CRRT的抗凝策略.pptx

河北医科大学第三医院秦延军CRRT的抗凝策略抗凝模式抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂阿加曲班枸橼酸CRRTCRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRTCRRT得以正得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。目前目前C CRRTRRT临床常用抗凝技术临床常用抗凝技术肝素肝素其通过增强抗凝血酶其通过增强抗凝血酶的活性而抑制凝血酶（的活性而抑制凝血酶（a a因子）因子）和和XaXa因子因子大的片段抑制大的片段抑制a a因子的活性因子的活性，APTT APTT 延长延长小的片段抑制小的片段抑制XaXa因子因子活性活性因为体内肝素小片段的清除较大片段缓慢，所以会表因为体内肝素小片段的清除较大片段缓慢，所以会表现出在现出在APTTAPTT值正常时肝素持续的抗凝活性，在这种情值正常时肝素持续的抗凝活性，在这种情况下增加肝素剂量延长况下增加肝素剂量延长APTTAPTT便会增加患者的出血风险便会增加患者的出血风险肝素肝素优势优势价格价格低廉、使用方便、易于监测抗凝效果及可被鱼精蛋白低廉、使用方便、易于监测抗凝效果及可被鱼精蛋白中和中和（1mg1mg鱼鱼=100u=100u肝素）肝素）等等缺点缺点药代动力学复杂并个体差异药代动力学复杂并个体差异大大易易出血出血肝素肝素相关血小板减少症相关血小板减少症(HIT(HIT)当当患者体内抗凝血酶患者体内抗凝血酶水平低下时产生肝素抵抗水平低下时产生肝素抵抗全身肝素化法全身肝素化法通常将通常将1000-10 000U 1000-10 000U 的肝素加入的肝素加入1-2L1-2L的生理盐水作为的生理盐水作为预冲预冲溶液溶液首首剂剂：30U/kg30U/kg（2000-5000u2000-5000u）维持剂量维持剂量：5-10U5-10U/(kg-h/(kg-h)（500-1000u/h500-1000u/h）监测监测：活化活化凝血时间（凝血时间（ACT)ACT)和和APTTAPTTACTACT结果易受结果易受干扰干扰APTTAPTT值维持在值维持在34-4534-45秒或者正常值的秒或者正常值的1.5-21.5-2倍倍全身全身肝素肝素法法监测：每监测：每6 6小时监测一次小时监测一次PTTPTT，维持，维持PTT 40-45PTT 40-45秒秒;如果如果PTT 45PTT 45秒；每小时减少肝素用量秒；每小时减少肝素用量100100单位；单位；如果如果PTT45PTT45秒；增加肝素秒；增加肝素100u/h;100u/h;局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。u肝素是目前最为常用经典的抗凝方式肝素是目前最为常用经典的抗凝方式uICUICU患者常见的低患者常见的低AT AT IIIIII水平限制了肝素的抗凝效果水平限制了肝素的抗凝效果uAPTT/ACTAPTT/ACT并不能准确预测抗凝效果并不能准确预测抗凝效果u局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。件。u滤器寿命理想（滤器寿命理想（30h30h）三分之一）三分之一英国重症监护协会指南评价英国重症监护协会指南评价Standards and Recommendation for the Provision of RenalStandards and Recommendation for the Provision of RenalStandards and Recommendation for the Provision of RenalStandards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom低分子量肝素低分子量肝素特点特点分子量分子量小，不能同时与抗凝血酶小，不能同时与抗凝血酶和凝血酶和凝血酶结合结合主要主要通过抑制通过抑制XaXa因子因子活性发挥抗凝作用活性发挥抗凝作用出血风险出血风险降低降低只能只能被鱼精蛋白部分被鱼精蛋白部分中和中和HITHIT的发生率较低的发生率较低，在，在HITHIT患者患者中禁止使用中禁止使用监测：监测：抗抗XaXa水平水平，0.25-0.35U/ml0.25-0.35U/ml用法：参考药品说明书用法：参考药品说明书u血液透析血液透析l通过血管注射通过血管注射l对于无出血危险或血透持续对于无出血危险或血透持续4 4小时左右的患者，应在透析开始时通过动小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约脉端单次注射大约65IU/kg65IU/kg剂量的低分子肝素。剂量的低分子肝素。l可依据患者体重范围调整使用剂量可依据患者体重范围调整使用剂量l如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半。低分子肝素 VS.肝素低分子肝素抗抗a a（大片段）和（大片段）和XaXa（小片（小片段）活性段）活性监测指标：监测指标：APTTAPTT半衰期：半衰期：90min90min，代谢周期短，代谢周期短可被鱼精蛋白中和可被鱼精蛋白中和对血小板影响大对血小板影响大出血风险大出血风险大滤器寿命两者相当滤器寿命两者相当肝素抗抗XaXa因子（只有小片段）因子（只有小片段）监测指标：监测指标：XaXa因子水平因子水平对对APTT APTT 影响不大影响不大半衰期：半衰期：2.5-6h2.5-6h，代谢周期，代谢周期长长部分被鱼精蛋白中和部分被鱼精蛋白中和对血小板影响小对血小板影响小潜在出血风险大潜在出血风险大u与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势u对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝u仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。英国重症监护协会指南评价英国重症监护协会指南评价Standards and Recommendation for the Provision of RenalStandards and Recommendation for the Provision of RenalStandards and Recommendation for the Provision of RenalStandards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United KingdomReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom无肝素无肝素凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素预冲管路和滤器预冲管路和滤器每半小时用生理盐水每半小时用生理盐水100-300ml100-300ml冲洗管路冲洗管路应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血严密观察，及时处理严密观察，及时处理无抗凝剂的优缺点无抗凝剂的优缺点优点优点缺点缺点出血风险低出血风险低超滤未达标超滤未达标血液丢失多血液丢失多凝血几乎是必然的凝血几乎是必然的护士工作量增大护士工作量增大还有别的优势吗？枸橼酸钠是枸橼酸钠是KIDGOKIDGO指南推荐首选指南推荐首选 u对于对于CRRTCRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素；者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素；u对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，而不是无肝素抗凝，并应而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝避免采用局部肝素化抗凝枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 VS VS 局部局部肝素抗凝回路肝素抗凝回路寿命寿命Crit Care Med.2015 Aug;43(8):1622-9.枸橼酸抗凝可延长滤器使用寿命枸橼酸抗凝可延长滤器使用寿命Effect of regional citrate versus heparin anticoagulation on circuit life span CVVH and CVVHDF subgroup analysisLiu et al.Critical Care(2016)20:144枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较枸橼酸抗凝Liu et al.Critical Care(2016)20:144出血输血风险出血输血风险Citrate Heparin Relative risk P valueDefinite or occult hemorrhage0.01(00.04)0.13(0.040.23)0.17(0.031.04)0.06Red blood cell transfusion U0.17(0.100.25)0.33(0.180.49)0.53(0.241.20)0.13Plasma transfusion U0.40(0.290.52)0.08(0.010.16)4.95(0.47-52.30)0.18Kidney International,Vol.67(2005),pp.23612367KDIGOKDIGO指南推荐首选枸橼酸钠指南推荐首选枸橼酸钠枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝Pediatr Crit Care Med 2014;15:471485局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要i Ca2+参与枸橼酸络合i Ca2+,补充iCa2+可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢。采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2+体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定i Ca2+监测抗凝枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸枸橼酸 枸橼酸钙枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环三羧酸循环 碳酸氢根碳酸氢根 Ca2+1分子枸橼酸三钠生成分子枸橼酸三钠生成3分子分子HCO3-+3个个Na+蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除离子钙离子钙离子钙蛋白结合钙蛋白结合钙蛋白结合钙小分子阴离子小分子阴离子小分子阴离子结合钙结合钙结合钙u占血清总钙40%u无生理活性u占血清总钙10%u无生理活性u占血清总钙50%u具有钙的生理活性血液中钙的三种存在形式血液中钙的三种存在形式血液中钙的三种存在形式血液中钙的三种存在形式枸橼酸钠的抗凝原理枸橼酸钠的抗凝原理通过通过CRRTCRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。管路子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。的静脉端补充钙以免发生低钙血症。枸橼酸抗凝适应症：活动性出血近期术后，外伤颅内出血出血倾向有肝素抗凝禁忌(HIT)高钙血症禁忌症：严重低氧血症严重肝功能衰竭严重休克枸橼酸过敏或代谢异常枸橼酸抗凝的适应症和禁忌2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。有关枸橼酸禁忌情况的说明有关枸橼酸禁忌情况的说明枸橼酸需要三羧酸循环代谢为碳酸氢根，严重休克时有氧代谢障枸橼酸需要三羧酸循环代谢为碳酸氢根，严重休克时有氧代谢障碍，无氧代谢增强，枸橼酸不能进入三羧酸循环，故枸橼酸不能碍，无氧代谢增强，枸橼酸不能进入三羧酸循环，故枸橼酸不能代谢，导致更严重的酸中毒代谢，导致更严重的酸中毒肝脏为枸橼酸代谢的主要场所，故肝功能严重异常的患者不适宜肝脏为枸橼酸代谢的主要场所，故肝功能严重异常的患者不适宜应用枸橼酸抗凝应用枸橼酸抗凝肾脏和肌肉系统可以代谢枸橼酸，故肝功能异常的患者不是绝对肾脏和肌肉系统可以代谢枸橼酸，故肝功能异常的患者不是绝对禁忌禁忌枸橼酸抗凝的操作图枸橼酸抗凝的操作图枸橼酸抗凝置换液枸橼酸抗凝置换液/透析液配方透析液配方速度与剂量设定速度与剂量设定1 1）常规情况下选择）常规情况下选择前稀释方式前稀释方式，置换液流速，置换液流速20003000ml/hr20003000ml/hr2 2）设定血流速度为：建议）设定血流速度为：建议100100200ml/min200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min80-100ml/min，如患者生命体征，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到稳定，可逐步增加血流量到200ml/min200ml/min。）。）3 3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRTCRRT血流速度的血流速度的2%2%2.5%2.5%（1.2-1.51.2-1.5倍）倍）4 4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用10%Ca-GS10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%6.1%10%CaCl210%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%2%速度与剂量设定速度与剂量设定市售血液滤过置换基础液市售血液滤过置换基础液含钙和镁的成品基础置换液（每袋含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L4L）：输入速度）：输入速度2-2-2.5L/h 2.5L/h 为宜，若治疗总时间为为宜，若治疗总时间为8-128-12小时，速度为小时，速度为3L/h3L/h。4%4%枸橼酸钠（枸橼酸钠（200ml/200ml/袋）：输入速度袋）：输入速度210-240 ml/h210-240 ml/h。调整幅度调整幅度5-10 ml/h5-10 ml/h。根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以般以10%KCL6-10 ml/3L10%KCL6-10 ml/3L的浓度输入。的浓度输入。注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。置换液输入速度以置换液输入速度以2000-3000 ml/h2000-3000 ml/h不等不等以前稀释输入方法为主。以前稀释输入方法为主。碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：置换量置换量2L/h2L/h，5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠25-30 ml/h25-30 ml/h；置换量置换量2.5L/h2.5L/h，5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠30-50 ml/h30-50 ml/h；置换量置换量3L/h3L/h，5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠55-65 ml/h55-65 ml/h。监测离子钙浓度监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.20.20.4mmol/L0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.01.01.2 mmol/L1.2 mmol/L监测频度：第一天：开始每监测频度：第一天：开始每2hr2hr监测一次离子钙；随后监测一次离子钙；随后每每4hr4hr监测一次监测一次 第二天及以后：每第二天及以后：每 68hr 68hr监测一次。监测一次。备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时掌握病人情况。掌握病人情况。速度与调整速度与调整速度与调整速度与调整技术要点技术要点1 1、CRRTCRRT开始前（开始前（2hr2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙内）测定基础离子钙浓度。若离子钙1.0 mmol/L 10 mmol/L 10 mmol/L需要确认需要确认ACD-AACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内降低降低ACD-AACD-A泵速泵速25%25%2 42 4小时后测定小时后测定HCOHCO3 3若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低再次降低ACD-AACD-A泵速泵速25%25%枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症:高钠高钠若患者血若患者血Na上升上升10 mmol/L或或 155 mmol/L需要确认需要确认ACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定血小时后测定血Na若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常输注输注5%GS枸橼酸蓄积（枸橼酸蓄积（CITRATE LOCKCITRATE LOCK）主要原因主要原因枸橼酸负荷超过肝脏代谢及枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRTCRRT清除能力；大量输清除能力；大量输血血处理方法处理方法确认枸橼酸钠输注部位是否正确确认枸橼酸钠输注部位是否正确,有无直接进入患有无直接进入患者体内者体内适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积降低或停止枸橼酸降低或停止枸橼酸1010-3030分钟后按照之前分钟后按照之前70%70%的速度的速度开始开始滤器后钙离子浓度与不同的检测仪器滤器后钙离子浓度与不同的检测仪器Discrepant post filter ionized calcium concentrations by common blood gasanalyzers in CRRT using citrate anticoagulation.Crit Care.2015;19:321.滤器后钙离子浓度与不同的检测仪器滤器后钙离子浓度与不同的检测仪器Discrepant post filter ionized calcium concentrations by common blood gasanalyzers in CRRT using citrate anticoagulation.Crit Care.2015;19:321.枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 VS VS 肝素抗凝病死率无差别肝素抗凝病死率无差别Effect of regional citrate versus heparin anticoagulation on mortality.a Mortality.Liu et al.Critical Care(2016)20:144T/I CT/I Ca a2+2+比值预测比值预测2828天生存率天生存率Kaplan-Meier survival analysis using T/I Ca2+ratio at start(a)and on day 3(b).Link et al.Critical Care 2012,16:R97T/I CT/I Ca a2+2+比值预测比值预测2828天生存率天生存率Kaplan-Meier survival analysis using T/I Ca2+ratio at start(a)and on day 3(b).Link et al.Critical Care 2012,16:R97T/I CT/I Ca a2+2+比值越高肝功能越差，病情越重比值越高肝功能越差，病情越重Link et al.Critical Care 2012,16:R97Correlation between the T/I Ca2+ratio and hepatic clearance measured by the indocyanine green plasma disappearance rate(ICG-PDR)（靛青绿清除率）multi-organ dysfunction measuredby Simplified Acute Physiology Score II(SAPS II)乳酸酸中毒能否进行枸橼酸抗凝乳酸酸中毒能否进行枸橼酸抗凝乳酸酸中毒如果仅仅是乳酸代谢障碍所致，三羧酸循环没问题，乳酸酸中毒如果仅仅是乳酸代谢障碍所致，三羧酸循环没问题，也是可以也是可以RCARCA的，但如果的，但如果RCARCA过程中，病人酸中毒加重，血浆总钙过程中，病人酸中毒加重，血浆总钙/离子钙离子钙 越来越高，甚至越来越高，甚至 2.6 2.6，就不能，就不能RCARCA了，说明其乳酸增高与了，说明其乳酸增高与三羧酸循环障碍有关，不是单纯的乳酸代谢障碍，而与葡萄糖不三羧酸循环障碍有关，不是单纯的乳酸代谢障碍，而与葡萄糖不能通过三羧酸循环有氧代谢，是无氧酵解，生成乳酸增加。能通过三羧酸循环有氧代谢，是无氧酵解，生成乳酸增加。枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积在严重肝衰竭、心源性休克在严重肝衰竭、心源性休克/感染性休克时，易导致枸橼酸蓄积感染性休克时，易导致枸橼酸蓄积枸橼酸不能代谢为二氧化碳，导致代谢性酸中毒；枸橼酸不能代谢为二氧化碳，导致代谢性酸中毒；钙枸橼酸复合体不能分离，引起低钙血症钙枸橼酸复合体不能分离，引起低钙血症为维持血钙浓度，需要加速补充钙，导致总钙为维持血钙浓度，需要加速补充钙，导致总钙/游离钙比值增高游离钙比值增高总钙总钙/游离钙比值可代表枸橼酸蓄积游离钙比值可代表枸橼酸蓄积比值比值2.52.5代表枸橼酸代谢障碍代表枸橼酸代谢障碍也有文献报道为也有文献报道为2.12.1（总钙（总钙1mmol/L1mmol/L），敏感性性），敏感性性89%89%，特异性，特异性100%100%Clin J Am Soc Nephrol 9:21732188,2014.枸橼酸蓄积枸橼酸蓄积血浆总钙不能监测或者不能床旁监测，影响决策血浆总钙不能监测或者不能床旁监测，影响决策对于高危患者加强监测密度对于高危患者加强监测密度特别是对于肝衰竭或肝移植的患者特别是对于肝衰竭或肝移植的患者脓毒症合并低血压导致肝脏低灌注的患者脓毒症合并低血压导致肝脏低灌注的患者外源性输注含枸橼酸成分的血液制品将增加枸橼酸代外源性输注含枸橼酸成分的血液制品将增加枸橼酸代谢负荷谢负荷常规监测肝功能不能预测枸橼酸蓄积常规监测肝功能不能预测枸橼酸蓄积PTPT大于大于33s33s或乳酸或乳酸3.4mmol/L3.4mmol/L可以预测枸橼酸蓄积可以预测枸橼酸蓄积Clin J Am Soc Nephrol 9:21732188,2014.阿加曲班阿加曲班抗凝抗凝一种高选择性凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位一种高选择性凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合点结合,通过抑制凝血酶催化或者诱导的反应通过抑制凝血酶催化或者诱导的反应,发挥抗发挥抗凝作用凝作用与肝素抗体间不发生相互作用与肝素抗体间不发生相互作用,不会引起血小板减少不会引起血小板减少具有高选择性具有高选择性,它只抑制凝血酶及其相关的凝血过程它只抑制凝血酶及其相关的凝血过程,对相关的丝氨酸蛋白酶对相关的丝氨酸蛋白酶(胰蛋白酶胰蛋白酶,凝血因子凝血因子X,X,血浆酶血浆酶和激肽释放酶和激肽释放酶)几乎没有影响几乎没有影响半衰期短半衰期短(4040 -5-50 min),0 min),血浆清除迅速血浆清除迅速阿加曲班的应用范围阿加曲班的应用范围1 1、明确的活动性出血性疾病及明显的出血倾向、明确的活动性出血性疾病及明显的出血倾向的患者。的患者。2 2、APTTAPTT、PTPT、INRINR值明显延长的患者。值明显延长的患者。3 3、合并肝素诱导的血小板减少症的患者。、合并肝素诱导的血小板减少症的患者。4 4、先天性、后天性抗凝血酶、先天性、后天性抗凝血酶活性在活性在50%50%以下以下的患者。的患者。阿加曲班的应用方法阿加曲班的应用方法血液透析、血液滤过、血液透析滤过或血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRTCRRT患者患者一般首剂量一般首剂量250ug/kg250ug/kg，追加剂量，追加剂量2ug/2ug/（kgminkgmin），或），或2ug/2ug/（kgminkgmin）持续滤器前输注）持续滤器前输注CRRTCRRT患者给予患者给予1-2ug/1-2ug/（kgminkgmin）持续滤器前输注）持续滤器前输注血液净化治疗结束前血液净化治疗结束前20-3020-30分钟停止追加分钟停止追加应根据患者血浆部分凝血酶原时间的监测来调整剂量，应根据患者血浆部分凝血酶原时间的监测来调整剂量，APTTAPTT正常正常值的值的1-1.41-1.4倍。倍。阿加曲班的经验用法阿加曲班的经验用法普通患者血液透析（普通患者血液透析（4 4小时）：首剂量小时）：首剂量58mg58mg，维持量，维持量12g/(kgmin)12g/(kgmin)。高出血风险患者透析：首剂量高出血风险患者透析：首剂量36mg36mg，10mg10mg维持。维持。CRRTCRRT经验用法：普通患者经验用法：普通患者CRRTCRRT（8 8小时）：首剂量小时）：首剂量610mg610mg，维持量，维持量34mg/h34mg/h。出血风险患者出血风险患者CRRTCRRT（8 8小时）：首剂量小时）：首剂量3 6mg3 6mg，维持量，维持量1 3mg/h1 3mg/h。抗凝选择策略抗凝选择策略AKIAKI诊治指南关于抗凝方案的推荐诊治指南关于抗凝方案的推荐l在在AKIAKI患者进行患者进行RRTRRT之前，需评估使用抗凝剂给患者带来的益之前，需评估使用抗凝剂给患者带来的益处及风险。处及风险。l 2.2.如果如果AKIAKI患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐在受系统性抗凝药物治疗，推荐在RRTRRT时使用抗凝药物时使用抗凝药物(lB)(lB)，选择如下：选择如下：(1)(1)进行间歇性血液透析治疗时，推荐选择普通肝素或者低分子肝囊，进行间歇性血液透析治疗时，推荐选择普通肝素或者低分子肝囊，而不是其他抗凝药物。而不是其他抗凝药物。(1C1C)(2(2）进行）进行CRRTCRRT治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是肝素。（抗凝，而不是肝素。（2B2B）(3)(3)进行进行CRRTCRRT治疗时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通治疗时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物。（肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物。（2C2C）AKIAKI诊治指南关于抗凝方案的推荐诊治指南关于抗凝方案的推荐l3.3.如果如果AKIAKI患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，推荐在患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，推荐在RRTRRT时使用抗凝药时使用抗凝药 (1 1)进行进行CRRTCRRT治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝。抗凝，而不是无肝素抗凝。(2C)(2C)（2 2）进行）进行CRRTCRRT治疗时，建议不使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的治疗时，建议不使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。（方式抗凝。（2C)2C)l4.4.对于合并肝素相关性血小板减少症（对于合并肝素相关性血小板减少症（HIT)HIT)的患者，推荐停用所的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）有的肝素类药物，并推荐使用直接的血栓抑制剂（如阿加曲班）或或XaXa因子抑制剂（如低分子肝素），而不是其他抗凝药物或无肝因子抑制剂（如低分子肝素），而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式。（素抗凝方式。（1 1A A）l5.5.对于合并对于合并HITHIT且未出现严重肝衰竭的患者，推荐使用阿加曲班作且未出现严重肝衰竭的患者，推荐使用阿加曲班作为抗凝剂，而不是其他血栓抑制剂或为抗凝剂，而不是其他血栓抑制剂或XaXa因子抑制剂。（因子抑制剂。（2C2C）病例分析病例分析患者男，患者男，4040岁，岁，65kg65kg，因，因“重症肺炎，感染性休克重症肺炎，感染性休克”行气管插管转入行气管插管转入1CU1CU进行治疗。经机械通气、积极补液、进行治疗。经机械通气、积极补液、抗感染治疗尿量仍不能恢复，血肌酐进行性升高。抗感染治疗尿量仍不能恢复，血肌酐进行性升高。给予前稀释给予前稀释CVVHCVVH治疗。采用枸橼酸抗凝，治疗剂量为治疗。采用枸橼酸抗凝，治疗剂量为30m30ml/l/(kg-h)(kg-h)。行。行CVVHCVVH治疗进入第治疗进入第5 5天，尿量仍未恢复天，尿量仍未恢复虽然仍间断吸出血性痰液，但呼吸状态明显改善，经虽然仍间断吸出血性痰液，但呼吸状态明显改善，经呼吸治疗师评估后，于当日呼吸治疗师评估后，于当日16:0016:00停用所有镇静药物，停用所有镇静药物，由有创呼吸机过度为无创呼吸机，呼吸频率由有创呼吸机过度为无创呼吸机，呼吸频率30-4030-40次次/分，分，HR134 HR134次次/分，氧饱和度分，氧饱和度93%-98%93%-98%，血压，血压155/75mmHg155/75mmHg，血气分析如表，血气分析如表8-18-1所示。所示。病例分析病例分析当日当日1919：0000患者突感呼吸困难，烦躁，氧饱和度波动患者突感呼吸困难，烦躁，氧饱和度波动于于80%-85%80%-85%，血压下降至，血压下降至82/40mmHg82/40mmHg，血气分析提示严，血气分析提示严重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。20:4020:40进行气管插管有创呼吸机辅助通气，吸出大量血进行气管插管有创呼吸机辅助通气，吸出大量血性痰液，血压恢复至性痰液，血压恢复至128/72mmHg128/72mmHg，氧饱和度恢复至，氧饱和度恢复至98%-99%98%-99%。