罗主任-冠脉搭桥手术的..ppt

一、背景介绍一、背景介绍（一）冠状动脉旁路移植术（一）冠状动脉旁路移植术n nAlexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉冠状动脉吻合冠状动脉吻合冠状动脉吻合冠状动脉吻合1912191219121912年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖 n n20202020世纪世纪世纪世纪30303030年代年代年代年代.Beck.Beck.Beck.Beck术式术式术式术式n n1946194619461946年加拿大年加拿大年加拿大年加拿大VinebergVinebergVinebergVineberg 第一例第一例第一例第一例 1MA1MA1MA1MA心肌植入术心肌植入术心肌植入术心肌植入术n n1953195319531953年年年年John GibhonJohn GibhonJohn GibhonJohn Gibhon 建立了可用于临床的建立了可用于临床的建立了可用于临床的建立了可用于临床的CPBCPBCPBCPB技术技术技术技术n n1958195819581958年年年年MASONMASONMASONMASON 发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术n n1958195819581958年年年年William LongmireWilliam LongmireWilliam LongmireWilliam Longmire 临床首次应用临床首次应用临床首次应用临床首次应用IMAIMAIMAIMA与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合n n1962196219621962年年年年David SabisTonDavid SabisTonDavid SabisTonDavid SabisTon 第一次采用第一次采用第一次采用第一次采用SVGSVGSVGSVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间n n1964196419641964年年年年Edward GarrettEdward GarrettEdward GarrettEdward Garrett 使用使用使用使用SVGSVGSVGSVG在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，8 8 8 8年后随年后随年后随年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合访存活，被认为第一例临床成功吻合访存活，被认为第一例临床成功吻合访存活，被认为第一例临床成功吻合n n1964196419641964年年年年KolessovKolessovKolessovKolessov 第一次成功将第一次成功将第一次成功将第一次成功将LIMALIMALIMALIMA与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将IMAIMAIMAIMA与与与与左前降支端侧吻合，术后存活左前降支端侧吻合，术后存活左前降支端侧吻合，术后存活左前降支端侧吻合，术后存活17171717年年年年n nFavaloroFavaloroFavaloroFavaloro1967196719671967年年年年 将将将将SVGSVGSVGSVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻在升主动脉与右冠状动脉（端端吻在升主动脉与右冠状动脉（端端吻在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸1968196819681968年年年年 完成急诊完成急诊完成急诊完成急诊CABGCABGCABGCABG，CABGCABGCABGCABG合并辨膜置换，合并辨膜置换，合并辨膜置换，合并辨膜置换，CABGCABGCABGCABG合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除n nFavaloroFavaloroFavaloroFavaloro1969196919691969年年年年 手头已积累了当时世界最多的手头已积累了当时世界最多的手头已积累了当时世界最多的手头已积累了当时世界最多的CABGCABGCABGCABG例数例数例数例数（570570570570例）例）例）例）1970197019701970年年年年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，FavaloroFavaloroFavaloroFavaloro与另一位与另一位与另一位与另一位IMAIMAIMAIMA搭桥的先驱者搭桥的先驱者搭桥的先驱者搭桥的先驱者KolessovKolessovKolessovKolessov，在会上推广了他们的成就在会上推广了他们的成就在会上推广了他们的成就在会上推广了他们的成就n n20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代初期的常规年代初期的常规年代初期的常规年代初期的常规CABGCABGCABGCABGn n20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代后期的常规年代后期的常规年代后期的常规年代后期的常规CABG CABG CABG CABG Kirklin Kirklin Kirklin Kirklin研究组结果研究组结果研究组结果研究组结果n n LoopLoopLoopLoop对对对对1971-19791971-19791971-19791971-1979年年年年10101010年内年内年内年内CABGCABGCABGCABG血管搭桥，血管搭桥，血管搭桥，血管搭桥，随机对照研究证实随机对照研究证实随机对照研究证实随机对照研究证实IMAIMAIMAIMA是最好的移植材料，是最好的移植材料，是最好的移植材料，是最好的移植材料，同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中 脾动脉（脾动脉（脾动脉（脾动脉（Mueller 1973)Mueller 1973)Mueller 1973)Mueller 1973)挠动脉（挠动脉（挠动脉（挠动脉（Carpentier 1973Carpentier 1973Carpentier 1973Carpentier 1973）胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（Edwards 1974)Edwards 1974)Edwards 1974)Edwards 1974)肋间动脉（肋间动脉（肋间动脉（肋间动脉（Hartman 1990Hartman 1990Hartman 1990Hartman 1990）腹壁下动脉（腹壁下动脉（腹壁下动脉（腹壁下动脉（Mills 1991Mills 1991Mills 1991Mills 1991）（二）内科经皮冠脉治疗后来居上（二）内科经皮冠脉治疗后来居上n n 1977197719771977年年年年 GruentzingGruentzingGruentzingGruentzing在瑞士苏黎世成功完成了在瑞士苏黎世成功完成了在瑞士苏黎世成功完成了在瑞士苏黎世成功完成了世界首例世界首例世界首例世界首例PTCAPTCAPTCAPTCA，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元n n1987198719871987年年年年 SigwartSigwartSigwartSigwart首次将冠状动脉内支架植入术首次将冠状动脉内支架植入术首次将冠状动脉内支架植入术首次将冠状动脉内支架植入术（PCIPCIPCIPCI）应用于临床）应用于临床）应用于临床）应用于临床n nCABGCABGCABGCABG与与与与DESDESDESDES（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价Hannan Hannan Hannan Hannan 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志SYNTAXSYNTAXSYNTAXSYNTAX研究研究研究研究二、克里夫兰临床评分二、克里夫兰临床评分系统简介系统简介u冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分冠状动脉旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分年龄65岁至74岁1年龄75岁以上2急诊6严重的左心室功能不全3存在主动脉辨狭窄1存在二尖辨关闭不全3做过心血管外科手术2做过心脏操作3糖尿病正在接受药物治疗1COPD正在接受药物治疗2脑血管疾病1血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1血清肌酐1.9mg/dl4三、相关危险因素的解析三、相关危险因素的解析1 1、年龄、年龄 65岁至岁至74岁：岁：1分分 75岁以上：岁以上：2分分图图2：CABG各年龄组的手术病死率各年龄组的手术病死率数据来源于Hannan et al.Am Heart J.1994;128:1184-91(21)n n该组患者中该组患者中,左主干病变、多支病变、左室左主干病变、多支病变、左室功能不全常见功能不全常见n n往往合并有往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不糖尿病、高血压病、肾功能不全全等多种疾病等多种疾病n n术中或术后术中或术后心肌梗死，低心排结合症、脑心肌梗死，低心排结合症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高n n对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术术 2 2、急诊：、急诊：6 6分分 急诊手术包括急诊手术包括急诊手术包括急诊手术包括急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者PTCAPTCA、PCIPCI产生冠状动脉闭塞时产生冠状动脉闭塞时产生冠状动脉闭塞时产生冠状动脉闭塞时或急性血栓形成或急性血栓形成或急性血栓形成或急性血栓形成致远端心肌致远端心肌致远端心肌致远端心肌急性缺血者急性缺血者急性缺血者急性缺血者急性心肌梗死的急性心肌梗死的急性心肌梗死的急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全不全不全不全所致的严重所致的严重所致的严重所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）n n亚急诊手术包括亚急诊手术包括不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不不不不稳定性心绞痛，稳定性心绞痛，稳定性心绞痛，稳定性心绞痛，常提示冠状动脉常提示冠状动脉常提示冠状动脉常提示冠状动脉粥样斑块不稳定，粥样斑块不稳定，粥样斑块不稳定，粥样斑块不稳定，极易在短时间内发生急性心肌梗死极易在短时间内发生急性心肌梗死极易在短时间内发生急性心肌梗死极易在短时间内发生急性心肌梗死左主干病变伴心绞病，左主干病变伴心绞病，左主干病变伴心绞病，左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常一旦发生急性闭塞，病人常一旦发生急性闭塞，病人常一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛亚急诊在等待期间随时会亚急诊在等待期间随时会亚急诊在等待期间随时会亚急诊在等待期间随时会演变演变演变演变成急诊成急诊成急诊成急诊BraxtonBraxton等比较了等比较了等比较了等比较了116116名心肌梗死名心肌梗死名心肌梗死名心肌梗死6 6周内手术的患者和周内手术的患者和周内手术的患者和周内手术的患者和255255名没有前期心肌梗死的患者名没有前期心肌梗死的患者名没有前期心肌梗死的患者名没有前期心肌梗死的患者心梗后不到心梗后不到心梗后不到心梗后不到4848小时手术的小时手术的小时手术的小时手术的6 6名患者病死率最高名患者病死率最高名患者病死率最高名患者病死率最高（5050%）心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后3-423-42天天天天手术的手术的手术的手术的5252名名名名患者病死率为患者病死率为患者病死率为患者病死率为7.7%7.7%更晚手术者更晚手术者更晚手术者更晚手术者和和和和没有前期心肌梗死没有前期心肌梗死没有前期心肌梗死没有前期心肌梗死的患者的病死率为的患者的病死率为的患者的病死率为的患者的病死率为2%-2%-3%3%总之，急性期患者总之，急性期患者总之，急性期患者总之，急性期患者CABGCABG的风险是稳定期心绞痛患的风险是稳定期心绞痛患的风险是稳定期心绞痛患的风险是稳定期心绞痛患者者者者CABGCABG的数倍的数倍的数倍的数倍对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择对于老年患者。只要血压稳得住，尽量选择Off-Off-PumpPump3 3、严重的左心室功能不全：、严重的左心室功能不全：3 3分分n n左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病 死率的重要指标（死率的重要指标（死率的重要指标（死率的重要指标（EFEFEFEF值低和临床心衰）值低和临床心衰）值低和临床心衰）值低和临床心衰）n n在在在在CASSCASSCASSCASS（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行（冠状动脉手术研究）注册的一组单独行 CABGCABGCABGCABG的的的的6630663066306630例患者中例患者中例患者中例患者中 平均手术病死率为平均手术病死率为平均手术病死率为平均手术病死率为2.3%2.3%2.3%2.3%EF EF EF EF值值值值0.500.500.500.50者的者的者的者的1.9%1.9%1.9%1.9%EF EF EF EF值值值值0.190.190.190.19者的者的者的者的6.7%6.7%6.7%6.7%n n有报道显示有报道显示有报道显示有报道显示EFEF值值值值0.350.35者手术病死率为者手术病死率为者手术病死率为者手术病死率为6.6%6.6%EFEF值值值值 0.500.50者为者为者为者为2.6%2.6%与与与与EFEF值值值值 0.400.40者相比，者相比，者相比，者相比，EFEF值值值值0.200.20者和在者和在者和在者和在0.20-0.390.20-0.39之之之之间者分别有高达间者分别有高达间者分别有高达间者分别有高达3.43.4倍倍倍倍和和和和1.51.5倍倍倍倍的手术病死率的手术病死率的手术病死率的手术病死率n n近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关n nOff-PumpOff-Pump能使该类患者受益能使该类患者受益能使该类患者受益能使该类患者受益4 4、存在主动脉辨狭窄：、存在主动脉辨狭窄：1 1分分n n冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在冠心病合并主动脉辨病变的患者大多数年龄在5050岁以上岁以上岁以上岁以上n n这类患者这类患者这类患者这类患者左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚明显，明显，明显，明显，心肌供血差，心肌供血差，心肌供血差，心肌供血差，若有若有若有若有三三三三支冠状动脉病变，支冠状动脉病变，支冠状动脉病变，支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭可以早期引发心功能衰竭可以早期引发心功能衰竭可以早期引发心功能衰竭n n左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后开放后开放后开放后，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用用用用正性肌力药物，正性肌力药物，正性肌力药物，正性肌力药物，严重者可行主动脉内球囊反博严重者可行主动脉内球囊反博严重者可行主动脉内球囊反博严重者可行主动脉内球囊反博（IABPIABP）5 5、存在二尖辨关闭不全、存在二尖辨关闭不全:3:3分分n n急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有13%-26%13%-26%病例合并二尖辨病例合并二尖辨病例合并二尖辨病例合并二尖辨关闭不全，关闭不全，关闭不全，关闭不全，多为轻到中度，仅多为轻到中度，仅多为轻到中度，仅多为轻到中度，仅3%-4%3%-4%为重度病变为重度病变为重度病变为重度病变n n急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制乳头肌断裂和坏死，乳头肌断裂和坏死，乳头肌断裂和坏死，乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全引起急性重度二尖辨关闭不全引起急性重度二尖辨关闭不全引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全n n急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%90%都可在都可在都可在都可在一周内一周内一周内一周内死亡死亡死亡死亡n n中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全1 1个月内个月内个月内个月内死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为24%24%n n外科手术外科手术外科手术外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施n n心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术心梗后导致急性和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为死亡率都较高，分别为死亡率都较高，分别为死亡率都较高，分别为15%-56%15%-56%和和和和10%-23%10%-23%左右左右左右左右n n急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高往较大，手术死亡率也较高往较大，手术死亡率也较高往较大，手术死亡率也较高n n常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤冬眠心肌：冬眠心肌：冬眠心肌：冬眠心肌：恢复需要一定的时间恢复需要一定的时间恢复需要一定的时间恢复需要一定的时间右心功能衰竭：右心功能衰竭：右心功能衰竭：右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发若肺动脉压不能立即下降，常继发若肺动脉压不能立即下降，常继发若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭右心功能衰竭右心功能衰竭右心功能衰竭6 6、做过心血管外科手术：、做过心血管外科手术：2 2分分n nLytleLytle等报道一组等报道一组等报道一组等报道一组40004000例首次例首次例首次例首次CABGCABG的病例，需的病例，需的病例，需的病例，需Re-Re-CABGCABG发生率分别为发生率分别为发生率分别为发生率分别为5 5年年年年3%3%1010年年年年10%10%2020年年年年25%25%9090%以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主以上患者是由于先前的桥发生狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主要是静脉桥为主要是静脉桥为主要是静脉桥为主n nSalomonSalomonSalomonSalomon及及及及LevyLevyLevyLevy等分别报道了大宗等分别报道了大宗等分别报道了大宗等分别报道了大宗Re-CABGRe-CABGRe-CABGRe-CABG病例的病例的病例的病例的近期死亡率为近期死亡率为近期死亡率为近期死亡率为6.9%-11.46.9%-11.46.9%-11.46.9%-11.4%，最普遍的数字为，最普遍的数字为，最普遍的数字为，最普遍的数字为7%7%7%7%左左左左右，主要原因是右，主要原因是右，主要原因是右，主要原因是围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（PMIPMIPMIPMI）占围术期死亡的）占围术期死亡的）占围术期死亡的）占围术期死亡的67%67%67%67%年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退女性：女性：女性：女性：60606060岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死的发作梗死的发作梗死的发作梗死的发作下列情况可考虑下列情况可考虑下列情况可考虑下列情况可考虑Off-PumpOff-PumpOff-PumpOff-Pump合并肾功能不全合并肾功能不全合并肾功能不全合并肾功能不全弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPDCOPDCOPD）7 7、做过心脏操作：、做过心脏操作：3 3分分n nPTCAPTCA：PTCAPTCA失败后发生急性冠状动脉闭塞时，失败后发生急性冠状动脉闭塞时，失败后发生急性冠状动脉闭塞时，失败后发生急性冠状动脉闭塞时，急诊急诊急诊急诊CABGCABG越早越好越早越好越早越好越早越好n n目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（PCIPCI）的广泛应用，需要急）的广泛应用，需要急）的广泛应用，需要急）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少诊搭桥病例越来越少诊搭桥病例越来越少诊搭桥病例越来越少8 8、糖尿病正在接受药物治疗、糖尿病正在接受药物治疗:1:1分分n n冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大n n糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG术后术后术后术后3030天病死率为天病死率为天病死率为天病死率为6.7%6.7%，到，到，到，到2 2年年年年的病死率为的病死率为的病死率为的病死率为7.8%7.8%n n非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为3%3%和和和和3.6%3.6%n n研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或PTCAPTCA、PCIPCI，冠脉冠脉冠脉冠脉搭桥手术能提供更好的生存机会搭桥手术能提供更好的生存机会搭桥手术能提供更好的生存机会搭桥手术能提供更好的生存机会n n如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜控制血糖恢复正常后手术为宜控制血糖恢复正常后手术为宜控制血糖恢复正常后手术为宜n n对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，Off-PumpOff-Pump效果较好效果较好效果较好效果较好9 9、COPDCOPD正在接受药物治疗正在接受药物治疗:2:2分分n nCohenCohen对对对对3737名接受名接受名接受名接受CABGCABG的的的的COPDCOPD患者和患者和患者和患者和3737名无名无名无名无COPDCOPD患者进行了比较发现患者进行了比较发现患者进行了比较发现患者进行了比较发现 COPDCOPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 术后滞留于术后滞留于术后滞留于术后滞留于ICUICU的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，2 2次插管几次插管几次插管几次插管几 率高率高率高率高术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多并发症多，住院时间是对照组的并发症多，住院时间是对照组的并发症多，住院时间是对照组的并发症多，住院时间是对照组的2 2倍倍倍倍术后术后术后术后1616个月，个月，个月，个月，5 5名名名名COPDCOPD患者因患者因患者因患者因心律失常死亡心律失常死亡心律失常死亡心律失常死亡n n研究认为研究认为研究认为研究认为:临床临床临床临床COPDCOPD是影响术后并发症发生率和病死率是影响术后并发症发生率和病死率是影响术后并发症发生率和病死率是影响术后并发症发生率和病死率的显著因素的显著因素的显著因素的显著因素n n术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现减少术后并发症的出现减少术后并发症的出现减少术后并发症的出现n n老年合并老年合并老年合并老年合并COPDCOPD患者尽量选择患者尽量选择患者尽量选择患者尽量选择Off-PumpOff-Pump1010、脑血管疾病：、脑血管疾病：1 1分分n n近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4 4周周周周或或或或更长时间更长时间更长时间更长时间进行手术进行手术进行手术进行手术n n体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短CPBCPB时间时间时间时间n n高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-PumpOff-Pump1111、血清肌酐、血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl 1分分 血清肌酐血清肌酐1.9mg/dl 4分分n n术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生发生发生发生率为率为率为率为1616，（，（，（，（无肌酐增高患者为无肌酐增高患者为无肌酐增高患者为无肌酐增高患者为1.11.1）。）。）。）。常见原因常见原因常见原因常见原因 CPBCPB期间出现低压灌期间出现低压灌期间出现低压灌期间出现低压灌 肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失 CPBCPB后炎性介质的释放后炎性介质的释放后炎性介质的释放后炎性介质的释放 使用肾毒性药物使用肾毒性药物使用肾毒性药物使用肾毒性药物 血细胞的破坏血细胞的破坏血细胞的破坏血细胞的破坏 停机后低心排停机后低心排停机后低心排停机后低心排n n一项研究调查了一项研究调查了一项研究调查了一项研究调查了42773427734277342773例例例例CABGCABGCABGCABG或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现 460460460460例（例（例（例（1.07%1.07%1.07%1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗 死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达63.7%63.7%63.7%63.7%，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有4.3%4.3%4.3%4.3%术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关 的独立的因素的独立的因素的独立的因素的独立的因素n n有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过70707070岁岁岁岁,血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等于于于于2.6mg/dl2.6mg/dl2.6mg/dl2.6mg/dl患者患者患者患者,CABG,CABG,CABG,CABG术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方法法法法n n血清肌肝血清肌肝血清肌肝血清肌肝1.6mg/dl1.6mg/dl1.6mg/dl1.6mg/dl，尽量选择，尽量选择，尽量选择，尽量选择Off-PumpOff-Pump四、四、Off-Pump与与On-Pump CABG术后效果比较术后效果比较1 1、主要心脏并发症和死亡率、主要心脏并发症和死亡率n nVan Van DijkDijk和和和和NathoeNathoe等收集等收集等收集等收集低风险患者低风险患者低风险患者低风险患者139139例行例行例行例行On-On-PumpPump，142142例为例为例为例为Off-PumpOff-Pump进行对照进行对照进行对照进行对照术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者 On-pumpOn-pump组为组为组为组为90.6%90.6%，Off-punpOff-punp组为组为组为组为88.0%88.0%，差异无统计学意义差异无统计学意义差异无统计学意义差异无统计学意义n nAngeliniAngelini也收集两组也收集两组也收集两组也收集两组低风险患者进行对照低风险患者进行对照低风险患者进行对照低风险患者进行对照 on-pumpon-pump和和和和off-pumpoff-pump术后术后术后术后2424个月个月个月个月无死亡率及心脏并发症的无死亡率及心脏并发症的无死亡率及心脏并发症的无死亡率及心脏并发症的比例分别为比例分别为比例分别为比例分别为78%78%和和和和84%84%，结果显示其差异无统计学意义结果显示其差异无统计学意义结果显示其差异无统计学意义结果显示其差异无统计学意义n n 以上两项研究结果认为以上两项研究结果认为以上两项研究结果认为以上两项研究结果认为Off-PumpOff-Pump和和和和On-PumpOn-Pump在在在在 低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上无显著差异无显著差异无显著差异无显著差异n nPlomondonPlomondon等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者680680例例例例 off-pumpoff-pump患者与患者与患者与患者与17331733例例例例 on-pumpon-pump患者进行了对照患者进行了对照患者进行了对照患者进行了对照总死亡率：总死亡率：总死亡率：总死亡率：Off-Pump=2.7Off-Pump=2.7%；on-pump=on-pump=4.0%4.0%并发症：并发症：并发症：并发症：Off-Pump=8.8Off-Pump=8.8%；on-pump=14.0%on-pump=14.0%在调整了风险因素和其他并发症后得出：在调整了风险因素和其他并发症后得出：在调整了风险因素和其他并发症后得出：在调整了风险因素和其他并发症后得出：off-pumpoff-pump与与与与on-on-pumppump相比，前者比后者得重大并发症的机会少相比，前者比后者得重大并发症的机会少相比，前者比后者得重大并发症的机会少相比，前者比后者得重大并发症的机会少48%48%，死亡死亡死亡死亡的机会少的机会少的机会少的机会少44%44%n nMageeMageeMageeMagee等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者等收集包括高风险患者1983198319831983例实