无创通气病人的护理查房分析.ppt

LOGO无创机械通气病人的护理查房无创机械通气病人的护理查房内三科内三科 谢琳谢琳 LOGO（二）负压通气阶段（二）负压通气阶段v苏格兰内科医生苏格兰内科医生John-John-DalzielDalziel在在18381838年首先发明年首先发明“身体身体”通气（通气（body ventilationbody ventilation），并制作成型一负压呼吸机：），并制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气v18641864年，美国人年，美国人JonesJones申请了第一个负压呼吸机的专利，但申请了第一个负压呼吸机的专利，但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是由波士顿的工程师工程师Philip.DPhilip.D在在19281928年研制成了第一台电动呼吸机：年研制成了第一台电动呼吸机：“铁肺（铁肺（iron lungiron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低炎的死亡率大大降低v由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世纪用和负压通气的发展，直至本世纪5050年代正压通气的再次年代正压通气的再次崛起崛起历史历史LOGO“铁肺铁肺”LOGO（三）正压通气阶段（三）正压通气阶段v在二十世纪在二十世纪3030和和4040年代陆续发明年代陆续发明“胸甲胸甲”式呼吸机、呼吸式呼吸机、呼吸“夹克夹克”、“摇摆床摇摆床”（rocking bedrocking bed）、）、“充气带充气带”（pneumatic beltpneumatic belt）等）等v19471947年，年，WoollamWoollam首先提出间歇正首先提出间歇正压通气（压通气（IPPVIPPV）的概念，并于）的概念，并于6060年年代用于治疗代用于治疗COPDCOPD、神经肌肉疾病所、神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭致的呼吸衰竭v19841984年，法国人年，法国人RideauRideau提出了经鼻提出了经鼻罩正压通气方式治疗肌营养不良症罩正压通气方式治疗肌营养不良症历史历史LOGO（三）正压通气阶段（三）正压通气阶段v19891989年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）年美国伟康公司成功研制了无创性鼻（面）罩双水平呼吸道正压罩双水平呼吸道正压BiPAPBiPAP通气机，从而揭开了通气机，从而揭开了无创正压通气的新篇章无创正压通气的新篇章v2020世纪世纪8080年代初期，澳大利亚年代初期，澳大利亚SullivanSullivan教授首教授首次使用经鼻面罩持续正压通气（次使用经鼻面罩持续正压通气（CPAPCPAP）成功治）成功治疗疗OSASOSAS，被认为是无创通气复兴的标志，被认为是无创通气复兴的标志v9090年代初期，美国的年代初期，美国的SandersSanders教授报道用双水平教授报道用双水平持续气道正压（持续气道正压（BiPAPBiPAP）技术治疗）技术治疗OSASOSAS，由于，由于BiPAPBiPAP较较CPAPCPAP在模式及功能上更趋完善，从而被在模式及功能上更趋完善，从而被广泛应用于临床广泛应用于临床历史历史LOGO（三）正压通气阶段（三）正压通气阶段v机械通气的经验对正压通气的发展起了机械通气的经验对正压通气的发展起了极大的推动作用，正压通气方式不断增极大的推动作用，正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰多、完善，而负压通气几乎被淘汰历史历史LOGO概述概述 有创机械通气有创机械通气经气管插管或经气管插管或气管切开连接气管切开连接人与呼吸机行人与呼吸机行呼吸支持治疗呼吸支持治疗 无创机械通气无创机械通气无需建立人工无需建立人工气道的正压通气道的正压通气，通过鼻罩气，通过鼻罩或口鼻面罩实或口鼻面罩实施的机械通气施的机械通气 机械通气机械通气 LOGO无创通气的临床优点无创通气的临床优点v可早期应用，不必考虑气管插管的指征；可早期应用，不必考虑气管插管的指征；v患者痛苦小，减少急性呼吸衰竭的气管插管患者痛苦小，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开及相应的并发症，改善预后；或气管切开及相应的并发症，改善预后；v可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性；呼吸机依赖性；v当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。方便舒适，一般无需镇静。LOGO无创通气的局限性无创通气的局限性v不能直接清除气管内分泌物；不能直接清除气管内分泌物；v紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤；紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤；v需病人充分合作；需病人充分合作；v更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化气不足更趋恶化。LOGO无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类各种品牌系列的无创呼吸机各种品牌系列的无创呼吸机无创呼吸机特点无创呼吸机特点v以涡轮发动机为动力，小巧轻便以涡轮发动机为动力，小巧轻便v功能单一，呼吸模式少（功能单一，呼吸模式少（CPAP、BiPAP）v价格低廉，维修保养方便价格低廉，维修保养方便v不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用LOGO无创呼吸机的种类无创呼吸机的种类传统呼吸机附加无创通气功能传统呼吸机附加无创通气功能为当前呼吸机的先进机型为当前呼吸机的先进机型具有多种模式（具有多种模式（SIMV、BIPAP、APRV、PAV、Autoflow、ATC等）等）具有完善的呼吸检测系统具有完善的呼吸检测系统LOGO无创通气的适应症及禁忌症无创通气的适应症及禁忌症v适应症适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。的能力。v禁忌症：禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后术后/畸形，不能配合畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。或面罩不适等。vNPPV可作为急性加重期可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。疗手段。v合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPVvARDS（急性呼吸窘迫综合征）（急性呼吸窘迫综合征）vOSAS(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征)v对氧疗效果不佳的肺炎患者对氧疗效果不佳的肺炎患者 LOGO护理评估护理评估 v病史病史 患者，女性，患者，女性，40岁，因岁，因“咳嗽、咳痰，气喘咳嗽、咳痰，气喘20余天，加重伴发热余天，加重伴发热2天入院。既往无特殊病史，天入院。既往无特殊病史，无慢性咳嗽史，无肺结核接触史；无慢性咳嗽史，无肺结核接触史；20余天前受凉余天前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽呈阵发性，咳白后出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽呈阵发性，咳白色粘痰，咳嗽时感胸痛，伴乏力、纳差，伴发热，色粘痰，咳嗽时感胸痛，伴乏力、纳差，伴发热，发热呈间歇性，体温高达发热呈间歇性，体温高达38.5，诊断为：，诊断为：1两肺两肺炎，炎，2心功能不全，予积极抗感染、护心、强心、心功能不全，予积极抗感染、护心、强心、营养心肌、活血化淤、改善微循环、利尿、止咳营养心肌、活血化淤、改善微循环、利尿、止咳化痰对症支持治疗后，患者气喘、紫绀仍明显，化痰对症支持治疗后，患者气喘、紫绀仍明显，心率快，心率快，120-136次次/分，血压维持在正常范围。分，血压维持在正常范围。复查血常规提示感染存在，复查胸片考虑为肺水复查血常规提示感染存在，复查胸片考虑为肺水肿血气提示代碱，缺氧较前严重，经我科主任会肿血气提示代碱，缺氧较前严重，经我科主任会诊后为进一步治疗转诊后为进一步治疗转ICU。LOGO查体查体 T37，BP12074mmHg，HR140次次/分，分，R39次次/分分 神神清，精神差，出汗，颜面无浮清，精神差，出汗，颜面无浮肿，面部、口唇、肢端紫绀明肿，面部、口唇、肢端紫绀明显，呼吸促，扁桃体不大，两显，呼吸促，扁桃体不大，两肺呼吸音粗，两中下肺闻及少肺呼吸音粗，两中下肺闻及少量散在湿罗音，未闻干罗音，量散在湿罗音，未闻干罗音，心界不大，心率心界不大，心率140次次/分，分，律齐，未闻杂音，腹平软，全律齐，未闻杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，肠未触及，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。肢肌力、肌张力正常。LOGO实验室及辅助检查实验室及辅助检查 查血常规示查血常规示WBC20.0109/L、RBC 4.301012/L、Hb137g/L、PLT383109/L；血气分析；血气分析示示PH:pH7.481,pCO2 27mmHg,pO2 30mmHg，BE14 mmol/L。电解质基。电解质基本正常，肾功能本正常，肾功能UREA9.5mmol/L、CR44.0umol/L、UA419.0umol/L，余项目正，余项目正常。胸正位片示：考虑两肺常。胸正位片示：考虑两肺炎，肺水肿，肺梗死待排，炎，肺水肿，肺梗死待排，两侧胸腔积液？两侧胸腔积液？LOGO护理诊断护理诊断 v气体交换受损气体交换受损 与肺部感染引起的肺有效通气与肺部感染引起的肺有效通气面积减少有关。面积减少有关。v 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与下列因素有关：肺部感与下列因素有关：肺部感染分泌物多而粘稠，病人无力咳痰。染分泌物多而粘稠，病人无力咳痰。v知识缺乏知识缺乏 与病人缺乏无创呼吸机佩戴的体验与病人缺乏无创呼吸机佩戴的体验及相关知识有关。及相关知识有关。v恐惧恐惧 与初次接触呼吸机害怕带来伤害有关。与初次接触呼吸机害怕带来伤害有关。v潜在并发症潜在并发症 面部压伤，胃胀气，吸入性肺感面部压伤，胃胀气，吸入性肺感染，刺激性结膜炎，面罩漏气等。染，刺激性结膜炎，面罩漏气等。LOGO重点护理诊断及护理计划与措施重点护理诊断及护理计划与措施 （一）气体交换受损（一）气体交换受损v1.定义定义 个体处于肺泡和毛细血管之间的气体交换个体处于肺泡和毛细血管之间的气体交换（氧和二氧化碳）降低的状态。（氧和二氧化碳）降低的状态。v2.诊断依据诊断依据 主诉喘憋，活动后气促；主诉喘憋，活动后气促；血气分血气分析示析示PaO2:30mmHg,PaCO2:27mmHg,SPO275%.v3.原因以及促发因素原因以及促发因素 肺有效通气面积减少；肺有效通气面积减少；肺部感染使肺泡内液体渗出增多，影响肺换气；肺部感染使肺泡内液体渗出增多，影响肺换气；肺泡表面活性物质减少，弹性降低。肺泡表面活性物质减少，弹性降低。v4.护理目标护理目标 病人憋气症状在行无创通气面后病人憋气症状在行无创通气面后24小时内缓解；小时内缓解；病人血气分析在病人血气分析在48小时内回复正小时内回复正常。常。LOGO5.护理措施护理措施 （1）氧疗：对于缺氧病人氧疗是改善缺）氧疗：对于缺氧病人氧疗是改善缺氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性氧的主要手段。伴有二氧化碳潴留的慢性患者，氧疗时必须注意保持低浓度吸氧，患者，氧疗时必须注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高，因此时呼吸中枢的化防止血氧含量过高，因此时呼吸中枢的化学感受器对二氧化碳反应差，主要靠低氧学感受器对二氧化碳反应差，主要靠低氧血症对颈动脉、主动脉化学感受器的刺激血症对颈动脉、主动脉化学感受器的刺激来维持。该病人不存在二氧化碳潴留，因来维持。该病人不存在二氧化碳潴留，因此无创通气面罩吸氧浓度此无创通气面罩吸氧浓度65%，同时可根，同时可根据病情变化适当调整吸氧浓度。据病情变化适当调整吸氧浓度。LOGO5.护理措施护理措施v（2）无创机械通气采用鼻或口罩双正压呼吸机，是机械通）无创机械通气采用鼻或口罩双正压呼吸机，是机械通气治疗的突破性进展。该通气模式是在吸气相施加一个较高气治疗的突破性进展。该通气模式是在吸气相施加一个较高的恒定压力，在呼气相施加一个较低的恒定压力，以达到辅的恒定压力，在呼气相施加一个较低的恒定压力，以达到辅助通气和增加气体交换的目的，从而在短期内改善病人缺氧助通气和增加气体交换的目的，从而在短期内改善病人缺氧和二氧化碳潴留的状态。和二氧化碳潴留的状态。容量容量流速流速时间时间时间时间LOGO呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置vPB840呼吸机呼吸机 NIV（无创通气）（无创通气）SPONT（自主呼吸模式）（自主呼吸模式）PCV（压力控制）（压力控制）吸气相压力吸气相压力（IPAP）通常吸气相压力从通常吸气相压力从6-8cmH6-8cmH2 2O O开始，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压开始，按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次每次2 24 cmH4 cmH2 2O O，使潮气量至，使潮气量至8 810 ml/Kg)10 ml/Kg)，直到满意，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。正常人上段食管括约肌的张力是水平。正常人上段食管括约肌的张力是333312cmH2O12cmH2O，为避免通气时发生胃胀气，为避免通气时发生胃胀气，IPAPIPAP的的选择应由低向高调，选择应由低向高调，IPAPIPAP不宜超过不宜超过30cmH30cmH2 2O O。LOGO呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置呼气压力（呼气压力（PEEPPEEP）呼气压力从）呼气压力从1-2cmH1-2cmH2 2O O开始；逐开始；逐渐上调压力水平，一般不大于渐上调压力水平，一般不大于10cmH2O10cmH2O。吸气时间吸气时间 0.81.20.81.2秒秒压力支持（压力支持（PSPS）68cmH68cmH2 2O O氧浓度（氧浓度（FiO2FiO2）既要纠正患者的低氧血症）既要纠正患者的低氧血症,又要防又要防止氧中毒止氧中毒,一般一般FiO250%-60%,FiO260%,60%,需小于需小于24h24h以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使以避免氧中毒。目的是以最低的氧浓度使PaO260mmHg,PaO260mmHg,维持维持SPOSPO2 2在在9090以上。以上。压力上升梯度压力上升梯度 递减型递减型 40-60L/min40-60L/min呼吸频率呼吸频率 1215次次分分LOGO通气参数的监测通气参数的监测-参数参数 常用值常用值-潮气量潮气量 8-10ml/Kg呼吸频率呼吸频率 12-30次次/分分吸气流量吸气流量 递减型，足够可变，峰值：递减型，足够可变，峰值：40-60L/min吸气时间吸气时间 0.8-1.2秒秒吸气压力吸气压力 30cmH2O呼气压力呼气压力 70mmgH.因患者确诊为因患者确诊为HIV阳性，卡氏肺囊阳性，卡氏肺囊虫肺炎，为进一步治疗转第四人虫肺炎，为进一步治疗转第四人民医院。民医院。LOGO转院指导转院指导 v转运过程中条件允许时，可继续给予无创转运过程中条件允许时，可继续给予无创机械通气，或面罩加压给氧；机械通气，或面罩加压给氧；v严密观察生命体征；特别是呼吸及缺氧的严密观察生命体征；特别是呼吸及缺氧的程度；程度；v备好抢救用药和器械，以便途中抢救。备好抢救用药和器械，以便途中抢救。LOGO请各位老师指导！