疼痛的规范化治疗.ppt

疼痛的规范化治疗湖南省肿瘤医院 汪安兰疼痛的定义疼痛的意义疼痛的定义疼痛的定义世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛学会(IASP,1986年)为疼痛下的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”疼痛的定义疼痛的定义疼痛是一种主观感受，是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的体验；是身体某个部位或某些部位的感觉，同时还由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。不快的异常体验也可以是疼痛，有时无组织损伤或类似病理原因存在时，许多人也会诉说疼痛，这通常由心理因素所致，所以尽管我们承认绝大部分疼痛有近似的躯体原因，但疼痛通常还是一种心理状态。与生俱来与生俱来疼痛是与生俱来的，在人类的历史长河中，疼痛始终伴随着岁月，有时甚至是比死亡本身更令人恐惧的事情。因此，疼痛是人类最常见的痛苦之一，也是患者最难忍的症状之一。疼痛的意义疼痛的意义对患者而言疼痛是机体面临刺激或疾病的信号；疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。疼痛的意义疼痛的意义对医师而言 疼痛是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的症状；急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫的改变；慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变疼痛明显地影响患者的生活质量，常伴有一系列的躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。疼痛的规范化处理疼痛治疗的常用方法与疼痛相关的心理问题与处理疼痛治疗的基本原则 和常用方法癌性疼痛癌性疼痛据WHO统计，全球每天至少有500万癌症病人在遭受着疼痛的折磨。新诊断的病人约25%出现疼痛，接受治疗的50%癌症病人有不同程度的疼痛，70%的晚期癌症病人认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛。WHOWHO目标目标早在80年代，WHO就把肿瘤的预防、早期诊断、根治治疗、姑息和止痛治疗为四大重点规划WHO提出：在全世界范围内2000年达“使癌症病人无痛”的目标然然而而，时时至至今今日日，许许多多发发达达国国家家据据此此目标仍有差距目标仍有差距基 本 人 权消除疼痛是患者的基本人权1995年，美国疼痛学会主席James Campbell指出：“疼痛必须被看作是一种疾病，而作为医学的首要职责是行为，勇敢的行为，与疾病斗争”。2001年2月，在澳大利亚悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制会议(APSPC)上，学者们提出：第五大生命体征2002年第10届国际疼痛大会(IASP)上达成共识：疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征。慢性疼痛是一种疾病恶 性 循 环慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 疼痛的慢性化过程进展和形成疼痛记忆；长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛的进展。慢性疼痛概念慢性疼痛定义：无持续存在的病理学变化而迁延超过正常病程的一类疼痛。即指疼痛持续一个月或超过一般急性病的进展，或者超过受伤愈合的合理时间，或与引起持续疼痛的慢性病理过程有关，或者经过数月或数年的时间间隔疼痛复发o直接由肿瘤发展侵犯引起的；直接由肿瘤发展侵犯引起的；o与肿瘤相关，但不是直接引起的；与肿瘤相关，但不是直接引起的；o由肿瘤治疗引起的；由肿瘤治疗引起的；o与肿瘤无关的疼痛与肿瘤无关的疼痛 癌痛的原因癌痛的原因(WHO)医医生生的的职职责责疼痛永远是恶性的，需要治疼痛永远是恶性的，需要治疗疗 疼痛已成为全球关注的问题疼痛已成为全球关注的问题 控制疼痛是医师的神圣职责控制疼痛是医师的神圣职责 控制疼痛也是病人的基本权控制疼痛也是病人的基本权利利 医医生生的的职职责责现代的医疗水平完全可以做现代的医疗水平完全可以做到让疼痛患者无痛生活，只要到让疼痛患者无痛生活，只要选择理想的药物并正确地使用，选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必受无痛的生活。所以，疼痛必须得到及时的治疗，而且要规须得到及时的治疗，而且要规范化地治疗范化地治疗 医医生生的的职职责责医师应该关爱疼痛病人，重医师应该关爱疼痛病人，重视疼痛治疗，积极学习必要的视疼痛治疗，积极学习必要的止痛用药知识，克服障碍，特止痛用药知识，克服障碍，特别是抛弃对麻醉性止痛药的偏别是抛弃对麻醉性止痛药的偏见，改变旧的观念，真正实现见，改变旧的观念，真正实现规范的疼痛处理规范的疼痛处理 疼痛强度评估疼痛强度评估 数字分级法（数字分级法（NRSNRS）；）；根据主诉疼痛的程度分级法（根据主诉疼痛的程度分级法（VRSVRS）；）；视觉摸拟法（视觉摸拟法（VASVAS）；）；疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-BakerWong-Baker脸脸疼痛的评估疼痛的评估 0 0级：无疼痛级：无疼痛I I级级（轻轻度度）：有有疼疼痛痛但但可可忍忍受受，生生活活正正常常，睡睡眠眠无无干干扰；扰；IIII级级（中中度度）：疼疼痛痛明明显显，不不能能忍忍受受，要要求求服服用用镇镇痛痛药物，睡眠受干扰；药物，睡眠受干扰；IIIIII级级（重重度度）：疼疼痛痛剧剧烈烈，不不能能忍忍受受，需需用用镇镇痛痛药药物物，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛程度分级法（疼痛程度分级法（VRSVRS）尽管疼痛程度评估的方法很多，但是国际上和国内现在普遍应用的视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS）。v疼痛的评估疼痛的评估疼痛主要是患者的主观感觉。“如鱼饮水，冷暖自知”。医务人员必须相信无论采用哪种评估方法，都应该要求病人自己进行评估，因为疼痛是一种主观感受，而且因人而异，临床医师一定要规范地使用疼痛的评估方法，和尊重患者的感受和表达，进而给予相应的处理 v疼痛的评估疼痛的评估为了保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立起经常性监督机制，把疼痛作为五大生命指征之一，即与体温、脉搏、呼吸和血压一样，将疼痛评分记在病历的首页上 让疼痛的主观感觉成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案 v疼痛的评估疼痛的评估体检、实验室检查和影像学检查颅神经、植物神经和躯体神经检查；化验检查：血常规、血象、电解质和血沉等；影像学检查：超声波、X线造影和摄片、CT、MRI和PETCT检查 疼痛的诊断疼痛的诊断总 结q了解疼痛的基本知识非常重要了解疼痛的基本知识非常重要v定义、意义定义、意义、分类、发生机制和诊断等；、分类、发生机制和诊断等；q疼痛需要得到及时治疗疼痛需要得到及时治疗v解除患者痛苦解除患者痛苦v防止慢性疼痛的发生防止慢性疼痛的发生q准确的疼痛诊断和评估是前提准确的疼痛诊断和评估是前提v了解患者疼痛状况和类型了解患者疼痛状况和类型v选择合适的药物和治疗方法选择合适的药物和治疗方法v注意患者和整体临床受益注意患者和整体临床受益 规范化疼痛处理（规范化疼痛处理（GPMGPM）的原则的原则包包括括：有有效效消消除除疼疼痛痛：限限制制药药物物不不良良反反应应，把把疼疼痛痛及及治治疗疗带带来来的的心心理理负负担担降降到到最最低低；全全面面提提高高患患者者的的生生活活质量。而科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步。质量。而科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步。规范化疼痛处理规范化疼痛处理（Good Pain ManagementGood Pain Management）（一）疼痛的规范化处理明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。生活质量包括体格状态、精神状态、家庭、社会关系等 疼痛等于第五大生命体征，对疾病的评估要求客观、准确、直观、便捷。初始评估内容：(1)疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能和影响。(2)既往手术和药物治疗史。(3)药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况。(4)有目的地进行体格检查。(5)疼痛程度评估。疼痛是一种主观感受，因此应始终强调患者本人才是自身疼痛的体验者和表述者，任何人，包括经治医师和护理人员都不能主观臆断，应该尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利。（二）疼痛的规范化处理疼痛诊断及评估v掌握正确的评估方法掌握正确的评估方法关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼痛强度，以及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的疗效与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善）；患者的依从性。对接受强阿片类药物治疗的患者，还要注意观察是否有异常行为，例如囤积药物、多处方等，以防止药物的不良应用。必要时可请专家协助鉴别 （二）疼痛的规范化处理疼痛诊断及评估v定期再评价定期再评价规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则，控制疼痛的标准是：数学评估法的疼痛强度3或达到0；24小时内暴发痛次数3；24小时内需要解救的次数3。治疗计划的制定需要考虑：疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态，合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理，精神问题的识别与处理三、疼痛的规范化处理制定治疗计划和目标 包括采用多种形式的综合疗法治疗疼痛药物治疗为主，主要镇痛药物为扑热息痛，非甾体抗炎药和阿片类药物以及辅助药物。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考国内专家制定的多瑞吉为代表的强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。对于癌痛患者，应遵照世界卫生组织提出的三个阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点选用。药物疗法与非药物疗法宜结合使用（四）疼痛的规范化处理采取有效的治疗 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药物的依据。癌痛患者应按WHO的三阶梯治疗方案来指导用药。对于未接受过疼痛治疗的轻，中度疼痛患者，首先应给予非麻醉性镇痛药；如果已经使用了第一阶梯药物仍有疼痛，应加大非麻醉性镇痛药的剂量并加用第二阶段的弱麻醉性镇痛药；若无效，可考虑选用第三阶梯的强效麻醉性镇痛药 五、疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则v选择适当的镇痛药物和剂量选择适当的镇痛药物和剂量无创给药：如经皮给药或口服给药，也可采取直肠给药无创给药：如经皮给药或口服给药，也可采取直肠给药等方式等方式对于经无创用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经对于经无创用药后疼痛无明显改善者，可肌肉注射或经静脉注射给药；对于全身镇痛，产生难以控制的不良反静脉注射给药；对于全身镇痛，产生难以控制的不良反应时，可选用锥管内给药或复合局部阻滞疗法应时，可选用锥管内给药或复合局部阻滞疗法 五、疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则v选择给药途径选择给药途径根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，达到最小的药物峰谷比。达到最小的药物峰谷比。如静脉给吗啡，在如静脉给吗啡，在5分钟内生效，效果只能持续分钟内生效，效果只能持续12小时，小时，宜用于处理爆发痛。宜用于处理爆发痛。硫酸吗啡控释片的镇痛作用在给药硫酸吗啡控释片的镇痛作用在给药1小时后出现小时后出现，2-3小小时达峰，可持续时达峰，可持续12小时小时芬太尼透皮贴剂，其镇痛作用可在首贴给药后芬太尼透皮贴剂，其镇痛作用可在首贴给药后612小时小时出现，持续出现，持续72小时。方便安全，负反应低小时。方便安全，负反应低五、疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则v制定适当的给药间期制定适当的给药间期在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。每每日日疼疼痛痛反反复复发发作作超超过过4 4次次可可能能存存在在药药物物剂剂量量不不足足。可可适适当当增增加加剂剂量量，一一般般为为原原剂剂量量的的25%25%50%50%，最最多多不不超超过过100%100%；以防各种不良反应造成的危害。；以防各种不良反应造成的危害。因因其其它它辅辅助助治治疗疗使使疼疼痛痛已已经经减减轻轻的的患患者者，渐渐进进性性下下调调药药物约每天减少物约每天减少25%25%50%50%。对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药药1 1 2 2次，再将剂量减少次，再将剂量减少50%50%70%70%，然后加用其他种类的，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药镇痛药，逐渐停掉有反应的药 。五、疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则v调整药物剂量调整药物剂量长长期期使使用用阿阿片片类类药药物物可可因因肠肠蠕蠕动动受受抑抑制制而而出出现现便便秘秘，可可选用番泻叶和粪便软化剂；选用番泻叶和粪便软化剂；阿阿片片类类所所致致的的呕呕吐吐，可可选选用用氟氟哌哌啶啶类类或或胃胃复复安安，恩恩丹丹西西酮等药物。酮等药物。对对阿阿片片类类药药引引起起的的呼呼吸吸抑抑制制，可可在在进进行行生生命命支支持持的的同同时时，采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。采用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗。五、疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则v镇痛药物的不良反应及处理镇痛药物的不良反应及处理辅辅助助治治疗疗可可以以加加强强某某些些镇镇痛痛药药的的镇镇痛痛效效果果，减减少少镇镇痛痛药药的用量，减轻镇痛药的不良反应。的用量，减轻镇痛药的不良反应。如如NSAIDSNSAIDS，对对于于骨骨转转移移，软软组组织织浸浸润润、关关节节炎炎、筋筋膜膜炎炎以及术后痛有明显的辅助治疗作用。以及术后痛有明显的辅助治疗作用。糖糖皮皮质质激激素素对对于于急急性性神神经经压压迫迫、内内脏脏膨膨隆隆、颅颅内内压压增增高高等都有较好的缓解作用。等都有较好的缓解作用。三三环环类类抑抑郁郁药药是是治治疗疗神神经经痛痛，并并改改善善潜潜在在抑抑郁郁和和失失眠眠较较理想的药物。理想的药物。对对骨骨转转移移引引起起的的疼疼痛痛，除除了了放放射射治治疗疗和和上上述述药药物物治治疗疗外外，降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物降钙素也是近几年来使用的比较有效的药物 五、疼痛的规范化处理药物治疗的基本原则v辅助治疗辅助治疗根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有药物治疗、根据疼痛的复杂性，迄今临床治疗的方法有药物治疗、物理疗法、针灸按摩、微创治疗、神经阻滞及毁损、神物理疗法、针灸按摩、微创治疗、神经阻滞及毁损、神经刺激方法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不经刺激方法、心理治疗、患者自控镇痛等。这些方法不仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方仅包括对因和对症处理的措施，而且包含调节机体各方面平衡的综合疗法。面平衡的综合疗法。疼痛治疗的常用方法疼痛，作为一种疼痛或疾病伴发的症状，常常引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影响了患者的生活质量。进行疼痛治疗的同时积极关注患者的心理问题，并采取相应对策，会使治疗更加人性化，使患者的尊严得到最大程度的保护。此外，疼痛治疗时联合使用的抗抑郁药、抗焦虑药有50年的历史了，临床证明有较好的效果。与疼痛相关的心理问题与处理 常见的心理问题有抑郁、焦虑、自杀倾向等，及早识别是预防此类严重心理问题产生的最好办法。以下介绍简单识别与预防的途径：建立伙伴式医患关系。问诊时询问患者性格特点，避免因性格原因诱发的心理问题。了解既往有无精神障碍史。了解患者道义上和经济上的支持情况。传递鼓励与信心，承诺与患者并肩作战，即便在很困难的情况下也不放弃。与疼痛相关的心理问题与处理一、常见心理问题的识别与预防总则v既往有精神障碍史。v发现患者有明显抑郁、焦虑、自杀倾向。v患者对目前治疗有明显抵触又不愿解释原因。v患者出现精神病性症状。v患者接受精神药物治疗后效果不佳者。与疼痛相关的心理问题与处理二、建议请精神科会诊的情况v（一）焦虑 肿瘤病人的精神症状以焦虑最为突出，主要原因是癌症可能带来伤残和疼痛、威胁生命，有关治疗可能带来的痛苦、经济方面的损失、家庭关系的稳定、尊严的削弱或丧失，对前途的影响等。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 v（一）焦虑v2、治疗v（1）焦虑的治疗除了心理疏导以外。药物治疗非常重要，最常用的是苯二氮卓类药物（BZD），几乎能当天见效。v（2）BZD的常见副反应有镇静、疲乏、操作技能损害，可使抑郁症状加重，老年患者和脑损害患者可产生异常兴奋现象，长期使用的病人有可能成瘾，停药后可出现“停药综合征”，即复发、反跳现象和戒断症状，积极做好心理治疗，尽量用最低有效剂量和尽可能短的时间，长期使用后缓慢停药，合并使用抗抑郁药等措施，可减少BZD副作用，且能提高疗效。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 v（二）抑郁症v1、主诉：患者最初可能表现出一个或更多的躯体症状（疲乏、疼痛）。进一步询问会时发现抑郁或兴趣的丧失。有时主要表现是易激惹。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 v（二）抑郁症v2、诊断要点：v（1）心境低落或悲伤；（2）兴趣或快感缺失；（3）下列相关症状经常出现；睡眠紊乱；自罪或自我贬低；疲乏或精力减退性欲减退；运动、言语或激越迟缓；食欲紊乱；自杀观念或行为；注意力集中困难；焦虑或精神紧张症状也经常出现。v3、某些药物可能产生抑郁症状（例如：受体拮抗剂，其它抗高血压药物，H2受体拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素，三苯氧胺）。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 v（二）抑郁症v4、治疗v（1）积极治疗原发疾病，缓解疼痛；v（2）鼓励患者放弃悲观想法，不要按照悲观想法行事，并且不要停留于消极的或有罪的想法；v（3）药物治疗。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 v（二）抑郁症v（4）药物的选择vA.治疗抑郁的药物很多，肿瘤病人常用下列三环类抗抑郁药：丙咪嗪 25mg-150mg/d;阿密替林25mg-150mg/d;多虑平25mg-150mg/d;vB、其它抗抑郁药可以酌情使用：西酞普兰（喜普妙）20mg，ad；米氨平（瑞美隆）15-30mg，an；马普替林（路 滴 美）25mg，ad-bid；美 抒 玉 100mg,an舍 曲 林100mg,ad。v上述药物均有疗效，无论何种均要患者每日服用，通常治疗2-3周后病情才能逐渐缓建，病情改善后应至少继续巩固治疗三个月，治疗初期可能出现轻微的副反应，但7-10天后自行或在对症处理后消失，如果停药须在医生指导下进行。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 v（四）自杀倾向（四）自杀倾向v根据世界精神病协会的调查资料，肿瘤病人自杀风险预测因素中，疼痛控制差排第一位，因此，及早识别患者的自杀倾向十分必要。v1、识别（1）既往有自杀未遂历史；（2）既往有抑郁发作病史；（3）对于目前的疼痛难以忍受者；（4）患者表述或经观察发现绝望、无助或对自己给家人带来麻烦表示严重疚、自责，或发现有较为严重的失眠、厌食、极度烦躁不安等现象；（5）有进行自杀前准备的迹象，如写遗书、留遗言，准备自杀工具或拒绝进食，拒绝治疗等。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理 v（四）自杀倾向自杀倾向v3、处理 如患者有自杀观念，告知家属患者需要家人或朋友进行严密的看护，最好住院，同时进行抗抑郁治疗，如已有自杀行为建议立即住院治疗，并告知家属注意安全问题严防患者自杀。因有严重自杀倾向者有时会出现“利他性自杀”，应注意询问患者有无对他人造成伤害的可能性心动不如行动。与疼痛相关的心理问题与处理三、常见心理问题的识别要点与处理