心律失常的药物治疗22714.pptx

抗心律失常药物的临床应用池州市人民医院 心内科 何金峥o抗心律失常药物的分类o抗心律失常药物的作用机制o临床上常见的心律失常及药物治疗一 药物分类（Vaughn Williams 分类）类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用aa：延长动作电位时间，中度延长复极；：延长动作电位时间，中度延长复极；PRPR、QRSQRS、QTQT延长延长bb：缩短动作电位时间，缩短复极；缩短：缩短动作电位时间，缩短复极；缩短QTQTcc：不改变或轻度延长动作电位时间，对复极无作用，对传导速：不改变或轻度延长动作电位时间，对复极无作用，对传导速 度减慢最明显；度减慢最明显；PRPR、QRSQRS延长，延长，QTQT不变或延长不变或延长类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相 QT QT延长（索他洛尔）延长（索他洛尔）类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂 V V类：腺苷类：腺苷 抗快速心律失常药物的分类抗快速心律失常药物的分类 分类分类 类类 类类 类类 类类作用作用 阻断快钠通道阻断快钠通道 阻断阻断受体受体 阻断钾通道阻断钾通道 阻断慢钙通道阻断慢钙通道方式方式 a b c 代表代表 奎尼奎尼 利多卡因利多卡因 心律平心律平 美托洛尔美托洛尔 胺碘酮胺碘酮 维拉帕米维拉帕米 药物药物 丁丁 慢心律慢心律 阿替洛尔阿替洛尔 地尔硫卓地尔硫卓抗心律抗心律 广广 窄窄 广广 广广 广广 窄窄失常谱失常谱 （室性）（室性）（室上性）（室上性）主要主要 心房心房 心房心房 心室心室 窦房结窦房结 心房心房 心室心室 窦房结窦房结作用作用 心室心室 心室心室 希希-浦系统浦系统 房室结房室结 希希-浦系统浦系统 房室结房室结部位部位 旁路旁路 旁路旁路 窦房结窦房结 房室结房室结 旁路旁路二 抗心律失常药物的作用机制A.折返形成，曲线部位为单向阻滞区。B.抗心律失常药物使单向阻滞变为双向阻滞，折返不能维持。二 抗心律失常药物的作用机制o抑制钠离子，钙离子内流，减少异位激动o激动1受体，增加房室传导；解除迷走神经对心房，房室结的抑制作用。临床常见的心律失常o室性心律失常o无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速o有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速o有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤o室上性心律失常窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速房性心动过速室上速（狭义的）室上速（狭义的）心房颤动或心房扑动伴快速心室率心房颤动或心房扑动伴快速心室率p病态窦房结综合征p房室传导阻滞室性心律失常一.无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目前前存存在在的的更更明明显显的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心脏病的诊断根据。心脏病的诊断根据。年年轻轻人人中中往往往往被被诊诊为为心心肌肌炎炎，老老年年人人常常被被诊诊为为冠冠心心病病室室性性早早搏搏确确实实可可以以与与某某些些心心血血管管系系统统的的疾疾病病并并存存，但互相之间却没有因果关系但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。一.无器质性心脏病的室性早搏首首先先要要使使患患者者明明了了早早搏搏的的良良性性本本质质，打打消消其其各各种种顾顾虑虑，进进行行心理治疗，心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂可可短短时时间间应应用用抗抗心心律律失失常常药药，可可选选IbIb类类（如如美美西西律律）和和IcIc类类（如普罗帕酮）以（如普罗帕酮）以缓解症状缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受，以利患者逐渐适应和耐受不宜选用不宜选用IaIa类或类或IIIIII类药物类药物尽尽量量不不要要用用数数早早搏搏或或HolterHolter的的方方法法来来评评价价所所谓谓的的“治治疗疗效效果果”一.无器质性心脏病的室速o发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡卡因因。顽顽固者也可用电转复固者也可用电转复 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射射，普罗帕酮也有效普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学改改变变者者宜宜电电转复转复 PS.特发性室速，存在鉴别诊断上的困难，首选射频消融二二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速先摆事实二二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速CASTCAST试验结论试验结论：在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中：在心肌梗死伴轻度室性心律失常患者中：英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处二二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速二二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著降低总死胺碘酮组显著降低总死亡率亡率61%61%，降低心律失常事件发生率，降低心律失常事件发生率 66%66%CAMIT-心梗后伴随频发室早患者心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心降低需复苏的室颤或心降低需复苏的室颤或心降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险律失常死亡的危险律失常死亡的危险律失常死亡的危险48.5%,48.5%,对总死亡率无影响对总死亡率无影响对总死亡率无影响对总死亡率无影响EMIAT-EMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险律失常死亡的危险 35，对总死亡率无影响对总死亡率无影响对总死亡率无影响对总死亡率无影响CHF-STAT-防治心衰室性心律失常优于其它药物防治心衰室性心律失常优于其它药物二二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效胺碘酮对有心梗或心衰的抗心律失常疗效ATMAATMA（胺碘酮研究荟萃分析）（胺碘酮研究荟萃分析）oo对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮减少心律失常、猝死减少心律失常、猝死2929；并最终减少；并最终减少1313总总死亡率。死亡率。二二.有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速o基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务o注意寻找有无造成早搏的诱因（感染，电解质，心注意寻找有无造成早搏的诱因（感染，电解质，心功能，缺血，药物等）功能，缺血，药物等）o心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。死的危险增加。-受体阻滞剂受体阻滞剂和和转换酶抑制剂转换酶抑制剂都已都已证实有疗效证实有疗效o不要使用不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用多形复杂室早，可以使用III类抗心律失常药物类抗心律失常药物三.有器质性心脏病的持续室速、室颤l发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多多预预后后不不良良，容容易引起心脏性猝死易引起心脏性猝死l除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱发发因因素素外外，必须及时治疗室速本身必须及时治疗室速本身l常常见见的的诱诱发发因因素素包包括括缺缺血血心心功功能能不不全全、电电解解质质紊紊乱乱、洋洋地黄中毒等地黄中毒等l对室速、室颤的治疗包括对室速、室颤的治疗包括终止发作终止发作和和预防复发预防复发需要急诊处理的快速心律失常l室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察；观察；持续室速持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。诊处理。l心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。颤。l某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。诱发因素的治疗。三.有器质性心脏病的持续室速、室颤终止发作o对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物o可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止o可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利类药物（利多卡因、美西律）或多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作首先进行首先进行3次除颤次除颤不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）等）抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因和镁剂也可使用利多卡因和镁剂也可使用关于利多卡因在关于利多卡因在AMIAMI患者中的一些问题患者中的一些问题o1.利多卡因减少利多卡因减少AMI患者室速发生，但对患者室速发生，但对死亡率不利死亡率不利o2.室速转复前不需常规使用利多卡因室速转复前不需常规使用利多卡因o3.什么时候使用？什么时候使用？-室速或极频发的室早，室速或极频发的室早，严重干扰严重干扰AMI患者血流动力学状况患者血流动力学状况o4.是么时候不要使用？是么时候不要使用？-预防性使用，或预防性使用，或已有心动过缓或心动过缓已有心动过缓或心动过缓+室性心律失常室性心律失常-起搏治疗。起搏治疗。利多卡因的用法利多卡因的用法o75mg100mg IVo30min重复一次负荷量重复一次负荷量o24mg/min持续持续2430小时小时胺碘酮的用法血流动力学稳定室速用法：血流动力学稳定室速用法：o针剂：负荷：针剂：负荷：150mg缓慢缓慢iv，10-15min后可重复后可重复（一般连续（一般连续3次仍未转复，考虑电复律）次仍未转复，考虑电复律）o继以：继以：1mg/min ivgtt,6ho维持：维持：0.5mg/min ivgtt。一般不超过。一般不超过34天天o24h总量最大可达总量最大可达2.2g，一般不超过，一般不超过1.2g o片剂：负荷：片剂：负荷：0.2，3次次/天，天，5-7天天o0.2，2次次/天，天，5-7天天o维持：维持：0.1-0.3，1次次/天天o可在静脉使用当天就开始口服可在静脉使用当天就开始口服胺碘酮的用法室颤和室颤和/无脉性室速用法：（用于辅助除颤）无脉性室速用法：（用于辅助除颤）o针剂：负荷：针剂：负荷：300mg快速快速iv，10-15min后后可追加可追加150mgo余相同余相同持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多o-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减减少少心心衰衰病病人的总死亡率，提倡使用人的总死亡率，提倡使用o在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声声甚甚高高，一一般般用于单独胺碘酮疗效不理想者用于单独胺碘酮疗效不理想者o不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类类“胺碘酮胺碘酮”为主为主尖端扭转型室速尖端扭转型室速紧急治疗措施紧急治疗措施 a.a.处理处理QTQT间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重间期延长的原因，如血钾、镁降低或加重QTQT延长的药物延长的药物 b.b.首选硫酸镁，首剂首选硫酸镁，首剂2 25g5g静注（静注（3 35min5min），然后以），然后以2 220mg/min20mg/min速速度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注度静滴或用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注 c.c.异丙肾上腺异丙肾上腺适用于适用于获获得性（有得性（有别别于先天性）于先天性）QTQT延延长综长综合症合症 d.d.心脏起搏心脏起搏 神志不清的立即电复律神志不清的立即电复律预防预防 a.a.避免使用延长避免使用延长QTQT间期的药物，包括非心血管药物间期的药物，包括非心血管药物 b.b.均应使用均应使用受体阻滞剂到最大剂量受体阻滞剂到最大剂量 C.C.心脏起搏有效心脏起搏有效 d.d.心脏骤停的幸存者宜安置心脏骤停的幸存者宜安置ICD ICD E.E.左侧第左侧第4 45 5交感神经结切除术交感神经结切除术室上性心律失常室上性心律失常o窦性心动过速窦性心动过速病因治疗（感染，心衰，缺病因治疗（感染，心衰，缺氧，休克等），而不是强行减慢心率氧，休克等），而不是强行减慢心率o房性心动过速房性心动过速折返引起的可以用药物终止；折返引起的可以用药物终止；慢性持续性房速，以减慢心室率为主（美托慢性持续性房速，以减慢心室率为主（美托洛尔）洛尔）o室上性心动过速（狭义的）室上性心动过速（狭义的）o心房颤动或心房扑动伴快速心室率心房颤动或心房扑动伴快速心室率阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激（颈动脉窦按摩迷走神经刺激（颈动脉窦按摩，Valsalva动作等）动作等）无心功能受损者可首选腺苷，钙拮抗剂（维拉帕无心功能受损者可首选腺苷，钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）米、地尔硫卓）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。Ps：房颤，房扑伴预激禁用仅抑制房室结传导房颤，房扑伴预激禁用仅抑制房室结传导的药物如洋地黄、的药物如洋地黄、阻滞剂、维拉帕米，腺苷。阻滞剂、维拉帕米，腺苷。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速药物用法：1.腺苷：腺苷：612mg快速静注快速静注（2秒），秒），12分钟可重复一次分钟可重复一次2.维拉帕米：维拉帕米：5mg静推（静推（23分钟），分钟），15分分钟可重复一次钟可重复一次3.普罗帕酮：普罗帕酮：12mg/kg静注静注4.胺碘酮：胺碘酮：150mg静注（静注（1015分钟），分钟），续以续以1mg/分钟分钟房颤、房扑房颤、房扑 血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续续时时间长短，均应立即间长短，均应立即电转复电转复。控控制制心心室室率率：血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂、钙钙拮拮抗抗剂剂、地地高高辛。辛。心心功功能能受受损损（LVEF40%）时时可可考考虑虑地地高高辛、胺碘酮。辛、胺碘酮。房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：1.电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小2.心心功功能能正正常常者者也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：伊伊步步利利特特、普普罗罗帕帕酮酮、普普鲁鲁卡卡因因胺胺、胺胺碘碘酮酮、索索他洛尔他洛尔3.心功能受损时选用静脉伊布利特，胺碘酮心功能受损时选用静脉伊布利特，胺碘酮 转律药物应用l伊布利特：伊布利特：1mg1mg静推（静推（1010分钟），可重复一分钟），可重复一次（次（10min10min后）。后）。l胺碘酮：胺碘酮：150mg150mg静注，续以静注，续以1mg/1mg/分钟。分钟。l普罗帕酮：普罗帕酮：70mg70mg静推，静推，1515分钟后可重复，最分钟后可重复，最多多3 3次。次。缓慢性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：o病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组病态窦房结综合征：是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种织的器质性病变导致机能障碍，从而产生多种心律失常（心律失常（窦窦性心性心动过缓动过缓、窦窦性停搏、性停搏、窦窦房阻房阻滞滞 ）和多种症状的综合征）和多种症状的综合征o房室传导阻滞：心房向心室方向传导阻滞或心房室传导阻滞：心房向心室方向传导阻滞或心室向心房方向传导阻滞。由于失去了窦性心律室向心房方向传导阻滞。由于失去了窦性心律的领导，出现逸搏心律的领导，出现逸搏心律缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗o起搏治疗是根本起搏治疗是根本o药物治疗是辅助药物治疗是辅助l常用药物：抗迷走药物，拟交感神经药物常用药物：抗迷走药物，拟交感神经药物l紧急使用或短暂使用，有可能挽救患者生命紧急使用或短暂使用，有可能挽救患者生命l对需要长期治疗者，不宜使用药物治疗对需要长期治疗者，不宜使用药物治疗缓慢性心律失常的药物治疗缓慢性心律失常的药物治疗o阿托品阿托品：解除迷走神经对心脏的抑制可以提高窦：解除迷走神经对心脏的抑制可以提高窦性心率；拮抗迷走神经兴奋所致的房室阻滞，可性心率；拮抗迷走神经兴奋所致的房室阻滞，可以增加房室传导。以增加房室传导。o异丙肾上腺素异丙肾上腺素：拟交感药物：拟交感药物缓慢性心律失常的药物治疗阿托品：o口服：0.30.6mg，26h/次o肌肉注射，0.51mg，12h/次o静脉注射12mg，12h/次（紧急情况）异丙肾上腺素：o舌下含用：10mg，26小时1次o可用1mg+5%GS 250500ml静滴，12ug/min（紧急情况）谢 谢！谢谢 谢！谢！严以律己严以律己 宽以待人宽以待人 谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH