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病历书写模板范文病历书写模板范文 第1篇 （一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量把握体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。 （二）、贯彻执行v病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、医疗文书规范与管理的各项要求，留意对新支配、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。 （三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能准时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊看法，存于本院住院病历中。 （四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并准时报病案室登记备案。 （五）、加强病历平安保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 （六）、依据省病历质量管理评价奖惩暂行方法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 病历书写模板范文 第2篇 住院病例 姓名：xxx 职业：工人 性别：女 住址：xx市xx路xx号 年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 牢靠程度：牢靠 主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。 现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后消逝心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳淡薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市其次医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后略微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。 曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消逝，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为淡薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登削减，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。 既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。 呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。 循环系统：无心前区苦痛及高血压病史。 消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。 血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。 内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及心情易感动病史。 神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。 运动系统：无关节红、肿、苦痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。 个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。 月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。 家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。 体格检查 T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg 发育正常，养分中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。 皮肤毅膜：脸蛋轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。 琳巴结：右领下可触及一个约1 ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。 头部及其器官： 头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透亮，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调整反射存在。 耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口：口唇轻度发，颊粘膜无出血点、溃疡，无“平”龋，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部：松软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。 胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏： 望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。 触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无特殊，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm 听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无特殊，无胸膜摩擦音。心脏： 望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm, 触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。 叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示： 听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。 血管： 挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。 腹部： 望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。 叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。 神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。 试验室检查及器械检查： 血象：红细胞4. OX 10"s /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h, X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。 心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。 病情摘要 XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严峻时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。 体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。 半卧位，呼吸急促，脸蛋及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12 109/L （12000/mm），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。 心电图：左房肥大，双侧心室肥大。 初步诊断： 1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大 心功能班级 2.上呼吸道感染 病历书写模板范文 第3篇 住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热忱、关怀、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避开主观臆测和先入为主。 当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和示意。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，诞生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明牢靠程度）。 填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。 （5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，依据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明白，一般以不超过20字为宜。 （2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状消逝的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、进展及其变化的经过和诊疗状况。 其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些状况）。（2）、主要症状（或体征）消逝的时间、部位、性质、程度及其演化过程。 （3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的状况和重大变化以及最近复发的状况。 （5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般状况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病状况，特别是与现病有亲热关系的疾病，按时间先后记录。 其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗状况。 对患者以前所患的疾病，诊断确定者可用病名，但应加引号；对诊断不愿定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不行缺少的部分，它可以关怀医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。 现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。 （2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲转变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。 6、个人史：（1）、诞生、成长及居留的地点和时间（尤其应留意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉xxx摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）、过去及目前职业，劳动爱惜状况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解诞生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。 7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康状况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡缘由准时间。 （2）、女性患者的月经状况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带状况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，方案生育状况等。 男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。 死亡者应注明死因准时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病状况。 病历书写模板范文 第4篇 （一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理。 （二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。 （三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。 （四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。 （五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。 （六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得任凭带出病案室。如必需借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩处。 （七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室商定时间，由病案室按时供应，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。 （八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够依据省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。 病历书写模板范文 第5篇 第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，依据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例等法规，制定本规定。 其次条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置特地部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。 第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立刻归还。不得泄露患者保密。 第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。 第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。 第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。 第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的特地部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。 第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。 第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人依据下列要求供应有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以关心。 第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供应。 第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够依据规定收取工本费。 第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例争辩记录、疑难病例争辩记录、上级医师查房记录、会诊看法、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。 封存的病历能够是复印件。 病历书写模板范文 第6篇 阶段性病历质量分析总结与改进措施 为了提高我院医疗质量，保障医疗平安，必需分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进看法及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。 一、住院病历 存在问题 ： 1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录关心检查结果记录欠完善。 2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如特殊孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；关心检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。 3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。 4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。 5、医生病程录与护理记录不全都。如病人大便状况，新生儿状况。 6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带 7、医嘱更改及关心检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。 8、三级查房制度不健全。 9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权托付书。一些小手术无手术同意书及签名。 10、医务人员签名存在代签、冒签现象。 二、门诊病历 存在问题： 1、前记缺项。 2、现病史描写不够详细。 3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般状况，指导及进一步治疗建议。 4、诊断名称不标准，治疗不合理。 病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范把握不够，对病历书写意义熟识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够精确。忽视病历书写要体现的临床思路，规律性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性熟识不够，对可能消逝的医患纠份预备不充分。 三、处方 病历书写模板范文 第7篇 为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，依据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定（版等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度： 一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥当保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历平安。 4、各病历保管单位应实行严密爱惜措施，严防病历丢失。 5、病案室对全部病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自我保管，留观观看病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应依据相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 二、病历书写 医师依据v病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和医院病历书写制度的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人平安管理持续改善供应支持。 1、住院病历应当依据以下挨次排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前争辩记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术平安核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当依据以下挨次装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争辩记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术平安核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争辩记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、关心检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应准时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将依据医院有关规定赐予惩处。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、留意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订 病历，并按号排列后上架存档。 4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。 5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应准时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。 四、病历查阅管理 1、除为患者供应诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立刻归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。 4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。 6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在准时供应所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。 8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必需办妥病历归还手续，有关部门应依据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。 五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供应病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供应有关证明材料，并对申请材料进行审核。 1、患者本人或者其托付代理人； 2、死亡患者法定继承人或者其代理人。 3、申请人为患者本人的，应当供应其有效身份证明; 4、申请人为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权托付书； 5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； 6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。 7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等关心检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供应以下证明材料后，医疗机构能够依据需要供应患者部分或全部病历: （1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （2）经办人本人有效身份证明； （3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门全都）。 （4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供应保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供应保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 9、依据病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员依据规定完成病 历后，再对新完成部分进行复印。 10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。 11、医院复制病历资料，能够依据规定收取工本费。 六、病历的封存与启封 1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的情景下，对病历共同进行确认，签封。 2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 3、医教科负责封存病历的保管。 4、封存后病历的原件能够连续记录和使用。 依据病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师依据规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。 七、病历质量管理 1、依据我院住院病历质量考核规定执行。 2、病历质量必需贴合我院住院病历质量评分表、运行病历质量评分表中有关的质量要求。 3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。 八、法律职责消逝下列情景者，当事人担当全部法律职责： 1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵害患者保密权者； 2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者； 3、抢夺病历者； 4、遗失病历者。 九、本制度按下发文件日期执行。 病历书写模板范文 第8篇 1、原发性支气管肺癌 主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月 现病史：X月前患者无明显诱因消逝反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。 查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌 2、食道癌 主 诉：进行性吞咽困难X月 现病史：X月前无明显诱因消逝吞咽不适，随后消逝进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可消逝，伴有咽下时苦痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。 查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌 3、胃癌 主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天， 现病史：X月前无明显诱因消逝上腹不适，继之消逝上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显削减，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天消逝呕血，伴有黑便。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。 诊断：胃癌 4、大肠癌 主诉：大便习惯性转变X月 现病史：X月前，患者无明显诱因消逝大便次数增多，性状转变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。 诊断：大肠癌 5、原发性肝癌 主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月 现病史：入院前X月，患者消逝腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌 6、胰腺癌 主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月 现病史：入院前X月消逝腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，消逝全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。 查体：消瘦，浅表淋巴结未扪