支气管肺炎临床路径教学查房.ppt

支气管肺炎临床路径教学查房实施要点简述支气管肺炎又称小叶性肺炎，是小儿最常见的肺炎。犹以婴幼儿发病率高，病原在发达国家以病毒为主，发展中国家以细菌为主。临床表现1症状：起病大多较急，发病前多先有上呼吸道感染。发热、咳嗽、气促和拒食、呕吐、腹泻、嗜睡或烦躁、喘憋。弱小的患儿多起病较缓，低热，咳嗽不明显，但消化道症状及呼吸困难较突出。体征1呼吸系统：呼吸增快，呼吸困难，严重者呼气时呻吟，鼻翼扇动，三凹征，口周或指甲青紫。可闻及中小细湿啰音，管状呼吸音。2消化系统，重者时腹胀至膈肌上升，压迫胸部而加重呼吸困难。循环系统：重症肺炎患儿出现脉快而细，心率达160-200次分，心音低钝，肝脏明显增大，同时伴有面色苍白，唇发绀等充血性心衰的征象。可有四肢发凉，口周灰白，脉微弱，血压下降等休克征象。神经系统：患儿烦躁、嗜睡交替出现，甚至有惊厥、昏迷等中毒性及缺氧性脑病征象。重点诊疗措施的循证1症状学方面：起病前多先有上呼吸道感染，后因感染加重或控制不理想，而蔓延至下呼吸道肺部而导致支气管肺炎。也有少数病原体经血行入肺。2体格检查方面：主要表现为4个系统，呼吸系统，消化系统，循坏系统，神经系统。住院第1天主 1询问病史及体格检查。询问病史：主要询问病程，是否起病前有上感症状，是否有消 要 化道症状及呼吸困难。体格检查主要查呼吸系统（是否肺部可闻及中小湿罗音）消化诊 系统（是否有腹胀至膈肌上升压迫胸部）循环系统（是否有心 疗 音低钝，肝脏增大，同时伴有面色苍白，唇发绀及四肢发凉，工 口周灰白，脉微弱，血压下降等）神经系统（是否有烦躁，嗜 睡，惊厥，昏迷等中毒性及缺氧性脑病征象）2上级医师查房：一般为主治医师查房，危重病人可由高级职称 作 医师及科主任主持。查房内容包括补充病史及做进一步体格检 查。补充医嘱及辅助检查等。住院第1天长期医嘱:一级护理或二级护理，饮食一般因患儿年龄而异。抗生素：一般为1种，危重患儿可联合2种或更多。祛痰剂：痰多时使用。雾化及雾化后吸痰，一般针对婴儿。临时医嘱：血尿便常规，胸片，肝功能及呼吸道细菌培养和药敏。住院第1天主 1入院护理评估：主要评估患儿是否危 要 重，生命体征是否平稳等。护 2入院宣教：主要为安全教育，防火防理 盗防滑等。工 3叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温。作住院第2天主 上级医师查房：一般由高级职称医师 要 主持，内容包括：进一步完善病史及诊 体格检查，提出鉴别诊断及完善诊疗疗 计划，并指出预后及下一步治疗意见。工作住院第2天临时医嘱：根据病情变化决定是否行心电图及肺功能检查。住院第2天主 1观察体温波动，及时记录并向医生汇要 报。护 2保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分理 泌物，以防呼吸道阻塞。工 3协助患儿排痰，如拍背等，防痰堵。作住院第3天1收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查报告。（如血常规明显异常，胸片明显异常，及肝功能和呼吸道细菌培养和药敏结果等）2上级医师查房：主要为分析化验检查结果，据病情变化提出进一步检查及是否需调整治疗方案。住院第3天临时医嘱：1超声检查（必要时），如出现腹痛等症状。2胸部CT（必要时），如胸片难以确诊或怀疑肺结核等可能时。3过敏原检查（必要时），如过敏性咳嗽，咳嗽变异性哮喘等情况。住院第3天主 1观察体温波动，注意热型。要 2保持皮肤清洁及口腔清洁，避免感护 染进一步加重。理 3鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证工 液体摄入量，注意补充能量，维持作 电解质平衡。住院第4天主 1观察患儿病情（体温波动，肺部体征，热峰及发热间隔时间及肺 部湿罗音的变化）2分析各项实验室检查结果。（主要分析是细菌感染还是病毒感 染及药敏结果等）3详细记录实验室检查结果。4据病情变化给予进一步处理（营养心肌，保护肝脏等。如心肌 受损及肝功能受损）要诊疗工作住院第4天临时医嘱：复查血尿便常规（必要时），一般为三大常规明显异常时。住院第4天主 1观察体温波动，主要是热峰及热型。2观察药物副作用（皮疹及胃肠道反 应，注意药物过敏，药物疹等）要护理工作住院第5-9天1完成病程记录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容），详细记录实验室检查分析结果及上级医师查房指示和执行情况。2上级医师查房。主要为对治疗效果的总结及病情预后的评估。以及是否进一步检查治疗。住院第5-9天临时医嘱：1复查血沉，肝功能，细菌培养 根据复查结果对治疗效果做进一步评估。2复查胸片（第9天），根据胸片结果决定是否调整医嘱。住院第5-9天主 1观察患儿一般情况，如病情是否稳定。要 2观察体温波动，如体温是否稳定。护理工作住院第10-14天1进行体格检查：如肺部湿罗音是否消失。2完成出院小结。3向患儿及家长交代出院后注意事项，如来 院复诊时间，预防交叉感染，是否需复查实验室检查结果，是否需出院带药等。住院第10-14天临时医嘱：出院带药（根据病情是否治愈决定是否需出院带药）住院第10-14天主 1详细告知各注意事项（如勤洗手，减 少公众活动，咳嗽加剧时及时就诊，发 热时及时退热等）2告知出院带药使用方法及注意事项。3出院宣教：主要交代安全问题及顺利办理出院手续 等。要护理工作