄初孕妇）年轻初孕妇或高龄初孕妇（4）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇（5）贫血、低蛋白血症者）贫血、低蛋白血症者（6）体重指数大于）体重指数大于0.24者者（7）子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及）子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及 葡萄胎）葡萄胎）（8）家族中有高血压史）家族中有高血压史 详细询问患者于孕前及妊娠详细询问患者于孕前及妊娠20周前有周前有 无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象搐等征象 既往有无原发性高血压、慢性肾炎及既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病糖尿病 此次妊娠经过，出现异常征象的时间此次妊娠经过，出现异常征象的时间（二）临床表现（二）临床表现1.高血压高血压 若初测血压有升高若初测血压有升高,需休息需休息1小时后再测小时后再测,以真实反映血压情况以真实反映血压情况,BP140/90mmHg 注意点：注意点：手臂应平心脏水平，动态观察手臂应平心脏水平，动态观察血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期测左臂为宜测左臂为宜2.蛋白尿蛋白尿 蛋白尿是妊娠期高血压疾病蛋白尿是妊娠期高血压疾病的重要客观指标的重要客观指标,尿蛋白的量往往随着尿蛋白的量往往随着病情的加重而加重病情的加重而加重.注意点：注意点：取中段尿测定，以免白带污染所取中段尿测定，以免白带污染所致致 假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重症患者应症患者应24h尿蛋白定量。尿蛋白定量。3.水肿水肿 妊娠水肿为凹陷性水肿妊娠水肿为凹陷性水肿,由踝由踝部开始部开始,卧床休息卧床休息12h后后,水肿不消退水肿不消退,同同时应注意水肿不明显时应注意水肿不明显,但孕妇体重每周但孕妇体重每周增加增加0.5Kg,0.5Kg,表明有隐性水肿表明有隐性水肿注意：注意：突然体重增加，系液体异常的潴留。突然体重增加，系液体异常的潴留。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无特肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。诊断标准及分类依据。4.4.自觉症状自觉症状 妊高征初起仅血压升高妊高征初起仅血压升高,患患者可者可能完全没有自觉症状能完全没有自觉症状,待病情发展到一定程度待病情发展到一定程度,会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹痛等症状，表示病情严重，应诊断为子痫前痛等症状，表示病情严重，应诊断为子痫前期期注意点注意点：头痛特别严重者应作神经反射检查，：头痛特别严重者应作神经反射检查，膝腱反射多亢进膝腱反射多亢进5.5.子痫发作子痫发作 妊娠高血压疾病患者发生妊娠高血压疾病患者发生抽搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺抽搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血缺氧的表现。多数在子痫前期基础上发血缺氧的表现。多数在子痫前期基础上发作，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。作，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入性肺炎及坠地损伤等。性肺炎及坠地损伤等。特别注意：特别注意：发作状态、频率、持续时间发作状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情的严重程度呈正相关的严重程度呈正相关 子痫多发生在妊娠晚期及临产前，痫多发生在妊娠晚期及临产前，称为称为产前子痫产前子痫 部分发生在分娩过程中，即部分发生在分娩过程中，即产时产时子痫子痫 产后产后2472h内发生称为内发生称为产后子痫，产后子痫，一般发生较少一般发生较少子痫抽搐可分为四期：子痫抽搐可分为四期：侵入期：侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动。约微微抽动。约10秒左右。秒左右。强直期：强直期：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约期约20秒。秒。抽搐期：抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时12分钟。分钟。昏迷期：昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。院内子痫发生的原因：院内子痫发生的原因：产时因产程停滞静滴缩宫素产时因产程停滞静滴缩宫素 一夜未眠半夜急诊一夜未眠半夜急诊 临产后发现血压升高未及时处理临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛 产程进展欠顺利，分娩后放松警惕产程进展欠顺利，分娩后放松警惕子痫的诱发因素子痫的诱发因素:无产前检查无产前检查 33%未按时产前检查未按时产前检查 23%未及时诊断未及时诊断 7.0%产前检查正常产前检查正常,产时产后子痫产时产后子痫 17%硫酸镁用量未达到有效血镁浓度硫酸镁用量未达到有效血镁浓度 20%(丛克家编著丛克家编著)（三）辅助检查（三）辅助检查1.血常规、血粘度检查血常规、血粘度检查 测定测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度，血浆粘度大于大于1.6和血细胞比容和血细胞比容0.350.35，提示血粘度增，提示血粘度增加及血液浓缩存在。加及血液浓缩存在。2.2.尿液检查尿液检查 尿量尿量 10001600ml/24h，每小时，每小时30ml30ml 蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白5g/24h5g/24h提示病情（子痫提示病情（子痫 前期）前期）严重严重 尿比重尿比重 尿比重尿比重1.0201.020提示尿液浓缩及血提示尿液浓缩及血 液浓缩液浓缩 尿沉渣尿沉渣 上皮细胞管型可见于子痫前期和上皮细胞管型可见于子痫前期和 子痫子痫3.3.肝肾功能与电解质检查肝肾功能与电解质检查 测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况 血电解质、血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的结合力的测定可了解组织的 缺氧状态及早发现酸中毒缺氧状态及早发现酸中毒。4.4.凝血功能的测定凝血功能的测定 重度妊高征患者应测定血小板、凝重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（凝试验（3P）等，了解有无凝血功能异）等，了解有无凝血功能异常。常。5.5.眼底检查眼底检查 眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的静脉管径之比可由正常的2:3变为变为1:2、1:3或或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。患者视物模糊或失明。6.6.其他检查其他检查 心电图、超声心动图可了解心功能心电图、超声心动图可了解心功能 常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状 况及胎儿成熟度检查况及胎儿成熟度检查四、鉴别诊断四、鉴别诊断 慢性高血压病慢性高血压病 慢性高血压病的主要病理变化包慢性高血压病的主要病理变化包括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性高血压病。高血压病。内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。注意注意：慢性高血压病一般在孕前或妊娠慢性高血压病一般在孕前或妊娠2020周前已存周前已存在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛等症状，易与妊高征相混。等症状，易与妊高征相混。高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别 高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血脑出血脑出血主要病因主要病因主要病因主要病因 子痫及其他病子痫及其他病子痫及其他病子痫及其他病 颅内动脉瘤动静脉颅内动脉瘤动静脉颅内动脉瘤动静脉颅内动脉瘤动静脉 高血压病高血压病高血压病高血压病 因的高血压因的高血压因的高血压因的高血压 血管畸形血管畸形血管畸形血管畸形颅压增高颅压增高颅压增高颅压增高 急剧、消失快急剧、消失快急剧、消失快急剧、消失快 迅速、明显迅速、明显迅速、明显迅速、明显 明显明显明显明显血血血血 压压压压 极高极高极高极高 多正常多正常多正常多正常 可升高可升高可升高可升高意识状态意识状态意识状态意识状态 一过性昏迷一过性昏迷一过性昏迷一过性昏迷 清晰或短时昏迷清晰或短时昏迷清晰或短时昏迷清晰或短时昏迷 持续性深昏迷持续性深昏迷持续性深昏迷持续性深昏迷神经功能神经功能神经功能神经功能 少有少有少有少有 肢体轻瘫肢体轻瘫肢体轻瘫肢体轻瘫 常见偏瘫常见偏瘫常见偏瘫常见偏瘫障碍障碍障碍障碍病理反射病理反射病理反射病理反射 少有少有少有少有 一般不出现一般不出现一般不出现一般不出现 两侧出现两侧出现两侧出现两侧出现脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征脑膜刺激征 无无无无 很明显很明显很明显很明显 多存在多存在多存在多存在抽搐抽搐抽搐抽搐 似癫痫大发作似癫痫大发作似癫痫大发作似癫痫大发作 少有少有少有少有 有有有有五、妊高征对母儿影响五、妊高征对母儿影响（一）对孕产妇的影响（一）对孕产妇的影响 妊高征心脏病妊高征心脏病 胎盘早剥胎盘早剥 肺水肿肺水肿 凝血功能障碍凝血功能障碍 脑出血脑出血 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 HELLP综合征综合征 产后出血产后出血 产后血循环衰竭产后血循环衰竭（二）对胎儿的影响（二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产死胎、死产 早产早产 新生儿窒息新生儿窒息 新生儿死亡新生儿死亡六、妊娠高血压疾病的治疗六、妊娠高血压疾病的治疗(一一)治疗原则治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善 微循环，防止并发症的发生。微循环，防止并发症的发生。加强母胎监测，确保母胎安全。加强母胎监测，确保母胎安全。促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。降低围产儿死亡率。（二）一般治疗（二）一般治疗 加强孕期保健加强孕期保健 对有妊高征好发因素的对有妊高征好发因素的 孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息卧床休息 应嘱左侧卧位，每天应嘱左侧卧位，每天1012h。饮食饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补应摄入足够的蛋白质、维生素，补充充 铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生 低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐 避免常规使用利尿剂避免常规使用利尿剂（三）子痫前期轻度的处理（三）子痫前期轻度的处理 休息为主，减少日间活动；每日卧床休息休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h；产前检查每周产前检查每周12次；次；每日测血压每日测血压3次，尿蛋白检查次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；次，隔日测体重；不用降压药；不用降压药；加强胎儿宫内情况；加强胎儿宫内情况；一般在门诊治疗，也可住院观察；一般在门诊治疗，也可住院观察；37周后可终止妊娠；周后可终止妊娠；小剂量镇静剂小剂量镇静剂（四）子痫前期重度的治疗（四）子痫前期重度的治疗 应住院治疗，治疗原则为应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1.1.解痉解痉 是治疗子痫前期重度的主要方法，可是治疗子痫前期重度的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。控制和预防子痫的发作。硫酸镁是首选的解痉药物硫酸镁是首选的解痉药物1.1.作用机制作用机制:抑制运动神经末梢与肌肉交接处抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。抽搐发生。降低对血管紧张素降低对血管紧张素的反应性。的反应性。促使血管内皮促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛。解除子宫胎盘血管痉挛。2.硫酸镁药理作用：硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据 药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而 改变。改变。4g MgSO4静脉注射静脉注射 15分钟内分钟内血镁浓度血镁浓度 达达2mmol/L，但很快下降至，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后后50%MgSO4转运至骨和其他细胞内转运至骨和其他细胞内 4h左右左右50%输注的输注的MgSO4有肾脏排出。有肾脏排出。1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。3.硫酸镁的毒副反应：硫酸镁的毒副反应：有效血镁浓度有效血镁浓度1.73mmol/L 中毒血镁浓度中毒血镁浓度 3mmol/L 血镁浓度血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止至呼吸心跳停止 其他：面部灼热感、恶心呕吐其他：面部灼热感、恶心呕吐非常接近非常接近 4.硫酸镁应用注意事项：硫酸镁应用注意事项：监测膝反射，呼吸监测膝反射，呼吸1616次次/分、尿量分、尿量25ml/h25ml/h 询问患者的感觉询问患者的感觉呼吸困难、肢体肌肉软弱无呼吸困难、肢体肌肉软弱无 力、复视、语言不清。力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g 肾功能不良而少尿者，应适当减量。肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心 瓣膜病变者慎用。瓣膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系注意体重与剂量的关系5.硫酸镁用药方案硫酸镁用药方案-：用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。方案方案：硫酸镁硫酸镁15 g+5%GS1000ml,以以2.00.3/h滴滴 速；停滴速；停滴6小时后肌注硫酸镁小时后肌注硫酸镁5 g，一天总，一天总 量量20g，次日重复给药。，次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠 高血压疾病子痫前期轻度患者高血压疾病子痫前期轻度患者方案方案：先静脉输液快速滴入硫酸镁先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g2.5g，以，以后继续按方案后继续按方案治疗治疗。适用于妊娠高血压子痫前期重度适用于妊娠高血压子痫前期重度方案方案：先肌注硫酸镁先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案，以后继续按方案治治疗。疗。适用于妊娠高血压疾病子痫前期重适用于妊娠高血压疾病子痫前期重度度方案方案：先静脉注射硫酸镁先静脉注射硫酸镁4g+5%GS 20ml，推注要慢，时间大于推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同分钟，必要时可同时肌注硫酸镁时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案，然后继续治疗同方案 适用于子痫适用于子痫6.以下情况易发生镁离子中毒：以下情况易发生镁离子中毒：A A、血肌酐、血肌酐114.9umol/l,114.9umol/l,维持量应维持量应减半，必要时检测血镁浓度。减半，必要时检测血镁浓度。B B、低蛋白、低蛋白C C、体重极低、体重极低D D、低钙时、低钙时2.2.镇静镇静（1）地西泮（安定）地西泮（安定）作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠 作用，用于辅助硫酸镁治疗。作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。间短。口服口服吸收快，吸收快，1 h达峰浓度。达峰浓度。肌注肌注生效慢，维持时间长。生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、评分低、高胆红素血症、肌张力低。高胆红素血症、肌张力低。在在4h内娩出者慎用。内娩出者慎用。（2）哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）作作 用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射剂量与途径：肌肉注射100 mg,1020 min起效，起效，11.5h 达达 峰浓度，镇痛时间峰浓度，镇痛时间34h副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其其 他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂3.3.降压降压何时使用降压药何时使用降压药?当舒张压当舒张压110mmHg110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHg时时,可使用降压药。可使用降压药。选择降压药的注意点：选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。避免血压急剧下降或下降过低。降压药的作用机制降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张抑制交感神经兴奋性，使血管扩张直接作用于血管。直接作用于血管。受体活性物质受体活性物质血管收缩血管收缩 受体活性物质受体活性物质血管扩张血管扩张作用于肾素血管紧张素醛固酮系统的转换酶，作用于肾素血管紧张素醛固酮系统的转换酶，抑制血管紧张素抑制血管紧张素转换为血管紧张素转换为血管紧张素通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张减少钙跨膜内流减少钙跨膜内流常用降压药：常用降压药：肼屈嗪肼屈嗪小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量，小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量，肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。拉贝洛尔拉贝洛尔为为、受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量；受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量；具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。剂量：剂量：50 100mg加入加入5%GS250500ml中静滴，中静滴，血压稳定后改口服血压稳定后改口服 100mg，一日，一日2次。次。硝苯地平硝苯地平钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩 张，血压下降。张，血压下降。剂量；剂量；10 mg，一日，一日3次。次。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。硝酸甘油硝酸甘油为静脉扩张剂为静脉扩张剂剂量：以微泵静脉滴入，从剂量：以微泵静脉滴入，从5g/ming/min开始，根据开始，根据 血压情况逐渐增加。血压情况逐渐增加。禁用于青光眼、颅内压增高者。禁用于青光眼、颅内压增高者。甲基多巴甲基多巴 兴奋血管中枢兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经而起降受体，抑制外周交感神经而起降 压作用。压作用。剂量：剂量：500mg500mg口服，一日口服，一日3 3次；或次；或500mg500mg加入加入10%GS10%GS 静滴，每日一次。静滴，每日一次。硝普钠硝普钠为强有力的动静脉血管扩张剂，但其代谢产物对为强有力的动静脉血管扩张剂，但其代谢产物对 胎婴儿有毒性作用，故分娩前慎用。胎婴儿有毒性作用，故分娩前慎用。剂量：剂量：50mg+5%GS500ml,50mg+5%GS500ml,避光静脉滴注。避光静脉滴注。4.4.适当扩容适当扩容 扩容指征：扩容指征：血细胞比容血细胞比容0.350.35，全血粘度比值，全血粘度比值3.63.6，血浆粘度比值，血浆粘度比值1.61.6，或尿比重，或尿比重1.0201.020；扩容前先解痉，根据病情选择扩容剂；扩容前先解痉，根据病情选择扩容剂；扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容禁忌症：扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。肿等。5.5.利尿利尿适应症适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。常用药物：常用药物：（1）呋塞米（速尿）：）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊对脑水肿、无尿、少尿、妊 高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱 平衡。平衡。（2）甘露醇：）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁 用于心衰竭及肺水肿。用于心衰竭及肺水肿。6.6.适时终止妊娠适时终止妊娠终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：（1）孕周孕周36周；周；（2）子痫前期经积极治疗子痫前期经积极治疗2448 h仍无明显好转者；仍无明显好转者；（3）子痫前期患者，孕龄）子痫前期患者，孕龄36周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松 促胎肺成熟后终止妊娠；促胎肺成熟后终止妊娠；（4）子痫控制后子痫控制后612h的孕妇的孕妇终止妊娠的指征终止妊娠的指征（5）可疑胎盘早剥；可疑胎盘早剥；（6）孕妇持续重度头痛或视力改变，持续性上孕妇持续重度头痛或视力改变，持续性上 腹腹疼痛、恶心、呕吐疼痛、恶心、呕吐；（7）肝肾功能进行性损害；）肝肾功能进行性损害；（8）重度重度FGR（9）羊水过少导致胎心率曲线异常；）羊水过少导致胎心率曲线异常；终止妊娠的方式：终止妊娠的方式：（1）引产）引产适合于病情稳定，无手术指征，宫颈条件成熟者适合于病情稳定，无手术指征，宫颈条件成熟者催产素静滴催产素静滴产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况 第一产程第一产程观察产程进展，保持孕妇安静观察产程进展，保持孕妇安静 第二产程第二产程阴道助产，缩短产程阴道助产，缩短产程 第三产程第三产程预防产后出血预防产后出血产程中病情加重产程中病情加重立即剖宫产终止妊娠立即剖宫产终止妊娠（2）剖宫产）剖宫产病情严重者；病情严重者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；引产失败者；引产失败者；有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。7.7.子痫的处理子痫的处理（1）立即控制抽搐：）立即控制抽搐：硫酸镁硫酸镁+镇静剂；镇静剂；降压药静脉滴注；降压药静脉滴注；降低颅内压；降低颅内压；有心衰者可用毛花甙丙；有心衰者可用毛花甙丙；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；广谱抗生素。广谱抗生素。（2）子痫的护理）子痫的护理子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠 堵塞呼吸道；堵塞呼吸道；加用床档，预防坠地受伤；加用床档，预防坠地受伤；密切观察生命体征及尿量；密切观察生命体征及尿量；安静护理，避免声、光刺激；安静护理，避免声、光刺激；（3）密切观察病情）密切观察病情 早期发现心力衰竭、脑出血、肺水早期发现心力衰竭、脑出血、肺水 肿、肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、综合征、肾功能衰竭、DIC 等并发症。等并发症。（4）预防产后子痫的发生）预防产后子痫的发生产后随诊产后随诊n n 产后数月仍需随诊血压，对以后的妊娠产后数月仍需随诊血压，对以后的妊娠及远期的心血管事件也要咨询及远期的心血管事件也要咨询n 出院时实验室检查仍异常者，应在产后出院时实验室检查仍异常者，应在产后继续随诊。先兆子痫高血压及脏器的损害继续随诊。先兆子痫高血压及脏器的损害一般在产后一般在产后6周恢复正常周恢复正常n 应在应在6周后继续检查，若是仍异常，要周后继续检查，若是仍异常，要考虑可能是慢性的病理学改变考虑可能是慢性的病理学改变再次妊娠的咨询再次妊娠的咨询n n 发生先兆子痫的患者今后容易再次发生发生先兆子痫的患者今后容易再次发生先兆子痫，出现时的孕周越早，越容易再次先兆子痫，出现时的孕周越早，越容易再次发生，若在法发生，若在法30周前出现，再发概率为周前出现，再发概率为40n 经产妇再孕复发率较初产妇高。经产妇再孕复发率较初产妇高。