继发性高血压的鉴别诊断详解.ppt

继发性高血压的鉴别诊断继发性高血压的鉴别诊断高血压患者的评估高血压患者的评估明确血压水平明确血压水平鉴别高血压的原因鉴别高血压的原因查找其它危险因素查找其它危险因素靶器官损害及伴随疾病或临床情况靶器官损害及伴随疾病或临床情况评估总体心血管病危险评估总体心血管病危险继发性高血压的概念继发性高血压的概念 指收缩压和（或）舒张压超过指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg140/90mmHg，但病因明确，去除或，但病因明确，去除或控制病因后，作为继发症状的高血压控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。占高血压人群可被治愈或明显缓解。占高血压人群比例报道不一（比例报道不一（5-20%5-20%）。）。继发性高血压的诊治意义继发性高血压的诊治意义诊断原发性高血压需除外继发性高血压诊断原发性高血压需除外继发性高血压有可能被手术治愈有可能被手术治愈即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢如不能及时诊治，致死率和致残率如不能及时诊治，致死率和致残率高高继发性高血压诊断线索继发性高血压诊断线索年轻患者血压中、重度增高急进型和恶性高血压规律的联合应用常规降压药物效果不佳血压增高的幅度大（180/110mmHg）继发性高血压的主要原因继发性高血压的主要原因n n肾脏疾病肾脏疾病n n心血管疾病心血管疾病n n内分泌疾病内分泌疾病n n自身免疫性疾病自身免疫性疾病 高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。n n神经系统疾病神经系统疾病n n睡眠呼吸疾病睡眠呼吸疾病n n精神心理疾病精神心理疾病n n药源性的高血压药源性的高血压肾实质性高血压肾实质性高血压难治性高血压，是青少年高血难治性高血压，是青少年高血压急症的主要病因压急症的主要病因常见肾实质疾病：急慢性肾小常见肾实质疾病：急慢性肾小球肾炎、多囊肾球肾炎、多囊肾慢性肾小管慢性肾小管-间质病变：慢性间质病变：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病肾盂肾炎、梗阻性肾病代谢性疾病肾损害：痛风、糖代谢性疾病肾损害：痛风、糖尿病尿病系统性或结缔组织肾损害：狼系统性或结缔组织肾损害：狼疮性肾炎、硬皮病疮性肾炎、硬皮病肾性高血压的特点肾性高血压的特点有慢性肾脏病的病史有慢性肾脏病的病史有慢性肾脏病的病史有慢性肾脏病的病史尿液改变：血尿、蛋白尿尿液改变：血尿、蛋白尿尿液改变：血尿、蛋白尿尿液改变：血尿、蛋白尿高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病家族史家族史高血压病程高血压病程卡托普利实验卡托普利实验CVDCVD并发症并发症尿液检查尿液检查小管损伤小管损伤肾活检肾活检肾动脉造影肾动脉造影70%70%阳性阳性先有持续先有持续1010年左右高血压年左右高血压高肾素性高肾素性HBPHBP有明显反应有明显反应多存在多存在轻度蛋白尿，极少红细胞轻度蛋白尿，极少红细胞降压治疗后蛋白尿可明显减少降压治疗后蛋白尿可明显减少溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、尿渗量低尿渗量低叶间动脉以上病变，小管重、叶间动脉以上病变，小管重、小球轻小球轻肾小动脉狭窄肾小动脉狭窄大多阴性大多阴性相对短，先肾病后高血压相对短，先肾病后高血压降压反应不明显降压反应不明显相对少相对少中重度蛋白尿，红细胞尿，单中重度蛋白尿，红细胞尿，单纯降压治疗蛋白尿改变不明显纯降压治疗蛋白尿改变不明显相对较轻相对较轻小动脉病变少、小球重、小管小动脉病变少、小球重、小管轻轻无特殊发现无特殊发现 浮肿和贫血的临床表现浮肿和贫血的临床表现浮肿和贫血的临床表现浮肿和贫血的临床表现 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾实质性高血压治疗肾实质性高血压治疗治疗原发病限盐及蛋白质摄入降压目标小于130/80mmHg蛋白尿患者首选ACEI或ARB联合治疗药物：利尿剂、长效CCB、受体阻滞剂内分泌性高血压内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质分泌过多醛固酮，肾素活性受到抑制，引起潴钠排钾，血容量增多，导致低血钾和高血压。占难治性高血压的20%心血管并发症的发生率可高达 14%35%对重点人群进行筛查内分泌性高血压内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症分型分型醛固酮腺瘤(APA)：30%特发性醛固酮增多症(IHA)：2/3原发性肾上腺增生(PAH)家族性醛固酮增多症(FH)醛固酮腺癌(ACC)原醛的筛查原醛的筛查重点筛查人群重点筛查人群中重度高血压和难治性高血压高血压伴有持续性低血钾高血压伴肾上腺意外瘤早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压病人原醛症患者一级亲属的所有高血压病人 内分泌性高血压内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症实验室检查实验室检查ARR比值筛查（初筛）血钾、尿钾（24小时）测定盐水试验：原醛的确诊试验肾上腺静脉取血术(AVS)：PA分型定位的“金标准”原醛的筛查原醛的筛查CCB、ACEI、ARB、Beta阻滞剂、甲基多巴、可乐定、非甾体类消炎药停2周利尿剂停4周可选用缓释异博定和或可多华原醛的确诊试验原醛的确诊试验 盐水试验盐水试验 原理原理：高钠摄入抑制肾素活性，从而抑制醛固酮分泌 方法：方法：4小时输注盐水2000ml，试验前后测定醛固酮水平 结果：结果：原醛病人试验后醛固酮水平5ng/dl或下降幅度未超过基础值的50%，为阳性。注意事项：注意事项：禁忌低钾、高龄、心功不全、难控制高血压、临床情况不稳定者。内分泌性高血压内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 影像学检查影像学检查肾上腺CT薄层平扫（2-3mm）+冠状位重建+定位相放大:首选 1cm肿瘤50%漏诊 不建议肾上腺超声 MRI分辨率较差，不推荐使用内分泌性高血压内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症1.1.APAAPA、PAHPAH 、ACCACC 应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上腺，治愈率腺，治愈率70%70%90%90%。2.IHA2.IHA 安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意副作用副作用 依普利酮依普利酮(高选择性高选择性 ）：选择用药，副作用小）：选择用药，副作用小3.3.GRAGRA 首选糖皮质激素治疗首选糖皮质激素治疗内分泌性高血压内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压的1%起源于肾上腺髓质、交感神经节嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺，引起阵发或持续性血压升高80-90%发生于肾上腺髓质，90%以上为单侧病变，90%以上为良性病变，多数肿瘤直径在3-5cm内分泌性高血压内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 临床特点：阵发或持续性血压增高，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可诱发“三联症”：发作性头痛、心悸、出汗 糖脂代谢紊乱，基础代谢率快 一般降压药无效，常出现体位性低血压 内分泌性高血压内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤诊断要点临床特点血尿儿茶酚胺肾上腺CT、MRIMIBG-ECT：定位有重要价值内分泌性高血压内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤治疗手术切除是最有效的方法药物治疗：首选受体阻滞剂，必要时选用 受体阻滞剂。内分泌性高血压内分泌性高血压-Cushing-Cushing综合征综合征 定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而引起的临床综合征库欣病（ACTH 依赖性）：占80%，垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生ACTH 非依赖性：肾上腺腺瘤、腺癌、增生内分泌性高血压内分泌性高血压-CushingCushing综合征综合征临床特点临床特点满月脸，向心性肥胖、水牛背、毛发增多、皮肤紫纹等80%病人高血压、低血钾、碱中毒糖耐量减低或糖尿病月经紊乱、不育、性功能减退等精神神经症状易感染、机体体抗力下 降骨质疏松或有病理性骨折、泌尿性结石 内分泌性高血压内分泌性高血压-CushingCushing综合征综合征实验室检查实验室检查皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM过夜（1mg)地塞米松试验：初筛小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊大剂量(16mg)地塞米松试验：定位 药物药物引起的高血压引起的高血压NSAIDsNSAIDs促红细胞生成素促红细胞生成素糖皮质激素糖皮质激素 拟交感药物拟交感药物 -减肥药减肥药-可卡因可卡因口服避孕药口服避孕药环孢素环孢素兴奋剂兴奋剂过量酒精过量酒精甘草甘草 麻黄麻黄 肾血管性高血压肾血管性高血压主动脉及对称的主动脉及对称的分支病变分支病变中等动脉及不对中等动脉及不对称的分支病变称的分支病变主动脉及不对称主动脉及不对称的分支病变的分支病变影像影像心脑血管病心脑血管病家族史家族史风湿、结核风湿、结核病史病史较长较长短短短短病程病程年老年老年轻年轻年轻年轻年龄年龄男性多男性多女性多女性多女性多女性多性别性别动脉粥样硬化动脉粥样硬化纤维肌性纤维肌性发育不良发育不良大动脉炎大动脉炎免疫抑制免疫抑制剂剂+降压降压对症降压对症降压介入支架介入支架降压降压,抗动脉硬化抗动脉硬化肾血管性高血压肾血管性高血压疑诊肾动脉狭窄疑诊肾动脉狭窄顽固性高血压伴腹部血管杂音高血压伴双肾大小不等大ACEI或ARB降压幅度大或诱发急性肾功衰竭合并其他血管闭塞证据（冠心病、颈部血管杂音、周围血管病变）无法用其他原因解释的血肌酐升高肾血管性高血压肾血管性高血压诊断方法无创：肾动脉CTA 分肾GFR和肾有效血浆流量的测定有创：肾动脉造影为诊断“金标准”肾静脉取血术：肾素的测定肾血管性高血压肾血管性高血压药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人CCBCCBCCBCCB、BetaBetaBetaBeta阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 ：安全有效：安全有效：安全有效：安全有效介入治疗：临床首选介入治疗：临床首选介入治疗：临床首选介入治疗：临床首选非介入治疗指征非介入治疗指征非介入治疗指征非介入治疗指征伴随严重疾病，预期寿命有限伴随严重疾病，预期寿命有限伴随严重疾病，预期寿命有限伴随严重疾病，预期寿命有限严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者临床病情不稳定临床病情不稳定临床病情不稳定临床病情不稳定患肾严重萎缩，长度患肾严重萎缩，长度患肾严重萎缩，长度患肾严重萎缩，长度7cm7cm7cm60 最低SaO279%睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)(OSAS)治疗改变不良生活习惯阻鼾器：轻、中度有效呼吸机：重度外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常继发性高血压的筛查策略继发性高血压的筛查策略初步排查初步排查精确诊断精确诊断专科检查专科检查病史病史体格检查体格检查一般实验室检查一般实验室检查临床试验临床试验专科实验室检查专科实验室检查确定治确定治疗方案疗方案可疑患者可疑患者重视继发性高血压的筛查继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域，对有“线索”的患者，有的放矢的进行相应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、误诊继发性高血压对靶器官的损害重，病因的鉴别有利于根治，针对病因的治疗可以极大的提高血压的控制率后后 语语 ：谢谢谢谢