新版《病历书写规范》培训.ppt

病历书写规范（第二版）连云港市第一人民医院蒋蕾2015.07.02 新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是的行为。（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。病历书写应当规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）眉栏项目增加“病区”第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第一节第一节 门（急）诊病历门（急）诊病历 附二：门附二：门（急）（急）诊病历格式诊病历格式 医院专科（手写或盖章）年月日（急诊时分）（1）主诉（2）病史（含既往史等）（3）体格检查（4）实验室及器械检查（5）初步诊断（靠右侧书写）（6）处理（靠左侧书写）（7）医师签名：（靠右侧书写）第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容【门诊初诊】主诉：主要症状（或体征）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。患者在其他医院所做的检查，应注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。初步诊断：如不能明确诊断，可写“症状或体征原因待查”（增加内容）。第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容【门诊初诊】增加：法定传染病应注明疫情报告情况。增加：收住院病人写明收住院科室。增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。增加：医师签名，字迹应清楚易认。门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。【门诊复诊】【门诊复诊】（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉；（2）现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史；（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征；（4）需补充的实验室或器械检查项目；（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室医师会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出；（7）处理措施：要求同初诊；（8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。医 院 急诊观察病历急诊观察病历 观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名：性别：年龄：职业：民族：住址：联系电话：籍贯：入观察室时间：年 月 时 分 记录时间：年 月 时 分主诉：现病史：（含既往史）体格检查：辅助检查：初步诊断：医师签名：主治医师签名：医院 急诊观察病程记录急诊观察病程记录 留观察室号 姓名姓名 科别科别 病区病区 床号床号 住院号住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 第 页 医院 急诊观察病人出观察室小结急诊观察病人出观察室小结 留观察室号 姓名姓名 科别科别 病区病区 床号床号 住院号住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分入观察室诊断 出观察室诊断手术名称 伤口愈合入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：出观察室医嘱：主治医师 住院医师存在问题1.电子病历缺手工签名2.病历缺项 主要为无过敏史、病史、查体等 3.不书写病历 当单纯取药、检查时（多为复诊病人）门诊病历4.个别现象：医师还是手写病历；电子病历上已电子开具用药处方，然后再在电子病历上又手工开药（容易造成药师、护士的误解，2014年曾发生过此类医患纠纷）第二章第二章 病历的格式与内容病历的格式与内容第二节第二节 住院病历 住院病历【一般项目】增加：记录时间。【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。增加：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。【现 病 史】若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）住院病历【既 往 史】单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等月经史：初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月经时间末次月经时间(或绝经年龄或绝经年龄)【体格检查】发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称；专科情况：未再列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。”专科情况要求在居中位置另立专行。入院时门诊入院时门诊/其他医院检查检验报告：其他医院检查检验报告：同级医疗机构检验检查结果互认同级医疗机构检验检查结果互认 同级医疗机构医学检验和医学影像检查医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。要时请本院医师会诊并出具会诊报告。对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。住院病历【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时一律写“初步诊断”。【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者【修正诊断】凡，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除：住院医师自己修正诊断增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。2424小时内入、出院记录或小时内入、出院记录或2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录。增加记录内容：相关实验室及器械检查记录。第六节第六节 日间病房病历（新增加章节）日间病房病历（新增加章节）第九节 日问病房病历 医院 日间病房入、出院记录 姓名 性别 病区 床号 住院号 姓 名 职 业 性 别 工作单位 年 龄 住 址 婚 姻 供史者(与患者关系)出生地 入院日期民 族 记录日期 主 诉:病 史：专科检查:(可以另页)入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院日期 出院医嘱:医师签名:第 页第六节 日间病房病历1.日间病房病历书写标准参照病历书写规范的基本规则和要求执行。2.入院后，在手术(治疗)前完成入院首次病程录，做好各项 准备并签署收住日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉 知情同意书(局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同意书 按病历书写规范要求执行。3.手术(操 作)记 录、麻 醉 记 录 以 及 术 后 病 程 记 录 要 当 班 完 成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。4.出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院，按住院要求书写入院记录，日间病房所有医疗文件归入住院病历中。6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。住院病历表格病历各专科需对照要求进行修改颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容，改由医生自由录入。根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。日常病程记录：首次病程记录包括：病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（依照卫生部病历书写基本规范（2010）要求。）诊疗计划诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施；是否入临床路径。鉴别诊断应结合该病人情况进行分析，不能简单列举鉴别诊断应结合该病人情况进行分析，不能简单列举疾病特点；疾病特点；若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况加以记录加以记录 （符合手术分级管理）（符合手术分级管理）30病历书写及时性要求（病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）：日常督查及省厅检查内容）：入院记录入院后入院记录入院后2424小时内完成小时内完成首程入院首程入院8 8小时内完成小时内完成手术记录术后手术记录术后2424小时内完成小时内完成病程记录新入院患者应连记病程记录新入院患者应连记三三天天（含首次病程记录）；病危病危患者随时记录，患者随时记录，每天每天至少一次；至少一次；对对病重病重患者，至少患者，至少2 2天天记录一次病程记录；记录一次病程记录；对对病情稳定病情稳定的患者，至少的患者，至少3 3天天记录一次病程记录记录一次病程记录术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录）术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录）入院入院3030天应有阶段小结、科室大查房记录（天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30天）日常病程记录病情评估记录病情评估记录：所有住院患者均应进行病情评估。新新入院患者、转科患者初次病情评估入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师在入院/入科24小时内完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。2023/3/9东南大学附属中大医院32日常病程记录病情评估记录格式病情评估记录格式可以在病程记录中续写（也可另立专页）。在病程记录居中位置写“病情评估记录”。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够上级医师查房记录中能够反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写“病情病情评估记录评估记录”。2023/3/9东南大学附属中大医院33日常病程记录关于临床路径关于临床路径当出现临床路径的变异时，经治医师应当及时将变异将变异情况记录在病程录情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中页中。2023/3/9东南大学附属中大医院34日常病程记录超过30天的患者阶段小结及科室大查房记录阶段小结及科室大查房记录 对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过“中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大查房记录。35日常病程记录输血记录输血记录：1.1.与与患方签署输血知情同意书。患方签署输血知情同意书。2.2.经治医师填写输血申请单，交叉配血单并粘贴在病历中归经治医师填写输血申请单，交叉配血单并粘贴在病历中归档。档。3.3.应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输患者用血后应有输注效果评价的记录。注效果评价的记录。4.4.一天备血一天备血1600ml1600ml或红细胞或红细胞/全血累计用量达全血累计用量达10U10U的应有大的应有大量用血审批单，由科主任、输血科签署意见，医务处审批量用血审批单，由科主任、输血科签署意见，医务处审批备案，审批单纳入病历中归档。备案，审批单纳入病历中归档。36日常病程记录会诊会诊增加：院外会诊需经医务处（科）备案。增加：多科会诊后申请会诊科室的医师应在会诊当日病程记录中记录会诊意见执行情况。明确常规会诊意见记录在发出申请后48小时内完成，急会诊10分钟到场，会诊结束后即时完成会诊记录。37病例讨论记录（变动不大）术前病例讨论记录术前病例讨论记录：三四级手术、特殊手术等（急诊手术可例外）；疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例均应讨论（危重病人超过3天视为疗效不显著应进行疑难病例讨论）死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 抢救记录：抢救记录：抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救。患者的抢救。所有病危病人应书写抢救记录；所有病危病人应书写抢救记录；增加：要求记录患者初始生命状态和抢救过程和增加：要求记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及近亲属告知的重要事项等。向患者及近亲属告知的重要事项等。急诊进行的抢救急诊进行的抢救 性质的大手术，应记录性质的大手术，应记录“手术记手术记录及抢救记录录及抢救记录”；抢救次数的计算：抢救次数的计算：抢救次数的计算：抢救次数的计算：1 1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。抢救成功计算。2 2）经抢救的患者，病情平稳）经抢救的患者，病情平稳2424小时以上再次出现危重情小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。况需要进行抢救，按第二次抢救计算。3 3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为成功，最后一次为抢救失败。前几次抢救计为成功，最后一次为抢救失败。4 4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。5 5）每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者）每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。不按抢救计算。增加内容：手术指征手术指征及病情评估及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。手术类别：特殊 是 否手术级别：四 三 二 一术前准备：胃管放置 导尿管放置手术者术前查看患者情况注意事项等等2023/3/9东南大学附属中大医院41术前小结（变化很大）手术记录手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否 是 理由：签署知情同意书 是 否”两项，使内容更全面，更具有可操作性。多个专科医师同台手术多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。手术记录手术记录：有空必填；无内容“”；请确认手术名称与手术同意书一致，若术式变动或术前未明确术式（*术或*术）的，在明确手术方案后，应与患者家属沟通，并在手术同意书上写明，双方签字并注明时间。手术记录中也应记录。（重缺项）（重缺项）请如实记录手术过程，避免遗漏重要过程：比如肿瘤的大小、与周围组织的关系、手术过程重要步骤、哪段与哪段进行的肠吻合等等；有植入物的请注明植入物的名称、厂家、数量并粘贴条形码；（重缺项）（重缺项）医患医患沟通、知情同意书沟通、知情同意书新增条目较多，具体如下：患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书。麻醉知情同意书门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书肿瘤化疗知情同意书放射治疗知情同意书产妇分娩方式知情同意书中、晚期妊娠引产知情同意书新生儿疾病筛查知情同意书新生儿听力筛查知情同意书早产儿氧气治疗知情同意书收住日间病房知情同意书尸体解剖知情同意书围产儿尸体解剖知情同意书临床路径入组知情同意书原“输血治疗同意书”更改为“输血/血液制品知情同意书”。知情同意书知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。46知情同意书及医患沟通记录无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者的关系。知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。47知情同意书及医患沟通记录签署知情同意书签署知情同意书：手术、输血、麻醉、特殊检查及特殊治疗手术、输血、麻醉、特殊检查及特殊治疗 （如如胃镜、肠镜、气管镜、胃镜、肠镜、气管镜、B B超引导下各种穿超引导下各种穿刺、刺、眼底造影、眼激光治疗、气管插管、上呼眼底造影、眼激光治疗、气管插管、上呼吸机等等吸机等等）以及前述新增项目以及前述新增项目均应签署知情同意书并附入病历中归档，特殊检查及特殊治疗特殊检查及特殊治疗除有详实检查或治疗过程报告的以外，均应书书写操作记录写操作记录。麻醉同意书麻醉同意书内容变化请麻醉科根据要求修改；内容变化请麻醉科根据要求修改；应确保签字人与手术同意书一致；或为患者本应确保签字人与手术同意书一致；或为患者本人签字人签字。手术同意书手术同意书增加：手术方式选择及替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。50知情同意书输血/血制品知情同意书1）对于根据临床情况需多次输血的患者，应在对于根据临床情况需多次输血的患者，应在输血同意书上明确填写品种、勾选输血同意书上明确填写品种、勾选“1 1次以上次以上”，只签署一次即可；但对于未填写的品种需再次，只签署一次即可；但对于未填写的品种需再次签署输血同意书。签署输血同意书。2 2）所有输血的病人输血前必须查）所有输血的病人输血前必须查“输血前输血前5 5项项”病危病危(重重)通知书通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医 师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归档病历，一式两份，一份交患方保存，另一份归档病历，粘贴在特殊表单粘贴单中保存粘贴在特殊表单粘贴单中保存。（卫生部原文）2023/3/9东南大学附属中大医院52知情同意书其他记录其他记录出院记录下方增加了“门诊病历已交病人或家属，签收人：”一栏，在24小时入出院记录也增加了此项内容。死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属签字，24小时入院死亡记录中也作了同样修改。出院时重要检验结果未回出院时重要检验结果未回：应在病程记录或出院记录中如实记录，应在病程记录或出院记录中如实记录，在患者在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。的有效联系方式。报告回来后尽快补充进病历中；报告回来后尽快补充进病历中；如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。以利于患者随访及后续治疗。几点注意事项出院记录：出院记录：有空必填；有空必填；出院时请管床医师一定要核实内容核实内容后再交给患者，避免应使用模板造成的低级错误发生，一旦发生错误，归档后均不能再修改。几点注意事项住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求1.有空必填，无内容的用“”表示。2.请临床医师务必在患者住院期间与患者或监护人确认患者姓名、年龄等基本信息，以确保所采集信息的准确性，需告知患者如提供的信息有错误，出院后不能修改，患者承担一切不良后果；几点注意事项住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求3、首页户口地址首页户口地址：请询问病人后准确填写，应与患者身份证一致，不要直接复制入院录中的家庭住址，现在很多患者涉及异地报销，首页内容均需上传卫计委及卫生厅，不能随意改动，一旦写错，后续会有很多问题；4、请在护士长把病历办出后再打印首页；几点注意事项住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求5.5.准确填写诊断准确填写诊断/手术名称手术名称：请根据病历内容准确填写出院主要诊断及其它诊断、手术名称，可通过编码工具（可查阅2014-3-4内网发布的关于编码查询工具的说明）准确填写准确填写诊断/手术名称及编码，不不要遗漏要遗漏，这不仅是病历书写规范的要求，也是目前医保按病种付费的要求；谢谢！