护理部年度工作计划方案.docx

护理部工作计划第一部分：基于患者安全深入推进优质护理服务一、 患者安全管理与护理质量持续改进工作计划.3二、 优质护理及改善医疗服务行动计划.9三、 健康教育工作计划.21四、 护工项目工作计划.25第二部分：加强护士队伍建设提升护理服务能力一、人力资源工作计划.29二、临床护士（分层级）、教学师资、专科护士培训计划.30具体人员分工如下：成立RCA工作小组QCC小组医院感染防控护理管理优质护理及改善医疗服务行动计划开展APN排班、人力资源工作计划收集“无理”投诉案例、带教师资培养计划、教学评价护理核心制度学习安排健康教育工作计划、延续护理工作计划临床护士（分层级）、教学师资、专科护士培训计划护理病情观察价值案例SBAR沟通价值案例第一部分：基于患者安全深入推进优质护理服务一、患者安全管理与护理质量持续改进组工作计划【工作重点】1.贯彻并落实护理事业发展十四五规划纲要（20212025年）2.贯彻并落实国家卫健委进一步深化优质护理工作。3.贯彻并落实国家省市卫健委及医院的疫情防控方案、指引等系列措施，持续执行常态化疫情防控。4.立足患者安全成立RCA工作小组，通过系统、回顾性的对护理不良事件进行分析，发现患者安全的风险点，多角度、多层次提出预防措施，从而规避患者安全风险，提升护士预防、管控患者安全事件的意识和水平，保障患者安全。5.基于护理质量持续改进，继续推进专人专项护理质量管理、护理质量指标监测与分析、护士岗位职责审核及护理人员目标管理，继续推进QC活动，持续改善护理品质。6.加快推进护理质量管理信息化，实施科学管理，提高管理效率。7.以岗位需求为导向，开展护理管理培训，不断提升护士长的领导力、执行力和管理能力。3【表1】基于患者安全深入推进优质护理服务计划项目目标措施负责人实施时间一、质量管理信息化推进1.协同信息科共同推进护理质量管理信息化：（1）专项护理质量信息化继续推进（2）不良事件实现网络填报（3）敏感指标实现网络填报1.实现专项护理质量现场评价数据实时网上填报、统计及分析功能护理部-科-病区112月2.实现不良事件及敏感指标网上填报（未实现网络填报前，通过电子表格报表填报）、统计及分析功能护理部-科-病区112月3.实现敏感指标网上填报（未实现网络填报前，通过电子表格报表填报）、统计及分析功能护理部-病区112月4.每月撰写护理质量简报，对患者安全护理质量指标进行分析，发现问题并落实整改护理部 112月5.每半年召开护理质量指标研讨会（详见附件1）护理部-科-区3、9月二、患者安全管理1.应用管理工具分析不良事件1.成立RCA工作小组魏敏；拟定RCA工作小组计划护理部1月2.对本院以往临床常见、多发护理不良事件进行系统分析，发现患者安全的风险点，拟定并实施以预防为主的风险防范措施，保障患者安全根因分析工作小组成员112月2.加强关键环节管理：（1）护士查对制度执行率100%；（2）护理事故发生率0；（3）护理差错发生率0.3%；（4）院内非难免性压力性损伤发生率0；院内2期及以上压力性损伤发生率0.03%。1.修订2022版护理应急预案及处理流程及应急小组名单护理部-科-区1月30日前2.印发2022年版护理管理制度汇编护理部2月3.每月对不良事件及护理缺陷、护理关键环节管理进行分析与分享，从错误中学习，营造护理安全文化（附件2）护理质量与安全管理委员会-科-区1次/12月4.护理风险排查：输血、输液、口服给药安全核查，无菌物品、药品效期管理区-科-护理部7-8月5.继续严格落实查对制度，做好关键人员、关键及薄弱环节管理，安全核查常态化管理科-区112月6.继续落实护理安全不良事件上报、分析、改进与警示教育区-科-护理部112月7.组织节前护理安全检查护理部-病区112月8.定时对护士进行应急知识培训及应急演练护理部-病区护理部：1次/年；科：1次/半年；病区：1次/季度3.将不良事件前两位：非计划性拔管、跌倒/坠床及导管相关血流感染作为专项改善项目，保障患者安全；各小组分析指标数据后定目标。1.拟定2022年非计划性拔管、跌倒/坠床、导管相关血流感染改进小组工作计划改进小组1月15日前2.各小组按照工作计划推进，及时控制高危因素，保障患者安全改进小组-病区112月3.各小组每季度对相应事件进行总结、分析、反馈、整改、追踪改进小组-病区4、7、10、12月4.护士对护理核心制度的知晓率为100%，执行率为100%。1.制定护理核心制度学习计划（安排详见附件3）护理部-病区1月15日前2.各科按计划组织护士学习护理核心制度病区112月3.科室每季度抽查护士对护理核心制度掌握落实情况大科3、6、9、12月4.护理部每半年抽查护士对护理核心制度掌握落实情况护理部6、11月5.各科组织“执行制度我先行”竞赛活动；遴选选手参加全院竞赛大科-病区3月6.护理部组织全院“执行制度我先行”竞赛活动护理部4月7.规范制作安全核查视频，全院参照视频进行培训护理部-科-区6月5.开展护理安全创意评比1.组织护理安全创意成果发布护理部7月2.遴选护理安全创意优秀项目参加上级机构组织的创新大赛护理部812月6.落实三线值班、节假日巡查，确保夜间及节假日等重点时段、关键/薄弱环节护理安全1.护士三线听班，确保夜间现场管理准确有效护理部-科-区112月2.节假日护士长、大科护士长、护理部巡查，确保节假日护理安全护理部-科-区112月三、护理质量持续改进1.落实专项护理质量专人专项检查工作（重点：控物、控环境、控高危）：各项护理质量达标，病房按“7S”要求进行管理1.拟定2022年专项护理质量现场评价计划（详见附件4）护理部1月2.每月落实专人专项护理质量现场评价护理部-科211月3.每月对各项护理质量进行总结、分析、反馈、整改、追踪护理部-科-区211月2.落实岗位职责（1）目标值管理执行率100%（2）各级人员对岗位职责执行率为100%1.对护士进行岗位职责审核并逐级上报（1次/每季度）病区-科-护理部3、6、9、12月2.每季度对各层护士进行职责审核护理部1、4、7、10月3.每半年对病区护士长进行职责审核科-护理部4月 10月4.每年对科护士长进行职责审核护理部-科11月5.每季上报各层级护理人员目标值并分析，持续改进病区-科-护理部1、4、7、11月3. 继续推进护理文书质量调研小组，简化护理文书，提高护理工作效率1.拟定2022年护理文书调研小组年度计划护理文书质量调研小组1月15日前2.护理文书调研小组按照年度计划落实各项工作，简化护理文书，提高护理效率护理文书质量调研小组-科-病区112月3.每季度护理文书质量调研小组对相应护理质量总结、分析、反馈、整改、追踪护理文书质量调研小组-科-病区4、7、10、12月4. 深入推进QC活动，持续改善护理品质1.各科报2022年拟开展QC项目：年初未立项者，不能参加本年度评比科-病区1月底2.组织QC成果发布护理部-科-病区9月五、 医院感染防控护理管理（李夜静）1.落实疫情常态化防控措施1.及时组织学习并落实疫情相关制度、文件、要求护理部-科-病区112月2.及时跟进疫情防控要求，将感染防控管理融入护理管理全流程，根据专科特点及时修订相关制度、流程护理部-科-病区112月3.严格患者及其陪护探视管理护理部-科-病区112月4.根据专科特点制订疫情防控应急预案并演练，细化每种情形、每个环节的流程措施护理部-科-病区112月5.加强日常巡查监督指导，及时反馈与改进护理部-科-病区112月2.感染护理管理质量达标院级1.成立护理院感专科小组，更新护理感染防控护士微信群护理部1月2.院感相关规范、标准、制度学习计划（见院感科培训计划）护理部院感科1月3.结合专科特点，细化科室医院感染防控实施细则病区1月4.制定病区学习计划，并按计划组织学习院感相关规范、标准、制度病区每月5.每季度抽查护士对医疗机构感染预防与控制基本制度的掌握、落实情况护理部3、6、9、11月6.追踪感控不良事件，定时分析，持续改进护理部112月7. 组织院感工作坊（安排详见护理院感小组工作计划）：包括，但不限于血管导管相关血流感染、手术部位相关感染的防控、多重耐药菌感染的防控、导尿管相关尿路感染的防控。（见护理院感小组工作计划）二、优质护理及改善医疗服务行动计划1.以病人为中心，以病人满意度为抓手，持续改善护理服务，进一步深化优质护理。2.提升护士感控意识和能力，落实疫情常态下院感防控各项措施，预防院内感染的发生。【表2】优质护理及改善医疗服务行动计划（伍利杰）项目目标计划责任人时间全面落实临床护理服务全过程，提升优质护理1.全院100%开展优质护理服务1.各科组织学习优质护理服务标准，深化“以病人为中心”的服务理念科室1月2.制定优质护理服务工作手册护理部各科室1月3.制定优质护理服务方案4.组织优质护理亮点、改善医疗服务案例展示（附件5）护理部-科-区每月5.年度优质护理服务先进病房护理部-科-区4月2护理管理人员及护理人员对优质护理目标和内涵100%知晓1.目标“六满意"：患者、社会、政府、护士、医生、同行六满意；2.内涵：改模式、重临床、建机制（1）改模式：改革护理服务模式，实施责任制整体护理；（2）重临床：全面履行护理职责，提升临床护理质量；（3）建机制：科学管理，提高护士积极性，建立持续推进优质护理服务的长效机制。科室3.全面落实责任制整体护理1.制定责任制整体护理工作方案护理部各科室1月2.病区排班责任护士相对固定管床，定期检查排班情况，及时反馈与改进科室1月3.落实病区护士长-组长-护士三级床边查房指导，并记录（每周一次），查房时间固定，上报护理部病区112月4.随机抽查各科室三级床边护理查房护理部1-12月4.全面开展APN排班张丹妮1.科室制定APN排班方案各科室2.梳理APN各班工作流程各科室3.跟进各科室APN排班落实情况大科出院患者对护理满意度达90%以上1.持续关注住院患者需求及满意度，对患者反映的问题及时分析、改进并追踪病区每天关注，及时跟进大科每周关注，重点跟进护理部每月关注，重点跟进护理部-科-区112月2.征求患者或家属对护理工作的意见和建议，持续改进护理服务：（1）电话抽查出院患者满意度（2）出院患者扫码填写满意度（3）出院后患者电话访谈满意度（4）继续扩大途径促进护患沟通3.收集“无理”投诉案例刘贤管，分析并对护士进行沟通指导公共关系病区/护理部病区病区病区每月每天每月112月112月4.征求医生对护理工作的意见和建议，并持续改进科-区2、5、8、11月患者安全管理与护理质量持续改进组常规工作安排 附件1-5【附件1】护理质量指标研讨会的安排1时间：每半年汇报一次2. 参会人员（1）护理质量指标汇报病区的病区护士长及骨干（2）科护士长（3）护理部3汇报的内容（1）护理质量指标范围：通用指标、专科指标情况；（2）通用指标、专科指标情况存在的问题及解决办法（3）需要护理部协调解决的问题4. 具体安排时间护理质量指标汇报的片区3月内大科；外大科；综合大科、医技门诊、康复、板仓9月内大科；外大科；综合大科、医技门诊、康复、板仓备注：由病区的区护士长汇报，科护士长组织和主持，护理部参加；请于汇报前一天将汇报PPT发护理部【附件2】患者安全文化分享安排1.不良事件典型案例分享：每月第四周周二下午（全院护士长会内容之一），大科推选分享案例，有价值的案例作为科护士长、护士长年度考核加分项。2.阶段性不良事件分析：护理部/大科每季度护理不良事件分析，病区当月对发生的护理不良事件在科室分享、每半年在片区进行分析汇报；大科护士长审核所管辖病区汇报、分享的PPT，汇报前一天将汇报PPT发到护理部邮箱，由大科护士长组织，护理部参加。护理部每季度的不良事件分析由护理质量与安全管理委员会组织。具体安排时间如下：时间医疗安全（不良）事件分享1月（前一年）护理质量与安全管理委员会、大科 4月护理质量与安全管理委员会7月护理质量与安全管理委员会、大科 10月护理质量与安全管理委员会【附件3】护理核心制度学习安排黄梅1.参加学习的人员：全体护士2.学习形式（1）大科、病区组织学习（2）学习形式多样，如：集中学习、自学、现场抽查.组织考核等3. 核心制度学习内容的时间安排时间章节项内容2月2019年版患者安全目标2018年国家卫健委颁布18项医疗质量安全核心制度第五章第一节八查对制度第五章第二节十一突发事件应急管理制度3月第五章第一节九手术患者安全核查制度第五章第一节十二临床用血护理管理制度第五章第二节一患者身份标识与识别的规定4月第五章第一节四护士值班制度第五章第一节五交接班制度第六章第二节科室（部门）护理管理制度（各科室学习相应内容）5月第五章第一节三分级护理制度第五章第二节九危重患者风险评估及安全护理制度第六章第三节围手术期护理管理制度6月第五章第一节一护理三级查房制度第五章第一节十三护理文书管理制度第六章第一节患者及病房管理制度7月第五章第一节二护理会诊制度第五章第一节六护理疑难病例讨论制度第五章第一节七护理急危重患者抢救制度8月第五章第一节十护理新技术、新项目准入制度第五章第二节三安全用药制度9月第五章第二节四护理不良事件报告制度第五章第二节六防范与减少患者跌倒/坠床制度10月第五章第一节十一“危急值”报告制度第五章第二节十重点环节应急管理11月第三章第三节护理信息管理制度第五章第二节五鼓励患者参与医疗安全制度备注：参照医院印刷的最新版规章制度学习；在新版护理规章制度中，以上表格未提及的部分由病区组织学习。【附件4】（1）护理质量现场评价检查安排序号项目组长小组组长组员内容1护理管理1.护士长行政管理2.护理人力资源质量评价3.病房环境管理+7S2危重基础1.危重患者、基础护理、级别护理2.抢救车管理3.仪器设备4.围手术期质量评价标准（手术室和病房）3护理安全1.身份识别与沟通管理2.安全用药管理3.静脉输液细节质量4.压力性损伤管理5.输血管理6.跌倒/坠床管理7.导道护理 8.“三管”感染管理9.不良事件管理+护理投诉4特殊单元1.产房、新生儿PICU、ICU、EICU、NICU 、血透室、急诊科、手术室、消毒供应室、介入室、内镜室、支气管镜室、麻醉复苏室、层流室、体检中心等5护理服务1.护理服务质量评价2.护理人员行为规范管理3.责任制整体护理4.优质护理服务5.患者满意度调查、护士满意度调查、医生满意度调查6.护士执业环境调查、敏感指标时点调查7.负责康复期工休会、出院随访、医患手牵手、专病专访6护理信息护理文件书写（2）护理质量现场评价检查频次安排质控内容监测频次（次/年）护理部大科片区科室院级检查月份安排身份识别与沟通21124月、11月安全用药管理22123月、9月压力性损伤管理3143月（2021年发生率前5位）、6月、9月（全院）跌倒/坠床管理1145月抢救车管理21121月、8月输血管理11410月导管护理1143月约束管理012级别护理（特级、一级、二级、三级）120121-12月责任制整体护理2144月、10月护理文件书写11126月围手术期护理_病房1166月围手术期护理_手术室12仪器设备管理1148月护理服务1127月患者满意度调查11127月护士满意度调查10211月医生满意度调查1012月优质护理服务11128月护理不良事件10111月护理投诉10111月护理人力资源管理1012月护理人员岗位培训1017月护士长行政管理1117月病区环境（细节质量7S）1126月特殊护理单元管理40122.5.8.11月静脉输液细节质量11129月护理人员行为规范1029月手卫生管理1012院感科检查教学质控24125月、11月预防VAP护理管理21124月、10月。特殊科室每月自查一次，未涉及的科室不查预防中心静脉导管相关血流感染护理管理2112预防导尿管相关尿路感染护理管理2112（3）院级护理质量现场评价检查时间安排表监测项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月身份识别与沟通安全用药管理压力性损伤管理跌倒/坠床管理抢救车管理输血管理导管护理级别护理责任制整体护理护理文件书写围手术期护理（病房）围手术期护理（手术室）仪器设备管理护理服务患者满意度调查护士满意度调查医生满意度调查优质护理服务护理不良事件护理投诉护理人力资源管理护理人员岗位培训护士长行政管理病区环境+7S特殊护理单元管理静脉输液细节质量护理人员行为规范教学质控预防VAP护理管理预防中心静脉导管相关血流感染护理管理预防导尿管相关尿路感染护理管理【附件5】改善医疗服务案例（优质护理、慢病管理等）展示安排1. 改善医疗服务案例分享，每月护士长会10分钟：大科选定汇报病区，评优时有加分，并作为大科护士长、护士长年度考核加分项2. 改善医疗服务案例（优质护理、慢病管理等）评比：分片区组织推选优秀案例，10月护理部组织全院比赛。时间负责科室时间负责科室3月内科9月板仓 康复4月外科10月全院比赛6月综合大科、门诊医技三、健康教育工作计划（一）健康教育工作计划【工作重点】1.简化宣传资料及宣传栏内容，以图表代替文字。2.拍摄健康教育工作视频。3.加强对外联系，多与其它部门合作。【表3】健康教育工作计划项目目标措施负责人实施时间一、按照三级医院评审标准实施细则的要求，修订并完善健康教育工作制度完善各项制度，保证健康教育工作的达标率为100%。1.完善健康教育工作制度，明确各科各病区有关健康教育工作职责的落实。拟定2022年健康教育督导员名单，保证健康教育人员职责分工明确。护理部1月2.制定医院年度健康教育工作培训计划，提高护理人员对患者及家属的健康教育宣传技能，本年度护理部重点宣教防跌倒。护理部各病区护士长12月3.每月定期深入临床质控，规范健康教育工作，以护士提高健康教育业务水平。科护士长护理部全年4.定期召开健康教育工作会议，发现问题，不断完善及更改健康教育工作中不足之处。护理部各区护士长病区督导员每季度一次二、落实患者在住院期间的健康教育相关工作。患者对健康教育满意度达90%以上。1.不断更新视频，利用医院门诊大厅及各病房内音像设备，播放健康教育宣传视频资料片。住院部门诊部全年2.根据临床需求每季度出健康教育宣传栏一期，宣传栏具专科特点，有实效性，更多地以图代替文字。护理部病区督导员每季1次3.根据临床各科室健康教育计划，跟进其落实情况。护理部病区督导员全年4.开展各专科丰富多彩的健康教育讲座，包括：疾病知识、饮食营养、用药指导、预防保健及康复治疗等，组织健教视频直播及回放。护理部每月34次6.组织各类疾病的病友联谊活动，或在疾病日进行相关宣教。病区每季1次7.组织及配合相关科室开展义诊活动。病区护理部每年35次三、继续通过科室、护理部、医院微信平台宣传我院健康教育讲座。让更多的患者及社区人群参与讲座。1. 通过医院官方、护理部、科室微信公众号、视频号进行宣教。护理部全年2.开展线下健康讲座，每次讲座均有推文。护理部全年3.各科室配合医院的讲座，涉及专科内容组织相关人员参与。各科室全年4.组建防跌倒宣教小组，按照计划推进专项宣教。护理部相关科室全年四、加强病区做好住院患者的健康教育质控工作。使患者健康教育的知晓率达90%1.做好患者的健康教育工作，加强对患者的入院介绍、疾病相关知识宣传、术前术后宣传、出院指导。完成各临床科室对健康教育满意度的达标要求。各科室全年2.质控临床记录病区健康教育的开展情况。保证临床科室开展健康教育服务都有针对不同疾病的相关档案记录。护理部病区督导员全年3.进行全院健康教育知晓率问卷调查，并及时做好反馈工作，并要求进行整改。护理部病区督导员每季1次4.做好全院各科室健康教育情况（含讲座及资料派发等）的统计工作。护理部病区督导员每月1次5.收集病区健康教育工作月报表。护理部1月五、加强门诊患者的健康教育咨询回复工作。患者对健康教育咨询答复满意度达90%1.门诊咨询台，做好患者的健康教育咨询答复工作。护理部病区督导员全年2.各专科及时更新门诊候诊区的健康教育资料。六、配合爱卫会做好院内控烟工作。落实无烟医院。1.组织院内控烟知识的培训及推广，落实无烟医院的制度。护理部病区督导员5月2.做好控烟工作，配合爱卫会，落实无烟医护办公室及无烟病房。护理部爱卫会全年七、做好传染病相关工作。降低院内感染率。做好控感工作，如传染病的预防措施。护理部病区督导员全年（二）延续护理工作计划【工作重点】1.实现“互联网+护理服务”，落实网上预约流程。2.积累疑难复杂病例的随访例数，提高疑难复杂病例的随访能力。3.开展高龄慢病患者家访，总结高龄患者的治疗经验，进一步做好慢病管理工作。【表4】延续护理工作计划项目目标措施负责人实施时间一、完善“互联网+护理服务”1.落实网上预约机制。2.规范上门服务流程。3. 完善上门服务保险，确保上门服务安全。4.规范价格支付。上门普通伤口换药延续护理小组1-12月上门管道护理1-12月上门深静脉置管维护二、开展慢病随访提高慢病患者出院后治疗依从性和自我管理能力设计慢性肾病、居家腹透的随访方案，对患者实施随访。肾病内科延续护理小组1-12月三、深化单病种延续护理1.规范随访档案。2.完善随访指标。3.积累疑难病例的随访例数，提高疑难复杂病例的随访能力。卒中神经内科1-12月房颤心血管内科1-12月冠心病支架植入术心血管内科心衰心血管内科1-12月四、慢性病家庭访视1.解决居家治疗问题。2.提高疾病治疗的依从性。开展慢性病（糖尿病、冠心病）高龄患者的家访，总结高龄患者的治疗经验，进一步做好慢病管理工作慢病管理小组1-12月五、接受出院患者电话咨询1.解决患者出院后的护理疑难问题。2.指导复诊流程。通过电话和随访员微信群为出院患者提供专业的延续服务。各专科病种（病种上报护理部）1-12月七、质控病房随访情况1.质控随访本的随访例数。2.质控出院患者对我院随访的满意度。1.质控病区随访本的随访例数；2.病区是否对患者实施随访；3.随访过程能否为患者解决护理问题；4.患者或家属对随访是否满意。护理部1-12月四、护工项目工作计划【工作重点】1.护工服务质量、服务安全管理2.护工培训【表5】护工项目工作计划目标内容负责人实施时间一、规范护工队伍管理，提高主动服务意识，保证服务质量，确保服务安全1.制定护工管理方案，报医院审批。2.落实各级管理人员日常查房制度:1-2次/天或重点巡查所负责片区护工工作落实情况、规章制度执行情况及各服务对象对护工服务的满意度。3.落实联合查房制度：护理部、武装保卫科、病区护士长/病区护工管理人员每月至少一次联合查房：了解护工服务情况，及时发现相关问题并处理。4.落实护工组长工作职责。5.进一步规范陪人床管理，落实每天清洁、消毒陪人床并做好记录。6.规范护工收费。周雪梅病区护士长/主管护士协助112月二、加强各层次护工培训，保证服务安全根据护工工作范畴修订培训计划，进行针对性培训：内容包括法律法规、职业道德教育、规章制度及专业培训(如消毒隔离、卧床病人更单、便器使用等)：1.在职护工：各片区培训1次/月，由片区护工负责人组织，每半年一次组织全体护工集体培训，由护理部共同完成。2.新入职护工：重点是道德教育（责任心、同情心、不挑工等）、规章制度、业务培训等，由护工部完成，护理部协助并监督。3.组织护工学习护工手册，进一步明确护工服务范畴及奖惩制度，以制度管人，使护工管理制度化、合法化。112月三、加强各级人员的沟通与合作1. 逢周三上午开例会，对上周工作进行小结，布置本周任务。要求每片区护工负责人分别作特殊情况汇报，对疑难复杂问题提出解决方案，需要多部门协调的由护理部分管护工负责人等组织协调处理，全体管理人员配合解决。2. 加强与各科室护士长及管理人员的沟通，及时发现护工管理过程中的存在问题并及时解决。3. 管理人员以身作则，团结互助，遇到不同意见时，以公司、医院利益为前提，避免发生大的冲突。112月四、人力资源的合理配置及使用1.对固定科室的护工及专陪继续实施末位淘汰及轮岗，根据工作需要调整人员达到提高服务质量和工作效率的目的。2.指导护工组长合理安排工作。3.对固定科室护工的轮训:以便于护工的管理、调配,使人力资源得到最大程度的利用。112月五、规章制度落实；护工对核心制度知晓率100%、执行率100%加强学习和宣传各项规章制度并针对制度不能落实到位进行原因分析和制定整改措施:1.召开病区护工会议2.召开全体员工会议（分两批）：工作总结病区护士长协助112月每个护理服务单元每年最少一次7月、次年1月六、护工服务规范率100%仪表、仪容、礼貌用语、服务态度、服务内容、收费标准等112月七、陪护安全陪护事故发生率0,陪护差错发生率£1%固定病区护工严格落实交接班制度，实行床边交接班,责任落实到人，从制度运作程序上保证病人人身安全,安全隐患检查纳入日查.落实四级检查制度:一级：员工、组长、护士二级：护士长、主管三级：护工部主管四级：护工部主任/主管与院陪管联合112月八、培训率100%1.理论：（消毒隔离知识、洗手方法、与病人及家属沟通技巧、法律基本常识(自我保护)等2.操作:擦身、便器使用、更换床单、喂食等3月6月9月11月九、有效投诉率£5%接到各项投诉后，24小时内给予初步回复书面投诉，按时间要求回复112月十、投诉回复率100%接到各项投诉后，24小时内给予初步回复书面投诉，按时间要求回复112月十一、护工服务综合满意度³85%问卷调查和日查（仪表、仪容、礼貌用语、服务态度、服务内容、技术操作）3月6月9月11月第二部分：加强护士队伍建设提升护理服务能力一、人力资源工作计划【工作重点】1.开展护士岗位管理，依法执业，按职上岗。2.加强护理人才培养和护理队伍建设。3.科学合理使用护理人力资源，建立信息化管理。4.完善护理人员绩效考核管理。5.加强护理团队文化建设，营造良好的人文关怀氛围。【表6】人力资源工作计划项目及目标措施负责人时间一、依法执业，护士100%持证上岗1.及时组织新护士首次注册、变更及延续注册护理部全年2.完善护士个人档案，修正护士人力资源表护理部1月、11月二、科学合理调配人力，优化床护比1.全院床位与护士比至少达到1:0.4，重症监护室床护比达到1:2.52.临床一线护理人员占护理人员总数95%3.每位护士平均负责病人数8人1.根据病病区护理业务的实施动态调整人员护理部