孕产妇健康管理项目：张梅精讲.ppt

国家基本公共卫生项目国家基本公共卫生项目 孕产妇健康管理服务项目孕产妇健康管理服务项目 张张 梅梅 一、一、项目目标和年度目标项目目标和年度目标 1.孕产妇健康管理孕产妇健康管理 项目目标：项目目标：通过全面实施孕产妇健康管理服务，为孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。年度目标：年度目标：早孕建册率90%；产前健康管理率90%；产后访视率90%；二、服务对象二、服务对象 辖区内居住的所有孕产妇。包括居住半年以上户籍及非户籍居民的孕产妇。三、服务内容三、服务内容 孕产妇健康管理服务工作内容孕产妇健康管理服务工作内容服务项目服务项目 服务内容服务内容工作要求服务主体 保健对象保健对象 摸底摸底辖区内所有孕产妇建立辖区服务登记台账，掌握服务状况和主动联系服务对象，安排健康管理时间周期。按居住人口总数，出生人口比例，测算应服务人口数量，消除服务盲区。村医协助乡镇（社区服务中心）承担建立健康档案 早孕建册早孕建册（孕（孕12周周前）前）按国家规范（2011年版）服务内容规范建档。承担服务的机构要公示免费服务的流程和内容人员要熟悉服务内容，掌握基本技能乡镇（社区服务中心）承担建立健康档案早、中孕期早、中孕期 随访服务随访服务（早（早1次、次、中中2次）次）一般体格检查、产科检查、实验室血红蛋白、尿蛋白检查，健康状况评估，保健指导。高危孕产妇管理、转诊、随访。按国家规范主动联系服务对象接受免费服务。发现、筛查高危孕产妇，及时、合理转诊。对具有高危因素孕产妇，增加随访，实施追踪管理。村医协助乡镇（社区服务中心）承担上级机构接受高危孕产妇转诊。每次服务后登记。由乡镇充实健康档案。晚孕期随晚孕期随访访服服务务（2次）次）乡镇（社区服务中心）督促去有资质的助产机构进行产前检查了解服务对象一般状况，督促落实其进行产前检查。登记一般状况，掌握其产前检查结果。村医协助落实乡镇（社区中心）承担，在有资质的助产机构（目前不在免费范畴）全面产前检查产后访视产后访视服务服务（7、42天）天）产妇、新生儿的观察、询问、体检主动了解住院分娩状况，及时落实产后访视在服务台账中登记产后访视结果，按健康档案要求，规范服务，记录，建立儿童健康档案村医协助乡镇（社区中心）承担。培训、督导、培训、督导、绩效考核绩效考核数量、质量、满意度调查。服务运行状况评估参与管理及技术指导评估的人员要熟悉服务规范，掌握评估标准客观合理评价，以引导此项工作规范运行。定期评估服务数量、质量。及时按评估结果兑付项目资金。市、县卫生局组织，妇幼保健机构实施技术指导管理，考核评估。保健对象摸底 村医协助村医协助 乡镇（社区）乡镇（社区）掌握孕情掌握孕情 协助建档协助建档 及时建档及时建档 产前随访产前随访 摸底是一个动态过程贯穿始终，每月结合村级例会掌握服务数量 说说 明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。指标解释指标解释:孕早期：指孕早期：指孕孕12周前周前接受检查的实际时间。接受检查的实际时间。分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。死胎：指妊娠满死胎：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。克及以上）胎儿在宫内的死亡。死产：指妊娠满死产：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡 高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数。次及以上产前随访服务的人数。表表1 陕西省基本公共卫生服务陕西省基本公共卫生服务孕产妇健康管理登记册孕产妇健康管理登记册（村级表）（村级表）乡乡 村村 日日期期孕孕妇妇姓姓名名年年龄龄丈丈夫夫姓姓名名联联系系电电话话预预产产期期建建卡卡日日期期产前检查时间产前检查时间分娩情况分娩情况 访访视视日日期期42天天检检查查系系统统管管理理高危高危孕产妇孕产妇孕产孕产妇死妇死亡亡（有，（有，日期）日期）建建档档档档号号档档号号建建档档号号孕孕早早期期第第1次次第第2次次第第3次次第第4次次第第5次次日日期期地地点点分分娩娩方方式式活产活产出出生生体体重重死死胎胎死死产产7天天内内死死亡亡无无有有（因因素）素）男男女女 表4：陕西省孕产妇健康管理服务随访工作记录表（乡级台账）乡 村序序号号健健档档号号姓姓名名联联系系电电话话预预产产期期孕孕12周周前前1620周周2124周周2836周周3740周周分娩分娩出院出院7天天产后产后42天天是是否否高高危危是是否否结结案案随随访访日日期期结结果果随访随访时间时间结结果果随访随访时间时间结结果果随访随访时间时间结结果果随访随访时间时间结结果果日日期期地地点点随随访访时时间间结结果果随随访访时时间间结结果果 说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源登记及说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源登记及服务考核的凭据。服务考核的凭据。统计时限：按照妇幼卫生年报（统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式，即上一年度）模式，即上一年度10月月1日至本年度日至本年度9月月30日至。日至。指标解释：指标解释：健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存。健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存。随访时间：指具体检查时间。随访时间：指具体检查时间。结果：如果正常就在相应格子打结果：如果正常就在相应格子打，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否高危格子打，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否高危格子打 是否高危：如果筛查属于高危在格子打是否高危：如果筛查属于高危在格子打。是否结案：如果完成早孕检查，产前是否结案：如果完成早孕检查，产前5次检查，住院分娩及产后次检查，住院分娩及产后2次访视属于系统管理。在次访视属于系统管理。在结案格子写系管，其他划结案格子写系管，其他划 服务工作内容：服务工作内容：孕12周前由孕妇居住地乡镇（社区服务中心）建立孕产妇保健手册及健康档案，并进行第1次产前随访。询问和观察：询问既往史、家族史、个人史等；观 察体态精神等。孕产妇健康状况整体评价，。体格检查：一般检查、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎五项。有条件查血糖、阴道分泌物、梅毒血清学、抗体检测等。健康指导。同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。高危孕妇筛查：对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊上级有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构，建立高危管理，在2周内随访结果。服务内容齐全无漏项，填写第1次产前随访服务记录表。符号不作为常规检查项目符号不作为常规检查项目 孕早期健康管理孕早期健康管理孕早期健康管理孕早期健康管理 附件附件1 第第1 1次次产产前随前随访访服服务记录务记录表表 填表日期填表日期 年年 月月 日日填表孕周填表孕周周周孕孕妇妇年年龄龄丈夫姓名丈夫姓名丈夫年丈夫年龄龄丈夫丈夫电话电话孕孕 次次 产产 次次阴道分娩阴道分娩 次次 剖剖宫产宫产 次次末次月末次月经经 年年 月月 日日 或不或不详详预预 产产 期期 年年 月月 日日既往史既往史1 无无 2 心脏病心脏病3 肾脏疾病肾脏疾病 4 肝脏疾病肝脏疾病5 高血压高血压 6 贫血贫血 7 糖尿病糖尿病 8 其他其他 /家族史家族史1 遗传性疾病史遗传性疾病史2 精神疾病史精神疾病史 3 其他其他 /个人史个人史1 吸烟吸烟 2 饮酒饮酒 3 服用药物服用药物 4 接触有毒有害物质接触有毒有害物质 5 接触放射线接触放射线 6 其他其他 /妇妇科手科手术术史史1无有无有 孕孕产产史史1 流产流产 2死胎死胎 3死产死产 4新生儿死亡新生儿死亡 5出生缺陷儿出生缺陷儿-身身 高高cm体重体重Kg体体质质指数指数血血压压 /mmHg听听 诊诊心心脏脏：1 未未见见异常异常 2 异常异常 肺部：肺部：1 未未见见异常异常 2 异常异常 妇妇科科检查检查外阴：外阴：1未未见见异常异常2异常异常 阴道：阴道：1 未未见见异常异常 2 异常异常 宫颈宫颈：1未未见见异常异常 2 异常异常 子子宫宫：1 未未见见异常异常 2 异常异常 附件附件:1 未未见见异常异常 2 异常异常 辅辅助助检查检查血常规血常规血红蛋白值血红蛋白值 g/L g/L 白细胞计数值白细胞计数值 /L/L血小板计数值血小板计数值 /L /L 其他其他 。尿常规尿常规尿蛋白尿蛋白 尿糖尿糖 尿酮体尿酮体 尿潜血尿潜血 其他其他 血血型型ABOABORhRh*血糖血糖*mmolmmol/L/L肝功能肝功能血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶。U/LU/L 白蛋白白蛋白 g/L g/L 总胆红素总胆红素 molmol/L/L结合胆红素结合胆红素 molmol/L/L 肾功能肾功能血清肌酐血清肌酐 molmol/L /L 血尿素氮血尿素氮 mmolmmol/L /L 阴道分泌物阴道分泌物*1 1 未见异常未见异常 2 2 滴虫滴虫 3 3 假丝酵母菌假丝酵母菌 4 4其他其他 /阴道清洁度：阴道清洁度：1 1 度度 22度度 3 3 度度 4 4 度度乙型肝炎五项乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎乙型肝炎e e抗原抗原 乙型肝炎乙型肝炎e e抗体抗体-乙型肝炎核心抗体乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验梅毒血清学试验*1 1 阴性阴性 2 2 阳性阳性 HIVHIV抗体检测抗体检测*1 1阴性阴性 2 2 阳性阳性 B B超超*总总体体评评估估 1 1 未见异常未见异常 2 2 异常异常 保健指保健指导导1 1个人卫生个人卫生 2 2 心理心理 3 3营养营养 4 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 5 产前筛查宣传告知产前筛查宣传告知 6 6 其他其他 /转诊转诊 1 1无无 2 2有有 原因：原因：机构及科室：机构及科室：下次随访日期下次随访日期 年年 月月 日日随访医生签名随访医生签名体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）意义：了解孕妇肥胖程度。1823正常体重2328超重2832轻度肥胖3237中度肥胖37重度肥胖肥胖对妊娠影响（妊娠期高血压疾病、巨大儿等）履行产前筛查告知义务？目前广泛应用产前筛查的疾病有唐氏综合征和神经管畸形的筛查。（一）唐氏综合征（染色体疾病）筛查时间：分为孕早期筛查和孕中期筛查。孕早期行唐氏综合征筛查，阳性结果孕妇可以更多考虑.孕中期建议：1620周进行唐氏综合症筛查。（二）神经管畸形筛查筛查时间：99%神经管畸形可通过妊娠中期超声检查诊断。建议：1624周超声筛查胎儿畸形。产前诊断的对象？陕西省实施陕西省实施办法办法第第16条规定条规定：孕妇有哪些情形之一时，应当进行产前诊断：孕妇有哪些情形之一时，应当进行产前诊断：羊水过多或过少；羊水过多或过少；胎儿发育异常或胎儿可能有畸形；胎儿发育异常或胎儿可能有畸形；孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质；孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质；曾经分娩过先天性严重缺陷的婴儿；曾经分娩过先天性严重缺陷的婴儿；年龄超过年龄超过35周岁；周岁；多次流产、死胎、死产、原因不明的；多次流产、死胎、死产、原因不明的；省级以上卫生行政部门规定的其它情形。省级以上卫生行政部门规定的其它情形。工作要求：筛查人数筛查人数=总服务人数总服务人数2020 1.高危孕产妇管理是孕产妇保健服务的核心工作，是降低孕产妇死亡率的关键环节。2.由乡卫生院（社区中心）承担筛查、必要时转诊，负责动态跟踪管理，对转诊孕产妇县级负责协助追访。3.高危孕产妇一旦确诊增加随访次数（2W内追访结果）。高危管理随访记录表乡级上报乡级上报县级追踪管理县级追踪管理姓姓名名年年龄龄住住址址联联系系电电话话孕孕产产次次孕孕周周高高危危因因素素评评分分接接诊诊单单位位分分娩娩情情况况第一次第一次第二次第二次第三次第三次日日期期孕孕周周转转归归追追访访评评分分 日日期期孕孕周周转转归归追追访访评评分分 日日期期孕孕周周转转归归追追访访评评分分 填报人：填报人：填表时间：填表时间：。表表7 陕西省高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（乡级）陕西省高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（乡级）年年 月月乡镇乡镇 孕产妇总数孕产妇总数 其中新增高危人数其中新增高危人数 累计高危人数累计高危人数 重症高危应上报人数重症高危应上报人数 .说明：说明：1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，上报县级上报县级妇幼保妇幼保健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。指导。2、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。数据汇总结果。“县级追踪管县级追踪管理理”栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。3、转归指高危因素已解除。、转归指高危因素已解除。服务工作内容：服务工作内容：孕孕16162020周、周、21212424周各进行周各进行1 1次随访。次随访。询问、观察：评估孕妇健康状况评估。检查：一般检查、产科检查、实验室检查；识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。健康指导：对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行产前筛查和产前诊断的宣传告知高危筛查：对发现有异常的孕妇，及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗机构。服务齐全无漏项，服务齐全无漏项，填写第25次产前随访服务记录表。孕中期健康管理孕中期健康管理孕中期健康管理孕中期健康管理 项项 目目第第2次次第第3次次第第4次次*第第5次次*随访日期随访日期孕周孕周(周周)主主 诉诉体重体重（kg）产产科科检检查查宫底高度（宫底高度（cm）腹围（腹围（cm）胎位胎位胎心率（次胎心率（次/分钟）分钟）血压（血压（mmHg）/血红蛋白（血红蛋白（g/L）尿蛋白尿蛋白其他辅助检查其他辅助检查*附件附件2 第第2 25 5次次产产前随前随访访服服务记录务记录表表分分 类类1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 指指 导导1.1.个人卫生个人卫生2.2.膳食膳食3.3.心理心理4.4.运动运动5 5 其他其他 1.1.个人卫生个人卫生2.2.膳食膳食3.3.心理心理4.4.运动运动5.5.自自我我监监护护6.6.母母乳乳喂喂养养7 7其他其他 1.1.个人卫生个人卫生2.2.膳食膳食3.3.心心理理4.4.运运动动5.5.自自我我监监测测6.6.分分娩娩准准备备7.7.母母乳喂养乳喂养8 8其他其他 1.1.个人卫生个人卫生2.2.膳食膳食3.3.心心理理4.4.运运动动5.5.自自我我监测监测6.6.分娩准备分娩准备7.7.母乳喂养母乳喂养8 8其他其他 转转 诊诊1 1无无2有有 原因：原因：机构及科室机构及科室 1 1无无 2有有 原因：原因：机构及科室：机构及科室：1 1无无2有有 原因：原因：机构及科室：机构及科室：1 1无无2有有 原因：原因：机构及科室：机构及科室：下次随访日期下次随访日期随访医生签名随访医生签名服务工作内容：服务工作内容：督促孕2836周、3740周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促落实治疗，2周内随访。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。孕期保健指导，落实分娩医院。服务齐全无漏项，服务齐全无漏项，填写第25次产前随访服务记录表。孕晚期健康管理孕晚期健康管理孕晚期健康管理孕晚期健康管理 服务工作内容：服务工作内容：乡镇（社区服务中心）、村卫生室在得到产妇分娩信息后应于出院后37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理。观察、询问和检查：产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。产褥期保健指导：对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。填写产后访视记录表。产后访视产后访视产后访视产后访视 随访日期随访日期年月日年月日体温体温一般健康情况一般健康情况一般心理状况一般心理状况血压血压 /mmHg/mmHg乳乳 房房1 1未见异常未见异常 2异常异常 恶恶 露露1 1未见异常未见异常 2异常异常 子子 宫宫1 1未见异常未见异常 2异常异常 伤伤 口口1 1未见异常未见异常 2异常异常 其其 他他分分 类类1 1未见异常未见异常 2异常异常 指指 导导1 1个人卫生个人卫生2 2心理心理3 3营养营养4 4母乳喂养母乳喂养5 5新生儿护理与喂养新生儿护理与喂养 6 6其他其他 /转转 诊诊1 1无无 2有有原因：原因：机构及科室：机构及科室：下次随访日期下次随访日期随访医生签名随访医生签名附件附件3 产产后后访视记录访视记录表表服务工作内容：产后42天在建档乡镇（社区服务中心）进行产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查询问、观察一般体检和妇科检查产褥期健康管理,进行新生儿护理指导、母乳喂养指导。填写产后42天健康检查记录表，做好手册结案。产后产后产后产后4242天健康检查天健康检查天健康检查天健康检查 ：产产后后4242天健康天健康检查记录检查记录表表 随随访访日期日期年月日年月日 一般健康情况一般健康情况一般心理状况一般心理状况 血血 压压 /mmHg 乳乳 房房1未见异常未见异常 2异常异常 .恶恶 露露1未见异常未见异常 2异常异常 .子子 宫宫1未见异常未见异常 2异常异常 .伤伤 口口1未见异常未见异常 2异常异常 .其其 他他分分 类类1已恢复已恢复 2未恢复未恢复 指指 导导1性保健性保健2避孕避孕3婴儿喂养及营养婴儿喂养及营养4其他其他 /处处 理理1结案结案2转诊转诊原因：原因：机构及科室：机构及科室：随随访访医生医生签签名名 四、服务工作流程四、服务工作流程 工作要求：工作要求：凡承担孕产妇健康管理服务主体的单位均凡承担孕产妇健康管理服务主体的单位均要在服务场所醒目处公示免费服务内容。要在服务场所醒目处公示免费服务内容。接受群众监督，增加群众对服务的满意度。接受群众监督，增加群众对服务的满意度。免费内容免费内容了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。产褥期保健指导，询问新生儿的基本情况。免费内容免费内容一般体格检查、产科检查、实验室检查血红蛋白、尿蛋白各一次孕妇健康状况评估。孕16-20周孕12周前孕21-24周孕28-36周孕37-40周产妇出院7天内产后42天 孕产妇健康管理免费服务流程孕产妇健康管理免费服务流程免费服务对象：辖区内所有孕产妇免费服务对象：辖区内所有孕产妇建立孕产妇保健档案。一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查。孕妇健康状况评估。正常：孕期保健指导免费服务内容免费服务内容督促去有助产资质的医疗机构产前检查。.提供健康管理服务。宣传告知：实验室血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测，产前诊断，产前筛查等。异常：异常：高危孕产妇转诊、登记并上报，随访转诊结果，实施高危管理。免费内容免费内容一般体检和妇科检查，产妇恢复情况评估。性保健、避孕、预防生殖道感染、母乳喂养、婴幼营养等方面的指导。正常：产褥期及新生儿保健指导，一般问题处理。异常：登记并转诊上级，落实治疗，随访结果。五、服务要求五、服务要求（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。基本设备和条件。（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的职业资格，并接受过孕产员应取得相应的职业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。管理工作。（三）加强与村（居）委会、妇联、三）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。孕产妇人口信息。（四）加强宣传，在基层医疗卫生机（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄构公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。（五）将每次保健服务的信息及检查结果（五）将每次保健服务的信息及检查结果准确、完整的记录在准确、完整的记录在孕产妇保健手册孕产妇保健手册和检查或随访记录上，并纳入健康档案管和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。理。（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等）开展情志调摄、食疗药膳、产后康复等）开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。孕期、产褥期、哺乳期保健服务。六、督导考核评估要点六、督导考核评估要点按照国家指导方案要求，依据省卫生厅下发的妇幼卫生项目督导评估方案（试行）实施督导。1.考核重点指标2.分级督导重点孕产妇健康管理考核指标1.早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100。2.孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数100。3.产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数100。分级督导重点分级督导重点项目市级对县级县级对乡级乡对村级时间及抽样范围每半年1次，每年覆盖100%县。每次抽取10%乡镇，每乡镇抽取10%行政村（每次抽样点不得重复）每季度1次；每次覆盖50%乡镇，半年覆盖100%县，每次抽取不少于10%行政村（每次不重复）每月1次；每次覆盖30%以上行政村每季度全覆盖评估内容评估项目任务进度与运行质量；评估管理人员掌握项目规范要求，工作流程与服务流程的程度；核实管理机构信息报表资料来源，月报、季报、年报与原始上报资料是否相符；是否实施县域内高危孕产妇及高危体弱儿管理，危重孕产妇及体弱儿转诊管理是否落实；督导考核资料，考核标准，督导反馈意见书，定期通报结果，并有上次督导问题纠正改进情况。进行一定数量孕产妇和儿童健康服务满意度调查。（现场询问或电话调查）。项目工作资料是否齐全。评估项目任务完成进度运行质量查看孕产妇及0-6岁儿童健康管理随访服务登记册（台账）。评估所辖区应服务人数的免费和主动服务如何落实。孕产妇及0-6岁儿童两个基本服务流程，免费服务内容是否公示评估服务人员掌握项目规范，熟悉工作流程与服务流程免费服务内容核实信息报表来源，月（季）年报与原始上报资料是否相符，数据来源真实，保健档案填写规范登记规范。是否实施高危孕产妇及高危体体弱儿管理，危重孕产妇及体弱儿及时转诊是否落实。查看高危孕产妇、高危体弱儿管理随访登记转诊及县级追访(7)了解督导考核状况，考核标准，县对乡、乡对村两级反馈意见书，定期通报结果，上次督导时整改措施(8)每乡随机抽取5-10%健康档案，入户或电话随访，核实服务落实情况及群众满意度。查看孕产妇及0-6岁儿童健康管理登记资料月报表有原始资料。县、乡级督导反馈意书，对上次督导问题纠正改正情况七、信息报表资料七、信息报表资料 （一）村级登记资料及报表（一）村级登记资料及报表表1：陕西省基本公共卫生服务孕产妇健康管理登记册（保存）表2：陕西省基本公共卫生服务06岁儿童健康管理登记册（保存）表3：陕西省孕产妇及儿童基本信息月报表（保存并上报）说说 明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。明：此表由村医填写保存，一式一份，作为基本公共卫生服务孕产妇健康管理基础数据的来源。指标解释指标解释:孕早期：指孕早期：指孕孕12周前周前接受检查的实际时间。接受检查的实际时间。分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。分娩方式：指阴式产、剖宫产形式。出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。出生体重：以分娩记录为准，以克为单位。死胎：指妊娠满死胎：指妊娠满28周及以上周及以上(如孕周不清楚，可参考出生体重达如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在宫内的死亡。克及以上）胎儿在宫内的死亡。死产：指妊娠满死产：指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡克及以上）胎儿在分娩过程中的死亡 高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。高危孕妇：指妊娠期有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的孕产妇。孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受孕妇健康管理率：按照规范要求，在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数。次及以上产前随访服务的人数。表表1 陕西省基本公共卫生服务陕西省基本公共卫生服务孕产妇健康管理登记册孕产妇健康管理登记册（村级表）（村级表）乡 村 日日期期孕孕妇妇姓姓名名年年龄龄丈丈夫夫姓姓名名联联系系电电话话预预产产期期建建卡卡日日期期产前检查时间产前检查时间分娩情况分娩情况 访访视视日日期期42天天检检查查系系统统管管理理高危高危孕产妇孕产妇孕产孕产妇死妇死亡亡（有（有，日期）日期）孕孕早早期期第第1次次第第2次次第第3次次第第4次次第第5次次日日期期地地点点分分娩娩方方式式活产活产出出生生体体重重死死胎胎死死产产7天天内内死死亡亡无无有有(因因素素)男男女女 表2：陕西省基本公共卫生服务06岁儿童健康管理登记册（村级表）乡乡 村村 记记录录日日期期儿儿童童姓姓名名性性别别出出生生年年月月日日家家长长姓姓名名联联系系电电话话建建卡卡日日期期1岁以内儿童督促岁以内儿童督促 1-2岁儿童督促岁儿童督促3-6岁儿童督促岁儿童督促高危体弱儿高危体弱儿儿儿童童死死亡亡日日期期访访视视日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期检检查查日日期期因因素素是是否否管管理理转转归归情情况况转转诊诊情情况况说说 明：此表由村医填写保存，一式一份。作为基本公共卫生服务儿童健康管理基础明：此表由村医填写保存，一式一份。作为基本公共卫生服务儿童健康管理基础数据的来源。数据的来源。统计时限：按照妇幼年报（统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的）模式统计，即前一年的10月月1日至本年度日至本年度9月月30日止。日止。指标解释：指标解释：1访视日期：填写第一次家庭访视时间。应与新生儿家庭访视记录表访视日期一致。访视日期：填写第一次家庭访视时间。应与新生儿家庭访视记录表访视日期一致。2检查日期：填写第一次家庭访视时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。检查日期：填写第一次家庭访视时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。3高危体弱儿：高危儿指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。高危体弱儿：高危儿指低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿。体弱儿指婴幼儿健康管理中发现的营养不良、贫血等情况体弱儿指婴幼儿健康管理中发现的营养不良、贫血等情况（二）乡级登记资料及报表（二）乡级登记资料及报表表3：陕西省孕产妇及儿童基本信息月报表（保存）表4：陕西省孕产妇健康管理服务随访工作记录表（台账保存）表5：陕西省06岁儿童健康管理服务随访记录表(台账保存）表6：高危孕产妇管理及随访登记册（保存）表7：高危孕产妇转诊及县级追访登记表（保存并上报）表8：高危体弱儿管理及随访登记册（保存）表9：高危体弱儿转诊及及县级追访登记表（保存并上报）表10：孕产妇及0-6岁儿童健康管理服务项目月报表（保存并上报）表11：孕产妇及0-6岁儿童健康管理服务项目季度报表（保存并上报）上墙资料：孕产妇及上墙资料：孕产妇及0-6岁儿童健康管理服务免费服务流程岁儿童健康管理服务免费服务流程表表4：陕西省孕产妇健康管理服务随访工作记录表（乡级台账）陕西省孕产妇健康管理服务随访工作记录表（乡级台账）乡乡 村村序序号号健健档档号号姓姓名名联联系系电电话话预预产产期期孕孕12周前周前1620周周2124周周2836周周3740周周分娩分娩出院出院7天天产后产后42天天是是否否高高危危是是否否结结案案随随访访日日期期结结果果随访随访时间时间结结果果随访随访时间时间结结果果随访随访时间时间结结果果随访随访时间时间结结果果日日期期地地点点随随访访时时间间结结果果随随访访时时间间结结果果 说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源登说明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源登记及服务考核的凭据。记及服务考核的凭据。统计时限：按照妇幼卫生年报（统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式，即上一年度）模式，即上一年度10月月1日至本年度日至本年度9月月30日至。日至。指标解释：指标解释：健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存。健档号：指建立孕产妇保健手册登记号，由乡级保存。随访时间：指具体检查时间。随访时间：指具体检查时间。结果：如果正常就在相应格子打结果：如果正常就在相应格子打，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否高危格子打高危格子打。是否高危：如果筛查属于高危在格子打是否高危：如果筛查属于高危在格子打。是否结案：如果完成早孕检查，产前是否结案：如果完成早孕检查，产前5次检查，住院分娩及产后次检查，住院分娩及产后2次访视属于次访视属于系统管理。在结案格子写系管，其他划系统管理。在结案格子写系管，其他划 表5：陕西省06岁儿童健康管理服务随访记录表登记册（乡级台账）乡乡 村村 序序号号建建册册日日期期建建档档号号儿儿童童姓姓名名出出生生年年月月家家长长姓姓名名联联系系电电话话7天内天内满月满月 3月月6月月8月月12月月18月月24月月36月月4-6岁岁入托入托机构机构是是否否高高危危体体弱弱儿儿迁迁入入或或迁迁出出访访视视日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果随随访访日日期期结结果果说明：此表由乡级专干填写保存，按村分年龄段整理。作为儿童健康管理档案随访记录台账及服务考核凭证。统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10月1日至本年度9月30日止。指标解释：建档号：建立儿童保健手册登记号，由乡级保存。随访日期：填写具体检查时间。应与儿童健康检查记录表随访日期一致。结果：如果正常就在相应格子打“”；异常情况填写诊断或转诊。乡级上报乡级上报县级追踪管理县级追踪管理姓姓名名年年龄龄住住址址联联系系电电话话孕孕产产次次孕孕周周高高危危因因素素评评分分接接诊诊单单位位分分娩娩情情况况第一次第一次第二次第二次第三次第三次日日期期孕孕周周转转归归追追访访评评分分 日日期期孕孕周周转转归归追追访访评评分分 日日期期孕孕周周转转归归追追访访评评分分 填报人：填报人：填表时间：填表时间：。表表7 陕西省高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（乡级）陕西省高危孕产妇乡级转诊及县级追访登记表（乡级）年年 月月乡镇乡镇 孕产妇总数孕产妇总数 其中新增高危人数其中新增高危人数 累计高危人数累计高危人数 重症高危应上报人数重症高危应上报人数 .说明：说明：1、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，、此表由乡镇填写，一式两份，每月在县参加乡医例会时，上报县级上报县级妇幼保妇幼保健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理健机构一份，留存一份。重症孕产妇随时上报。用于落实高危孕产妇的县级动态管理指导。指导。2、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表、数据来源为乡镇转诊的高危孕产妇，依据表6数据汇总结果。数据汇总结果。“县级追踪管县级追踪管理理”栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。栏由县级妇幼保健机构落实动态管理，根据实际状况填写并留存。3、转归指高危因素已解除。、转归指高危因素已解除。