定点医疗机构考核评分标准.docx

西吉县医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准被考核机构（盖章）：法人签名：考核时间：年月日序号项目考核内容及赋分1、医疗保险管理组织健全，有一名院领导分管此项工作(2分)。2、有专人负责医疗保险管理工作、指导村医开展医保工作(1分)。3、有明确的岗位责任制度和管理制度且制度上墙(1分)。医疗保险1 基础管理 4、每年定期进行医疗保险知识培训不少于2次(2分)。（12分） 5、悬挂统一制作的定点医疗机构标牌(1分)。6、设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容(2分)。7、设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料的建档(1分)。8、设立医疗保险服务窗口，设置参保人员就医和费用结算工作流程及示 集意图(2分)。中1、严格执行基本医疗保险和生育保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设 考施范围及医用耗材支付目录(3分)。核扣分标准1、管理组织不健全扣1分，有组织机构但无分管领导或职责不 明确扣1分2、未按规定配备管理人员的扣1分。3、无岗位责任制度或管理制度扣1分，有岗位责任制度和管理 制度没有上墙的扣0.5分。4、查看学习记录，医保知识培训每少1次扣1分。5、未悬挂统一标牌的扣1分。6、未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。7、无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣0.5分。8、未设立医疗保险服务窗口的扣1分，无参保人员就医和费用结算工作流程及示意图的各扣0.5分。 1、随机抽查参保患者住院病历、查网络对照看“三个目录”执行情况，每出现一例违规的扣1分。自评分2、住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率、门诊输液率控制在规2、测算年度住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率，每定范围内(17分)。超出规定标准一个百分点扣1分。3、医保药品备药率一级医疗机构达95%以上，二级医疗机构达90%以上(43、医保药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。 医疗费用 分)。2 控制情况 4、住院药品费用占住院总费用比例一级医疗机构不高于55%，二级医疗机 4、抽审某时间段参保人员出院结算信息，药品费用占住院总费（35分） 构不高于50%(4分)。用每增加一个百分点扣0.5分。5、非医保费用占住院总费用比例，一级医疗机构在3%以下，二级医疗机5、非医保费用占医疗总费用比例每超过一个百分点扣1分。 构控制在5%以下(4分)。6、特检项目主要诊断的阳性率一级医疗机构应达到60%以上，二级医疗机 6、特检项目主要诊断阳性率每降低一个百分点扣0.5分。构应达到65%以上。不做不必要的重复检查(3分)。西吉县医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）被考核机构（盖章）：法人签名：考核时间：年月日序号项目考核内容及赋分1、病历、处方、门诊登记册各项内容填写清楚、准确(3分)。3 住院病历管 2、病历及处方（含门诊大病处方）真实可靠(3分)。理（7分）3、为患者或其亲属提供住院医疗费用日费用清单和结算明细清单(1分)。1、妥善保存参保人员住院病历、处方（含门诊大病处方）(1分)。集医疗资料保 2、接受医保中心工作人员的检查，积极参加医保中心组织的各类培训(1分)。中存及网络管扣分标准1、病历、处方、门诊登记册书写不清楚或不准确每例扣0.5分。2、查实虚假病历及处方一次者不得分。3、不提供日费用清单的或不提供结算明细清单的扣0.5分。1、处方和病历不妥善保管或在一周内不能提供者，每例扣1分。2、不接受医保管理部门工作人员的检查的扣0.5分；不参加培训0.5 分。自评分4 考理和维护核（5分）3、积极配合医保中心及有关单位作好计算机网络维护工作(1分)。4、制定网络管理制度(1分)。5、不在医保专用计算机上随意使用软件、光盘或与其他无关网络连接(1分)。3、不对计算机网络进行定期维护的扣1分。4、无网络管理工作制度的扣1分。5、在医保专用计算机上随意使用软件、光盘或与其他无关网络进行连接的扣1分。5 内部管理（11分）1、不将工（公）伤、生育和违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通事故、意外事故等 1、将不属医疗保险范围的列入医疗保险范围结算的每例扣1分。患者住院费用列入基本医疗保险范围结算(4分)。2、有严格的医保财务管理制度，账目能真实反应医保收支情况(3分)。2、没有医保财务制度的扣1分，账目不能反应医保收支情况的扣2分。3、合理控制转院率，一级医疗机构不超过20%，县二级医疗机构不超过15%(4分)3、转院率每上升一个百分点扣0.5分。合计(70分)西吉县医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）被考核机构（盖章）：法人签名：考核时间：年月日序号项目考核内容及赋分1、严格参保患者的身份核实和证件识别，执行首诊负责制和实名制（4 分）。扣分标准1、发现有冒名就医每例扣2分。患者身份真实但不能提供医保 证，身份证、IC卡的每例扣1分。自评分2、掌握疾病收治标准、为符合指征的参保人员办理出入院手续（3分）。 2、出入院指征不符合规定的每例扣0.5分。3、不分解处方、不分解住院、不挂床住院（7分）。4、严格执行参保人员离院请假制度（2分）。日医保行为 5、严格执行诊疗规范，合理检查、治疗和用药（5分）。3、认定为分解处方、分解住院（即应治愈但未治愈造成患者在 一周内二次返院的）每例扣1分，查实挂床住院每例扣1分。4、参保人员未履行请假手续每查实一例扣0.5分。5、疾病与药品、诊疗项目、医嘱与记费不相符的每发现一例扣0.5分。6 常及出入院考管理（30核分）6、严格处方剂量，门诊急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天；出院带药量急性病3天，慢性病为7天，最长不得超过14天。住院期间开药量以 最小包装量为宜，不得积攒药品。品规不得超过4个。（3分）6、超剂量带药、分解处方、搭车开药及强制推销药品每查实一 例例扣0.5分。7、使用自费药品、自费诊疗项目和自费服务设施时必须征得患者或其家7、没有患者或其家属同意并签名的每查实一例扣0.5分。 属同意并签字确认（2分）。8、严格执行抗生素管理办法，有医院内部管理制度，住院患者抗菌药物8、无抗菌药物使用内控制度扣1分，抗菌药物使用率每超过1个 使用率不超过药品总费用60%（2分）。百分点扣0.5分。9、严格执行“七免一救助”政策（1分）。10、与参保患者签订外伤承诺及调查表（1分）。9、执行不到位，每查实一例扣0.5分。10、没有签订的每查实一例扣0.5分。合计（30分）