抗血小板治疗中国专家共识 (2).ppt

抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识演讲者：抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了抗血小板治疗中国专家共识，并发表在2013年3月的中华心血管病杂志上抗血小板治疗中国专家共识抗血小板药抗血小板药抗血小板药抗血小板药物种类及药物种类及药物种类及药物种类及药理作用理作用理作用理作用血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂冠心病的抗冠心病的抗冠心病的抗冠心病的抗血小板治疗血小板治疗血小板治疗血小板治疗慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中和和和和TIATIA的抗的抗的抗的抗血小板治疗血小板治疗血小板治疗血小板治疗非心源性卒中心源性卒中卒中急性期抗血小板治抗血小板治抗血小板治抗血小板治疗的其他主疗的其他主疗的其他主疗的其他主要问题要问题要问题要问题出血风险评估和处理血小板反应多样性心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动周围动脉疾周围动脉疾周围动脉疾周围动脉疾病（病（病（病（PADPAD）心脑血管疾心脑血管疾心脑血管疾心脑血管疾病的一级预病的一级预病的一级预病的一级预防防防防其他抗血小板药物抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识血栓素血栓素血栓素血栓素A2A2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂二磷酸腺二磷酸腺二磷酸腺二磷酸腺苷苷苷苷P2Y12P2Y12受体抑制受体抑制受体抑制受体抑制剂剂剂剂血小板糖血小板糖血小板糖血小板糖蛋白蛋白蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受受受受体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂体拮抗剂其他抗血其他抗血其他抗血其他抗血小板药物小板药物小板药物小板药物阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后ACS的新型P2Y12受体抑制剂冠心病特殊人群抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一1.如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75 150 mg/d。2.不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗临床推荐临床推荐临床推荐临床推荐抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识TrialistsCollaboration A.Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patientsJ.Bmj,2002,324(7329):71-86.抗栓试验协作组(ATT)荟萃分析纳入287项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少25%，其中非致死性心肌梗死减少34%，血管性死亡减少15%。临床证据临床证据临床证据临床证据严重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心梗或死亡血管性死亡 抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Bhatt D L,Fox K A A,Hacke W,et al.Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic eventsJ.New England Journal of Medicine,2006,354(16):1706-1717.CHARISMA研究纳入了15 603例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（75 162mg/d）或小剂量阿司匹林+氯吡格雷组（75 mg/d），中位跟踪期为28个月。疗效主要终点结果显示双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组。临床证据临床证据临床证据临床证据累计事件发生率(%)02468随机化后时间（月）0 612182430阿司匹林单药组阿司匹林氯吡格雷组P=0.22 疗效主要终点：心肌梗死、卒中、心血管死亡抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识UA/NSTEMIUA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1.所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2.使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。3.考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。1.计划行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。临床推荐临床推荐临床推荐临床推荐抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Yusuf S,Bijsterveld N R,Moons A H M.The New England journal of medicine,2001,345(7):494-502.Mehta S R,Yusuf S,Peters R J G,et al.The Lancet,2001,358(9281):527-533.2001年CURE及PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件临床证据临床证据临床证据临床证据累积风险比累积风险比0.000.020.040.060.080.100.120.140.000.050.100.15随访时间（月）随访时间（日）0369120 10 40100200300400N=2658P=0.02N=12 562P0.001阿司匹林单药组双联治疗组阿司匹林单药组双联治疗组NSTEMINSTEMI保守治疗患者保守治疗患者NSTEMI NSTEMI 的的PCIPCI患者患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Mehta S R,Tanguay J F,Eikelboom J W,et al.Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes(CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trialJ.The Lancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS 7研究结果显示，PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低复合终点事件风险降低15%15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。临床证据临床证据临床证据临床证据天天0 03 36 69 91212151518182121242427273030氯吡格雷标准剂量氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍加倍剂量42%42%RRRRRRHR 0.5895%CI 0.42-0.79P=0.001累积风险比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002确诊的支架内血栓形成确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实冠脉造影证实)天天0 03 36 69 91212151518182121242427273030累积风险比0.000.030.040.020.01氯吡格雷标准剂量氯吡格雷标准剂量氯吡格雷加倍加倍剂量15%15%RRRRRR主要终点主要终点:PCI:PCI 组组(CV(CV 死亡死亡,MI,MI 或卒中或卒中)HR 0.8595%CI 0.74-0.99P=0.036抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Mehta S R,Tanguay J F,Eikelboom J W,et al.Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes(CURRENT-OASIS 7):a randomised factorial trialJ.The Lancet,2010,376(9748):1233-1243.CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷双倍剂量组发生CURRENT 定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。临床证据临床证据临床证据临床证据氯吡格雷 标准剂量N=8684加倍剂量N=8548危险比95%CIPTIMI 大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT严重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125颅内出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC输注 2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相关 大出血0.10.11.690.61-4.70.31安全性结局安全性结局抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识STEMISTEMI无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后1.立即嚼服阿司匹林 300 mg，长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300 600 mg，维持量75mg/d，至少12个月；发病后12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300 600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月1.需用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者。2.对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。临床推荐临床推荐临床推荐临床推荐抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Sabatine M S,Cannon C P,Gibson C M,et al.Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ.New England Journal of Medicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降发生率显著降低低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。临床证据临床证据临床证据临床证据安慰剂氯吡格雷20%p=0.03时间（天）临床终点发生率(%)051015051015202530氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Sabatine M S,Cannon C P,Gibson C M,et al.Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ.New England Journal of Medicine,2005,352(12):1179-1189.CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似出血发生率相似。临床证据临床证据临床证据临床证据ClopidogrelPlacebo(n=1733)(n=1719)p valuePrimary bleeding endpoint(%)TIMI major 23(1.3)19(1.1)0.64Secondary bleeding endpoints(%)TIMI minor 17(1.0)9(0.5)0.17TIMI major or minor 40(2.3)28(1.6)0.18 Intracranial hemorrhage8(0.5)12(0.7)0.38Bleeding through 30 days(%)TIMI major 33(1.9)30(1.7)0.80TIMI minor 27(1.6)16(0.9)0.12TIMI major or minor 59(3.4)46(2.7)0.24抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Sabatine M S,Cannon C P,Gibson C M,et al.Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolyticsJ.JAMA:the journal of the American Medical Association,2005,294(10):1224-1232.对CLARITY研究中行PCI术的患者亚组的分析显示，使用阿司匹林基础上，提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30d的主要终点（心血管死亡、再梗死和卒中）发生率下降41%，而TIMI 严重出血和轻微出血没有增加（2.0%比1.9%），也减少PCI术后再梗死和卒中的联合终点事件。临床证据临床证据临床证据临床证据024601234568随机化后天数出现事件患者比例(%)未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷02460510 15 2025 308PCI后天数出现事件患者比例(%)未提前给予氯吡格雷提前给与氯吡格雷PCIPCI前复发心梗或卒中前复发心梗或卒中PCIPCI术后至术后至30d30d的主要终点的主要终点安慰剂:N=22,891(1,845 次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961(1,726 次事件:7.5%)氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8随机分组后的天数随机分组后的天数(最长最长28天天)死亡率死亡率(%)7%RRR(p=0.03)抗血小板治疗中国专家共识COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点联合主要终点:死亡死亡(院内死亡率院内死亡率)中国中国1250家医院参家医院参加的多中心、随机、加的多中心、随机、双盲临床试验双盲临床试验 N=45851抗血小板治疗中国专家共识随机分组后的天数随机分组后的天数(最长最长28天天)安慰剂:N=22,891(2,310次事件:10.1%)氯吡格雷:N=22,961(2,121次事件:9.2%)事件事件(%)氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林阿司匹林阿司匹林 1 4007211428 6253 9 7 8109%RRR(p=0.002)COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621主要终点主要终点:死亡、再梗、脑卒中死亡、再梗、脑卒中中国中国1250家医院参加家医院参加的多中心、随机、双盲的多中心、随机、双盲临床试验临床试验 N=45851抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Siller-Matula J M,Huber K,Christ G,et al.Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention:a systematic review and meta-analysisJ.Heart,2011,97(2):98-105.2011年发表的荟萃分析探讨了PCI患者采用两种不同的氯吡格雷负荷剂量（300mg vs.600mg）的有效性和安全性，分析共纳入了7项研究，N=25 383。结果显示：与300mg氯吡格雷负荷量相比，600mg600mg负荷量使主要不良心脏事件（负荷量使主要不良心脏事件（MACEMACE）发生率下）发生率下降降34%34%，而不增加严重出血风险。，而不增加严重出血风险。900mg负荷量显示更强的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加临床获益临床证据临床证据临床证据临床证据ARMYDA-2 2005Cuisset et al.2006Abuzahra et al.2008ALBION 2006Bonello et al.2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（总共（95 CI95 CI）=0.66=0.66 0.52,0.84Cuisset et al.2006（无法估计）ARMYDA-2 2005（无法估计）ALBION 2006Abuzahra et al.2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009总共（总共（95%CI95%CI）=0.91=0.91 0.73,1.15试验风险比（95%CI）试验风险比（95%CI）600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好0.1 0.20.5125100.0050.1110200主要不良心脏事件主要不良心脏事件严重出血事件严重出血事件抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识PCIPCI后抗血小板治疗后抗血小板治疗双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法1.如无禁忌证，PCI后阿司匹林75 150 mg/d长期维持。2.接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。3.无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后 75 mg/d 维持。临床推荐临床推荐临床推荐临床推荐抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Eisenstein E L,Anstrom K J,Kong D F,et al.Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantationJ.JAMA:the journal of the American Medical Association,2007,297(2):159-168.DUKE大学的 Eisenstein 等对3165 例 BMS+1501 例 DES患者进行了PCI术后6个月2年随访。结果显示，持续持续1212个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和个月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于心肌梗死风险明显低于使用少于1212个月的患者。个月的患者。临床证据临床证据临床证据临床证据8642 0联合终点累积发生率（死亡或MI）%6121824植入后时间（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Pfisterer M,Brunner-La Rocca H P,Buser P T,et al.Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Drug-Eluting StentsAn Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal StentsJ.Journal of the American College of Cardiology,2006,48(12):2584-2591.BASKET-LATE研究(N=746)显示6个月时无事件发生患者停用氯毗格雷后停用氯毗格雷后，DESDES组患者组患者在第718个月的严重心脏事件发生率较严重心脏事件发生率较BMSBMS组增加组增加2-32-3倍倍临床证据临床证据临床证据临床证据死亡死亡/非致死性心梗非致死性心梗非非MIMI相关的靶血管血运重建相关的靶血管血运重建累积事件发生率随访时间（月）随访时间（月）累积事件发生率*未考虑最初30日内与支架是否涂药相关的事件抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识CABGCABG后抗血小板治疗后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关，合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率，但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同。1.CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4h停用。2.CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。临床推荐临床推荐临床推荐临床推荐抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Gao G,Zheng Z,Pi Y,et al.Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center,Randomized,Controlled TrialJ.Journal of the American College of Cardiology,2010,56(20):1639-1643.国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加SVG通畅率，双联抗血小板在双联抗血小板在CABG CABG 后可能有益后可能有益临床证据临床证据临床证据临床证据阿司匹林组双联治疗组总患者数/可评估患者数闭塞例数(%)总患者数/可评估患者数闭塞例数(%)P值风险比（95%CI）LIMA109/1061（0.9）112/1102(1.8)0.5830.519(0.0485.638)RA3/31（33.3）5/41(25)0.809 1.333(0.12913.743)SVG233/23133（14.3）242/23920(8.4)0.0431.707(1.0102.886)总计345/34035（10.3）359/35323(6.5)0.0731.58(0.9542.617)CABGCABG后移植血管闭塞发生率后移植血管闭塞发生率抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识新型P2Y12受体抑制剂普拉格雷和替格瑞洛在ACS有良好应用前景，需进一步积累中国患者的证据。1.UA/NSTEMI：(1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(Tn)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。2.STEMI：(1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄75岁、无卒中或T队病史等高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。3.无论置入BMS或是DES普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。4.CABG：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。临床建议临床建议临床建议临床建议抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Wiviott S D,Braunwald E,McCabe C H,et al.Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2007,357(20):2001-2015.TRITON-TIMI 38 研究显示，普拉格雷组复合终点事件发生率显著低于氯吡格雷组；普拉格雷组心肌梗死发生率、紧急靶血管重建率以及支架内血栓发生率均显著低于氯吡格雷组，但普拉格雷组与CABG不相关的TIMI定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组。普拉格雷在显著降低支架内血栓同时，出血风险升高，但临床净获益优于氯吡格雷。临床证据临床证据临床证据临床证据 0 05 5101015150 0 3030 6060 9090180180270270360360450450普拉格雷氯吡格雷天天终点事件(%)12.112.19.99.9普拉格雷 氯吡格雷1.81.82.42.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血风险非CABG相关出血HR 0.81HR 0.81(0.73-0.90)(0.73-0.90)P=0.0004P=0.0004HR 1.32HR 1.32(1.03-1.68)(1.03-1.68)P=0.03P=0.03 138 138事件事件 3535事件事件 NNT=46 NNT=46 NNH=167 NNH=167抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Wiviott S D,Braunwald E,McCabe C H,et al.Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2007,357(20):2001-2015.普拉格雷组与CABG不相关的TIMI定义的主要出血发生率显著高于氯吡格雷组，危及生命的出血和致死性出血发生率亦显著升高。临床证据临床证据临床证据临床证据N=13,457事件 率 (%)HR 1.32P P=0.03=0.03HR 1.52P P=0.01=0.01P=0.23P=0.74P P=0.002=0.002氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血颅内出血RRI32%RRI52%抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Wallentin L,Becker R C,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2009,361(11):1045-1057.PLATO研究结果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。临床证据临床证据临床证据临床证据4 48 82 26 60 0氯吡格雷氯吡格雷累计发生率累计发生率 (%)(%)替格瑞洛替格瑞洛HR 0.88(95%CI 0.771.00),p=0.045HR 0.88(95%CI 0.771.00),p=0.0450 0101020203030随机化时间随机化时间 （天）（天）5,435,434.774.77No.at riskNo.at risk替格瑞洛替格瑞洛9,3339,3338,9428,9428,8278,827 8,763 8,763氯吡格雷氯吡格雷9,2919,2918,8758,8758,7638,763 8,688 8,6888 80 0氯吡格雷氯吡格雷2 24 46 6累计发生率累计发生率 (%)(%)替格瑞洛替格瑞洛0 09090150150330330随机化时间（天）随机化时间（天）8,6738,6738,5438,5438,3978,397 7,028 7,0286,4806,480 4,822 4,8228,6888,6888,4378,4378,2868,286 6,945 6,9456,3796,379 4,751 4,7512102102702706.606.605.285.28HR 0.80(95%CI 0.700.91),p0.001HR 0.80(95%CI 0.700.91),p0.00130天和随访1年的主要疗效终点CV死亡,心梗或卒中抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识Wallentin L,Becker R C,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromesJ.New England Journal of Medicine,2009,361(11):1045-1057.PLATO研究结果表明，接受PCI的UA/NSTEMI患者，替格瑞洛组主要终点发生率和总死亡率显著降低，总出血发生率相似。亚组分析显示在最初采取保守治疗策略的患者，无论最终采取何种治疗策略，替格瑞洛与氯吡格雷相比均获益。临床证据临床证据临床证据临床证据大出血大出血 主要安全性终点主要安全性终点101015150 0K-M estimated rate(%K-M estimated rate(%per year)per year)0 06060120120180180240240300300360360首次给药后时间（天）首次给药后时间（天）No.at riskNo.at risk替格瑞洛替格瑞洛9,2359,2357,2467,246 6,826 6,545 6,826 6,5455,1295,129 3,783 3,783 3,433 3,433氯吡格雷氯吡格雷9,1869,1867,3057,305 6,930 6,9306,6706,6705,2095,209 3,841 3,479 3,841 3,47911.611.612.112.1氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛HR 1.04(95%CI 0.951.13),p=0.43HR 1.04(95%CI 0.951.13),p=0.435 5抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识高龄患者高龄患者年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。1.阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。2.急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。3.使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。4.使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI)非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗临床决策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血可采用CRUSADE出血风险评分系统。1.择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES 12个月后。2.围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。3.根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。4.根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。临床推荐临床推荐临床推荐临床推荐抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。1.应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。2.予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。3.对严重肾功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受体拮抗剂需减量。心力衰竭心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。1.伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d。2.不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。3.扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。临床推荐临床推荐临床推荐临床推荐抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识出血风险评估和处理血小板反应多样性抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家共识1.用CRUSADE出血风险预测模型，对患者出血风险个体化评估。根据评分分为很低危(50)。2.采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法对出血情况定义分类。根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和（或）中和抗凝和抗血小板治疗。3.胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用质子泵抑制剂(PPI)或2受体拮抗剂