术后多模式镇痛治疗的管理.pptx
术后多模式镇痛治疗的管术后多模式镇痛治疗的管理与应用理与应用浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院 郑周鹏郑周鹏郑周鹏郑周鹏临床常规手术的镇痛方案临床常规手术的镇痛方案五、五、常用的术后镇痛方法常用的术后镇痛方法四、四、术后镇痛的意义术后镇痛的意义三、三、术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响二、二、术后急性疼痛的概念和原因术后急性疼痛的概念和原因一、一、概念概念：术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂的生理反应（应激反应）,它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。原因：与手术后麻醉的作用消失和手术创伤的程度、部位、个人痛域有关。一：术后急性疼痛的概念和原因一：术后急性疼痛的概念和原因二：二：二：二：术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响术后疼痛对机体的影响 （一）对心血管系统的影响（一）对心血管系统的影响（一）对心血管系统的影响（一）对心血管系统的影响 术后疼痛使机体释放内源性物质：儿茶酚胺 血管紧张素II 抗利尿激素 醛固酮、皮质醇 导致心血管系统的改变：心率增快 心肌耗氧量增加 心律失常 外周阻力增加 血压升高 钠水潴留 充血性心力衰竭（心脏储备功能差者）（二）对呼吸系统的影响（二）对呼吸系统的影响（二）对呼吸系统的影响（二）对呼吸系统的影响 1 1 1 1、水钠潴留、水钠潴留、水钠潴留、水钠潴留 肺间质体液增多 肺通气/血流比失常 2 2 2 2、胸、腹部术后伤口痛、胸、腹部术后伤口痛、胸、腹部术后伤口痛、胸、腹部术后伤口痛 肌张力增高、肺顺应性下降、通气功能 减少、功能残气量减少(术前的2550%）低通气状态、肺不张、排痰不畅、肺实变、肺炎、缺氧、二氧化碳蓄积。呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。（三）（三）（三）（三）术后疼痛对内分泌功能的影响术后疼痛对内分泌功能的影响术后疼痛对内分泌功能的影响术后疼痛对内分泌功能的影响、促进分解代谢的激素分泌、促进分解代谢的激素分泌、促进分解代谢的激素分泌、促进分解代谢的激素分泌 儿茶酚胺增加敏化外围感觉末梢神经 皮质醇增加 水钠潴留、血管紧张素增高 血压升高、抗利尿激素增加 留钠排钾、肺水增多、促肾上腺皮质激素（、促肾上腺皮质激素（、促肾上腺皮质激素（、促肾上腺皮质激素（ACTHACTHACTHACTH）分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加 生长激素增加 蛋白质、脂质分解代谢增加负氮平衡 高血糖素增加 高血糖3 3 3 3、促使促使促使促使合成代谢激素分泌合成代谢激素分泌合成代谢激素分泌合成代谢激素分泌减少减少减少减少 胰岛素下降 高血糖（四）对胃肠道和泌尿系统的影响（四）对胃肠道和泌尿系统的影响（四）对胃肠道和泌尿系统的影响（四）对胃肠道和泌尿系统的影响 交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋 抑制胃肠道功能 腹张、恶心、呕吐。平滑肌张力下降 腹张、排尿困难。括约肌张力增高 胃肠绞痛、尿潴留、泌尿系感染。（五）五）五）五）免疫机制和凝血机制受影响免疫机制和凝血机制受影响免疫机制和凝血机制受影响免疫机制和凝血机制受影响 多重感染、深静脉血栓三：术后镇痛的意义三：术后镇痛的意义三：术后镇痛的意义三：术后镇痛的意义现代医院发展的需要现代医院发展的需要 加快患者康复的需要加快恢复速度和功能转归，有助于功能锻炼降低术后发病率缩短住院时间，从而降低住院费用最大程度减少患者的痛苦，体现人文关怀改善生活质量让病人在没有痛苦，没有恐惧的环境下就诊、检查及治疗病人到医院看病没有任何心理负担，使就医成为一个愉快和舒适的过程医院提供给病人全新的管理理念和服务模式四：常用四：常用四：常用四：常用的术后镇痛方法的术后镇痛方法的术后镇痛方法的术后镇痛方法常用常用术后镇痛的方法术后镇痛的方法介绍介绍（一）口服给药法（一）口服给药法 适应证：适应证：轻、中度急性疼痛者，且胃肠功能正常者轻、中度急性疼痛者，且胃肠功能正常者 特特 点：点：起效慢，对胃肠道有刺激。起效慢，对胃肠道有刺激。药药 物：物：非阿片类非阿片类和阿片类和阿片类止痛药。止痛药。方方 法：法：单纯口服法单纯口服法（二）（二）（二）（二）胃肠外给药法胃肠外给药法胃肠外给药法胃肠外给药法 1 1、肌肉注射法、肌肉注射法 适应证适应证：中、重度疼痛。中、重度疼痛。特特 点：点：起效快，迅速产生峰浓度起效快，迅速产生峰浓度 但但注射部位疼痛，血药浓度波动大注射部位疼痛，血药浓度波动大,需分次肌注需分次肌注，增加工作量，增加工作量，过量可产生呼吸抑制等并发症过量可产生呼吸抑制等并发症。方方 法：法：按公斤体重计算，分次肌注。按公斤体重计算，分次肌注。2 2、静脉注射法、静脉注射法 适应证适应证：中、重度疼痛。中、重度疼痛。特特 点：点：用量相对肌注少，起效迅速，但作用时间短，用量相对肌注少，起效迅速，但作用时间短，可可借助微量输注泵借助微量输注泵恒定血药浓度。恒定血药浓度。方方 法：法：按公斤体重计算单次静脉注射按公斤体重计算单次静脉注射（三）（三）（三）（三）椎管内给药镇痛法椎管内给药镇痛法椎管内给药镇痛法椎管内给药镇痛法 1 1、蛛网膜下间隙给药镇痛法、蛛网膜下间隙给药镇痛法 适应证适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。下腹部、下肢手术后疼痛。特特 点：点：用药量少，镇痛确切，用药量少，镇痛确切，起效快。但单次给药起效快。但单次给药 作用作用时间有限，并发症相对较多，时间有限，并发症相对较多，技术要求较高技术要求较高。药药 物：物：阿片类镇痛药，局麻药。阿片类镇痛药，局麻药。方方 法：法：L2L2间隙穿刺间隙穿刺 单次注射法单次注射法 连续蛛网膜下腔注射法连续蛛网膜下腔注射法 2 2、硬膜外腔给药镇痛法、硬膜外腔给药镇痛法 适应证：适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛胸、腹、下肢手术后疼痛 特特 点：点：常用，作用确切，副作用少，可单次或常用，作用确切，副作用少，可单次或 连续注射，作用时间可随需要延长。缺连续注射，作用时间可随需要延长。缺 点是用药量相对较大，过量可产生一些副作用。点是用药量相对较大，过量可产生一些副作用。药药 物：物：阿片类药，局麻药，非阿片类止痛药。阿片类药，局麻药，非阿片类止痛药。方方 法：法：硬外腔单次注射法硬外腔单次注射法 硬膜外硬膜外连续连续输输注法注法（四）（四）（四）（四）其它给药途径：其它给药途径：其它给药途径：其它给药途径：皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、软膏等。软膏等。病人自控镇痛病人自控镇痛 （Patient Controlled Analgesia,PCAPatient Controlled Analgesia,PCA）概念概念：PCA是指病人感觉疼痛时，病人通过PCA控制系统（电子泵，机械泵），按压PCA键自行给予一定量的镇痛药物，达到缓解疼痛的镇痛方法，且具有安全锁定装置。病人自控镇痛法病人自控镇痛法病人自控镇痛法病人自控镇痛法（PCAPCAPCAPCA）适应证：适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分 娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。特特 点：点：新技术，给药灵活及时，新技术，给药灵活及时，可可不依赖不依赖医医护护人员人员 符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度 有效降低围术期应激反应。有效降低围术期应激反应。但存在一定的副作用，如机械故障，用量但存在一定的副作用，如机械故障，用量 不当，设置程序错误，成本较高。不当，设置程序错误，成本较高。患者自控给药的分类患者自控给药的分类患者自控给药的分类患者自控给药的分类皮下皮下皮下皮下PCA静脉静脉静脉静脉PCA外周神经外周神经外周神经外周神经阻滞阻滞阻滞阻滞PCA硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外PCAPCA轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛手术名称手术名称(1)(1)(1)(1)腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术(2)(2)(2)(2)静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张(3)(3)(3)(3)腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术(4)(4)(4)(4)股骨颈手术股骨颈手术股骨颈手术股骨颈手术(5)(5)(5)(5)脊柱拆内固定脊柱拆内固定脊柱拆内固定脊柱拆内固定多模式镇痛方案多模式镇痛方案（1 1）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润（2 2）NSAIDsNSAIDs（排除禁忌（排除禁忌（排除禁忌（排除禁忌症）或症）或症）或症）或NSAIDsNSAIDs与（与（与（与（1 1）的联合的联合的联合的联合（3 3）区域阻滞加弱阿片类药）区域阻滞加弱阿片类药）区域阻滞加弱阿片类药）区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用物或曲马多或必要时使用物或曲马多或必要时使用物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉小剂量强阿片类药物静脉小剂量强阿片类药物静脉小剂量强阿片类药物静脉注射注射注射注射五：临床常规手术的镇痛方案五：临床常规手术的镇痛方案中度疼中度疼中度疼中度疼痛痛痛痛手术名称手术名称手术名称手术名称(1)(1)(1)(1)髋关节置换术髋关节置换术髋关节置换术髋关节置换术(2)(2)(2)(2)子宫切除术子宫切除术子宫切除术子宫切除术(3)(3)(3)(3)颌面外科手术颌面外科手术颌面外科手术颌面外科手术多模式镇痛方案多模式镇痛方案多模式镇痛方案多模式镇痛方案（1 1）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润（2 2）NSAIDsNSAIDs（1 1）的联）的联）的联）的联合合合合（3 3）外周神经阻滞（单次）外周神经阻滞（单次）外周神经阻滞（单次）外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马或持续注射）配合曲马或持续注射）配合曲马或持续注射）配合曲马多或阿片类药物多或阿片类药物多或阿片类药物多或阿片类药物PCIAPCIA（4 4）硬膜外局麻药复合阿）硬膜外局麻药复合阿）硬膜外局麻药复合阿）硬膜外局麻药复合阿片类片类片类片类PCEAPCEA重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛手术名称手术名称手术名称手术名称(1)(1)(1)(1)开胸术（包括胸腔镜）开胸术（包括胸腔镜）开胸术（包括胸腔镜）开胸术（包括胸腔镜）(2)(2)(2)(2)上腹部手术上腹部手术上腹部手术上腹部手术(3)(3)(3)(3)大血管（主动脉）手术大血管（主动脉）手术大血管（主动脉）手术大血管（主动脉）手术(4)(4)(4)(4)膝关节置换术膝关节置换术膝关节置换术膝关节置换术(5)(5)(5)(5)截骨矫形内固定术截骨矫形内固定术截骨矫形内固定术截骨矫形内固定术(6(6(6(6）踝腕关节及以下部位手术）踝腕关节及以下部位手术）踝腕关节及以下部位手术）踝腕关节及以下部位手术多模式镇痛方案多模式镇痛方案多模式镇痛方案多模式镇痛方案（1 1）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润）局麻药伤口浸润（2 2）NSAIDsNSAIDs与（与（与（与（1 1）联合）联合）联合）联合（3 3）硬膜外局麻药复合阿片类）硬膜外局麻药复合阿片类）硬膜外局麻药复合阿片类）硬膜外局麻药复合阿片类PCEAPCEA（4 4）外周神经阻滞或神经丛阻）外周神经阻滞或神经丛阻）外周神经阻滞或神经丛阻）外周神经阻滞或神经丛阻滞配合强阿片类药物芬太尼或滞配合强阿片类药物芬太尼或滞配合强阿片类药物芬太尼或滞配合强阿片类药物芬太尼或舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼舒芬太尼PCIAPCIA术后镇痛的实施术后镇痛的实施（局部浸润推荐方案局部浸润推荐方案）部位部位局麻药局麻药容量（容量（ml ml）辅助用药辅助用药膝关节镜膝关节镜0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因2020吗啡吗啡1 1 2mg2mg肩关节镜肩关节镜0.75%0.75%罗哌卡因罗哌卡因10 10 2020吗啡吗啡1 1 2mg2mg切口浸润切口浸润0.25%0.25%0.5%0.5%罗哌卡因罗哌卡因3030 4040甲状腺手术甲状腺手术0.2%0.2%罗哌卡因罗哌卡因10 10 5050脑外科脑外科0.25%0.25%0.5%0.5%罗哌卡因罗哌卡因3030 4040局麻药局麻药应用应用1.1.1.1.表面麻醉表面麻醉表面麻醉表面麻醉（surfaceanaesthesiasurfaceanaesthesia）涂于粘膜表面，麻醉粘膜下神经纤维。涂于粘膜表面，麻醉粘膜下神经纤维。涂于粘膜表面，麻醉粘膜下神经纤维。涂于粘膜表面，麻醉粘膜下神经纤维。浅手术麻醉浅手术麻醉浅手术麻醉浅手术麻醉：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜。：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜。：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜。：眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器粘膜。丁卡因（地卡因）丁卡因（地卡因）丁卡因（地卡因）丁卡因（地卡因）2.2.2.2.浸润麻醉浸润麻醉浸润麻醉浸润麻醉(infiltrationanaesthesiainfiltrationanaesthesia)注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢。注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢。注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢。注入手术野皮下或手术切口部位，麻醉局部的神经末梢。浅表小手术浅表小手术浅表小手术浅表小手术：普鲁卡因、利多卡因：普鲁卡因、利多卡因：普鲁卡因、利多卡因：普鲁卡因、利多卡因 3.3.3.3.传导麻醉传导麻醉传导麻醉传导麻醉(conductionanaesthesiaconductionanaesthesia)：注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导。注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导。注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导。注射到神经干、丛附近，阻滞神经传导。在其支配的区在其支配的区在其支配的区在其支配的区 域产生域产生域产生域产生麻醉。麻醉。麻醉。麻醉。四肢及口腔手术四肢及口腔手术四肢及口腔手术四肢及口腔手术：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因：普鲁卡因、利多卡因、布比卡因text1text1RelatedDocumentstext3text3text2text2谢谢聆听！
