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2015年AHA心肺复苏指南临床工作二级学科：急诊内科、急诊/创伤外科和EICU本部床位（122床）：东院（预计150床）急诊抢救床+急诊监护观察床=20张床急诊内科41张床急诊外科36张床急诊ICU 25张床服务量/其中外埠病人40%：急诊门诊量12万，危重约1.5万住院超过3000人次手术超过1000人次2012年业务收入过亿元、2015年1.69亿元、综合效益连续3年列第二位2教学情况2000年率先招收急救专业方向本科生（475人）2003年成为急诊医学硕士点（70人）2012年10月成立急救与救援医学系急救医学、创伤医学、灾害医学、急救心理学、重症与救援医学教研室，技能培训中心2014年招收急救与救援医学专业本科生获江苏省大学生、研究生创新创业项目8项主编急救医学江苏省高校精品教材国家教学成果二等奖1项/省教学成果特等奖1项3科学研究工作2010年建立急诊医学实验室/徐州市重点实验室2011年成立救援医学研究所（闪淳昌/李宗浩）“十三五”规划的 省卫计委卫生应急研究所研究方向：组织工程技术及干细胞移植治疗基础与临床研究急性中毒、急性创伤的基础与临床研究急危重症（重要脏器保护）的基础与临床研究课题：近5年承担科研基金、国际多中心合作课题、中央财政专项基金等10项研究课题在研经费 300万省市级科技进步奖6项4 急诊医学实验室急诊医学实验室是徐州市重点实验室，现有5位专职科研人员，其中教授1人、博士3人/硕士2人，海外经历3人；实验室建筑面积300多平方米；拥有一流的实验设备和条件；设备总值400万元，其中5万元以上设备数十台件。5天天有不有不测风云云 人人有旦夕有旦夕祸福福心脏猝死心脏猝死.2015年国内医护人员心搏骤停病例2015年4月14日，福州第一医院儿科主任医师在家梦中猝死，年仅51岁。2015年4月13日，淮北市人民医院一名医生在“早上交班前突发心梗，抢救无效死亡”，年仅40多岁。2015年4月12日，首医附属北京友谊医院心外科副主任医师李大连突发心脏病猝死，年仅48岁。2015年3月4日凌晨，浙江邵逸夫医院一名刚工作三年的规培轮转女医生在麻醉科夜班后猝死，年仅26岁。两年内，全国已有大约 15 名麻醉医生猝死，而且很多都是科室里的骨干医生。医生在科室内猝死都无法生存，民众靠谁？低自主循环恢复率/成活率原因80%心脏呼吸骤停发生在院外或家庭第一目击者多不是医务人员CPR知识缺乏（未普及）无法对CA的快速识别/确认没有尽快启动EMSS无调度指导下的CPR没有高质量CPR缺少自动体外除颤仪或者不会使用CPR指南如何兼顾公众参与各国CPR国民普及率美国：美国：50005000万人（万人（1/41/4人口）接受培训，人口）接受培训，2020万万SCASCA在现场接受初级在现场接受初级CPRCPR，7 7万人获救。万人获救。德国：掌握初级德国：掌握初级CPRCPR是获得驾照的条件之一是获得驾照的条件之一日本：消防厅印发急救手册、举办讲座，日本：消防厅印发急救手册、举办讲座，年均年均1515万人接受培训。万人接受培训。中国：中国：CPRCPR普及率普及率1%1%，SCDSCD抢救成功率不抢救成功率不到万分之一。到万分之一。11二、相关概念 心脏停搏（Cardiac Arrest,CA）是指心脏有效搏动停止，全身血液循是指心脏有效搏动停止，全身血液循环处停止状态的一种统称，表现为无环处停止状态的一种统称，表现为无意识、无呼吸，无脉搏、无血压、无意识、无呼吸，无脉搏、无血压、无心音，心电图表现为一段较长时间内心音，心电图表现为一段较长时间内等电位线。等电位线。心脏/心搏骤停（Sudden,SCA）心脏骤停是心脏停搏的一种表现，是指在心脏骤停是心脏停搏的一种表现，是指在心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病心脏相对正常或无全身性严重致命性疾病情况下，在未能估计到的时间内，心脏突情况下，在未能估计到的时间内，心脏突然停止搏动（心搏骤停），从而导致有效然停止搏动（心搏骤停），从而导致有效的心泵功能和有效的循环突然中止。的心泵功能和有效的循环突然中止。完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止完全不同于疾病终末期的心跳呼吸停止 心脏性猝死（Sudden Cardiac Death,SCD）心搏骤停的最恶劣直接后果是猝死；心搏骤停的最恶劣直接后果是猝死；1970年年WHO、1979年国际心脏病学会、美国年国际心脏病学会、美国AHA将将猝死定义猝死定义为：急性症状发生后即刻或者为：急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病病1小时内。其特点有三，小时内。其特点有三，死亡急骤，死亡急骤，死亡死亡出人意料，出人意料，自然死亡或非暴力死亡。自然死亡或非暴力死亡。心脏性猝死心脏性猝死是指急性症状发作后是指急性症状发作后1小时内发生的、小时内发生的、由心脏原因引起的死亡。由心脏原因引起的死亡。SCA发生的场所-抢救效果1.1.院外院外(outside-OHCA)(outside-OHCA)：家庭、公共场所家庭、公共场所有有/无目击者无目击者干预干预/未干预未干预2.2.院内院内(inside-IHCA)(inside-IHCA)：非加强监护区（门诊非加强监护区（门诊/病区病区/病室外病室外/检查室）检查室）加强监护区（抢救室加强监护区（抢救室/手术室手术室/导管室导管室/ICUICU）CA的原因-心源性冠心病 是成人心搏骤停/猝死的主要原因非粥样硬化性冠状动脉病；主动脉疾病 粥样硬化性动脉瘤，主动脉夹层，梅毒性主动脉瘤，Marfan氏综合征；心肌和心内膜疾病 肥厚型心肌病，感染性心内膜炎，心脏瓣膜病，二尖瓣脱垂；电生理异常 心脏传导系统疾病，Q-T间期延长，特发性室颤；心脏肿瘤 心房粘液瘤，心脏间皮瘤；其他 高心病，脂肪心，心包疾病，肺动脉栓塞。呼吸衰竭、窒息甚至呼吸骤停/停止；严重电解质紊乱和酸碱平衡失调；手术、治疗操作和麻醉意外等；各种原因的休克；各类急性中毒；药物过量/药物过敏反应；突发意外伤害如电击、溺水等。CA的原因-非心源性心搏骤停发生时心电图类型心室颤动 50%(VF,ventricular fibrillation)室性心动过速(VT,ventricular tachycardia)无脉性电活动或电机械分离 PEA pulseless electrical activity EMD electro-mechanical dissociation心室停顿(VS,ventricular standstill)2023/3/10徐医附院急救中心徐医附院急救中心20Ventricular Fibrillation 2023/3/10徐医附院急救中心徐医附院急救中心21Ventricular Tachycardia 2023/3/10徐医附院急救中心徐医附院急救中心22Pulseless Electrical Activity2023/3/10徐医附院急救中心徐医附院急救中心23 Asystole心肺复苏/心肺脑复苏针对心搏及呼吸骤停的患者所采取一系列抢救针对心搏及呼吸骤停的患者所采取一系列抢救措施，称为措施，称为“心肺复苏心肺复苏”或或“心肺复苏术心肺复苏术”（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）。传统的传统的CPRCPR主要是胸外按压主要是胸外按压+人工呼吸人工呼吸+电除颤电除颤。心肺复苏的最终目的是恢复患者的社会行为能心肺复苏的最终目的是恢复患者的社会行为能力，从力，从7070年代开始在进行年代开始在进行CPRCPR同时，注重恢复同时，注重恢复脑功能，以改善预后，提高患者生存质量，即脑功能，以改善预后，提高患者生存质量，即把把“CPR”CPR”发展为发展为“心肺脑复苏心肺脑复苏”(Cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)。24病人病人心跳心跳呼吸停止呼吸停止脑死亡脑死亡生物学死亡生物学死亡CPCR心搏骤停抢救时机心肺复苏的时机-复苏效果快快快快!争分争分争分争分夺夺秒秒秒秒!时间时间就是生命就是生命就是生命就是生命!在发病现场，目击者掌握有一定在发病现场，目击者掌握有一定CPRCPR知识及技知识及技能，并及时正确地对患者进行有效的能，并及时正确地对患者进行有效的CPRCPR等救等救护措施，就能为医院进一步的救治创造条件，护措施，就能为医院进一步的救治创造条件，最大限度地挽救病人的生命和减少伤残。最大限度地挽救病人的生命和减少伤残。26SCA后演变过程-黄金4分钟3-53-5秒秒黑蒙黑蒙5-105-10秒秒昏厥、意识丧失昏厥、意识丧失1515秒秒出现阿斯综合征出现阿斯综合征30-6030-60秒秒瞳孔散大瞳孔散大240240秒秒出现不可逆脑损伤出现不可逆脑损伤360360秒秒出现脑细胞死亡出现脑细胞死亡600600秒秒脑死亡、植物状态脑死亡、植物状态27心搏骤停病人生存概率与时间关系0 020204040606080801001005 510101515202025253030发病至实施心肺复苏的时间:(分钟)生存率%三、心肺复苏历史及指南演变30技能大赛技能大赛中医-现代复苏的雏形公元200-300年晋代葛洪肘后备急方介绍自缢急救“徐徐抱解其绳，不得断之。悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之更递嘘之”悬发：通畅气道芦管：似气管插管塞鼻：保证不漏气嘘之：人工通气葛洪葛洪(283363年年)Peter Safar（彼得.萨法）1924.4.12 2003.8.2Peter Safar was born in Austria.He migrated to USA for postdoctoral,then entered the University of Pittsburgh（匹兹堡）anesthesiology department.He is credited with pioneering cardiopulmonary resuscitation.In twentieth Century 50,Safar invented a new kind of first aid techniques,open of the airway with head tilt and chin lift(Step A),the mouth-to-mouth breathing(Step B)and chest compressions（Step C）together,develop into a A-B-C programme,which is now undergoing cardiopulmonary resuscitation(CPR)as everyone knows.1958年年Safar“CPR之父之父”：口：口对口呼吸法口呼吸法32 CPR的历史进程及指南Safar（1958）口对口呼吸Kouwenhoven（1960-14 pats)closed-chest cardiac massage.JAMA 胸外心脏按压Zoll（1962）体外除颤 AHA（1966第1届全美心肺复苏会议）the first CPR guidelines1974 CPR training be extended to the general public1980 Developed ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support)Guidelines.颁布于颁布于circulationCPR的历史进程及指南1986Developed pediatric BLS and ALS,neonatal ALS.1992 ILCOR(International Liaison Committee on Resuscitation)founded2000 First international guidelines.2005 AHA Guidelines for CPR and ECC.2008 continuous compression resuscitation CCR/AHA advisory2008 心脏骤停后综合征（PCAS）2010 AHA Guidelines（CAB-ABC）2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC颁布于颁布于circulation342000年心肺复苏指南要点手法开放气道：两种方法和选择手法开放气道：两种方法和选择 (颈椎骨折）颈椎骨折）人工通气：人工通气：800-1200ml按压按压/通气比：通气比：15：2通气频率：通气频率：10-12次次/min按压频率：按压频率：100次次/min按压深度：按压深度：4-5cm强调肾上腺素的剂量：强调肾上腺素的剂量：1mg/次次强调气囊面罩通气强调气囊面罩通气-代替气管插管代替气管插管病因：病因：5T6H三次除颤：三次除颤：200J/300J/360J提高公众参与提高公众参与提高公众参与提高公众参与CPRCPR352005 CPR 指南要点首次提出生存链概念首次提出生存链概念强调强调胸外按压质量胸外按压质量:按压后胸部回弹按压后胸部回弹每两分钟轮换每两分钟轮换按压频率：按压频率：100100次次/分分按压深度：按压深度：-5-5厘米；厘米；减少按压干扰减少按压干扰(减少中断减少中断)一次除颤一次除颤/除颤后立即除颤后立即CPRCPR无高级气道无高级气道 按压按压:通气通气=30:2=30:2有高级气道有高级气道 持续按压持续按压+通气通气8-10 8-10 次次/分。分。技能大赛技能大赛生存链Chain of Survival提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣 Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care 早早进入急救程序入急救程序早早CPR 早早电除除颤早早进一步救治一步救治麻醉学院急救医学教研室麻醉学院急救医学教研室2010指南的变化强调启动EMSS生存链：增加第五项复苏程序：CAB代替ABC流程：取消“看、听、感觉”呼吸继续强调“高质量胸外按压”普通施救者“仅做胸外按压 Hands-Only”早期使用AED，除颤能量不变，1次除颤 PADPAD方案方案方案方案 public access defibrillationpublic access defibrillation以团队形式实施CPR综合的心脏骤停后治疗CPCR的主要原则加强生命链各个环节的连接-2010版技能大赛技能大赛2015年指南更新要点1.1.两种生存链两种生存链，强调通用的基础生命支持；，强调通用的基础生命支持；2.2.先除颤，还是先胸外按压（取决于先除颤，还是先胸外按压（取决于AEDAED）；）；3.3.规定按压频率的上下限规定按压频率的上下限/100/100120120次次/分；分；4.4.规定按压深度的上下限规定按压深度的上下限(5cm5cm、6cm)6cm)；5.5.在按压间隙，施救者在按压间隙，施救者双手应离开患者胸壁双手应离开患者胸壁；6.6.无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气；都应提供胸外按压和通气；7.7.针对不适合电除颤的心律，及早给予肾上腺素；针对不适合电除颤的心律，及早给予肾上腺素；取消加压素的使用；取消加压素的使用；402015年指南更新要点8.8.所有疑似心源性所有疑似心源性SCASCA患者，都应实施患者，都应实施急诊冠造或急诊冠造或PCIPCI；患者若在急诊科出现患者若在急诊科出现STEMISTEMI，而医院不能，而医院不能PCIPCI，应立即转，应立即转移到能实施移到能实施PCIPCI的医疗中心；的医疗中心；9.9.所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷患者，都应采所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷患者，都应采用用目标温度管理目标温度管理(TTM)(TTM)，并至少维持，并至少维持2424小时；小时；10.10.一旦发现患者没有反应，医护人员必须一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救立即呼救/同时检同时检查呼吸和脉搏查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援；，然后再启动应急反应系统或请求支援；11.CPR11.CPR质量持续改进质量持续改进(Continuous Quality Improvement)。4142生存链更新建议对生存链进行划分，把院内和院外出现的建议对生存链进行划分，把院内和院外出现的CACA患者区分开来。患者区分开来。确保患者获得救治的不同途径确保患者获得救治的不同途径。理由：理由：OHCAOHCA和和IHCAIHCA所需要的架构和流程两大元素所需要的架构和流程两大元素大不相同；大不相同；OPCAOPCA患者将依赖他们的社区获得救助；患者将依赖他们的社区获得救助；PCAPCA的患者依赖专门的监控系统来预防、一旦的患者依赖专门的监控系统来预防、一旦发生发生CACA、依赖于多学科团队来实施、依赖于多学科团队来实施CPRCPR。生存链更新OPCAOPCA患者将依赖他们的社区获得救助患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救。非专业救护人员必须设别出护人员必须设别出CACA、进行呼救、开始、进行呼救、开始CPRCPR并给予并给予除颤（除颤（PADPAD），直到），直到EMSEMS培训的专业团队接手后将培训的专业团队接手后将患者转移到急诊室或导管室。患者转移到急诊室或导管室。相反，相反，IPCAIPCA的患者依赖专门的监控系统的患者依赖专门的监控系统（如快速（如快速反应或早期预警系统）反应或早期预警系统）来预防来预防CACA。如果发生。如果发生CACA患患者依赖医疗机构各部门和服务间的顺畅沟通，以者依赖医疗机构各部门和服务间的顺畅沟通，以及由专业以及专业人员（医师、护士、呼吸治疗及由专业以及专业人员（医师、护士、呼吸治疗师）等组成的师）等组成的多学科团队来实施多学科团队来实施。四、CPR技术及实施45技能大赛技能大赛基基础生命支持生命支持 BLS Basic life support高高级生命支持生命支持 ALSAdvanced life support持持续生命支持生命支持 PLSProlonged life support 心肺心肺心肺心肺脑脑复复复复苏苏CPCRCPCROHCA-CPR的三个阶段技能大赛技能大赛基础生命支持阶段Basic life support BLSBasic life support BLS按压按压+通气通气+AED+AED技能大赛技能大赛BLSA-airwayB-breathingAED orPACC-circulationBLS 的核心技术15:24950第一部分 非专业施救者心肺复苏51施救者施救者迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统可以可以通过手机通过手机(不离开患者身边不离开患者身边)启动紧急反应。启动紧急反应。建议在有心脏骤停风险人群的社区执行建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所公共场所除颤（除颤（public access defibrillation,PAD）方案方案。鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始吸或呼吸不正常（如喘息）时开始CPRCPR，以及，以及调度调度员指导下的员指导下的CPRCPR。单一施救者应先胸外按压再人工呼吸（单一施救者应先胸外按压再人工呼吸（C-A-BC-A-B），），或仅做按压（或仅做按压（Hands-onlyHands-only）。）。强调了高质量的强调了高质量的CPRCPR。52第一部分 非专业施救者心肺复苏确定了单一施救者的施救顺序的建议确定了单一施救者的施救顺序的建议 ：单：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（吸（C-A-BC-A-B而非而非 A-B-C A-B-C），以减少首次按压），以减少首次按压的时间延迟。或仅做按压（的时间延迟。或仅做按压（Hands-onlyHands-only）单一施救者开始心肺复苏时应进行单一施救者开始心肺复苏时应进行 30 30次胸次胸外按压后做外按压后做 2 2次人工呼吸。次人工呼吸。53Automatic external defibrillator(AED)54阿片相关CPR如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。洛酮。55继续CPR/AED56技能大赛技能大赛第二部分：医护人员BLS医务人员实施CPR常见的错误判断时间过长；判断时间过长；忙于气管插管，中断胸部按压；忙于气管插管，中断胸部按压；过度通气；过度通气；忙于建立静脉通路，忽略其他途径；忙于建立静脉通路，忽略其他途径；急于用药，忽略按压；急于用药，忽略按压；忽略低温治疗忽略低温治疗忽略病因治疗忽略病因治疗58技能大赛技能大赛1.及早识别患者并启动应急反应系统(现场安全现场安全)2015(2015(更新更新)：一旦发现患者没有反应，医护：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员医护人员应同时检查呼吸和脉搏应同时检查呼吸和脉搏，然后再启，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。动应急反应系统（或请求支援）。立即开始立即开始CPR CPR 理由：此条建议变更用意是尽量减少延迟，理由：此条建议变更用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。缓慢、拘泥、按部就班的做法。心搏骤停的识别/判断加强监护治疗区/监测：ECG室颤或呈直线血压=0呼吸波形消失SpO2急骤降低综合判断综合判断/时间时间10秒！秒！非加非加强治治疗区：区：-意识突然丧失-大动脉搏动消失-呼吸停止或呼吸断续呈叹息样，-瞳孔散大-面色苍白或紫绀602.电除颤“先给予电击还是先进行CPR”2015(2015(更新更新)：当可以当可以立即取得立即取得 AEDAED时，对于时，对于有目击的成人有目击的成人CACA应应尽快使用尽快使用AED(AED(小于？分钟小于？分钟)。若成人在未受监控的情况下发生若成人在未受监控的情况下发生CACA，或不能立即，或不能立即取得取得 AEDAED时，应该在他人前往获取以及准备时，应该在他人前往获取以及准备 AEDAED的时候开始的时候开始CPRCPR，而且视患者情况，应在设备可供，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。使用后尽快尝试进行除颤。612010(2010(旧版旧版)：如果任何施救者目睹发生院外如果任何施救者目睹发生院外CACA且现场立即可取且现场立即可取得得 AEDAED，施救者应，施救者应从胸部按压开始从胸部按压开始CPRCPR，并尽快使，并尽快使用用 AEDAED。在现场有在现场有 AEDAED或除颤器的医院和其他机构，治疗或除颤器的医院和其他机构，治疗CACA时，医务人员应立即进行时，医务人员应立即进行CPRCPR，并且在，并且在AED/AED/除颤除颤器可供使用后尽快使用。器可供使用后尽快使用。622.1 更新的意义该建议旨在支持早期该建议旨在支持早期CPRCPR和和早期除颤早期除颤，特别是在发，特别是在发生生CACA、而且很快能获得、而且很快能获得 AEDAED或除颤器的情况下。或除颤器的情况下。急救人员如并未目击到急救人员如并未目击到OPCAOPCA发生时的情况，则可发生时的情况，则可在开始在开始CPRCPR的同时使用的同时使用 AEDAED或用心电图检查患者心或用心电图检查患者心律并准备进行除颤。律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑在上述情况下，可以考虑进行进行 1 1 分钟至分钟至 3 3分钟分钟的的CPRCPR，然后再尝试除颤。，然后再尝试除颤。凡是有两名或更多施救者在场的情况，都应在去凡是有两名或更多施救者在场的情况，都应在去取取AEDAED的同时进行的同时进行CPRCPR。63对于院内突发对于院内突发CACA，没有足够的证据支持或反对在，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行除颤之前进行CPRCPR。但对于有心电监护的患者，从心室颤动但对于有心电监护的患者，从心室颤动 (VF)(VF)到给到给予电击的时间不应超过予电击的时间不应超过 3 3分钟，并且应在等待除分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行颤器准备就绪的同时进行CPRCPR。理由：尽管有很多研究对比了在电击前先进行特理由：尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为定时长（通常为 1 1分钟到分钟到 3 3分钟）的胸部按压，分钟）的胸部按压，和和 AEDAED就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。后没有出现差别。在安放在安放 AEDAED电极片的同时应实施电极片的同时应实施CPRCPR，直到，直到 AEDAED可可以分析患者心律。以分析患者心律。64 Response timeResponse time 5 5 min:5 min:CPR first(3 min)CPR first(3 min):22%(14/40)22%(14/40)De Defibrillation firstfibrillation first:4%(2/41)4%(2/41)OR 7,42(IC 95%1,61-34,3)p=0,006OR 7,42(IC 95%1,61-34,3)p=0,006WikWik L,et al.JAMA 2003;289:1389-95 L,et al.JAMA 2003;289:1389-95首选首选CPR/CPR/还是先电击的相关研究还是先电击的相关研究(SuSurvival to hospital discharge)rvival to hospital discharge)2.2 除颤电极、波形和能量默认电极片位置是前-侧电极位置,三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛及前-右肩胛）除颤波形能量的选择（VF/无脉VT）：单向波：360J 双向波：120-200J后续电击，递增或固定能量级别662.3 院内是否使用 AED2015没有更新：2010/2005：虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED，以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测 从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。2.4 儿童除颤2015没有更新对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限。可以使用2-4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10 J/kg 或成人最大剂量。692.5 除颤注意事项-放电安全 使用除颤把手，在放电的时间段，必须用力将除颤把手压在患者皮肤上，放完电后才能松开。在进行除颤时，需要确保没有高浓度氧气流经患者胸廓周围，避免发生火灾，特别是胸毛过多又没剔除干净时，很容易在除颤把手与皮肤只见产生电弧；国外已有多例火灾报道（主要在救护车及抢救室等狭窄空间内）。除颤经常无用武之地院内心搏骤停病例n=36,902 adultsn=880 pediatric参考文献：Nadkarni et al JAMA,Jan 4,2006 Vol 295,No1 Parish et al Resuscitation 58(2003)31-35不管是院内还是院外，我们能见到的VF/VT病例不到25%。就算能见到VF心律，也是幅度很低的细颤波形，很难除颤成功。OPCA患者生存主要决定于高质量CPR猝死发作5分钟后，心电图显示室颤已衰弱为波幅很低，甚至已成一条直线，除颤已没有意义的，首选是高质量的胸外按压%分钟48121620开始高质量心肺复苏开始高质量心肺复苏没有心肺复苏3.高质量胸外按压（CPR）患者体位：病人仰卧于硬板之上，头颈躯干直线患者体位：病人仰卧于硬板之上，头颈躯干直线胸外按压部位：胸骨的下半部（胸外按压部位：胸骨的下半部（两乳头连线）两乳头连线）胸外按压速率：胸外按压速率：100100至至120120次次/分钟；分钟；胸部按压深度：至少胸部按压深度：至少5 5厘米厘米-避免大于避免大于6 6厘米厘米保证胸廓回弹保证胸廓回弹:避免在按压间隙倚靠在患者胸上避免在按压间隙倚靠在患者胸上应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间(60%)60%)避免过度通气（量和通气速度）避免过度通气（量和通气速度）73胸外心脏按压注意事项注意操作规范注意操作规范用躯干的力量用躯干的力量垂直不移位垂直不移位规律不间断规律不间断匀速匀速/快速下压快速下压并发症并发症肋骨骨折肋骨骨折大血管破裂大血管破裂胃内容物返流胃内容物返流腹部脏器损伤腹部脏器损伤3.1 胸外按压速率设上限2015(2015(更新更新)：对于：对于SASA的成年患者，施救者以每分钟的成年患者，施救者以每分钟100100至至120120次的速率进行胸外按压较为合理（至少次的速率进行胸外按压较为合理（至少100100次）。次）。理由：建议最低的按压频率仍是理由：建议最低的按压频率仍是100100次次/分钟。设定分钟。设定120120次次每分钟的速率上限，是因为有一项大型的注册系列研究表每分钟的速率上限，是因为有一项大型的注册系列研究表明，当按压速率超过明，当按压速率超过120120次每分钟时，按压深度会由于剂次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。例如，当按压速率在量依存的原理而减少。例如，当按压速率在100100到到119119次每次每分钟时，按压深度不足的情况约占分钟时，按压深度不足的情况约占35%35%，而当按压速率提，而当按压速率提高到高到120120到到139139次每分钟时，按压深度不足的情况占到次每分钟时，按压深度不足的情况占到50%50%，当按压速率超过，当按压速率超过140140次每分钟时，按压深度不足的比例次每分钟时，按压深度不足的比例达到达到70%70%。75相关研究：相关研究：Chest compression rateChest compression rateThe 2010 AHA guidelines:a rate of 100/min,without an upper limitThe 2010 ERC guidelines:an upper limit of 120/minCompression rates above 125/min were associated with a declining ROSC rate100 to 120/minMeaney PA,et al.Circulation 2013;128:417435.Stiell IG,et al.Crit Care Med 2012;40:11921198.The reduced compression depth that occurs at these higher compression rates.3.2 胸部按压深度 2015(2015(更新更新)：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5 5厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压厘米的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（大于深度过大（大于6 6厘米）。婴幼儿（胸廓前后径厘米）。婴幼儿（胸廓前后径1/31/3）2010(2010(旧版旧版)：成人胸骨应至少按下：成人胸骨应至少按下5 5厘米。厘米。理由：相比于较浅的按压，大约理由：相比于较浅的按压，大约5 5厘米的按压深度更有可厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少，但最近一项很小的研究表明，胸部按压深度过深少，但最近一项很小的研究表明，胸部按压深度过深6 6厘厘米会造成损伤（不危及生命）米会造成损伤（不危及生命）/也影响按压频率也影响按压频率。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。按压深度上限。施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。78相关研究：相关研究：Compression depthCompression depthThe 2010 AHA guidelines:at least 5cm,without an upper limitThe 2010 ERC guidelines:not exceed 6cmChest Compression Depth of 50 mm in Adults and at Least One Third the Anterior-Posterior Dimension of the Chest in Infants and ChildrenMeaney PA,et al.Circulation 2013;128:417435.Stiell IG,et al.Crit Care Med 2012;40:11921198.3.3 确保胸廓回弹2015(2015(更新更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010(2010(旧版旧版)：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。以使心脏在下次按压前完全充盈。理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨理由：胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段，胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。影响复苏存活率。81相关研究：相关研究：Full chest recoilFull chest recoilleaning incomplete chest wall recoil during the decompression phase of CPR reduced venous return and decreased MAP,and coronary and cerebral perfusion pressuresuse of real-time feedback during out-of-hospital CPR decreased the proportion of compressions with incomplete release 15 versus 10%;adjusted difference 3.4(5.2 to 1.5)leaning should be minimizedMeaney PA,et al.Circulation 2013;128:417435.Hostler D,et al.BMJ 2011;342:d512.3.4 尽可能减少胸外按压的中断次数 20152015（重申（重申 ）：施救者应尽可能减少胸外按压中）：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。次数。2015(2015(更新更新)：对于