上消化道出血-护理查房.ppt

上消化道出血上消化道出血护理查房护理查房主讲人：张芳芳主讲人：张芳芳上消化道出血上消化道出血 概念：概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血u胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡u急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 u门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 u胃癌胃癌u其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等病病 因因临床表现临床表现 1 1.呕血呕血、黑便、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象失血量估计失血量估计查房流程查房流程疾病介绍护理问题3 病史回顾12435护理措施、提问讨论护理诊断体格检查疾病介绍病病 史史 回回 顾顾 床号：床号：2121床床 姓名：田茂德姓名：田茂德 性别：男性别：男 年龄：年龄：6464岁岁 入院时间：入院时间：20182018年年5 5月月2727日日 入院诊断：中医诊断：血症（气虚血溢）入院诊断：中医诊断：血症（气虚血溢）西医：西医：1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.失血性贫血（中度）失血性贫血（中度）3.原发性痛风 4.原发性高血压2级 高危组 因因“腹部疼痛伴黑便腹部疼痛伴黑便1010小时小时”于于20182018年年5 5月月2727日日1717时时5353分步入院。患者分步入院。患者1010小时前因小时前因口口服服止痛药后出现腹痛，呈阵发性灼痛，时止痛药后出现腹痛，呈阵发性灼痛，时轻轻时时重，伴解黑便，发病至入院重，伴解黑便，发病至入院6 6次，每次次，每次约约100ml100ml，质稀，伴头晕、眼花，全身乏力，质稀，伴头晕、眼花，全身乏力，伴伴四肢四肢关节疼痛，呈灼痛，口服止痛药后稍关节疼痛，呈灼痛，口服止痛药后稍好好转转，但反复发作，病来精神，饮食、睡眠，但反复发作，病来精神，饮食、睡眠欠欠佳佳，小便无异常，大便同上，近期体重无，小便无异常，大便同上，近期体重无明明 显显改变。改变。护理查体护理查体u生命体征：T：36.3、P：86次/分、R：20次/分、BP：120/90mmHgu一般情况：神清，查体合作，营养中u等，全身皮肤黏膜无苍白，无黄染无u皮疹。上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗 1、一般治疗:卧床休息，吸氧，禁食禁饮，心电监护监测生命体 征，观察大便颜色、性状、次数、量，口腔护理，防褥护理，保持 呼吸道通畅.2、予制酸护胃、止血，能量支 持等治疗.辅助检查辅助检查 1.大便常规+隐血：颜色黑色、隐血阳性 2.血常规:血红蛋白：74.20g/L，肾功能：尿素氮：14.0mmol/L 尿酸：465.20umol/L，肌酐117.80umol/L3.心电图提示：窦性心律 4.胃镜提示：胃窦溃疡A1期 十二指肠球部多发性溃疡A2期 慢性非萎缩性胃炎 幽门螺旋杆菌（+）5.B超提示：1.肝囊肿 2.左肾囊肿 3.双肾多发结石护护 理理 诊断诊断u 有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失过多，液体摄入量不足有关失过多，液体摄入量不足有关u 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关u 焦虑与恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，焦虑与恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关担心疾病后果有关u 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关知识有关 护护 理理 措措 施施有效血容量不足有效血容量不足1 1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧。2 2、治理护理：立即建立留置针静脉通道，遵医嘱、治理护理：立即建立留置针静脉通道，遵医嘱给予止血敏、止血芳酸止血，给予氨基酸补充能量给予止血敏、止血芳酸止血，给予氨基酸补充能量等对症支持治疗。等对症支持治疗。护护 理理 措施措施3 3、病情监测：、病情监测：严密监测病人生命体征，进行心严密监测病人生命体征，进行心电监护，观察神志变化电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。是否温暖或湿冷。保持尿量大于保持尿量大于30ml/h30ml/h。观察观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止4 4、饮食护理：急性期应禁食禁饮，病情稳定后改、饮食护理：急性期应禁食禁饮，病情稳定后改冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食.护护 理理 措措 施施活动无耐力活动无耐力1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位体位，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。视病人，用床栏保护。3、生活护理：协助病人日常生活活动，注意预防压、生活护理：协助病人日常生活活动，注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。洁和保护。护护 理理 措措 施施焦虑与恐惧焦虑与恐惧 关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。想疑虑。知识缺乏知识缺乏 指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，避免避免过度劳累过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。烟，不要饮用浓茶和咖啡。护护 理理 措措 施施出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止健健 康康 教教 育育u 应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。等。u 生活要有规律生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累劳逸结合，避免过度劳累。饮食。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。用浓茶和咖啡。u 注意药物的使用注意药物的使用，一定要遵医嘱用药，应尽量少一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物应加用保持胃粘膜药物。