烧伤整形术中严重低血糖病例分析专题报告.docx
一例烧伤整形术中严重低血糖病例分析专题报告患者，男，35岁，体质量65 kgo因全身大面积烧伤 后双手瘢痕挛缩拟在全身麻醉下行双手瘢痕松解植皮术（系 第3次住院手术）。入院检查HB 105g/L,GLU 8.9 mmoL/L, 其他未见明显异常。患者禁食12 h,术前30 min肌注苯 巴比妥0. 1 g、阿托品0.5 mg。人手术室后常规SP02、BP、 HR、心电监测。查血压 116/75mmHg（l mmHg=0. 133 kPa）, 心率109次/min, SPO2 96%。开放外周静脉后平衡液输注。麻醉诱导用咪达啜仑2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚 100哨、罗库澳镂50 mg缓慢静脉注射诱导，经口腔气管 插管，血压心率均无明显变化，随后丙泊酚4 mg/kg h, 瑞芬太尼0.2 H g/kg min静脉微泵维持。10 min后血压下 降至80/50 mmHg,给麻黄碱10 mg静脉注射，血压 80/55 mmHg,再次麻黄碱15 mg静脉注射，血压下降至 65/45 mmHg,心率90次/min,随即单次多巴胺1 mg静脉 注射，并持续给予多巴胺5 u g/kg - min微泵注入，停麻醉 停手术。血压持续下降至50/40 mmHg,心率降至40次/min,后 给予肾上腺素5011g+50 u g+50 u g （5 min内）、地塞米松 10 mg、氢化可的松50 mg静脉注射，血压逐渐上升至 170/80 mmHg,心率 90 次/min。急查血糖值 1. 1 mmol/L, 随即给予50%GS 20 ml静脉注射，5%GS 200 ml加压输 注，血压渐平稳至110120/7080 mmHg,心率8095次 /min,同时开放右颈内静脉，测中心静脉压12 cmll20,再 次测血糖9.8 mmol/L,从发现血压下隆开始至血压心率稳 定持续约10、20min后患者自然清醒，拔管回病房，择期再 行手术。患者术中血压降低的原因有：麻醉药或麻醉因素； 手术操作的因素；神经反射性低血压；肾上腺皮质功能 衰退。本文患者术中严重低血压，未发现明显诱因。追问病 史术前4个月发现血糖升高至16. 8mmol/L, 一直以胰岛素控 制血糖。自行0.2mL/次，注射4次/d,血糖控制在8 12mmol/L。患者术前晚禁食水，手术当天停胰岛素，当日晨 查血糖8. 2 mmoL/L.无低血糖表现。患者麻醉诱导后血压下 降推测系低血糖所致。经给葡萄糖处理取得良好效果可以初 步证实。手术麻醉中一般会产生应激性血糖升高.而血糖降低少 见，往往容易被忽视，严重的低血糖往往会危及生命，应引 起足够重视。如果糖尿病患者术中出现不明原因大汗、血压 下降，首先应考虑低血糖。因此，糖尿病患者术中应该密切 监测血糖。定时做血气分析及渗透压分析。麻醉药或其他综合因素致血糖下降还有待进一步研究。围术期低血糖一般定义为：成人血糖2.75 mmoL/L,儿童2. 20 mmoL/Lo由于长效降糖药物的残留、术前使用胰岛素以及禁食等 影响。围术期也可发生低血糖。麻醉药、镇静药以及抗交感 药的使用均可延误对低血糖的诊断。本文患者术中如此低血 糖分析可能系中效胰岛素残留作用并和禁食有关。所以术中 出现不明原因的血压下降.提醒麻醉医生应考虑到低血糖的 可能，急查血糖可明确诊断。围术期糖尿病患者发生低血糖并不罕见，而一次严重的 低血糖可以抵消一生维持血糖在正常范围内带来的益处。对 糖尿病患者。尤其是严重糖尿病患者要加强术前术中及术后 管理.如果糖尿病已经致重要器官发生病理改变，麻醉风险 相对较大，是糖尿病患者麻醉的主要危险因素。这要求术前 要对糖尿病患者进行全面的检查，以掌握患者的全身状况。 围术期应定时检测血糖、可最短检测1次/2 h,最好维持 血糖10mmol/L,另外，术中应检测血钾.使其维持在 4. 04. 5mmoL/L,减少由于低血钾造成心律不齐的发生率。糖尿病患者在围术期可做动脉血气、尿酮体和8-羟丁 酸分析，防止过度产生酮体而导致阴离子间隙增加而产生代 谢性酸中毒。本文患者抢救成功心得：低血压发现及时: 麻醉诱导后血压有所降低，气管插管后血压未见升高，随之 血压开始下降：这与一般情况下麻醉诱导及插管过程中一过 性血压升高不一致，引起了麻醉医师对血压的持续关注；一 经发现及时进行处理；术中准备充分：全麻术中常规准备 阿托品、麻黄碱静脉注射液；为防止意外发生，备有稀释的 肾上腺素、去甲肾上腺素.为及时抢救争取了时间；术中 观察仔细：在抢救过程中.发现有低血压的同时，观察到患 者头颈部有细小汗珠.怀疑有低血糖的可能性.当升压药效 果不佳时能及时给予葡萄糖治疗，经急查血糖进一步证实了 低血糖的存在；术后待患者自主呼吸恢复，意识清楚和循 环稳定后方可拔管以确保安全。总之，术中严重低血糖比较罕见。如果认识不及时，处 理非常困难。只有充分了解病史，充分评估和准备，术中及 时发现严密观测体征及血流动力学变化并及时处理才能确 保患者安全。
