李瑞云上消化道出血的中西医结合诊治 课件.ppt

上消化道出血的中西医结合诊治概念 n n上上上上 消消消消 化化化化 道道道道 出出出出 血血血血 upper upper upper upper gastrointestinal gastrointestinal gastrointestinal gastrointestinal bleedingbleedingbleedingbleeding是指屈氏韧带以上的消化道。是指屈氏韧带以上的消化道。是指屈氏韧带以上的消化道。是指屈氏韧带以上的消化道。n n包包包包括括括括食食食食管管管管、胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠、胰胰胰胰腺腺腺腺、胆胆胆胆道道道道或或或或胃胃胃胃空空空空肠肠肠肠吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。概念 n n主要表现为呕血和黑便，常伴血容量减少引起的急性周围循环衰竭，假设出血量过大、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，应及时识别和治疗。病因和出血机制 n n炎炎炎炎症症症症溃溃溃溃疡疡疡疡性性性性疾疾疾疾患患患患：糜糜糜糜烂烂烂烂性性性性食食食食管管管管炎炎炎炎或或或或急急急急性性性性糜糜糜糜烂烂烂烂出出出出血血血血性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。n n机机机机械械械械性性性性疾疾疾疾患患患患：食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔疝疝疝疝，食食食食管管管管贲贲贲贲门门门门粘粘粘粘膜膜膜膜撕撕撕撕裂裂裂裂综综综综合症合症合症合症Mallory WeissMallory WeissMallory WeissMallory Weiss及胆管出血。及胆管出血。及胆管出血。及胆管出血。n n血血血血管管管管性性性性疾疾疾疾患患患患：食食食食管管管管胃胃胃胃底底底底静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张、肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜血血血血管管管管栓栓栓栓塞塞塞塞、血血血血管管管管瘤瘤瘤瘤，遗遗遗遗传传传传性性性性出出出出血血血血性性性性毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张症症症症及及及及DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy病。病。病。病。n n新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。n n全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患。全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患。全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患。全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患。消化性溃疡 n n溃溃溃溃疡疡疡疡周周周周围围围围小小小小血血血血管管管管充充充充血血血血、破破破破裂裂裂裂或或或或由由由由于于于于溃溃溃溃疡疡疡疡基基基基底底底底肉肉肉肉芽芽芽芽组织的血管破裂而引起出血。组织的血管破裂而引起出血。组织的血管破裂而引起出血。组织的血管破裂而引起出血。急性胃粘膜损害n n是是是是一一一一组组组组以以以以胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜或或或或急急急急性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡为为为为特特特特征征征征的的的的急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜损损损损伤伤伤伤，约约约约占占占占15-30%15-30%15-30%15-30%上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血。药药药药物物物物和和和和酒酒酒酒精精精精，前前前前者者者者以以以以阿阿阿阿斯斯斯斯匹匹匹匹林林林林非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药和和和和激激激激素素素素类类类类常常常常见见见见。应应应应激激激激性性性性病病病病变变变变、严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤、烧烧烧烧伤伤伤伤、严严严严重重重重感感感感染染染染、大大大大手手手手术术术术、颅颅颅颅脑脑脑脑疾疾疾疾病病病病，多多多多器器器器官官官官衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心梗梗梗梗、休休休休克等。克等。克等。克等。n n机机机机理理理理为为为为胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜屏屏屏屏障障障障破破破破坏坏坏坏，氢氢氢氢离离离离子子子子向向向向粘粘粘粘膜膜膜膜内内内内逆逆逆逆弥弥弥弥散散散散，损损损损伤伤伤伤毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管和和和和小小小小静静静静脉脉脉脉，致致致致粘粘粘粘膜膜膜膜弥弥弥弥漫漫漫漫出出出出血血血血。病病病病变变变变具具具具有有有有广广广广泛泛泛泛性性性性、多多多多样样样样性性性性，易易易易变变变变性性性性，糜糜糜糜烂烂烂烂病病病病灶灶灶灶愈愈愈愈合合合合快快快快，不留瘢痕，死亡率不留瘢痕，死亡率不留瘢痕，死亡率不留瘢痕，死亡率30-50%30-50%30-50%30-50%。胃癌 n n癌癌癌癌组组组组织织织织缺缺缺缺血血血血性性性性坏坏坏坏死死死死，外外外外表表表表发发发发生生生生糜糜糜糜烂烂烂烂或或或或溃溃溃溃疡疡疡疡，侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀血管而产生出血。血管而产生出血。血管而产生出血。血管而产生出血。n n息息息息肉肉肉肉型型型型和和和和溃溃溃溃疡疡疡疡型型型型胃胃胃胃癌癌癌癌易易易易致致致致出出出出血血血血，一一一一般般般般认认认认为为为为持持持持续续续续性性性性小量出血。小量出血。小量出血。小量出血。食管裂孔疝 n n多多多多属属属属食食食食管管管管裂裂裂裂孔孔孔孔滑滑滑滑动动动动疝疝疝疝，由由由由于于于于食食食食管管管管下下下下段段段段、贲贲贲贲门门门门部部部部对对对对抗抗抗抗反反反反流流流流的的的的保保保保护护护护机机机机制制制制丧丧丧丧失失失失，易易易易发发发发生生生生食食食食管管管管粘粘粘粘膜膜膜膜水水水水肿肿肿肿、充血、糜烂、甚至溃疡。充血、糜烂、甚至溃疡。充血、糜烂、甚至溃疡。充血、糜烂、甚至溃疡。n n一般认为慢性渗血，出血量较少。一般认为慢性渗血，出血量较少。一般认为慢性渗血，出血量较少。一般认为慢性渗血，出血量较少。呕血和黑便 n n幽幽幽幽门门门门以以以以上上上上呕呕呕呕血血血血、黑黑黑黑便便便便 血血血血少少少少而而而而速速速速度度度度慢慢慢慢无无无无呕呕呕呕血血血血 幽门以下幽门以下幽门以下幽门以下黑便黑便黑便黑便 血多而速度快血多而速度快血多而速度快血多而速度快呕血呕血呕血呕血n n出出出出血血血血在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间长长长长，血血血血液液液液经经经经胃胃胃胃酸酸酸酸作作作作用用用用后后后后形形形形成成成成酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白咖啡样；反之出现呕鲜血。咖啡样；反之出现呕鲜血。咖啡样；反之出现呕鲜血。咖啡样；反之出现呕鲜血。n n出出出出血血血血在在在在肠肠肠肠道道道道内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间长长长长，血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白中中中中的的的的铁铁铁铁与与与与肠肠肠肠道内的硫化物道内的硫化物道内的硫化物道内的硫化物硫化铁硫化铁硫化铁硫化铁柏油样便。柏油样便。柏油样便。柏油样便。n n出血量出血量出血量出血量5ml5ml5ml5ml粪便隐血阳性粪便隐血阳性粪便隐血阳性粪便隐血阳性 60ml60ml60ml60ml黑便黑便黑便黑便n n250-300ml250-300ml250-300ml250-300ml呕血呕血呕血呕血 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n一对心脏的影响一对心脏的影响一对心脏的影响一对心脏的影响n n 出出出出血血血血可可可可引引引引起起起起休休休休克克克克、使使使使冠冠冠冠脉脉脉脉血血血血氧氧氧氧减减减减少少少少、氧氧氧氧分分分分压压压压降降降降低低低低、心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺氧氧氧氧、代代代代谢谢谢谢性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、促促促促使使使使心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，并并并并且且且且胰胰胰胰腺腺腺腺分分分分泌泌泌泌心心心心肌肌肌肌抑抑抑抑制制制制因因因因子子子子，使使使使心心心心功功功功能能能能进进进进一步降低。一步降低。一步降低。一步降低。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n二对肺脏的影响二对肺脏的影响二对肺脏的影响二对肺脏的影响n n 肺肺肺肺小小小小血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩，毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管通通通通透透透透性性性性增增增增加加加加，以以以以及及及及肺肺肺肺外外外外表表表表活活活活性性性性物物物物质质质质和和和和弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性血血血血管管管管内内内内凝凝凝凝血血血血等等等等因因因因素素素素，引起微循环障碍，导致肺休克。引起微循环障碍，导致肺休克。引起微循环障碍，导致肺休克。引起微循环障碍，导致肺休克。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n三对肾脏的影响三对肾脏的影响三对肾脏的影响三对肾脏的影响n n 当当当当收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg以以以以下下下下时时时时，肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量可可可可减减减减少少少少60-80%60-80%60-80%60-80%；当当当当收收收收缩缩缩缩压压压压降降降降至至至至50mmHg50mmHg50mmHg50mmHg，以以以以下下下下时时时时出出出出现现现现无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。无尿，长期缺血可引起肾小管坏死。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n四对肝脏的影响四对肝脏的影响四对肝脏的影响四对肝脏的影响n n 出出出出血血血血后后后后血血血血压压压压下下下下降降降降至至至至40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg以以以以下下下下时时时时，门门门门静静静静脉脉脉脉血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。血流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n五对周围循环的影响五对周围循环的影响五对周围循环的影响五对周围循环的影响n n 出出出出血血血血后后后后使使使使肾肾肾肾血血血血流流流流量量量量减减减减少少少少，肾肾肾肾素素素素释释释释放放放放，血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素、醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮增增增增加加加加，使使使使血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩，血血血血压压压压上上上上升升升升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量。出血量的判断n n出血量的多少与出血部位、出血速度有关。出血量的多少与出血部位、出血速度有关。出血量的多少与出血部位、出血速度有关。出血量的多少与出血部位、出血速度有关。n n500ml500ml500ml500ml以以以以内内内内 黑黑黑黑便便便便成成成成形形形形，偶偶偶偶有有有有头头头头晕晕晕晕、心心心心悸悸悸悸，脉脉脉脉搏搏搏搏和和和和血红蛋白无明显变化，年龄小于血红蛋白无明显变化，年龄小于血红蛋白无明显变化，年龄小于血红蛋白无明显变化，年龄小于60606060岁，无伴发病。岁，无伴发病。岁，无伴发病。岁，无伴发病。n n500-1000ml 500-1000ml 500-1000ml 500-1000ml 大大大大便便便便稀稀稀稀溏溏溏溏、色色色色黑黑黑黑如如如如漆漆漆漆 ，可可可可有有有有吐吐吐吐血血血血、心心心心悸悸悸悸、口口口口干干干干、眩眩眩眩晕晕晕晕等等等等。脉脉脉脉搏搏搏搏100100100100次次次次分分分分。血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白：7-10g 7-10g 7-10g 7-10g 血压轻度下降，年龄小于血压轻度下降，年龄小于血压轻度下降，年龄小于血压轻度下降，年龄小于60606060岁，无伴发病。岁，无伴发病。岁，无伴发病。岁，无伴发病。n n1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 吐吐吐吐血血血血、黑黑黑黑便便便便频频频频作作作作，眩眩眩眩晕晕晕晕心心心心悸悸悸悸、口口口口干干干干尿尿尿尿少少少少，甚甚甚甚那那那那么么么么汗汗汗汗出出出出肢肢肢肢冷冷冷冷、神神神神志志志志恍恍恍恍惚惚惚惚或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷。脉脉脉脉微微微微细细细细欲欲欲欲绝绝绝绝。脉脉脉脉搏搏搏搏120120120120次次次次分分分分、收收收收缩缩缩缩压压压压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg，血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白：7g 7g 7g 7g，年龄大于，年龄大于，年龄大于，年龄大于60606060岁，有伴发病。岁，有伴发病。岁，有伴发病。岁，有伴发病。n n血红蛋白每下降血红蛋白每下降血红蛋白每下降血红蛋白每下降1g1g1g1g，提示出血量约，提示出血量约，提示出血量约，提示出血量约400ml400ml400ml400ml。临床上估计继续出血或再出血 n n反反反反复复复复呕呕呕呕血血血血、色色色色转转转转鲜鲜鲜鲜红红红红或或或或黑黑黑黑便便便便频频频频数数数数、粪粪粪粪质质质质变变变变薄薄薄薄、肠肠肠肠鸣音亢进。鸣音亢进。鸣音亢进。鸣音亢进。n n周周周周围围围围循循循循环环环环衰衰衰衰竭竭竭竭经经经经补补补补充充充充血血血血容容容容量量量量后后后后未未未未见见见见好好好好转转转转或或或或暂暂暂暂时时时时改改改改善而很快恶化。善而很快恶化。善而很快恶化。善而很快恶化。n n无无无无脱脱脱脱水水水水及及及及肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的证证证证据据据据，血血血血尿尿尿尿素素素素氮氮氮氮持持持持续续续续升升升升高高高高或再次升高。或再次升高。或再次升高。或再次升高。n n血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降。血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降。血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降。血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降。n n血中网织红细胞持续升高。血中网织红细胞持续升高。血中网织红细胞持续升高。血中网织红细胞持续升高。n n胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查估计继续出血或再出血n n根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定。稳定。n n凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。n n内镜检查时对出血灶病变应作内镜检查时对出血灶病变应作ForrestForrest分级。分级。消化性溃疡消化性溃疡 -病因病因 幽门螺杆菌幽门螺杆菌HpHp 95%95%以上的十二指肠溃疡以上的十二指肠溃疡 80%80%以上的胃溃疡以上的胃溃疡 “没有幽门螺杆菌没有幽门螺杆菌,就没有溃疡就没有溃疡胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶非甾体抗炎药非甾体抗炎药遗传因素、家族聚集现象、遗传因素、家族聚集现象、O O型血型血胃、十二指肠异常胃、十二指肠异常应激和心理因素应激和心理因素急诊胃镜 n n出出出出血血血血后后后后24-48h24-48h24-48h24-48h内内内内，明明明明确确确确出出出出血血血血部部部部位位位位、可可可可作作作作为为为为治治治治疗疗疗疗手手手手段段段段。急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病病病病变变变变、mallory-weissmallory-weissmallory-weissmallory-weiss综综综综合合合合征征征征食食食食管管管管贲贲贲贲门门门门粘粘粘粘膜膜膜膜撕撕撕撕裂裂裂裂综综综综合合合合征征征征、表表表表浅浅浅浅溃溃溃溃疡疡疡疡、粘粘粘粘膜膜膜膜毛毛毛毛细细细细血管扩张征、食道胃底静脉曲张等。血管扩张征、食道胃底静脉曲张等。血管扩张征、食道胃底静脉曲张等。血管扩张征、食道胃底静脉曲张等。急诊胃镜n n有有有有内内内内镜镜镜镜检检检检查查查查禁禁禁禁忌忌忌忌证证证证者者者者不不不不宜宜宜宜作作作作此此此此检检检检查查查查：如如如如心心心心率率率率120120120120次次次次/分分分分，收收收收缩缩缩缩压压压压90mmHg90mmHg90mmHg 30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg、血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白 50g/L50g/L50g/L50g/L等等等等，应应应应先先先先迅迅迅迅速速速速纠纠纠纠正正正正循循循循环环环环衰竭，血红蛋白上升至衰竭，血红蛋白上升至衰竭，血红蛋白上升至衰竭，血红蛋白上升至70g/L70g/L70g/L70g/L后再行检查。后再行检查。后再行检查。后再行检查。n n应应应应仔仔仔仔细细细细检检检检查查查查贲贲贲贲门门门门、胃胃胃胃底底底底部部部部、胃胃胃胃体体体体垂垂垂垂直直直直部部部部、胃胃胃胃角角角角小小小小弯弯弯弯、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠后后后后壁壁壁壁及及及及球球球球后后后后处处处处，这这这这些些些些部部部部位位位位易易易易遗遗遗遗漏漏漏漏病病病病变的区域。变的区域。变的区域。变的区域。内镜阴性患者的病因检查内镜阴性患者的病因检查n n在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡餐造影或放在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡餐造影或放在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡餐造影或放在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，但此检查特异性差。射性核素扫描，但此检查特异性差。射性核素扫描，但此检查特异性差。射性核素扫描，但此检查特异性差。n n对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查。检查。检查。检查。n n对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，可对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，可对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，可对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确选择性动脉造影n n对对对对胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查查查无无无无阳阳阳阳性性性性表表表表现现现现或或或或不不不不适适适适宜宜宜宜接接接接受受受受胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查查查者者者者，但仍有活动出血可选择动脉造影。但仍有活动出血可选择动脉造影。但仍有活动出血可选择动脉造影。但仍有活动出血可选择动脉造影。n n灵敏性高：出血速度达灵敏性高：出血速度达灵敏性高：出血速度达灵敏性高：出血速度达minminminmin显示出血部位。显示出血部位。显示出血部位。显示出血部位。n n准确的显示出血部位和出血病变的供给动脉。准确的显示出血部位和出血病变的供给动脉。准确的显示出血部位和出血病变的供给动脉。准确的显示出血部位和出血病变的供给动脉。n n不受肠道内积血的影响。不受肠道内积血的影响。不受肠道内积血的影响。不受肠道内积血的影响。n n发现出血部位后经血管造影导管进行药物止血治疗。发现出血部位后经血管造影导管进行药物止血治疗。发现出血部位后经血管造影导管进行药物止血治疗。发现出血部位后经血管造影导管进行药物止血治疗。n n对对对对肠肠肠肠血血血血管管管管畸畸畸畸形形形形、小小小小肠肠肠肠平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤、小小小小肠肠肠肠平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌肉肉肉肉瘤瘤瘤瘤有有有有较高的诊断价值较高的诊断价值较高的诊断价值较高的诊断价值其他辅助检查 n n胶胶胶胶囊囊囊囊内内内内镜镜镜镜：适适适适用用用用于于于于体体体体质质质质虚虚虚虚弱弱弱弱，不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查查查者或疑心小肠疾病者或不明原因的出血。者或疑心小肠疾病者或不明原因的出血。者或疑心小肠疾病者或不明原因的出血。者或疑心小肠疾病者或不明原因的出血。n n电电电电子子子子小小小小肠肠肠肠镜镜镜镜：胃胃胃胃镜镜镜镜未未未未查查查查出出出出原原原原因因因因的的的的出出出出血血血血，疑疑疑疑心心心心疾疾疾疾病病病病者如小肠血管畸形、小肠间质瘤、小肠平滑肌瘤。者如小肠血管畸形、小肠间质瘤、小肠平滑肌瘤。者如小肠血管畸形、小肠间质瘤、小肠平滑肌瘤。者如小肠血管畸形、小肠间质瘤、小肠平滑肌瘤。n n放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素检检检检查查查查：动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影对对对对间间间间断断断断性性性性或或或或小小小小量量量量出出出出血血血血患患患患者者者者常常常常呈呈呈呈阴阴阴阴性性性性结结结结果果果果，应应应应用用用用静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射放放放放射射射射性性性性核核核核素素素素99mTC99mTC99mTC99mTC标标标标记记记记的的的的红红红红C C C C显显显显示示示示胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道出出出出血血血血，出出出出血血血血速速速速率率率率minminminmin可显示出血部位。可显示出血部位。可显示出血部位。可显示出血部位。治疗治疗n n一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗n n补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量n n非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血n n静脉曲张破裂出血治疗静脉曲张破裂出血治疗静脉曲张破裂出血治疗静脉曲张破裂出血治疗一般治疗 n n卧床休息、吸氧、记录呼吸、血压、脉搏、体温；卧床休息、吸氧、记录呼吸、血压、脉搏、体温；卧床休息、吸氧、记录呼吸、血压、脉搏、体温；卧床休息、吸氧、记录呼吸、血压、脉搏、体温；n n烦躁不安时给予镇静剂；烦躁不安时给予镇静剂；烦躁不安时给予镇静剂；烦躁不安时给予镇静剂；n n肝病患者禁用巴比妥类药物。肝病患者禁用巴比妥类药物。肝病患者禁用巴比妥类药物。肝病患者禁用巴比妥类药物。补充血容量 n n先先输输生生理理盐盐水水、葡葡萄萄糖糖盐盐水水、林林格格氏氏液液、低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐；后后考考虑虑输输浓浓缩缩红红细细胞胞、血浆。血浆。n n对对高高龄龄、伴伴心心肺肺肾肾疾疾病病患患者者，应应防防止止输输液液量过多，以免引起急性肺水肿。量过多，以免引起急性肺水肿。n n在在补补足足液液体体的的前前提提下下，如如血血压压仍仍不不稳稳定定，可可考考虑虑选选用用血血管管活活性性药药物物多多巴巴胺胺以以改改善善重重要脏器的血液灌注。要脏器的血液灌注。输血指征输血指征n n收缩压收缩压90mmHg30mmHg30mmHg。n n血红蛋白血红蛋白60g/L120120次次/分。分。血容量补足的征象血容量补足的征象n n意识恢复，四肢转为温暖。意识恢复，四肢转为温暖。n n脉搏由快弱转为正常有力。脉搏由快弱转为正常有力。n n收缩压接近正常，脉压差大于收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg30mmHg。n n尿量多于尿量多于30ml/h30ml/h。n n中心静脉压恢复正常。中心静脉压恢复正常。抑酸治疗 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在在在在时才有效发挥时才有效发挥时才有效发挥时才有效发挥 新形成的凝血块在新形成的凝血块在新形成的凝血块在新形成的凝血块在的胃液中会迅速被消化的胃液中会迅速被消化的胃液中会迅速被消化的胃液中会迅速被消化 抑制胃酸分泌，提高胃内抑制胃酸分泌，提高胃内抑制胃酸分泌，提高胃内抑制胃酸分泌，提高胃内pHpHpHpH值具有止血作用值具有止血作用值具有止血作用值具有止血作用 PPIPPIPPIPPI能迅速提高胃内能迅速提高胃内能迅速提高胃内能迅速提高胃内pHpHpHpH值，有效治疗上消化道出血值，有效治疗上消化道出血值，有效治疗上消化道出血值，有效治疗上消化道出血H2 H2 受体拮抗剂缺乏受体拮抗剂缺乏 即使用最大剂量，抑制胃酸的速度和疗效明显不即使用最大剂量，抑制胃酸的速度和疗效明显不即使用最大剂量，抑制胃酸的速度和疗效明显不即使用最大剂量，抑制胃酸的速度和疗效明显不及及及及PPIPPIPPIPPI。(因为因为因为因为H2H2H2H2受体拮抗剂不能拮抗胃泌素和乙受体拮抗剂不能拮抗胃泌素和乙受体拮抗剂不能拮抗胃泌素和乙受体拮抗剂不能拮抗胃泌素和乙 酰胆碱受体，所以后者还会激活质子泵，泵出酰胆碱受体，所以后者还会激活质子泵，泵出酰胆碱受体，所以后者还会激活质子泵，泵出酰胆碱受体，所以后者还会激活质子泵，泵出H+)H+)H+)H+)和抗酸药物一样，和抗酸药物一样，和抗酸药物一样，和抗酸药物一样，H2 H2 H2 H2 受体拮抗剂可能影响依赖受体拮抗剂可能影响依赖受体拮抗剂可能影响依赖受体拮抗剂可能影响依赖 酸性环境来吸收的某些药物的生物利用度。酸性环境来吸收的某些药物的生物利用度。酸性环境来吸收的某些药物的生物利用度。酸性环境来吸收的某些药物的生物利用度。有头痛、皮疹、白细胞减少、血清转氨酶升高、有头痛、皮疹、白细胞减少、血清转氨酶升高、有头痛、皮疹、白细胞减少、血清转氨酶升高、有头痛、皮疹、白细胞减少、血清转氨酶升高、性功能减退等不良反响。性功能减退等不良反响。性功能减退等不良反响。性功能减退等不良反响。PPI作用机理 PPIPPI在酸性环境下被活化成磺烯酸。在酸性环境下被活化成磺烯酸。磺烯酸与质子泵结合，抑制质子泵的磺烯酸与质子泵结合，抑制质子泵的 活性，从而切断活性，从而切断H H+的传递，抑制胃酸分泌的传递，抑制胃酸分泌 不同的不同的PPIPPI与质子泵上不同部位的半光氨与质子泵上不同部位的半光氨 酸相结合。酸相结合。非静脉曲张破裂出血 n n抑抑酸酸药药：体体液液及及血血小小板板诱诱导导的的止止血血作作用用在在PHPH时会迅速被消化。时会迅速被消化。n n奥奥美美拉拉唑唑或或潘潘托托拉拉唑唑 40mg 40mg iv iv 2 2日日或或奥奥美美拉拉唑唑或或潘潘托托拉拉唑唑 80mg 80mg 静静脉脉推推注注后后，以以8mg/h8mg/h输注持续。输注持续。n n泰泰胃胃美美 400mg 400mg iv iv 2 2日日，雷雷尼尼替替丁丁50mg 50mg iv iv 2 2日日，法法莫莫替替丁丁 40mg 40mg iv iv 2 2日日，可可用于低危患者。用于低危患者。非静脉曲张破裂出血n n胃内灌注去甲肾上腺素：胃内灌注去甲肾上腺素：胃内灌注去甲肾上腺素：胃内灌注去甲肾上腺素：n n100ml100ml100ml100ml冰冰冰冰盐盐盐盐水水水水+去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素8mg 8mg 8mg 8mg 灌灌灌灌注注注注胃胃胃胃30303030分分分分钟钟钟钟后后后后抽抽抽抽出出出出，每每每每小小小小时时时时一一一一次次次次，以以以以后后后后根根根根据据据据出出出出血血血血程程程程度度度度减减减减少少少少用用用用量量量量。胃胃胃胃内内内内吸吸吸吸收收收收很很很很少少少少，且且且且吸吸吸吸收收收收后后后后先先先先经经经经门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统至至至至肝肝肝肝脏脏脏脏灭活，故无全身反响。灭活，故无全身反响。灭活，故无全身反响。灭活，故无全身反响。n n胃内灌注硫糖铝混悬液。胃内灌注硫糖铝混悬液。胃内灌注硫糖铝混悬液。胃内灌注硫糖铝混悬液。n n止止止止血血血血药药药药物物物物对对对对非非非非静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张性性性性上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血不不不不作作作作为为为为一一一一线线线线药药药药物物物物使使使使用用用用。有有有有凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍者者者者可可可可静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射维维维维生生生生素素素素K1K1K1K1；为为为为防防防防止止止止继继继继发发发发性性性性纤纤纤纤溶溶溶溶，可可可可使使使使用用用用止止止止血血血血芳芳芳芳酸酸酸酸等等等等抗抗抗抗纤溶药。纤溶药。纤溶药。纤溶药。非静脉曲张破裂出血 n n凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶：直直直直接接接接作作作作用用用用于于于于出出出出血血血血部部部部位位位位的的的的纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原，使使使使其其其其转转转转变变变变为为为为纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白，促促促促使使使使血血血血液液液液凝凝凝凝固固固固，填填填填塞塞塞塞出出出出血血血血点点点点而而而而止止止止血血血血800-2000u 4-6h 1800-2000u 4-6h 1800-2000u 4-6h 1800-2000u 4-6h 1次次次次 ，切忌血管内和肌肉注射。，切忌血管内和肌肉注射。，切忌血管内和肌肉注射。，切忌血管内和肌肉注射。n n立立立立止止止止血血血血：含含含含两两两两种种种种使使使使血血血血液液液液凝凝凝凝固固固固的的的的酵酵酵酵素素素素：一一一一种种种种有有有有类类类类凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶的的的的效效效效力力力力，另另另另一一一一种种种种具具具具有有有有类类类类凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶的的的的活活活活性性性性。1-2u1-2u1-2u1-2u静静静静注注注注或肌肉注射，以后每日肌注或肌肉注射，以后每日肌注或肌肉注射，以后每日肌注或肌肉注射，以后每日肌注1u1u1u1u，约，约，约，约2-32-32-32-3天。天。天。天。n n内镜下止血治疗：通过高频电凝、激波、射频、激内镜下止血治疗：通过高频电凝、激波、射频、激内镜下止血治疗：通过高频电凝、激波、射频、激内镜下止血治疗：通过高频电凝、激波、射频、激光、钛夹等。光、钛夹等。光、钛夹等。光、钛夹等。n n中药止血治疗：三七粉中药止血治疗：三七粉中药止血治疗：三七粉中药止血治疗：三七粉3 3 3 3克，大黄粉克，大黄粉克，大黄粉克，大黄粉3 3 3 3克，白及粉克，白及粉克，白及粉克，白及粉6 6 6 6克克克克 静脉曲张破裂出血药物治疗 n n垂垂体体后后叶叶素素：血血管管收收缩缩剂剂，使使内内脏脏小小动动脉脉收收缩缩、增增加加血血液液流流入入肠肠道道的的阻阻力力，从从而而到到达达止止血血的的目目的的，可可使使肝肝肠肠系系膜膜动动脉脉及及脾脾动动脉脉收收缩缩减减少少门门脉脉回回流流，故故可可降降低低门门静静脉脉压压力。力。n n垂垂体体后后叶叶素素 (6u1ml)0.2u(6u1ml)0.2u，急急性性期期0.3u 0.3u/min/min，缓缓解解期期0.2u 0.2u/min/min，小小时时维持维持2424小时。小时。静脉曲张破裂出血非药物治疗n n生生生生长长长长抑抑抑抑素素素素：抑抑抑抑制制制制胃胃胃胃酸酸酸酸、胃胃胃胃蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶和和和和胃胃胃胃泌泌泌泌素素素素的的的的分分分分泌泌泌泌，促促促促进进进进胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜生生生生长长长长，能能能能选选选选择择择择性性性性引引引引起起起起内内内内脏脏脏脏循循循循环环环环血血血血量量量量减减减减少和门静脉压下降，无全身性血压变化。少和门静脉压下降，无全身性血压变化。少和门静脉压下降，无全身性血压变化。少和门静脉压下降，无全身性血压变化。n n奥奥奥奥曲曲曲曲肽肽肽肽、善善善善宁宁宁宁：100ug 100ug 100ug 100ug 静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射，以以以以25ug/h25ug/h25ug/h25ug/h速速速速度度度度静静静静滴滴滴滴。5%5%5%5%GS GS GS GS 54ml+54ml+54ml+54ml+善善善善宁宁宁宁共共共共60ml60ml60ml60ml微微微微量量量量泵泵泵泵入入入入5ml5ml5ml5ml。一般一般一般一般3 3 3 35 5 5 5天。天。天。天。三腔二囊管气囊压迫止血n n检查三腔二囊管气囊是否漏气。检查三腔二囊管气囊是否漏气。n n首首先先在在胃胃囊囊内内打打气气150ml,150ml,然然后后测测压压大大概概505060mmHg,60mmHg,然然 后后 在在 食食 道道 囊囊 内内 打打 气气 100100150ml,150ml,然后测压大概然后测压大概303040mmHg40mmHg。n n4-6 4-6 h h放放气气一一次次，间间歇歇15-30h15-30h，以以免免粘粘膜膜发发生缺血和坏死。生缺血和坏死。n n压迫出血停止压迫出血停止24h24h后后,放气观察放气观察24h24h后拔管。后拔管。n n拔拔管管前前需需口口服服石石蜡蜡油油防防止止拔拔管管时时因因粘粘连连而而引起出血。引起出血。食道静脉曲张硬化术食道静脉曲张硬化术n n用用硬硬化化剂剂在在曲曲张张的的静静脉脉注注射射硬硬化化剂剂使使血血管管内形成血栓而止血。内形成血栓而止血。n n5%5%鱼鱼肝肝油油酸酸钠钠，乙乙氧氧乙乙醇醇，每每点点注注射射2ml,2ml,一次总量可达一次总量可达202030 ml30 ml。n n并发症有食管溃疡、穿孔、狭窄，肺栓塞。并发症有食管溃疡、穿孔、狭窄，肺栓塞。食道静脉曲张套扎术适应证食道静脉曲张套扎术适应证n n适用于食管静脉曲张破裂出血急性出血期；适用于食管静脉曲张破裂出血急性出血期；适用于食管静脉曲张破裂出血急性出血期；适用于食管静脉曲张破裂出血急性出血期；n n分流术或脾切除术后食管静脉曲张再出血；分流术或脾切除术后食管静脉曲张再出血；分流术或脾切除术后食管静脉曲张再出血；分流术或脾切除术后食管静脉曲张再出血；n n内科药物治疗或三腔管压迫内科药物治疗或三腔管压迫内科药物治疗或三腔管压迫内科药物治疗或三腔管压迫24242424小时无效；小时无效；小时无效；小时无效；n n重症患者无法手术治疗或拒绝手术者；重症患者无法手术治疗或拒绝手术者；重症患者无法手术治疗或拒绝手术者；重症患者无法手术治疗或拒绝手术者；n n硬硬硬硬化化化化治治治治疗疗疗疗后后后后复复复复发发发发出出出出血血血血或或或或硬硬硬硬化化化化治治治治疗疗疗疗曲曲曲曲张张张张静静静静脉脉脉脉消消消消失失失失后后后后又有小静脉再生再通者；又有小静脉再生再通者；又有小静脉再生再通者；又有小静脉再生再通者；n n为为为为预预预预防防防防重重重重度度度度食食食食管管管管静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张破破破破裂裂裂裂出出出出血血血血，特特特特别别别别是是是是既既既既往往往往有有有有过过过过出出出出血血血血病病病病史史史史者者者者，为为为为预预预预防防防防再再再再出出出出血血血血，可可可可行行行行硬硬硬硬化化化化或或或或套套套套扎治疗。扎治疗。扎治疗。扎治疗。食道静脉曲张套扎术食道静脉曲张套扎术禁忌证n n有上消化道内镜检查禁忌证者有上消化道内镜检查禁忌证者n n严严重重心心肺肺功功能能不不全全或或出出血血性性休休克克未未能能纠纠正正，内镜检查有危险者。内镜检查有危险者。n n有凝血机制障碍，严重出血倾向者。有凝血机制障碍，严重出血倾向者。n n对对于于严严重重咳咳嗽嗽、高高血血压压或或脑脑血血管管病病、肿肿瘤瘤压压迫迫肝肝静静脉脉或或门门静静脉脉，严严重重肝肝肾肾功功能能不不全全非急性出血期患者，应列为相对禁忌证。非急性出血期患者，应列为相对禁忌证。n n局局部部可可在在上上述述病病情情缓缓解解后后再再行行硬硬化化剂剂或或套套扎治疗。扎治疗。中医药治疗中医药治疗n n 本病的病机为炽热熏灼，迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类，病理性质：由炽热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，那么属于虚证。胃热壅盛胃热壅盛n n主证：腕腹胀闷，甚那么作痈，吐血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。n n治法：清胃泻火，化瘀止血n n代表方：泻心汤合十灰散加减肝火犯胃肝火犯胃n n主证：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。n n治法：清肝泻胃，凉血止血n n代表方：龙胆泻肝汤加减气虚血溢气虚血溢n n主证：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。n n治法：健脾益气摄血n n代表方：归脾汤加减