型糖尿病的胰岛素治疗及其诺和锐的临床应用.pptx

2023/3/11l2 2型糖尿病治疗中胰岛素的地位型糖尿病治疗中胰岛素的地位l诺和锐诺和锐3030的优势和临床应用的优势和临床应用主要内容第1页/共81页2023/3/11全面控制血糖长期达标糖尿病治疗的首要目标糖尿病治疗的首要目标第2页/共81页2023/3/11 血糖达标的共识血糖达标的共识血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要DCCT Kumamoto，UKPDSUKPDS结束后的5年随访，EDIC目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大第3页/共81页2023/3/11研究选取华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院参与分析的患者 2248 例男性46.1%，女性53.9%；年龄(61.3 11.1)岁发病年龄(52.8 11.1)岁，病程(8.7 6.0)年2 型糖尿病患者占97%，1 型糖尿病患者2.8%，其它类型0.3%研究人群HbA1c为：7.7 1.7,25kg/m2仅占35。非肥胖韩国T2DM患者存在胰岛素抵抗者仅23.6，76.4%为无胰岛素抵抗而存在明显胰岛素功能减退者第17页/共81页2023/3/112 2型糖尿病治疗中的胰岛素型糖尿病治疗中的胰岛素 被打入冷宫的娘娘被打入冷宫的娘娘 第18页/共81页2023/3/11胰岛素胰岛素：最传统、最有临床经验和最有效的最传统、最有临床经验和最有效的 降糖药物降糖药物临床上习惯将胰岛素作为最终治疗措施，这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器。第19页/共81页2023/3/11积极采用胰岛素治疗2型糖尿病l血糖达标的需要l保护胰岛细胞的需要（尤其国人）l条件已具备，须克服心理性IRl“We dont start insulin early enough,Or use it aggressively enough”Robert Turner MA第20页/共81页诊断生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否是a+基础胰岛素 疗效最佳+磺脲类比较经济+格列酮类 无低血糖HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否是a否是a否是a+格列酮类b强化胰岛素c+基础胰岛素c+磺脲类bHbA1c7%HbA1c7%否是a否是a胰岛素强化治疗+二甲双胍+/格列酮类 aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。+基础/强化胰岛素cDiabetes Care 2006,29(8):1963-72EASD/ADA 2006年共识第21页/共81页2023/3/11共识尽早应用胰岛素血糖全面达标中国T2DM患者特点Matching the Matching the Right Insulin to Right Insulin to the Right Patientthe Right Patient中国T2DM患者胰岛素B细胞功能减退更严重开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经很高第22页/共81页2023/3/11 不同胰岛素治疗方案的临床应用不同胰岛素治疗方案的临床应用基础胰岛素治疗晚上睡前注射NPH或长效胰岛素类似物，一天一次注射同时兼顾基础及餐后血糖治疗预混人胰岛素或胰岛素类似物预混胰岛素Bid 或 预混胰岛素类似物Bid、Tid 基础-餐时强化治疗三餐前速效胰岛素类似物/短效人胰岛素+睡前基础胰岛素胰岛素泵治疗第23页/共81页2023/3/11l2 2型糖尿病治疗中胰岛素的地位型糖尿病治疗中胰岛素的地位l诺和锐诺和锐3030的优势和临床应用的优势和临床应用主要内容第24页/共81页2023/3/11诺和锐 3030:药代动力学Weyer.Diabetes Care.1997;10:1612-1614.胰岛素浓度(mU/L)Time(hour)诺和锐 30人胰岛素 30R48121620243525150 Injection524名健康男性中进行的葡萄糖钳夹试验第25页/共81页2023/3/11门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结合的结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平 诺和锐30-更好的模拟生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素诺和锐30第26页/共81页2023/3/1127The Boehm study 3 3个月个月比较诺和锐比较诺和锐 3030与人胰岛素与人胰岛素3030R一天注射两次对一天注射两次对餐后血糖的影响餐后血糖的影响第27页/共81页2023/3/1128诺和锐诺和锐 3030较人胰岛素较人胰岛素3030R更好控制餐后血糖更好控制餐后血糖胰岛素治疗的1型和2型糖尿病患者(n=294)诺和锐30(n=140)人胰岛素30R(n=151)12周Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399 第28页/共81页2023/3/1129治疗治疗3 3个月后餐后血糖的改善个月后餐后血糖的改善Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399*血糖(mmol/l)*0前-1012后-86诺和锐30 人胰岛素30R*p 0.05*午餐前-后-早餐前-后-晚餐睡前0200 h第29页/共81页2023/3/1130诺和锐诺和锐 3030显著降低餐后血糖的升幅显著降低餐后血糖的升幅00.511.522.53诺和锐 30人胰岛素30R平均餐后血糖升幅(mmol/l)Boehm B et al.Diabet Med 2002;19(5):393399p 0.02(n=126)(n=142)第30页/共81页2023/3/1131诺和锐诺和锐 3030中国进口注册临床试验中国进口注册临床试验 随机 研究结束 诺和锐30(每天二次,110 例患者)220 人胰岛素30R(每天二次,110 例患者)周 -2 0 4 8 12 筛查/增加剂量 治疗期 第31页/共81页2023/3/1132诺和锐诺和锐 3030显著降低餐后血糖升幅显著降低餐后血糖升幅诺和锐30进口注册临床试验,Data on file诺和锐30(n=110)人胰岛素30R(n=109)-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50 p 0.001*-3.2*-1.4*餐后血糖升幅的变化(mmol/L)第32页/共81页2023/3/11患者基线特征口服药治疗HbA1c7%的 T2DM患者改用诺和锐 30治疗研究N样本数量样本数量7317平均年龄（岁）平均年龄（岁）55.1平均平均BMI（kg/m2）27.3平均糖尿病病程（年）平均糖尿病病程（年）8.7平均平均HbA1c（%）9.85Present 研究Present Study,ADA 2007,Poster 632第33页/共81页2023/3/11口服药治疗口服药治疗HbA1c7%的的 T2DM患者改用患者改用诺和锐诺和锐 30治疗治疗受试者入组前应用口服药情况（n=7317)口服药种类口服药种类患者数患者数百分比百分比磺脲类133918.3%双胍类4025.5%非磺脲类731.0%-糖苷酶抑制剂590.8%噻唑烷二酮类510.7%联合口服药539373.7%Present Study,ADA 2007,Poster 632第34页/共81页2023/3/11治疗6个月后血糖控制水平口服治疗不达标的患者，改用诺和锐 30治疗空腹、餐后血糖明显下降HbA1c下降 2.17%Present Study,ADA 2007,Poster 632基线基线治疗治疗6个个月后月后变化值变化值（基线（基线-6个月）个月）P 值值HbA1c(%)9.851.817.661.26-2.171.800.001n731755335533FPG(mmol/L)12.343.947.782.10-4.423.660.001n707454805338PPG(mmol/L)17.154.7410.332.96-6.744.760.001n697654415262第35页/共81页2023/3/11 ACTION:研究设计研究设计平均基线 HbA1c=8.1%先前使用 2种口服药物治疗(6 weeks):促泌剂 TZDs(50%最大推荐剂量)二甲双胍(1000 mg/天)周数试验 -10 -8 -4 0 12 24 一周随访一次 隔周随访一次 停用 筛查 促泌剂 二甲双胍+吡格列酮 调整治疗 随机双相门冬胰岛素30 早餐前(6U)&晚餐(6U)+二甲双胍+吡格列酮（双向门冬胰岛素 30+口服药 组，n=102）二甲双胍+吡格列酮（口服药组,n=98）Raskin et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131 第36页/共81页2023/3/11 ACTION研究：研究：HbA1c 基线水平高的基线水平高的患者患者 继续使用口服药血糖无法达标继续使用口服药血糖无法达标010203040506070 7.0%6.5%9.0%67%15%50%8%60%0%33%0%达标的患者(%)诺和锐 30+口服药n=102口服药n=98Raskin et al.Diabetes 2006;55(Suppl.1):A131 第37页/共81页2023/3/11多中心，随机，开放性，平行组研究考察口服药控制欠佳的T2DM患者中每日两次或每日三次诺和锐 30（双相门冬胰岛素30）的有效性和安全性 Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第38页/共81页2023/3/11研 究 中 心中日友好医院北京同仁医院 上海长征医院南京鼓楼医院 武汉协和医院西京医院天津代谢病医院孙逸仙纪念医院Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第39页/共81页2023/3/11诺和锐 30 皮下注射 Tid诺和锐 30 皮下注射 Bid随机筛查随访 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O随访类型 时间(周)-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24治疗目标:餐前血糖4.46.1 mmol/L 研 究 设 计Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第40页/共81页2023/3/11 胰岛素初始剂量和血糖控制目标胰岛素初始剂量和血糖控制目标根据FBG确定初始胰岛素剂量血糖目标:餐前血糖:4.4 6.1 mmol/l初始每日剂量的比例:每日两次治疗组(0.4u/kg/d):早餐前:晚餐前=1:1 早餐前血糖 晚餐时注射剂量 晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量每日三次治疗组(0.41u/kg/d):早餐前:午餐前:晚餐前=1:1:2 早餐前血糖 晚餐时注射剂量 午餐前血糖 第二天早餐时注射剂量 晚餐前血糖 第二天午餐时注射剂量Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第41页/共81页诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid性别性别 N(%)N(%)女性女性72(45.0%)82(50.9%)男性男性88(55.0%)79(49.1%)均值均值(SD)均值均值(SD)年龄（岁）年龄（岁）54.4(9.13)55.3(8.79)BMI（kg/m2）24.3(3.20)24.3(3.10)病程（年）病程（年）7.7(5.05)8.0(4.78)基线基线HbA1c（%）9.5(1.44)9.6(1.50)研究对象基线特征Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第42页/共81页2023/3/11HbA1c的改变情况HbA1c(%)Time(weeks)基线 Tid:9.6%Bid:9.5%终点 Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid 改变:2.82%Bid 改变:2.52%Yang wenying et al.ADA 2007 abstract诺和锐 30 Bid诺和锐 30 Tid第43页/共81页2023/3/11 -0.33%,p=0.0015*诺和锐 30 Bid 诺和锐 30 TidHbA1c的改变(%)-2.5%,p0.001*-2.8%,p0.001*#ANCOVA 模型纠正基线和研究中心的影响Yang wenying et al.ADA 2007 abstract HbA1c变化情况的分析变化情况的分析第44页/共81页2023/3/11 HbA1c 达标患者的百分比达标患者的百分比51.3%65.8%34.4%46.6%HbA1c 7.0%+HbA1c 6.5%+:APDPG 2002+:AACE Guideline#Logistic RegressionO.R.=0.48 p=0.0046*O.R.=0.57 p=0.0220*HbA1c 达标患者的百分比(%)Yang wenying et al.ADA 2007 abstract诺和锐 30 Bid诺和锐 30 Tid第45页/共81页2023/3/11末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量末次访视时每公斤体重的餐时胰岛素剂量(U/kg)诺和锐诺和锐 30 Bid诺和锐诺和锐 30 Tid早餐早餐 晚餐晚餐早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 N 151151157156157均值均值(SD)0.40(0.15)0.41(0.16)0.29(0.14)0.22(0.11)0.36(0.14)比例比例50%50%33.3%25.3%45.4%Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第46页/共81页2023/3/11 研究中低血糖情况研究中低血糖情况 诺和锐诺和锐 30 Bid N (%)E 诺和锐诺和锐 30 TidN (%)E暴露的患者人数暴露的患者人数160161 严重严重 1(1%)1 3(2%)5 轻度轻度37(23%)9130(19%)65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第47页/共81页2023/3/11严重和轻度低血糖随时间和治疗方案的变严重和轻度低血糖随时间和治疗方案的变化情况化情况 0-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24严重和轻度低血糖事件时间(周)Yang wenying et al.ADA 2007 abstract诺和锐 30 Bid诺和锐 30 Tid第48页/共81页2023/3/11 研研 究究 结结 论论诺和锐 30每日两次治疗是口服药控制欠佳的T2DM患者胰岛素初始治疗有效和安全的选择。与每日两次注射相比，诺和锐 30 每日三次注射可以作为胰岛素强化治疗的方案，同时此方案并不增加低血糖风险、胰岛素剂量和体重Yang wenying et al.ADA 2007 abstract第49页/共81页2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制研究天津地区协作组 天津医科大学总医院 天津医科大学代谢病医院天津医科大学第二附属医院 天津市第一中心医院天津市第二医院 天津大港油田总医院第50页/共81页2023/3/11 研究目的研究目的 观察采用三餐前皮下注射诺和锐30治疗对新入院2型糖尿病住院患者血糖控制的有效性和安全性。第51页/共81页2023/3/11 研究对象研究对象 新入院的2型糖尿病住院患者入院原因不限（糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷及其他需静点胰岛素治疗的疾病除外）；年龄、性别、病程及原治疗方案不限；血糖未达标或控制不满意；符合胰岛素治疗适应症。第52页/共81页2023/3/11 研究对象研究对象 未设绝对排除标准。若研究者根据个人经验认为患者虽符合上述入组条件，但不适宜用诺和锐30三次注射治疗，如脆性糖尿病，肾衰等，可不入选。第53页/共81页2023/3/11 研究方法研究方法1、停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐30，可与除胰岛素促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用。2、观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案（包括诺和锐30剂量和联合治疗药物的种类、剂量），并建议每3天调整一次诺和锐30剂量直至取得满意疗效。第54页/共81页2023/3/11 研究方法研究方法3、治疗目标值为空腹/餐前/睡前血糖6.1mmol/L，餐后两小时血糖8.0 mmol/L；年龄65岁以上或有其他特殊情况者酌情放宽，但原则上空腹/餐前/睡前血糖不应8.0 mmol/L，餐后两小时血糖不应10.0 mmol/L。第55页/共81页2023/3/11 研究方法研究方法4、入院时检测HbA1c；入院时、治疗1周和2周时检测三餐前、后和睡前血糖；平时酌情检测血糖以调整治疗方案。5、观察低血糖及其他不良反应发生情况。第56页/共81页2023/3/11 统计方法 采用SPSS10.0统计软件进行统计，数据采用均数标准差表示，相关分析采用pearson法，两组间比较采用配对t检验，三组间比较采用one way ANOVA 中的LSD法，P0.05；其余各时段血糖，1周与0周相比及2周与1周相比均具有显著性差异，p0.01第67页/共81页2023/3/11 用药前后餐后血糖值的比较用药前后餐后血糖值的比较：血糖值血糖值(mmol/L)(mmol/L)0 0周周1 1周周2 2周周早餐后早餐后14.834.1814.834.1811.082.9811.082.988.752.558.752.55午餐后午餐后14.734.3114.734.3110.893.1610.893.168.822.318.822.31晚餐后晚餐后13.794.5713.794.579.813.219.813.217.982.287.982.28用药后各时段餐后血糖逐渐下降，1周与0周相比及2周与1周相比差别均具有显著性，p0.01第68页/共81页2023/3/11 用药前后用药前后基础及餐后基础及餐后血糖值的比较：血糖值的比较：第69页/共81页2023/3/11 用药前后血糖谱的变化用药前后血糖谱的变化第70页/共81页2023/3/11 有效性 按入院时HbA1c 分层，比较不同HbA1c水平患者治疗2周后血糖值，结果显示入院时不同HbA1c水平的患者，治疗2周后基础及餐后血糖值无明显差异（表3）；入院时HbA1c水平与治疗2周后平均基础（r=0.04,p=0.27）及平均餐后（r=0.04,p=0.29）血糖值之间均无相关性；第71页/共81页2023/3/11不同不同HbA1CHbA1C水平用药水平用药2 2周后血糖值的比较：周后血糖值的比较：血糖值血糖值(mmol/L)(mmol/L)HbAHbA1 1C7%C7%7%HbA7%HbA1 1C10%C10%HbAHbA1 1C10%C10%基基础础血血糖糖早餐前早餐前6.501.406.501.406.521.386.521.386.701.646.701.64午餐前午餐前6.951.536.951.537.082.187.082.187.092.687.092.68晚餐前晚餐前7.502.037.502.037.442.077.442.077.472.337.472.33睡前睡前7.831.837.831.837.872.177.872.178.132.648.132.64餐餐后后血血糖糖早餐后早餐后8.801.978.801.979.032.439.032.438.342.868.342.86午餐后午餐后8.321.908.321.908.672.368.672.369.102.379.102.37晚餐后晚餐后7.831.837.831.837.872.177.872.178.132.648.132.64第72页/共81页2023/3/11 有效性 按入院时空腹血糖分层，比较不同空腹血糖水平患者治疗2周后血糖值，结果显示入院时不同空腹血糖水平的患者，治疗2周后仅FBG10组早餐前血糖较FBG8组增高（P0.05），其余各基础及餐后血糖值均无明显差异；第73页/共81页2023/3/11不同水平空腹血糖组用药不同水平空腹血糖组用药2 2周后血糖值的比较周后血糖值的比较*与FBG8组相比，FBG10组早餐前血糖增高，P0.05血糖值血糖值(mmol/L)(mmol/L)FBG8FBG88FBG108FBG10FBG10FBG10基基早餐前早餐前6.131.03*6.131.03*6.551.156.551.156.841.78*6.841.78*础础午餐前午餐前7.042.247.042.246.891.936.891.937.122.527.122.52血血晚餐前晚餐前7.502.157.502.157.522.037.522.037.442.257.442.25糖糖睡前睡前6.213.706.213.705.183.665.183.665.823.415.823.41餐后餐后早餐后早餐后8.452.378.452.378.782.108.782.108.862.908.862.90血血午餐后午餐后8.622.408.622.408.721.968.721.968.992.488.992.48糖糖晚餐后晚餐后7.942.187.942.187.791.557.791.558.112.728.112.72第74页/共81页2023/3/11 安全性仅6例患者（2.5%）发生7次低血糖，均为轻度低血糖，其中1次为夜间低血糖；未发现其他不良反应。第75页/共81页2023/3/11 存在问题存在问题有严重问题的病例有严重问题的病例1717例例(6.7%)(6.7%)有一般问题的病例有一般问题的病例4646例例(18.1%)(18.1%)主要问题主要问题:方案调整不及时方案调整不及时,剂量调整剂量调整 幅度过小幅度过小,联合应用口服降联合应用口服降 糖药不积极糖药不积极.第76页/共81页2023/3/11 结论结论 对不需静点胰岛素治疗的新入院对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采型糖尿病患者，采用诺和锐用诺和锐30每日每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在药）治疗，可在12周内安全、迅速、有效地控制血周内安全、迅速、有效地控制血糖；糖；入院时入院时HbA1c水平、空腹血糖水平与治疗后的血水平、空腹血糖水平与治疗后的血糖无相关性，即无论入院时血糖控制水平如何，均可取糖无相关性，即无论入院时血糖控制水平如何，均可取得相同降糖疗效；得相同降糖疗效；第77页/共81页2023/3/11 结论结论 治疗所需诺和锐治疗所需诺和锐30日剂量较小；日剂量较小；对新入院的对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一型糖尿病患者，该疗法为一 种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案，且易于过渡到更毒性的胰岛素强化治疗方案，且易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐为简便、适于门诊治疗的诺和锐30每日每日2次皮次皮下注射的治疗方案。下注射的治疗方案。第78页/共81页2023/3/11 小小 结结 1、2 2型糖尿病治疗中应尽早启动、积极应用胰岛素治疗型糖尿病治疗中应尽早启动、积极应用胰岛素治疗 *血糖达标的需要血糖达标的需要 *保护保护细胞的需要（尤其国人）细胞的需要（尤其国人）*条件已具备：胰岛素类似物，相关的指南、共识；条件已具备：胰岛素类似物，相关的指南、共识；2 2、诺和锐、诺和锐3030具有明显的优势，适宜于多数需要胰岛素具有明显的优势，适宜于多数需要胰岛素 治疗的治疗的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 *兼顾餐后和基础血糖控制，且优于预混人胰岛素兼顾餐后和基础血糖控制，且优于预混人胰岛素 *简化的给药方式简化的给药方式 *中国医师具有使用预混胰岛素的丰富经验和灵活中国医师具有使用预混胰岛素的丰富经验和灵活技巧技巧 3 3、诺和锐、诺和锐3030每日三次皮下注射为一有效、安全、简化的每日三次皮下注射为一有效、安全、简化的 胰岛素强化治疗方案。胰岛素强化治疗方案。第79页/共81页2023/3/11 谢 谢！第80页/共81页2023/3/11谢谢您的观看！第81页/共81页